TÜMÖR SEMİYOLOJİSİ

Prof. Dr. Hakan Özdemir

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı
 Onkoloji
Neoplazi; normal dokuları aşan, onlarla koordine olmayan ve değişime yol açan uyarı
durduktan sonra bile aşırı büyümeye devam eden anormal doku kitlesine verilen isimdir ve
tüm neoplazilerin temelinde normal büyüme kontrol mekanizmalarına verilen yanıtın
kaybolması bulunur.
Neoplastik hücreler, metabolik gereksinimlerini karşılamak için normal hücrelerle
yarışarak aşırı enerji kullanımına neden olurlar. Lokal çevreleri ve konağın durumu ne olursa
olsun az çok büyümeye devam eden, bir miktar otonomi kazanmış hücreler olmalarına karşın
otonomileri hiçbir zaman tam değildir.
Neoplazilerin benign veya malign olarak kategorize edilmesi, neoplazmın potansiyel
klinik davranışının değerlendirilmesi esasına dayanır. Bir tümörün makroskobik veya sitolojik
özellikleri nispeten masum kabul edildiğinde, yani lokalize şekilde kalacağı, diğer bölgelere
yayılmayacağı ve lokal cerrahi rezeksiyonla alındığında hastanın sağ kalımının
etkilenmeyeceği düşünüldüğünde “benign” olarak adlandırılır. “Malign” terimi ise
neoplazmın, komşu yapılara invaze olup, onları harap edebileceğini ve uzak bölgelere de
yayılım göstererek ölüme yol açabileceğini ifade eder.
Benign ve malign tümörlerin iki temel bileşeni vardır. Bunlar; transforme olmuş veya
neoplastik hücrelerden oluşan parankim ile bağ dokusu, kan damarı ve lenfatiklerden oluşan
stroma’dır. Parankim; tümörün biyolojik davranışını belirlerken, stroma, içerdiği kan
damarları nedeniyle neoplazmın büyümesini sağlar.
Lokomotor sistem tümörleri, mezenkimal ve nöroektodermal dokudan kaynak alırlar.
Mezoderm; intrauterin hayatta embriyonun orta germ yaprağını oluşturur ve kıkırdak, kemik,
kan ve lenf damarı ve kas gibi dokulara farklılaşır. Nöroektoderm ise sinir ve sinir kılıfını
oluşturur.
Genetik düzeyde incelendiğinde gösterilmiştir ki; neopazmlar, büyümeyi düzenleyici
gen sistemindeki mutasyonlar sonrasında oluşmaktadır. Büyümeyi düzenleyici gen sisteminin
proto-onkojen ve tümör supressor gen sistemi olmak üzere iki alt ünitesi vardır ve
neoplazmlar, proto-onkojen sistemindeki mutasyon sonrası gelişen aktivasyona veya tümör
supressor gen sistemindeki mutasyon sonrası gelişen supresyona bağlı olarak ortaya çıkarlar.

Sınıflama
Lokomotor sistem tümörlerine ait ilk sınıflama Ewing, ve Codman’ın da üyelerinden
olduğu Registry Commitee tarafından 1920 yılında yayınlanmıştır. Tümörün kaynaklandığı
hücre tipi, tümör hücrelerinin ürettiği ara madde olan matriksin karakteri ve hücrelerin

1
farklılaşma derecelerini temel alarak yapılan bu sınıflama günümüze dek bir çok değişime
uğramıştır. Günümüzde, Dünya Sağlık Örgütü tarafından da kabul edilen, Schajowicz
Sınıflaması kemik tümörlerinin, Enzinger Sınıflaması ise yumuşak doku tümörlerinin
sınıflandırılmasında kullanılmaktadır.

Lokomotor Sistem Onkolojisi

Lokomotor sistem tümörlerinde, konakçı-tümör etkileşimi açısından beş biyolojik
aktivite şekli bulunmaktadır.
1. Benign - Latent
2. Benign - Aktif
3. Benign - Agressif
4. Malign - Low grade
5. Malign - High Grade

1. Benign - Latent
Büyümesini çocukluk veya adölesan döneminde gerçekleştiren, daha sonra latent bir
döneme girerek sessiz kalan veya spontan iyileşebilen, matür fibröz veya kemik dokusu
karakterinde bir kapsül ile sınırlandırılmış olan tümörlerdir.
Tümör; yumuşak dokuda ise kapsül ve reaktif zonu birbirinden ayırmak zordur.
Kemiğe lokalize tümörler ise ince bir fibröz kapsülle çevrilidirler ve reaktif zon, matür, yeni
kemik dokusu karakterindedir. Bu tip tümörlerin aktif olduğu dönemlerde reaktif zon; tümöre
bakan yüzde osteoklastik, normal dokuya bakan yüzde ise osteoblastik aktivite göstererek,
tümörün kapsülü penetre etmeksizin ekspanse olmasına neden olur. Bu mekanizma sayesinde
tümörü çevreleyen, matür kemik karakterindeki, reaktif zon daima korunmakta ve
değişmeden kalmaktadır.
Bu tip tümörlerde doğal klevaj planı çoğunlukla reaktif zondan geçmektedir.
İnsizyonel biopsi, tümörün kapsül içerisine yaptığı nodüler uzantılar nedeniyle yetersiz kalır.

2. Benign – Aktif
Bu tip tümörler doğal seyirleri esnasında progressif büyüme gösterir, latent kalmaz ve
spontan iyileşmezler. Tümör bir kapsülle çevrelenmiş olmasına rağmen kapsül içine doğru
uzantılar yapar. Bu da tümör yüzeyinin düzensiz ve nodüler görünmesine neden olur. Kapsül
ile reaktif zon kalın, kısmen matür ve sellüler bir yapı ile birbirlerinden ayrılır. Tümörün
kemikte yerleştiği durumlarda ise reaktif zon matür kemik karakterindedir.

2
 3. Benign – Agressif
Lokal agressif tavır gösteren tümörlerdir. Metastaz yapmamalarına rağmen bazan lokal
uzak yayılım gösterebilirler. Tümör dokusu, kapsül ve hatta reaktif zon içine doğru nodüler
uzantılar gösterir. Bu uzantıların tümör gövdesinde de devam ettiği gözlenir.
Bu tip tümörlerde emniyetli cerrahi sınır, sağlam dokudan geçen geniş cerrahi sınırdır.

4. Malign – Low Grade

Yakın veya uzak metastaz yapmadan önce uzun süre sessiz kalan ve bu dönemde
tedavi edilirlerse uzak metastaz riski düşük olan malign tümörlerdir.
Tümör dokusu, ekstrakapsüler reaktif zona uzanan, tümör gövdesi ile bağlantısı
olmayan ve satelit metastaz adı verilen mikroekstansiyonlar gösterir. Satelit metastazlar;
tümörün intravaskuler yayılımı ile değil, venüller çevresindeki gevşek bağ dokusu üzerinden
yayılması ile oluşurlar. Başlangıçta subkapsuler, ince bir istmus ile ana tümör gövdesi ile
bağlantısı olan satelit metastazlar, zamanla, bu bağlantının kaybolmasıyla bağımsız bir nodül
haline gelirler.
Tümör dokusu, zamanla, kapsülü yok eder ve bu andan itibaren tümör, kapsül kalıntısı
ve reaktif zonun oluşturduğu, pseudokapsül adı verilen bir yapı ile çevrelenir. Kemikteki
reaktif zon, immatür kemik dokusu şeklinde olup, hiçbir zaman matür trabekuler kemik
dokusu haline dönüşmez.
Reaktif zon veya pseudokapsül, satelit metastaz içerdiğinden bu bölgeden geçen
cerrahi sınır tümörün nüks etmesine neden olacaktır. Bu tip tümörlerde kesin lokal kontrol
ancak kompartman içerisinde kalan geniş cerrahi sınırla sağlanabilir.

5. Malign – High Grade

Kısa zamanda metastaz yaparak, yaygın hastalığa neden olan ve uygun lokal kontrola
rağmen yüksek metastaz riski taşıyan tümörlerdir. Tümör dokusunun çevresinde kapsül
kalmamıştır. Tümör, hızla pseudokapsül içerisine uzanarak çok sayıda satelit metastaz
oluşturur.
Reaktif zonun geniş, ödemli ve normal doku içine uzanır görünümde olması ve satelit
metastazların pseudokapsül yanında normal dokuya da uzanmaları, bu tip tümörlerin
ayırdedici özelliklerindendir. Aynı kompartman içinde olmasına rağmen tümör dokusundan
uzakta olan bu lokal uzantılara skip metastaz adı verilir.
Satelit ve skip metastazlar nedeniyle bu tip tümörlerin kesin lokal kontrolları ancak
tümüyle kompartman dışından geçen radikal cerrahi sınır ile sağlanabilir.

3
 Epidemiyoloji
Malign kemik ve yumuşak doku tümörleri tüm malign tümörler arasında oldukça
küçük bir alanı oluştururlar. Bununla birlikte, malign yumuşak doku tümörleri, malign kemik
tümörlerinden 2.5 kat daha fazla görülürler.
Primer malign kemik tümörleri 10-25 yaş ile 75 yaş üstü kişilerde daha sık görülürken,
malign yumuşak doku tümörlerinin sık görüldüğü yaş dilimi 40 yaş üstü ve 60-80 yaş
aralığıdır. Her iki grup tümör de erkelerde kadınlardan daha sık görülürler. Malign kemik
tümörlerinde ortalama yaşam süresi 40-120 ay arasında değişirken aynı süre malign yumuşak
doku tümörleri için 70-110 aydır.
Tümörlerin histopatolojik tipleri ile ırk ve cinsiyet arasında belirgin bir ilişki
saptanamamış olmakla birlikte, dev hücreli tümörlerin kadınlarda, Ewing sarkomunun beyaz
ırkta sık görülmesi gibi ilginç birliktelikler de söz konusudur.

Etiyoloji
Lokomotor sistem tümörlerinin oluşumunda rol oynadığı düşünülen etiyolojik
faktörler iki temel gruba ayrılırlar.
1. Çevresel faktörler:
a) Radyasyon: Büyüme çağındaki organizma iyonize radyasyona oldukça
duyarlıdır. Radyasyona sekonder olarak sıklıkla osteosarkom, nadiren de
kondrosarkom gelişebilir.
b) Kimyasal ajanlar: Alkilleyici kimyasal ajanların kanserojen etkileri olduğu
gösterilmiştir.
c) Metal implantlar: İmplantlar arasında özellikle krom içerenlerin
kanserojen etkisi bulunmaktadır.
d) Virüsler: Osteosarkom hücreleri içerisinde virüs benzeri partiküllerin
bulunması nedeniyle viral olayların kanserojen etkileri konusunda teoriler
üretilmiştir.
2. Genetik faktörler
a) Genetik yatkınlık:
b) Metabolik hastalıklar: Paget benzeri hastalıkların zamanla maligniteye
ortam hazırladıkları gösterilmiştir.

Tanı
Lokomotor sistem tümörlerde tanının ilk basamağını iyi bir anamnez ve yeterli fizik

4
muayene oluşturur. Muayenenin ardından yapılacak olan ve kemik yapım ve yıkım
belirteçleri ile enfeksiyon parametrelerini içeren kan tetkikleri tanının detaylandırılması
açısından önem taşır. Ancak tanının netleştirilmesi, görüntüleme yöntemlerinin kullanılması
ile mümkün olurken, gerçek tanı için patolojik değerlendirmeye ihtiyaç duyulur.

Semptomatoloji
Primer malign kemik ve yumuşak doku tümörleri, sıklıkla, patogonomik değeri
olmayan, ağrı, şişlik ve basit fonksiyonel kusur gibi bulgularla ortaya çıktıkları için gözden
kaçabilirler ki bu durum, tümörün tanı ve tedavisinde geç kalınması anlamına gelir.

1. Ağrı
En temel bulgu olan ağrının karakterinin belirlenmesi tanı aşamasında büyük önem
taşır. Mekanik ağrılar aktivite ile şiddetlenip, istirahatle azalırken, tümör kaynaklı ağrı
süreklidir, aktiviteden bağımsızdır, istirahatla düzelmez ve özellikle geceleri artış gösterir.
Ağrının süresi de dikkatle incelenmesi gereken önemli bir parametredir. Altı aydan
uzun süreli ağrılar benign veya low grade malign, 6 aydan kısa süreli ağrılar ise malign
agressif tümörleri akla getirmeli, çok kısa süreli ağrılarda ise enfeksiyona yönelik tetkikler
yapılmalıdır.
Parestezi ve keskin ağrılı durumlar, tümöre ait reaktif zonun bölgedeki sinirlerden
birinin kılıfını infiltre etmesi ile ortaya çıkar.
Gece ağrısının olması ve aspirine yanıt vermesi gibi osteoid osteoma ile osteoblastik
osteosarkomun ayırt edilmesini sağlayan tipik özellikler lokomotor sistem tümörleri için çok
sık karşılaşılan bir durum değildir.

2. Şişlik (yumuşak doku kitlesi):

Kitlenin boyutu, sertliği, mobilitesi ve gelişim süresi malign ve benign patolojilerin
ayırt edilmesi için kullanılabilir özelliklerdir. Sıklıkla, 5 cm.’den büyük, derin lokalizasyonlu,
sert ve fikse kitleler malign patolojileri akla getirirler. Bu tip kitlelerin haftalar, aylar
içerisinde sinsice ve ağrısız olarak gelişmiş olmaları da agressif tümöral patoloji tanısını
kuvvetlendirici özelliklerdir.

3. Tesadüfi radyolojik bulgular ve patolojik kırıklar

Benign neoplazmların sessiz olduğu dönemde patolojik kırık öncesi ağrı olmaz iken,
malign neoplazmlarda alınacak dikkatli bir anamnez ile hafif ağrı mevcudiyeti saptanabilir.

5
Bununla birlikte patolojik kırıklar sıklıkla karsinom metastazları ile kortikal destrüksiyon
yapan malign veya benign agressif tümörlerde görülürler.

Fizik muayene
Lokomotor sistem neoplazmı şüphesi olan hastanın muayenesinde; kitlenin en az iki
planda boyutu ölçülmeli, sorunlu ekstremitenin çevresi ölçülerek diğer ekstremite ile
kıyaslanmalı, eklem hareket genişlikleri, kas güçleri, nörolojik muayene bulguları, lokal ve
uzak lenf nodu tutulumları ile kilo değişiklikleri kayıt altına alınmalıdır.

Laboratuavar tanı
Periferik kan sayımı ve immünolojik testlerin lokomotor sistem tümörlerinin
tanısındaki yeri sınırlıdır. Bununla birlikte sedimantasyon hızındaki artış; enfeksiyon yanında
Ewing sarkomu, lenfoma, lösemi ve kemik metastazının, alkalen fosfataz yüksekliği ise;
osteosarkom, Ewing sarkomu, lenfoma, kemik metastazları ile metabolik kemik
hastalıklarının belirteci olabilir.

Radyolojik tanı
Ortopedik onkolojide lezyonun saptanması, tanının konulması ve tümörün
evrelendirilmesi amacıyla direkt radyografi, bilgisayarlı tomografi, anjiografi, manyetik
rezonans, ultrasonografi ve sintigrafi gibi birçok görüntüleme yönteminden
faydalanılmaktadır. Bu yöntemlerin her birinin farklı alanlardaki etkinlikleri diğerlerinden
farklılık göstermektedir. Farklı görüntüleme yöntemlerinin, muskuloskeletal sistem
tümörlerindeki performansı aşağıdaki tabloda detaylandırılmıştır.

E T K İ N L İ K
Direkt grafi Sintigrafi BT MRI
Lezyonun Sınırlı Oldukça sensitif İskelet sisteminde En sensitif
saptanması direkt grafiye üstün
Hastalığın Periferde en iyi Sınırlı İskelet sisteminde Doku karakterini
tanısı en iyi belirlemede en iyi
Tümörün Sınırlı Sınırlı Çok iyi Mükemmel
evreledirilmesi

1. Direkt radyografi (X-R)

6
 İskelet sistemi tümörlerinde genellikle ilk seçilen görüntüleme yöntemi olan X-R’in;
tümörün lokalizasyonunu, agressivitesini ve matriks kalsifikasyonunu saptamadaki
üstünlüğüne rağmen, kemik destrüksiyonu saptamadaki rolü sınırlıdır.
Direkt radyografilerin değerlendirilmesinde farklı tanımlar ve kriterler bulunmaktadır.
Örneğin Mankin; lezyonun boyutu ile marjinal zonun, kortikal destrüksiyonun ve yumuşak
doku kitlesinin mevcudiyeti gibi 4 farklı kriteri kullanarak, patolojik sürecin biyolojik
davranışını saptamaya çalışmıştır. Aşağıdaki tabloda detayları verilen Mankin Sisteminde,
mevcut olan her kriter için 1 puan verilir. Skor 0-1 ise benign, 2 ise agressif, 3-4 ise malign
patoloji tanısını destekler.

0 1
Boyut Küçük Büyük
Radyolojik sınır Var Yok
Kemik korteksi Sağlam Harap
Yumuşak doku kitlesi Yok Var

Enneking Sisteminde ise direkt radyografi değerlendirilirken 4 farklı sorunun

cevaplandırılması gereklidir.
1. Lezyonun anatomik lokalizasyonu
a) Longitudinal plan
I. Epifizer
II. Metafizer
III. Diafizer
c) Transvers plan
I. Santral
II. Ekzantrik
III. Kortikal
IV. Parosteal
2. Kemikte oluşan destrüksiyonun paterni
a) Coğrafik
I- 1A
II- 1B
III- 1C
b) Güve yeniği
c) Permeatif

7
 3. Periost reaksiyonu
a) Solid periost reaksiyonu
b) Lameller periost reaksiyonu
c) Işınsal periost reaksiyonu
d) Codman üçgeni
4. Matriks özelliği
a) Kalsifikasyon
b) Ossifikasyon

Coğrafik kemik destrüksiyonunda sınırları belirgin litik lezyonlar bulunur. 1A tipinde;

iyi sınırlanmış sklerotik tipte destrüksiyon paterni, 1B tipinde; iyi sınırlanmış fakat sklerotik
kontürü olmayan destrüksiyon paterni, 1C tipinde ise; iyi sınırlanmamış, geçiş zonu belirsiz
olan destrüksiyon paterni söz konusudur. Bu tip destrüksiyona basit kemik kisti, enkondrom,
kondroblastom ve dev hücreli tümörlerde rastlanır.
Güve yeniği tarzında olan kemik destrüksiyonunda; kortikal veya spongios yerleşimli,
çok sayıda, küçük veya orta boyutlu ve birbirleriyle birleşme eğiliminde olan litik lezyonlar
söz konusudur. Multiple myelom olgularında görülen destrüksiyon, güve yeniği tarzındaki
destrüksiyon paternine en güzel örnektir.
Permeatif tarzdaki destrüksiyon ise kortikal veya spongios kemikte çok sayıda küçük
litik lezyonun bulunduğu durumu tanımlamaktadır. Permeatif tip destrüksiyonda kemiğin
temel silueti bozulmamıştır ve lokal osteoporozu andıran bir görünüm söz konusudur.
Permeatif destrüksiyon paterni, high-grade malignite işaretidir ve Ewing sarkomu,
osteosarkom ve kondrosarkom gibi malignitelerde tespit edilir.
Direkt radyografilerde incelenmesi gereken diğer bir anatomik yapı da kemiği sıkıca
sarmalayan periosttur. Ödem, kanama, enfeksiyon ve tümör gibi patolojiler periostun
kemikten sıyrılmasına neden olmakla birlikte, pratikte, solid, lameller ve ışınsal olmak üzere
üç tip periost reaksiyonu ile karşılaşılır.
Solid periostal reaksiyonda; çok sayıda, üst üste eklenen ve zamanla füzyona uğrayan
periost reaksiyonu söz konusudur. Kortikal kalınlaşma veya hiperostoz olarak da adlandırılan
bu tip periost reaksiyonu osteoid osteoma, enkondroma gibi yavaş gelişen patolojilerde
görülür.
Lameller tarzdaki periost reaksiyonunda; kemik uzun aksına paralel seyreden çok
sayıda periostal reaksiyon alanı bulunur. Neoplastik olmayan patolojiler yanıda, eozinofilik

8
granüloma gibi hızlı gelişen neoplazmalarda sık, malign neopazmlarda ise daha nadir olarak
bu tip periost reaksiyonu ile karşılaşılır.
Işınsal tarzda olan periost reaksiyonunda; kemik uzun aksına dik seyreden çok sayıda
periost reaksiyonu söz konusudur. İnce uzun tarzdakiler malign, daha kalın ve kısa olanlar ise
benign lezyonların habercisidirler.
Yine periosta ait olmakla birlikte bu üç tipin dışında kalan diğer bir reaksiyon tipi ise,
tümör periferinde oluşan, çok hızlı gelişen malign ve benign agressif tümörlerde gözlenen,
kemik rezorbsiyonunun çok hızlı olması nedeniyle periostun Sharpey liflerinin ossifiye
olmaya fırsat bile bulamadığı periost reaksiyonu tipi olan codman üçgeni’dir.
Periost normalde radyolusen bir yapıdır, yani direkt radyografide görülmez. Periostun,
görülür yani radyoopak hale gelmesi, tümör tarafından osteoid veya kondroid dokunun
oluşturulması ile mümkün olur. Bazı tümörler kemik, bir diğer grup tümör ise kıkırdak
üreterek periostu radyoopak hale getirirler. Kemik üreten tümörlerin yani osteoid matrikse
sahip tümörlerin mevcudiyetinde; radyolojik olarak solid, atılmış pamuk veya bulut şeklinde,
kıkırdak üreten tümörlerin yani kondroid matrikse sahip tümörlerin mevcudiyetinde ise;
punktat, nokta nokta veya patlamış mısır şeklinde bir görünüm ortaya çıkar.

2. Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Kontrast rezolüsyonunun yüksek olması sayesinde; tümör vaskularitesi ve yumuşak
doku tümörlerinin büyük vaskuler yapılarla olan ilişkilerinin değerlendirilmesini sağlar.
İskelet sistemine ait detayların, kemik iliği ve yumuşak dokuya ait kalsifikasyonların, periost
reaksiyonunun ve kortikal destrüksiyonun saptanmasında MRI’dan daha hassas olan BT,
yumuşak doku ve kemik iliğine ait detayların değerlendirilmesinde MRI kadar yeterli
değildir.

3. Anjiografi
Tümör dokusunun vaskuler paterni ve boyutlarını saptamada tanısal bir yöntem olan
anjiografi, tümör dokusunun küçültülmesini sağlayan embolizasyon işleminde tedavi edici bir
yöntem haline gelebilmektedir.

4. Manyetik Rezonans İmaging (MRI)

9
 Kalsifikasyonlara karşı yeterince spesifik olmayan MRI, tümörün intramedüller
uzanımının belirlenmesinde ise çok duyarlı olan bir yöntemdir.
MRI’da üç ana puls sekans tekniği kullanılır. Bunlar; Spin Eko, Gradient Eko ve
İnversion Değişim sekanslarıdır.
MRI’da sinyalin gücü; proton yoğunluğuna (T1), yapısal doku gevşeme zamanına
(T2) ve doku kan akım miktarına bağlıdır.
T1 ağırlıklı görüntüler; yağ, yüksek proteinli sıvı ve kanamalarda yüksek sinyal
intensitesi gösterirken diğer dokular için orta veya düşük intesite gösterir. T2 ağırlıklı
görüntüler; hücresel patolojiler ile sıvı koleksiyonlarının yüksek sinyal intensitesi ile, kortikal
kemik, kalsifiye dokular, fibröz doku, menisküs ve tendonların düşük intensite ile
görüntülendiği görüntülerdir. Yağ dokusu T1 ağırlıklı görüntülerin aksine düşük sinyal
intensitesindedir.
İnversiyon dönüşüm tekniği, muskuloskeletal patolojilerin tanısı için önemli bir puls
sekanstır. Bu teknikte yağa ve kemik iliğine ait sinyaller baskılanır. Bu durumda T1 ve T2
arasındaki kontrast etkileri belirgin hale getirir. Bu da tekniği, kemik iliği lezyonları için
özellikli hale getirir.

5. Ultrasonografi (USG)
USG ile tümörün solid ve kistik ayrımı ile nörovaskuler yapılarla olan komşuluğu
değerlendirilebilir. Teknik ayrıca, kemik lezyonunun ekstraosseoz yumuşak doku kitlesi ile
periostal reaksiyonların saptanmasında da kullanılabilir.

6. Sintigrafi
Kemik sintigrafisi; tüm iskelet sistemindeki metastazlar ile çok sayıdaki kemik
lezyonlarını saptamada kullanılır. En önemli avantajı lezyonu henüz inflamatuar cevap
aşamasında iken tanımak olan sintigrafi; sensitivitesi yüksek, buna karşın spesivitesi düşük bir
yöntemdir. Bu nedenle de kesin tanı ve tedavinin planlanmasındaki rolü azdır.
Lezyonlar sintigrafide, isointense, hiperintense veya hipointense görünümde
olabilirler. Primer malign kemik tümörlerinin çoğu hiperintens tutuluma neden olurlarken,
hipointense tutulum, sıklıkla, metastazlara ve multiple myeloma has tutulumdur.

Tanıda biopsinin yeri

10
 Radyolojik olarak
I- Permeatif tarzda kemik destrüksiyonu
II- Geniş ve düzensiz geçiş zonu
III- Periost reaksiyonu
IV- Yumuşak doku kitlesi
saptanan olgularda biopsi endikasyonu vardır. Biopsi kapalı veya açık olarak
gerçekleştirilebilir. İnce iğne aspirasyon biopsisi, Tru-cut iğne biopsisi ve trephine sistem
biopsisi kapalı biopsi amacıyla kullanılan farklı tekniklere verilen isimlerdir.
Açık, insizyonel biopsi ise kemik ve yumuşak doku tümörlerinde kullanılan güvenli ve
tanı koyduruculuğu yüksek bir biopsi tekniğidir. Açık biopsi uygulanırken aşağıdaki detaylara
özen gösterilmelidir;
1. İnsizyon, definitif tedavi sırasında kullanılacak hat üzerinde olmalıdır.
2. İnsizyonu takiben, cilt altı, fasya ve kas dokusu keskin diseksiyonla geçilmeli,
intermuskuler alanlar kesinlikle kullanılmamalıdır.
3. Kas dokusunun, kırmızı renkten somon rengine dönüştüğü zon, pseudokapsülün
başladığı zondur. Bu aşamada periferden çıkartılan bir kama ile biopsi gerçekleştirilir.
4. İntramedüller yerleşimli tümörlere kemiğin korteksine açılan eliptoid alan
kullanılarak ulaşılır.
5. Biopsi işlemi sonrasında gelişecek hematom tümör hücrelerinin diğer
kompartmanlara yayılmasına neden olabilir. Bu komplikasyondan uzak kalabilmek için,
koterizasyon yapılmalı, kemik mumu, jel veya kemik çimentosu gibi ajanlar ile biopsi
yatağındaki kanamanın önüne geçilmeye çalışılmalıdır.

Cerrahi evrelendirme
Kemik ve yumuşak doku tümörlerinin tedavi protokollerinin belirlenmesini sağlayan
evrelendirme sistemi Enneking ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. Bu evrelendirme
sisteminin temel parametreleri; tümörün biyolojik aktivitesi ve lokalizasyonu ile lokal ve uzak
metastazlarıdır. Özetle, sistem, tümörün histolojik tipinden ziyade biyolojik aktivitesine yani
benign veya malign olması esasına dayanmaktadır.
1. Tümörün histolojik görünümü (G)
Tümörün histolojik görünümü, hastalığın doğal seyri ve tedavinin planlanması
açısından önemlidir ve üç alt başlıkta incelenir.

a) G0 : Benign

11
 b) G1 : Malign – Low grade
c) G2 : Malign – High grade
2. Tümörün anatomik lokalizasyonu (T)
Tümörün anatomik lokalizasyonunun tanımlanmasında kullanılan anatomik oluşum,
kompartmanlardır. Kompartman; tümöre karşı sınırlayıcı etkisi olan doğal bariyerlerle
çevrelenmiş anatomik mesafelere verilen isimdir. Kemik, faisası ile kaslar ve eklem içleri
birer kompartmandırlar. Buna karşın boyun, klavikula çevresi, aksilla, paravertebral alan,
kasık ve poplitea kompartman dışı alanlardır.
Kompartmanla olan ilişkisine göre tümörler üç alt başlıkta incelenirler.
a) T0 : İntrakapsüler
b) T1 : Kompartman içi
c) T2 : Kompartman dışı
3. Tümörün lokal ve/veya uzak metastazları (M)
Cerrahi evrelendirmede, tümör metastazının hangi yolla olduğuna bakılmaksızın
metastazın varlığı veya yokluğu önemsenir ve iki alt başlıkta incelenir.
a) M0 : Metastaz yok
b) M1 : Metastaz var

Benign ve malign tömörlerin evrelendirilmesinde benign lezyonlar için Latin, malign

lezyonlar için ise Romen rakamları kullanılır.
1. Benign tümörler
a) Stage 1 ..... Latent .........(G0, T0, M0)
b) Stage 2 .....Aktif .......... (G0, T0, M0)
c) Stage 3 ..... Agressif ..... (G0, T1-2, M0)
2. Malign tümörler
a) Stage IA ..... Low-grade intrakompartmantal ................(G1, T1, M0)
b) Stage IB ..... Low-grade ekstrakompartmantal ............. (G1, T2, M0)
c) Stage IIA ..... High-grade intrakompartmantal .............. (G2, T1, M0)
d) Stage IIB ..... High-grade ekstrakomopartmantal .......... (G2, T2, M0)
e) Stage IIIA .... İntrakompartmantal uzak metastazlı ........ (G1-2, T1, M1)
f) Stage IIIB ..... Ekstrakompartmantal uzak metastazlı ..... (G1-2, T2, M1)

Tedavi

12
 Muskuloskeletal tümörlerde tedavinin üç temel amacı vardır;
1. Definitif tedavi
Tam kür sağlamaya yönelik olan ve tümörün lokal ve uzak kesin kontrolunu sağlayan
tedavi yöntemidir.
2. Palyatif tedavi
Yaşam kalitesini arttırmaya yönelik olan bu tedavi yönteminde amaç, tam kür
sağlamaktan ziyade semptomların geçici olarak çözümlenmesidir.
3. Adjuvan tedavi
Muskuloskelatal tümörlerde primer cerrahi sonrasındaki rezidü veya nüks tümör
dokusu ile metastazların tedavisine yönelik bir girişim tipidir.

Tedavi yöntemleri
Lokomotor sistem tümörlerinde yukarıda sayılan amaçlar doğrultusunda cerrahi tedavi
yanında kemoterapi, radyoterapi ve immünoterapi gibi yöntemlerden yararlanılır.

Cerrahi sınır
Muskuloskeletal tümörlerin cerrahi tedavisinde başarılı olmanın ilk koşulu, tümörün
yayılım derecesine göre değişiklik gösteren, cerrahi sınır kavramının net olarak
kavranmasından geçer. Dolayısıyla cerrahi sınır; reaktif zon, satelit ve skip metastazlarla
yakından ilgili bir kavramdır.
Reaktif zon; tümör dokusu çevresinde oluşan ve tümörün biyolojik aktivitesine göre
değişkenlik gösteren neovaskuler inflamatuar dokuya verilen isim iken, tümör dokusunun
ekstrakapsüler reaktif zona uzanan lokal mikroekstansiyonları satelit metastaz, tümör
dokusundan uzak olmasına rağmen tümörle aynı kompartman içinde kalan uzantılarına ise
skip metastaz adı verilir.
Ortopedik onkolojide dört temel cerrahi sınır tanımlanmıştır.
1. İntrakapsüler sınır
Cerrahi diseksiyon planı tümör dokusu içerisinden geçtiği için geride makroskopik
boyutta tümör dokusu kalır.
2. Marjinal sınır
Diseksiyon planı reaktif zon veya pseudokapsülden geçtiği için geride satelit ve skip
metastazlar kalır. Bu nedenle de benign agressif ve malign tümörlerin lokal kontrolunda etkin
bir cerrahi sınır değildir.
3. Geniş sınır

13
 Diseksiyon planı, tümörü çevreleyen normal dokudan geçmesine rağmen her üç
planda da kompartman içinde kalır. Geride skip metastazlar kalacağı için malign tümörlerin
lokal kontrolu açısından yetersiz kalan bir cerrahi girişim yapılmış olur.
4. Radikal sınır
Cerrahi diseksiyon planı tüm düzlemlerde kompartman dışıdır. Bu tip girişimlerde
tümör dokusu, kompartman içine girilmeksizin, kendisini çevreleyen doğal bariyerin
ötesinden eksize edildiği için high-grade malign tümörlerin lokal kontrolunu sağlayıcı
nitelikte bir cerrahi sınır kullanılmış olur.

A. Cerrahi tedavi
Muskuloskeleltal tümörlerin cerrahi tedavisinde kullanılan yöntemler, rezeksiyon,
amputasyon ve ekstremite koruyucu girişimler olmak üzere üç alt başlıkta incelenirler.
1. Rezeksiyon
Tümöral dokunun cerrahi yöntemlerle vücuttan uzaklaştırılmasıdır ve dört alt tipi
mevcuttur.
a) İntralezyonel rezeksiyon (İnsizyonel biopsi)
Tanı amacıyla doku örneği almak için tümör kapsülünden girilerek yapılan, bu nedenle
de geride makroskobik tümör dokusu bırakan ve %100 rekürrens riski ile tüm doku
katmanlarının kontaminasyon riskini de beraberinde taşıyan bir girişimdir. İnsizyonel
biopsinin sinonimi olan küretaj ise spontan iyileşme olanağı olan benign tümörlerde
uygulanan bir işlemdir.
b) Marjinal rezeksiyon (Eksizyonel biopsi)
Tümör dokusunun pseudokapsül ile reaktif doku arasından diseksiyonla
çıkartılmasıdır. İnsizyonel biopsiye oranla daha fazla kontaminasyon riski taşır. Dolayısıyla
da eksizyonel biopsiden sonra yapılacak lokal yada radikal rezeksiyonların daha ekstensif
olma mecburiyeti vardır.
Yöntem; rekürrens riski olmayan benign tümörler için uygun iken, satelit ve skip
metastazları ortadan kaldıramayacağı için, rekürrens riski bulunan benign, potansiyel malign
veya malign lezyonlar için uygun bir cerrahi yöntem değildir.
c) Geniş rezeksiyon
Lezyonun, onu çevreleyen ve muhtemelen kontamine olmuş olan normal doku ile
birlikte çıkartılmasıdır. Diseksiyon planı her üç planda da reaktif dokuların daha gerisindedir.

14
 Rekürrent benign lezyonlarla, potansiyel malign ve düşük dereceli malign lezyonlarda
tercih edilen yöntem, skip metastazları geride bırakması nedeniyle yüksek dereceli malign
tümörler için uygun değildir.
d) Radikal rezeksiyon
Bu yöntemde, etkilenen tüm dokular ve olası kontamine dokuların total eksizyonu
amaçlanmaktadır. Diseksiyon planı kompartman sınırı olan bu yöntem, hiç rezidü
bırakmamasından dolayı yüksek dereceli malign tümörler için tercih edilmektedir.

2. Amputasyon
Tümör dokusunun, ekstremitenin bir kısmı veya tamamıyla birlikte vücuttan
uzaklaştırılmasını sağlayan cerrahi girişimdir ve dört alt başlıkta incelenir.
a) İntralezyonel amputasyon
Amputasyon seviyesi tümör dokusunun içinden geçmektedir ve nüks riski fazladır.
b) Marjinal amputasyon
Amputasyon seviyesi reaktif dokudan geçer ve geride satelit metastazlar kalır.
c) Geniş amputasyon
Amputasyon seviyesi reaktif zonun uzağından geçmesine rağmen aynı kompartman
içerisindedir ve geride skip metastazlar kalır.
d) Radikal amputasyon (dezartikülasyon)
Amputasyon seviyesi eklemden yani kompartman dışından geçtiği için geride satelit
veya skip metastaz kalmaz.

3. Ekstremite koruyucu girişimler

Amputasyona göre rekürrensin daha az, sağ kalımın daha fazla olmasını sağlayan
girişimlerdir. Uygulanan yöntem ciddi komplikasyonlara neden olmamalı, adjuvan tedaviyi
geciktirmemeli, hastanın yaşam tarzını etkilese de elde edilen uzvun işlevi amputasyonla elde
edilecek işlevden daha kötü olmamalıdır. Bu girişimler dört alt başlıkta incelenirler.
a) Hemisilindirik rezeksiyon
Uzun kemiklerin sadece tek korteksine yerleşmiş tümörlerin tedavisinde kullanılan bir
yöntemdir.
b) Komplet rezeksiyon
İntramedüller yayılımı olan tümörlerde kullanılan segmental rezeksiyon tekniğidir.

15
 c) Ekstraartiküler rezeksiyon
Ekleme invaze olmuş tümörlerde, eklemi oluşturan her iki komponentin de rezeke
edilmesi işlemidir.
d) Kısa ve düz kemiklerin kısmi veya tam rezeksiyonu

Yukarıda bahse konu edilen tekniklerle tümöral dokunun çıkartılmasını takiben

genellikle rekonstrüksiyon gerektiren büyük bir kemik defekti kalır. Bu defektin kapatılması
için farklı seçeneklerden yararlanılır. Bu seçenekler aşağıda sıralanmıştır.
I- Modüler endoprotezler
II- Uzayabilen protezler
III- Osteoartriküler allogreftler
IV- Vaskularize kemik greftleri
V- Artrodez
VI- Rotasyonplasti

B. Kemoterapi
İlk olarak 1970’lerin sonunda Rosen tarafından osteosarkom tedavisinde kullanılan
kemoterapiye, genellikle, histolojik tanı ve evrelendirme yapıldıktan sonra başlanır. Yumuşak
dokuya ait malign lezyonlarla, kartilajinöz tümörlerin tedavisinde yeri bulunmayan
kemoterapik ajanlar hem primer lezyonun çevresindeki mikroskobik tutulumları yok ederek,
hem de mikrometastazları yok ederek etki gösterirler. Kemoterapi iki farklı biçimde
uygulanır.
1. Neoadjuvan kemoterapi
Primer cerrahi girişim öncesinde uygulanan tedavi yöntemidir. Sıklıkla tercih edilen
yöntem, neoadjuvan kemoterapiyi takip eden 3-4 hafta içinde cerrahi girişim yapılmasıdır. Bu
tedavi yöntemi;
a) Tümör dokusunda gerilemeye neden olur ve ekstremite koruyucu cerrahi
seçeneğini arttırır.
b) Cerrahi girişimin planlaması için gereken zamanı kazandırır.
c) Cerrahi girişim sırasında tümör hücrelerinin yayılmasını azaltır.
2. Adjuvan kemoterapi
Cerrahi sonrasındaki iki hafta içerisinde başlanan ve mikrometastazların yok olmasını
sağlayan kemoterapi tekniğidir.

16
 C. Radyoterapi
Radyasyon; eklem içi serbest radikaller oluşturup, DNA’yı harap ederek hücre
ölümüne neden olur. Bir hücrenin radyasyona duyarlılığı;
I- Hücre döngüsündeki hücrenin durumuna (aktif mitoz fazındaki hücreler radyasyona
daha duyarlıdır)
II- Dokunun oksijenizasyonuna (hipoksik dokuda serbest radikaller oluşamayacağı
için hücre ölümü azalır)
III- Hücrenin zarar görmüş DNA’yı onarma yeteneğine bağlıdır.
Radyoterapideki temel amaç, tümör hücrelerine verilebilecek en yüksek doz
radyasyonu verirken, normal dokuların etkilenimini en alt düzeyde tutmaktır. Ancak dozun
bölünmesi şeklindeki tedavi şeması da sıkça kullanılan bir tekniktir. Bu teknikte, düşük
sayılabilecek tek dozluk radyoterapi ile hücre döngüsünün radyasyona en duyarlı fazındaki
tümör hücreleri öldürülür. Belirli bir süre sonra başka bir doz verilerek, başkaca hücrelerin de
aktif mitoz fazına girmeleri sağlanır. Bunlara ek olarak, progressif tümör hücresi ölümleriyle
hipoksik olan tümöral alanlar reoksijenize edilerek radyasyona duyarlı hale getirilirler.
Multiple myeloma, lenfoma ve Ewing sarkomu dışındaki primer kemik tümörleri
radyoterapiye dirençli iken iken kemik metastazı yapmış karsinomlar, genellikle,
radyoterapiye duyarlıdırlar. Ancak yine de, birçok kemik tümöründe radyoterapinin rolü,
cerrahi tekniklerle daha etkin lokal kontrol sağlanmasından dolayı, sınırlıdır.

17