Инфлуенца – Грип

Денес, централно ќе зборуваме за грипот. Едно од најважните заболувања

во инфектологијата и пошироко бидејќи компликациите од него ја зафаќаат целата
медицина.

Епидемиологија
Се работи за акутно вирусно респираторно заболување со висок
морбидитет и сигнификантен морталитет. Смртноста не е голема меѓутоа
статистички се регистрира. Многу парадокси во оваа болест, отстапки од некои
логички очекувања кои би оделе со болеста. Веројатно е присутен од коа постои
човекот (милениуми).Според СЗО за епидемиите од грип кои ни се случуваат
секоја година се трошат по 60-70 милиони долари на еден милион жители во
секоја епидемија.Секоја година се пресметуваат умрените од грип. Во САД се
смета дека 20 илјади се умрени годишно,а во светот 200 илјади годишно за време
на епидемии. Меѓутоа ова е за време само на епидемиите.Што се случува за
време на пандемии? Пандемијата од 1918 до 1921 наречена Шпански грип била
причина поради која СЗО почнала да прави мониторинг и скрининг на бројот на
заболени низ целиот свет и да прати што се случува со вирусот на инфлуенца.
Секој одреден регион има лабораторија и се следи што се случува. Ако имаме
голема мутација се случува пандемија и се јавува голем страв кај населението
затоа што во тек на 3 години на пандемијата од Шпански грип умрени се 30-50
милиони млади луѓе. Оваа бројка е поголема од сите војни дотогаш (само што е
завршена првата светска војна 1918 и веројатно е пренесена од војниците во
САД). Тоа било 10 % од целото население. Значи во денешно време ако имаме 7
милијарди, 10 % би биле околу 700 милиони. Тогаш во тие 3 години како да
умираат милион луѓе дневно. Умрени се претежно млади луѓе (ќе објасниме
понатаму).

Периодот меѓу пандемии се нарекува интерпандемиски период. Епидемии има на

секоја 1,2,3 години со паузи. Пандемија е ширење на некоја болест на повеќе
држави и континенти. Пандемиите се јавуваат со некоја цикличност, од 1890
година H2N2 циркулира и имало пандемија и имало ширење на континенти. После
10 години H3N2 направил пандемија и потоа 1918 година се јавува H1N1 таа
мутација се враќа . Епидемиите траат 6 до 8 недели. Затоа кога ќе прогласат
неколку месеци епидемија веројатно е епидемија од микоплазма.Во главно
епидемиите се јавуваат во зимските месеци. Во Македонија епидемиите најрано
се јавуваат во декември, а имало и до април.
Кога ќе се прогласи епидемија?

 Потребно е 3 до 5 % од населението да биде зафатено од село, град,

регион за да се прогласи епидемија. При тоа се забрануваат групни
собирања, утакмици и школите се затвараат и др. Многу е важно тоа што
инфицираниот 2 дена пред појава на симптомите ја шири болеста. Тоа е
тоа што ја шири најмногу болеста. Најзафатени се школските деца.
Индикации за појава на грип е отсуство на деца од настава. Кога имаат
децата ринит тоа не ги спречува да одат на настава и така се шири грипот.
Кога во зимските месеци ќе се зголеми бројот на хоспитализирани од било
која причина најверојатно станува збор за епидемија на грип. Зголемена
општа смртност е многу осетлив параметар за епидемија на грип. 0,01 % до
0,03 % е смртноста за време на грип но бидејќи има голем број на
зафатеност се зголемува и општата смртност. Месеците со грипот имаат
многу поголема смртност па мирен период и кривата осцилира, а со тоа се
докажува дека грипот има сигнификантно поврзување со смртноста.

Етиологија
Се работи за вирус, Orthomyxoviridae - РНК вирус со три типа А,Б и Ц. Б и Ц се
среќаваат само кај човекот а А вирусот претежно кај птиците (резервоар се
водените птици). Само некои подтипови на Influenzae A вирусот знаат да се јават
кај човекот, меѓутоа тоа е тој што ги прави пандемиите. Се работи за ВИРУС.
Забуната со Haemophilus influenzae е бидејќи науката прво ги открила бактериите
нели како поголеми и кога имало епидемија со грип научниците изолирале и под
микроскоп пронашле Haemophilus influenzae и мислеле дека го нашле
причинителот. Меѓутоа увиделе дека Haemophilus influenzae е Грам – бактерија,
често се наоѓа во горно респираторни патишта и 1933 година веќе е и изолиран
вирусот. Историски така е останата таа асоцијација.
 Градба на вирус
Тој е изграден од јадро и обвивка, и има 8 протеини од кои 2 површински антигена
(протеини) хемаглутинин и неуроаминидаза се најбитни и се одговорни за
мутациите и за појавата на пандемиите и епидемиите. Другите 6 се: полимераза
протеини (PB1, PB2 и PA), нуклеопротеин (NP), матрикс протеин (M1) ,
неструктурален протеин (NS1).

Influenza A,B,C
Influenza C воопшто нема да ја учиме туку само ќе ја споменеме, дава слика на
ринит како лесна настинка и е антигенски стабилна. Influenza B се јавува
спорадично и во форма на епидемии и се јавува во текот на цела година и не
дава пандемии. Influenza А е тој кој трпи многу промени, резервоар се водени
птици и како таков е одговорен за пандемии и епидемии. Регистирани се 16
форми на хемаглутинин и 9 на неуроаминидаза кај influenza A .Со различни
комбинации се добиваат голем број на поддтипови на инфлуенца А вирусот и како
такви, имунитетот претходно немал контакт или поминало времето на отпорност
и повторно се јавуваат во форма на епидемии и пандемии. Затоа еднаш
прележување на инфлуенца не ни дава заштита за цел живот, туку само за таа
сезона. Од овие бројни комбинации само H1 H2 H3 и N1 и N2 се јавувале во
форма на епидемии и пандемии. Ова е многу битно, затоа што да речеме H5
(варијанта која ја прогласија за опасност пред 15-20 години како птичји грип) или
H9 не даваaт пандемии и епидемии иако имаат голема смртност (од 18 заболени,
6 умрени) но немаат епидемиолошко значење.
Ифлуенца А се дели на поддтипови. Комбинацијата на хемаглутининот и
неуроаминидазата го даваат поддтипот. Можни комбинации се H1N1, H2N2, H3N2.

Овие поддтипови се делат на варијанти. Познати варијанти се A /Panama /2007/

99/H3N2 (бројот 2007 е број на прво откриени случаи во еден регион, 99 е
годината кога се појавила). Обично тие варијанти циркулираат во тек на една
сезона или може да останат неколку сезони, меѓутоа успева онаа варијанта која ќе
ги истисне сите можни варијанти така да кога имаме епидемија ќе биде од оваа
варијанта (еден од парадоксите). Последната пандемија е во Калифорнија 2009.
Потоа овие варијанти се следат и се прави вакцина. Во номенклатурата се битни
тип, поддтип и варијанта .

Патогенеза
Најважни особини на хемаглутининот и неуроаминидазата. Хемаглутининот е
одговорен за врзување за рецепторот. Рецепторот е сијалинската киселина,
специфичен рецептор кој овозможува навлегување во клетката каде што вирусот
го продолжува својот живот (без клетка неможе да живее). Тој прави најмногу
промени и како таков со таа антигенска променливост го избегнува имуниот
одговор.

Неуроаминидазата спречува вирусно здружување, олеснето движење низ мукусот

(мукусот го спречува движењето на вирусот и како таков тој за 4-5 саати ќе умре),
го олеснува вирусното ослободување (излегување) од клетката. Самото
спречување на здружување помеѓу вирусите овозможува да не дојде до спојување
на два или повеќе вируси бидејќи тоа би го отежнало навлегувањето низ
клеточната мембрана. На тој начин самиот вирус се прилагодува.

-Патогенезата не е доволно јасна. Се работи за аеро-капково пренесување.

Респираторниот епител ги содржи специфичните рецептори: алфа2 на сијалинска
киселина. После врзување, влегува во клетката, се ослободува нуклеокапсидот, ја
користи клеточната машинерија за репликација по геометриска прогресија да за 4
до 6 часа репликација, клетката ќе нарасне и ќе испука и на тој начин се
ослободуваат голем број на вируси кои ќе навлезат во нови клетки. Вака
предизвикуваат оштетување на респираторниот епител. Антителата ИгМ кои се
јавуваат после 4 или 5 ден во мерлив титар се јавуваат кога болеста веќе
завршила и немаат влијание во оздравување од болеста.

Генетско ресортирање
Антигенската променливост кај хемаглутининот на вирусот на Influenza носи
посебни називи. Се работи за антигенски грип , мала промена - drift и голема
промена - shift. Се работи за еден од најпроучените вируси и можеби затоа не ги
среќаваме кај другите вируси овие термини.

Шематски меѓу првиот и вториот има мали промени во врвот. Кога има вакви мали
промени, ви текнува нели имуноглобулините делуваат клуч-брава и тој
имуноглобулин веќе неможе да го фати вирусот. Имаме мала промена и веќе
затоа имаме појава на епидемија, повторно ќе имаме болест следната година
иако ние имаме антитела кон хемаглутининот од првата шема. Веќе за тие 9 до 12
месеци имаме дрифт промена и веќе немаме антитела значи во популацијата
нема антитела (колективен имунитет) и ќе се појават епидемии, тие епидемии не
се секоја година, може на 2, на 3, зависи за колку време ќе измутира вирусот.
Овие промени не се многу чести. Овие промени не се многу чести. Кај малата
промена овие антитела нешто фаќаат и ги спречуваат имуноглобулините да се
активираат но нема некоја посериозна состојба. Ако има голема промена како
меѓу првата и третата слика (од шемата) тогаш воопшто во циркулацијата немаме
заштита, немаме колективен имунитет. Настанува голема промена која се вика
shift и тогаш може да настане пандемија. Кај постарите имаме заштита кај тие кои
некогаш имале допир со вирусот. Ова мутирање или реасортирање настанува
кога одредена варијанта на инфлуенца вирус ќе се измеша со водените птици и ќе
се измеша со некој од вирусите присутни кај човекот.

Мешањето на инфлуенца А вирусот кај човекот и она кај водените птици

(домаќини се) може да настане само во трахеата на свињата бидејќи имаат
рецептори и за хуманиот и за птичијот грип. Само во средини кај што се чуваат
свињите и птиците заедно во шталите како што е Кина која е и пренаселена има
можност за мешање. Се додека имаме мали мутации имаме епидемија, а голема
мутација пандемија.

Имунологија
 Се смета дека целуларниот имунитет е одговорен за оздравување.
Антителата кои се јавуваат во втората недела се важни за заштита (ИгА,
ИгМ, ИгГ).

Клиничка слика
- Инкубацијата е кратка од 1 до 3 дена. Самиот грип не оди според
класична форма, може да оди со асимптоматски форми, до системска
болест или појава на примарна вирусна пневмонија и други бројни
компликации. Почетокот е краток и брутален со доминација на
симптомите од општиот инфективен синдром: главоболка, висока
температура, миалгии, малаксаност, болки во грло и оваа состојба трае
 2 до 3 дена. Доколку не станува збор за епидемија со овие симптоми
неможеме да поставиме дијагноза за грип.
- Веќе од 2иот и 3иот ден ќе се појават катарални знаци (течење од нос,
кивање, солзење) и веќе станува јасно дека станува збор за грип. За
време на една епидемија во 70% од случаите дијагнозата се поставува
врз база на клиничката слика. Најзастапен симптом е малаксаност кај
100%, миалгија 85%, чувство на студ 83% , па главоболка 77%,
фарингитис 71%, кашлање и течење од нос 54% . Темературата во
првите 3 дена е кај 81% од случаите висока, а веќе по 3тиот ден
почнува да се намалува иако некогаш може да трае и 5 дена во 65% од
случаите.
- Самата болест трае 5 дена. Кај децата карактеристича е изразената
поспаност кај 50% од нив, а имаат и покачена температура.
- Ризични групи: над 65 години, хронични болести, малигнитет,
дијабетичари и бремени.

Компликации
- После завршување на грипот, во различен период од неколку дена па и
до 2 месеци по прележување се јавуваат компликации. Најчести
компикации се: бактериски (акутен бронхит, пневмонија која е
секундарна за време на епидемии може да биде предизвикана од
стафилококус ауреус, хемофилус инфуенце и пневмокок. Овие
компликации настануваат поради целосното уништување на
респираторниот епител и се овозможува полесно накалемување на
бактериската инфекција. За време на епидемии може да се јави мешана
пневмонија додека пак за време на пандемии се јавува примарна
вирусна пандемија. И на тој начин се разликуваат пандемијата и
епидемијата во клиничката слика и исходот. Кога има примарна вирусна
пневмонија истата е пропратена со голема смртност и нема ефикасно
средство за лекување на вирусот.
- Истото така се јавува и сигнификантно зголемување на невролошки
компликации: бактериски менингит, енцефалит, менингоенцефалит и
енцефалопатија со смртност на 30 до 50% за време на епидемии. Може
да има и кардиолошки (миокардит), психогени, хематолошки и
зафаќање на другите внатрешни органи поради кои што може да
настане смрт за време на епидемија. За време на пандемија ќе умираат
и ризичните групи и младите.
- Енцефалитите зафаќаат голем процент од популацијата и има различна
реакција на имунолошкиот систем. Ако имунолошкиот систем изреагира
бурно се лачат голем број на цитокини (а кај голем број на заболени
 нормално е неколку да изреагираат така) при што се оштетува хемато-
енцефалната бариера и минување на состојки поради оштетена ХЕБ и
овие состојки предизвикуваат енцефалити. Состојките од крвта (уреа,
креатинин) лесно ја поминуваат хематоенцефалната бариера,
навлегуваат во мозокот каде предизвикуваат токсични дејства и
настанува енцефалопатија со смртност од 50%. Посебно загрозени се
психијатриски болни.

Зошто имаме појава на примарна вирусна пневмонија ?

- При појава на нов поттип голем дел од популацијата нема заштита и ќе

оди многу повирулентно од каде што доаѓа до појaва на примарна
вирусна пнемонија. Овде вирусот може од горниот респираторен тракт
да стигне до алвеолите и да предизвика примарна пневмонија како
шпанскиот грип во кој умреа многу млади. Предизвикува голема
смртност кај младите лица, кај нив е пронајдена голема количина на
течности 1 до 2 литри, ексудат и не е можно ваква една масивна
пневмонија да се излечи.

Обајснување за тоа зошто предизвикува смрт кај младите

- пр. Во 1918 H1N1, претходно 1900 год H3N2, во 1890 го има H2N2 , а
пак претходно нема податоци за H1N1 кога имало во циркулацијата. Но
во тој мал период од 30 години тие што се сега постари и што имале
контакт со H1N1 тие имаат некаква заштита или памтење т.н. прв
антигенски грев кој е термин кој се употребува при првиот контакт со тој
поттип на инфлуенца кој организмот го памти најдобро. Сите што имале
H1N1 претходно, сега кога се појавил H1N1 во 1918 година за нив овој
контакт е како епидемија бидејќи имаат некаква заштита и немат да
развијат примарна пневмонија, а пак младите односно тие што воопшто
немале контакт ќе направат примарна вирусна пневмонија. H2N2 сме
имале 1957 година. Сега ако се појави би било страшно, а пак кај
старите родени во тоа време ќе биде како епидемија, ќе имаат некаква
заштита. За сите родени после тоа ќе им биде прв контакт со H2N2 и
последиците ќе бидат страшни.
- Смртноста кај епидемии е 0,01% а кај пандемии 0,1% односно 10 пати е
поголема смртноста за време на пандемии. За време на епидемии има
смртност и таа смртност е заради компликации.
- Компликациите од грип се причина за појава на смрт и се почести кај
ризичните групи кои ги опфаќаат: возрасни над 65години, дијабет, болни
со хронично бубрежно и срцево заболување, малигнитет, деца со
 ментална ретардација и бремени. Овие категории требат да бидат
заштитени со сезонска вакцина поради пад на имунитетот.

Дијагноза
- За време на епидемија дијагнозата ја поставуваме 70% од клиничката
слика,
- а ја потврдуваме со серолошки тестови, ЕЛИСА , ИИФ, РВК
- брзи тестови со висока сензитивност и специфичност над 80%,
- со ПЦР го докажуваме антигенот и може да се види која е варијантата,
- или вирусот го изолираме на култури (бубрег од мајмун).

Третман
Лекувањето е симптоматско.

- Постојат две групи лекови:

1. Инхибитори на неураминидазата

(оселтамивир) 2*75мг 5 дена , а кај деца 2 мг/кг/тт

(занамивир) спреј 2*10 мг само кај постари од 7 години .

Ефикасни се ако се дадат во првите 36 часа и не ја спречуваат болеста туку се

олеснува клиичката слика. (наместо 5 дена ќе трае 3 дена)

2. Инхибитори на јонски канал

(амантадин) 2*100мг кај возрасни до 5 дена,

(римантадин)

а ако се даваат превентивно терапијата трае 6 до 8 недели.

Парадоксот е што со студии докажано нема многу разлика во успешноста на овие

2 групи на лекови но има разлика во цената. Оселтамивирот е 30 евра, а
амантадин и римантидин се 20 пати поефтини.
Вакцини
Најдобра заштита е вакцина која се прима втора половина на октомври и ноември,
а најупотребувана е сплит вакцина од 1976 година ( тоа е вакцина од дел на
вирус прочистена и ги содржи само хемаглутининот и неуроаминидаза). Постојат
мртва Салкова вакцина (1945 година), жива инактивирана, адјувантни итн.

Сезонската вакцина за грип е една од најлошите бидејќи штити 9 месеци меѓутоа

е неопходна за ризичните групи. Кои поттипови циркулираат во Австралија (Јужна
Хемисфера) минатата година според нив се прави сезонската вакцина и тие се
користат наредната година на Северната Хемисфера.

Сероархеологија и приказни
Вирусот е откриен 1933 година а серолошките тестови нешто покасно. Како сега
знаеме дека во 1890 имало пандемија со подтипот на H2N1. Сега доаѓаме до
поимот сероархеологија. При таа сероархеологија се истражува преку зачувани
примероци на крв, ткива или наоѓање на лешеви смрзнати во Норвешка, Шведска.
Се правело анализа и се дошло до резултати. Преку таа анализа може да дојдеме
до информација пред 100 години за кој вирус станува збор со анализирање на
примероци сочувани години назад и да откриеме кој вирус направил епидемија.
Таа година имало голема смртност (1918) а потоа до 1957 година немаме
пандемии. После некој период се јавува со цикличност H2N2, 1968 година H3N2 и
1977 година H1N1 повторно ни се јавува. Претходно успеваше поттипот кој
направил пандемија да го истисне новиот поттип. Последниот поттип од H1N1
1977 не успеал од циркулација да го отргне H3N2. Поради тоа во циркулацијата ги
има и двата поттипа и се смета дека тоа можно е да настанало поради
вакцинацијата и иако тие заедно циркулираат, почесто H1N1 прави пандемии во
тој интерпандемиски период. 2009 била прогласена лажна пандемија (свински
грип) од СЗО иако званично во литературата стои како пандемија. Во 2005-2006
се прогласи закана од H5N1 (птичји грип). Фармацевтската индустрија очекува
пандемија а пандемија нема од 1977 година. Тие пак спремаат резерви Тамифлу
и успеаја со контрола на медиуми да го глобализираат настанот од Хонг Конг кога
имаше 18 заболени од кои 6 умрени и користејќи го примерот на шпанскиот грип
ги исплашија државите. Само Англија купи Тамифлу од 200 милиони долари.
Замислете колку Тамифлу успеваа да продадат на блеф. При тоа е занемарена
науката, таа варијанта H5N1 нема рецептор за респираторен тракт, има
рецептори во коњуктивата и преку коњуктива со директно трлање да се заразат
сточари, фармери меѓутоа неможе да се рашири во пандемиска форма. По
неколку години прогласија друга пандемија со H1N1 (свински грип) што не е
можно бидејќи следната пандемија треба да биде со H2N2. Ние имаме заштита од
H1N1 бидејќи оваа варијанта циркулира од 1977 година, ние сме ја прележале.
Експертите направија завера со тоа што пандемијата се појави во Калифорнија во
декември а тие прогласија пандемија во април. Во тој период на пандемија имаме
експлозивно зголемување на бројот на заболени а тука нема. Тоа е првото што
штрчеше. Второто е што имаме свински грип, значи употребен е термин за
плашење. Смртноста од оваа ,,пандемија” е помала од сите епидемии што се
случиле од 1977 година до сега. Потоа се воведе вакцинација и првиот смртен
случај во Германија, веднаш после него ги даваа поклон 70 милиони дози на
вакцини кој сака да си земе. За ова СЗО била дадена на суд од Совет на Европа.
Тогаш во октомври на нашите им текна дека можат да прават бизнис и нарачаа
800 илјади вакцини. Ако во април вакцинираа ќе беше ок, меѓутоа во октомври или
ноември го направија тендерот и тогаш прогласија пандемија. Не се вакцинира
после почетокот на пандемијата. Ризичните групи веќе беа вакцинирани со
редовната вакцина кои содржи заштита од овие истите поттипови, фактички
истиот поттип. Што се случува во организмот, ако некој веќе примил редовна
вакцина за месец-два се направила голема количина на антитела, ако дојде во
контакт со вирус ќе влезат 10-20-30 вируси и тие ќе ги неутрализират и нема да се
разболиме. Меѓутоа ако дадеш инјекција (другата вакцина) со огромна количина
на антигени а веќе во организмот имаш огромна количина на антитела (од
прележано или од редовна вакцина) тогаш се ствара огромна количина на
имунокомплекси. Е сега тие имунокомплекси мора да се исфрлат и ќе почнат да
се таложат во бубрези, мозок, срце. И затоа луѓето умираат од таа инјекција. Бил
прашан за вакцината од медиуми и тој кажал дека не треба да се вакцинираат
бидејќи пандемијата е веќе почната и дека во зимски месеци не се вакцинира туку
во мирните месеци. Предизвикала реакции бидејќи добивката била 10 милиони
евра од тендерот и министерот излегол и рекол дека ќе го стави во затвор. Светот
има капацитет да произведе за 1 година 300 милиони вакцини, за тоа треба време
недели-месеци да се засади на пилешки ембриони, да се прочисти. Како одеднаш
сега може 3 милијарди вакцини да се создадат за една година, значи скратена е
процедурата и не е чиста вакцината. Со притисок од јавноста место 800 илјади се
набавија само 80 илјади вакцини. Од тие кај нас се употребиле неколку илјади и
тодоровиќ хирург умрел и уште неколку. Ако се дадеа 800 илјади вакцини ќе
умреа 3000-4000 луѓе..