DİŞ ÇÜRÜĞÜNDEN KORUNMA YÖNTEMLERİ

Çocuk Diş Hekimliğinin ana hedefi diş çürüklerinin kontrol edilmesi ve önlenmesidir.
Toplumun tüm bireylerinin muayene edilerek çürük risklerinin saptanması ve gerektiğinde
bireysel profilaksi programına alınması, hem ağız ve diş sağlığı açısından hem de ekonomik
açıdan büyük önem taşımaktadır.
Diş çürüğünün başlıca nedenleri arasında dental plaktaki mikroorganizmalar olduğundan,
çürükten korunma, oluşmuş ise durdurulma veya geri dönüş için 3 yol önerilmektedir;
1. Ağızdaki etken patojenlerin sayısının azaltılması
2. Dişin savunma mekanizmalarının oluşturulması
3. Tamir işleminin artırılması
Diş çürüğünü önlemek maksadıyla plak eliminasyonundan protetik tedavilere kadar tüm
uygulamaları içeren dişhekimliği dalına "koruyucu dişhekimliği" denir. Diş çürüğü, insanın
hayatı boyunca devam ettiği için, koruyucu yöntemlerde hayatın bir parçası olmalıdır.
Diş çürüğünün kontrolünde (koruyucu hekimlik) 5 genel yöntem bulunmaktadır;
1. Ağız-diş sağlığı eğitimi
2. Mekanik ve kimyasal plak kontrolü
3. Diyetin düzenlenmesi (şeker denetimi)
4. Florid kullanımı
5. Pit ve fissür örtücüler
Ağız-Diş sağlığı eğitimi verilecek hedef gruplar;
1. Hamileler
2. Çocuklar
3. Anne-babalar
4. Öğretmenler
5. Sağlık çalışanları
6. Yetişkinler
Ağız hijyeni eğitimi ve motivasyonunda çocuk ve hamileler acil hedefi oluştururlar.
Çocuklar alışkanlık oluşturmak ve eğitimin içerisinde oldukları için önemlidir.
ÇÜRÜK PROFİLAKSİSİNDE FLORİDLER
İnsan metabolizması için gerekli eser elementlerden biri olan flor (F), tüm kimyasal
elementler içinde en elektonegatif olanıdır. Bu nedenle aşırı reaktiftir ve doğada genellikle
bileşikler halinde (florür/florid tuzları) bulunur.
 Su, toprak, kaya, atmosfer, yiyecek ve içecekler ile bitki ve hayvanlarda bulunan F, en
fazla çayda, artezyen ve derin kuyu sularında, balık, midye, istakoz, karides, yengeç gibi
deniz ürünlerinde mevcuttur. Besinlerin yapısına toprak, su ya da yağmur halinde havadaki
F’in absorbsiyonu ile girer. Ancak tek başına besinlerden alınan F diş çürüğünü önleyecek
düzeyde değildir. Çocuklarda günlük optimal flor ihtiyacı 0,05-0,07 mg/kg/gündür.
F vücutta çeşitli enzimatik olaylarda ve mineralizasyonda rol oynamaktadır. F başta
gastrointestinal kanal (%80-90) olmak üzere akciğerler ve deriden emilir. Ayrıca endüstride
açığa çıkan gaz ve tozların inhalasyonu ile solunum yolundan da alınabilir.
Ağızdan alınan F vücuttan kolayca emilir. Maksimum plazma düzeyine 30-60 dk içinde
ulaşır ve sert ve yumuşak dokularda (en çok kemik, diş, tırnak ve saçlarda) birikir. Emilimi ve
kalsifiye dokularda tutulumu yaşla birlikte azalmaktadır. 1 yaş grubu çocuklarda birikim %95
iken, erişkinlerde bu oran %45’dir.
F’un başlıca atılım yolu böbreklerdir. Ayrıca ter, süt, tükürük ve gastrointestinal kanaldan
da atılır. Suda çözünmeyen bileşikler şeklinde alındığında feçesle atılır. Tabletlerin böbrek
hastalarında kullanımından kaçınılmalıdır.
Normal insan plazma F düzeyi 0,14-0,19 ppm arasındadır ve F içeriği 2,5ppm olan su
içildiğinde bu durum değişmez. Organizmaya fazla miktarda F alındığında, serum F
konsantrasyonunun fizyolojik sınırlar içinde tutulabilmesi için özellikle gelişmekte olan diş ve
kemiklerde olmak üzere kalsiyumun bulunduğu dokular tarafından tutulur. F’in özellikle
preparatlarla yüksek dozlarda alınması akut ya da kronik toksisite bulgularının ortaya
çıkmasına neden olur.
FLORIDLERIN ÇÜRÜK ÖNLEYICI ETKI MEKANIZMALARI
F dişler sürmeden önce mine oluşumu sırasında minenin sağlıklı gelişmesini ve iyi
mineralize olmasını sağlar. Bu safhada alınan F minenin kristal yapısına girerek diş çürüğüne
daha dayanıklı bir yapı meydana getirir. Dişler sürdükten sonra alındığında ise, dişler
üzerinde plak birikimini önleyici etkisi, başlangıç diş çürüğü lezyonlarını önleyici etkisi ve
dişlerde oluşan dentin hassasiyeti önleyici şeklinde çeşitli etkileri bulunmaktadır.
 Florun Çürük Önleyici Etki Mekanizmaları

F’un dişler sürmeden önceki etkisi sistemik uygulamalar ile elde edilirken, dişler sürdükten
sonraki etkileri topikal uygulamalarla ya da sistemik uygulamaların topikal etkisiyle ile elde
edilir. Floridin sürme öncesi dönemde verilmesi florozis gelişmesi açısından risk taşımaktadır.
Sistemik uygulamalarla F'un diş yapısına yeterli düzeyde girememesi nedeniyle
günümüzde F’un diş çürüğünü önleme mekanizmasının "gelişmekte olan diş dokularının
yapısına sistemik yolla girmesi" şeklinde değil, "dişlere temas yoluyla mine yüzeyinde ve
plakta F rezervuarı oluşturmak" şeklinde yani topikal uygulamalarla gerçekleştiği kabul
edilmektedir.
F’un çürük proflaksisindeki rolünü şu başlıklar altında inceleyebiliriz:
1. Mine Dokusuna Etkisi
Mine yapısına giren F dişin tüm yüzeylerinde homojen bir dağılım göstermez. Sürme
öncesi dönemde, minenin en dış kısmı diş folikülün çevresindeki doku sıvılarıyla, dentinin en
iç kısmı ise pulpa ile direkt temas halinde olduğundan bu bölgelerde en yüksek düzeydedir.
Bu nedenle sistemik F uygulamaları sonrasında, mine gelişiminin öncelikle tamamlandığı
anterior dişlerin kesici kenarlarında, molar ve premolar dişlerin okluzal yüzeylerinde mine
yapısına giren F en yüksek düzeyde olup bu özellik çürük açısından önemlidir.
a. Dişler sürmeden önce mine dokusuna etkisi
I. Amelogenezis üzerine etkisi
F, mine oluşumunu birbirini izleyen ve birbirinden farklı 2 olayla etkiler. Önce eser
element olarak çeşitli enzimatik olaylara karışıp mine organik matriksini oluşturan
keratoprotein liflerinin sentezinde rol oynar. Hatta F yokluğunda protein sentezi hiç olmaz
ya da aşırı olduğu durumlarda florozis meydana gelir.
Bunun yanısıra organik matriksi oluşturan keratoprotein liflerinin CaPO 4‘ın en ideal formu
olan HAP’e dönüşümünde katalizör rol oynar. Ayrıca kristallerin organik matrikse
tutunması üzerine etkisi vardır.
II. Mine dokusunun olgunlaşmasına etkisi
Çene kemiği içindeki diş folikülü çevresel doku sıvısı içindeki F ile değimde
bulunduğunda, F olgunlaşmakta olan apatit kristallerinin yapısına katılır. F, HAP
kristallerinin yapısındaki "OH" iyonlarıyla iyonik yarıçapının aynı olması nedeniyle
kolaylıkla yer değiştirip "floroapatit (FAP)" oluşturur. Hidroksiapatite göre çözünürlülüğü
son derece düşük olan FAP oluşumu sayesinde diş çürüğüne daha dayanıklı bir yapı
meydana gelmiş olur.
b. Dişler sürdükten sonra mine dokusuna etkisi
Bu etki ya topikal uygulamalarla ya da sistemik uygulamaların topikal etkisiyle meydana
gelmektedir.
Posteruptif dönemde topikal uygulanan F’in minedeki kristal kafesi içerisine girmesi 3
mekanizmayla gerçekleşir:
1. FAP’in minede madde kaybı olmadan doğrudan presipitasyonu
2. HAP’nin çözünmesi ve FAP olarak yeniden çökelmesi
3. Kristal yüzeydeki OH iyonları ile F iyonunun yer değiştirmesi veya yüzeye F’un
absorbsiyonu (yapışması)
Sürme sonrası dönemde F uygulamaları ile kullanılan ajana bağlı olarak kalsiyum florid
(CaF2), FAP ya da FHAP oluşmaktadır. FAP ya da FHAP çürükten korunmada minede
oluşturulmak istenen ürünlerdir ve sıkı bağlı F olarak adlandırılır. Rutinde kullanılan topikal
F ajanları ile minede genellikle CaF2 kristalleri meydana gelir. Normal koşullarda suda
eriyebilen CaF2 kristalleri, tükürük ve plak sıvısında bulunan inorganik fosfat iyonları ve
tükürük proteinlerinin oluşturduğu bir kılıfla çevrilmiştir ve bu kılıf CaF 2'in çözünmesini
önler. pH'ın düştüğü koşullarda bu kılıf ortadan kalkarak, CaF2 kalsiyum ve flor iyonlarına
ayrışır ve minenin F’dan yararlanmasına olanak sağlar. Ortamın pH'sının yükselmesi
durumunda aynı tabaka yeniden oluşarak, CaF2’in ortamdan uzaklaşmasını engeller. Bu
şekilde uzun süre ağız içerisinde kalabilen CaF2 kristalleri, gerektiğinde F açığa çıkarabilen
bir depo görevi yapar ve mine dokusunun zamanla FAP dönüşmesine yrdımcı olur.
2. Bakteri Plağına Etkisi
F’un çürük önleme açısından mine yapısına etkisinin yanısıra bakteri plağı üzerine de
etkisi vardır:
1. Pellikıl oluşum aşamasında ortamda F iyonu bulunması, F ile pellikıldaki asidik
proteinler arasında minenin Ca’una tutunma konusunda bir yarışa neden olur. Proteinlerin
karboksil grubu ile Ca, amino grubu ile fosfatlar bağlanır. F, Ca’a olan yüksek afinitesi
nedeniyle proteinlerin HAP’e tutunmasını engeller. Böylece plak kolonizasyonu ve buna
bağlı olarak plak adhezyonu güçleşir.
2. Bakterilerin diş yüzeyine yapışmasını engeller. F glikozil transferans enzimini inhibe
ederek bakteriyel adhezyonda rol oynayan ekstraselülerpolisakkarit oluşumunu engeller.
 3. F’un yüksek konsantrasyonda (600-1000ppm) bakterisid etkisi vardır (1000 ppm’lik
jellerin günlük uygulaması). Ayrıca bakteri hücre duvarından içeri giren F, bakteri fonksiyon
ve gelişimini engeller.
3. Başlangıç Çürük Lezyonları Üzerine Etkisi
Günümüzde F’un etkisinin, sağlam mineden çok minenin demineralizasyon-
remineralizasyonu sırasında ve opak mine lezyonları üzerine olduğu kabul edilmektedir.
1. Demineralizasyon sırasında minedeki diffüzyon kanalları (interprizmatik aralık)
boyunca plak asitleri mine içine ulaşmaktadır. Eğer demineralizasyon sırasında plakta ve
tükürükte F varsa, asiditeyi sağlayan H iyonları ile birleşerek hidrojen florid (HF) halinde
difüzyon kanallarından mine iç tabakalarına ulaşmaktadır. Bu şekilde F, asit etkisini azaltıcı
ve remineralizasyonu başlatıcı rol oynamaktadır. Ayrıca asit etkisiyle minenin iç
tabakalarında çözünmüş olan Ca ile birleşerek difüzyon kanallarını kapatmakta ve asidin
daha derinlere ulaşmasını engelemede bariyer fonksiyonu görmektedir.
2. pH’nın yeniden yükselmesi halinde ise remineralizasyonu indüklemektedir.
Demineralizasyon sonrası ortamda çözünmüş halde bulunan Ca ve fosfat (PO 4) iyonlarının
FHAP’e dönüşmesinde katalitik etki yapar. FHAP daha sonra asit ataklarına karşı çok daha
dirençli FAP dönüşür.
3. Ayrıca ortamdaki Ca iyonları ile birleşerek mine yüzeyinde çökelir. Böylece CaF2
şeklindeki zayıf bağlı F kristalleri oluşturarark, minenin iç kısımlarındaki porlarda serbest
kalmış iyonların dışarıya difüzyonunu engellemekte ve bunlar için bir depo görevi yapıp bu
iyonlar ile reaksiyona girip sıkı bağlı FAP- FHAP oluşturmaktadır.
Remineralizasyonun en iyi gözlendiği durum opak mine lezyonlarıdır. Opak mine
lezyonları, demineralizasyonun alt tabakalara doğru ilerlemesi sonucu demineralizasyonun
görünür bir hal almasıdır. Bu yapı pöroz bir oluşum halindedir ve F’a afinitesi oldukça
yüksektir. Opak mine lezyonlarına F uygulandığında, F lezyon içine hızla girerek mine dış
yüzeyindeki F düzeyini arttırır. Bu bulgu genişleyen mine porlarının F alınımına daha
uygun olmasıyla açıklanmaktadır. Demineralize alanın F’a karşı afinitiesi daha fazla
olmasıyla opak lezyonlar, etraflarındaki sağlam normal mineye göre çok daha fazla oranda F
içermekte ve de daha serttir. Ancak bu bulgu lezyonun en dış tabakasında sınırlı
kalmaktadır. Yüzeyde F aşırı birikimi ve mine difüzyon kanallarını tıkaması lezyonun alt
kısımlarında demineralizasyonun yavaş ilerlemesine neden olur. “lezyonun hapsedilmesi”
olarak tanımlanan bu durum, F uygulanan opak mine lezyonlarında opasitenin kaybolmasına
karşın, yüzeyin cilalanmış gibi parlak ve kaygan olmasını açıklar. Bu opak ve pürüzsüz yüzey
yüksek mineral içeriği ve rekristalizasyon nedeniyle sağlam mineye oranla ataklarına karşı
çok daha dirençli bir yapıdır.
4. Dentin Dokusu Üzerine Etkisi
Ekspoz dentin üzerine uygulanan F dentin çürüğünün ilerlemesini engeller. Dentin
dokusunun yüzeyel tabakalarına F iyonunun etkisiyle apatit kristalleri çöker. Açık dentine F
uygulandığında odontoblastlar üzerine tamir dentini yapımını uyarıcı etkinliği mevcuttur.
Ayrıca F, Ca ile birleşerek dentin kanallarının ağzını tıkayarak dentin hassasiyetini önler.
FLORİD UYGULAMA YÖNTEMLERİ
Florid uygulamaları sistemik ve topikal yöntemlerle yapılmaktadır.
A.SISTEMIK FLORİD UYGULAMA YÖNTEMLERI
Sistemik florid uygulama yöntemleri içme sularının, tuzun, sütün floridlenmesi ya da florid
tabletlerinin kullanımı şeklinde yapılmaktadır. Uygulanacak yöntemin belirlenmesinde rol
oynayan faktörler toplumun sosyal, politik, çevresel, ekonomik ve eğitim durumu şeklinde
sıralanabilir. Her ülke ya da toplum kendi koşullarını değerlendirerek bir uygulama yöntemi
bulmalıdır.
1. İçme Suyunun Floridlenmesi
Sistemik uygulamalar içerisinde en etkili ve en yaygın olarak kullanılan çürük önleme
yöntemidir. Bunun nedeni çürük prevalansın en yüksek olduğu düşük sosyoekonomik
seviyedeki bireyler de dâhil olmak üzere her kesime ulaşabilmesi ve nispeten ucuz bir yöntem
olmasıdır.
Günlük hava sıcaklığına bağlı olarak 1litrede 0,7-1,2 ppm F sulara eklenir. Ilık iklimde F
düzeyi düşük, soğuk iklimde ise yüksek olur.
Doğumdan başlayarak F’li su kullanan toplumlarda çürük prevalansında %50-70 azalma
gözlenmektedir. İçme suyu ile alınan F’un diş çürüğünü önleyici etkisi, özellikle düz
yüzeylerde görülür. İçme suyuna katılan F, diş çürüğünü bukkal, lingual ve gingival
yüzeylerde %85, ara yüzlerde %75 oranında azaltırken pit ve fisürlerde ise %35 oranında
azaltmaktadır. İçme suyundaki F’un çürüğü azaltıcı etkisi, süt dişlerinde (%40-50) daimi
dişlere (%50-60) kıyasla daha azdır.
Şebeke suyundaki F, demir borularda korozyona yol açtığından F’li su dağıtımının plastik
borulu ayrı bir su şebekesinden yapılması gerekmekte ve dolayısıyla maliyet artmaktadır.
Ülkemizde su santralleri floridleme için henüz hazır olmadığından sulara F katılmamaktadır.
 İçme sularında 8 ppm olan bölgelerde bile böbreklerde disfonksiyon bildirilmemiştir.
Endemik iskeletsel florozis genellikle içme sularındaki F miktarının 10 ppm olduğu tropik
bölgelerde gözlenmektedir.
Okul Sularının Floridlenmesi
Okul sularının ayrı bir şebekeye bağlı olduğu koşullarda okullarda kullanılan içme suyuna
F ilave edilmesiyle çürük %40-56 azaltılabilmektedir. Çocuğun okulda kalış süresi kısa
olduğundan 1 litre içme suyuna 5mg F katılmaktadır. Bu tür uygulamalarda okul çağındaki
çocukların daimi kesici dişlerin gelişimi hemen hemen tamamlanmış olduğundan florozis
riski söz konusu değildir. Ancak çocuklar okula 5-6 yaşlarında başladığından süt dişleri
yararlanamamaktadır.
2. Tuzun Floridlenmesi
İçme suyunun ekonomik, sosyal, çevresel şartlar nedeniyle floridlenemediği bölgelerde
tuzun floridlenmesi gündeme gelmiştir Tuzun fabrikasyonu sırasında F, sodyum ya da
potasyum florid şeklinde tuza ilave edilmektedir. Tuzdaki F konsantrasyonu 200-350mg/kg
olarak değişebilmektedir. Ancak tuza F katılmasının bazı dezavantajları bulunmaktadır;
1. Tuza F katılması için ayrı bir ünitenin gerekliliği ekonomik problem oluşturmaktadır.
2. Tuz tüketimi kişiler ve toplumlar arasında farklılık göstermektedir.
3.Yemeklerle beraber alınması F’un absorbsiyonunu azaltmaktadır.
4. Tuz tüketimini özendirdiği ve hipertansiyona neden olabileceği düşüncesiyle bazı
ülkelerdeki kalp dernekleri uygulamanın karşısında yer almıştır.
3. Sütün Floridlenmesi
Bu yöntem Bulgaristan ve İngiltere’de bir halk sağlığı yöntemi olarak kullanılmıştır. Süte
2,5-5mg/lt F katılmaktadır. Ancak F’un kalsiyuma bağlanması, sistemik emiliminin yavaş,
topikal etkisinin az olması ve sütün her çocuk tarafından farklı miktarlarda tüketilmesi gibi
sebeplerle çok tercih edilmemektedir.
4. Florid Damla ve Tabletleri
F tabletleri, içme suyunun floridlenmesinin tek alternatif olduğu yıllarda ortaya atılmıştır.
Floridli diş macunu, gargara, jellerin yaygın kullanımı, yiyecek ve içeceklere F ilavesi
nedeniyle günümüzde F tabletleri, gelişmiş ülkelerde pekçok çocuk için uygun bir yöntem
olarak kabul edilmemektedir. Gelişmekte olan ve az gelişmiş ülkelerde ise içme sularının ve
tuzların floridlenmesi gibi yöntemler uygulanana kadar çürük riski taşıyan çocuklar için geçici
bir halk sağlığı yöntemi olarak önerilmektedir. Okul programlarında tablet kullanıldığında
öğretmenler veya gönüllüler yrdımcı olmaktadır.
 Damla (Zymaduo damla, Fluoxytil Oral Damla, D-Flor Damla) ve tablet (Zymafluor tablet,
D-Flor tablet) formları bulunmaktadır. Damlalar çocuğun ağzına damlatılarak ya da su/meyve
suyuna katılarak verilmektedir. Ancak damla şeklindeki preparatlarda ailenin hatalı doz
kullanma ihtimali yüksektir. Günümüzde en çok NaF tabletleri kullanılmaktadır. Bir tablet
0,25 mg F'a eşdeğer NaF içermektedir.
Tabletler çürük önleyici etkisini arttırmak ve topikal etkisinden yararlanmak için, tablet
yatmadan hemen önce çiğnenerek ya da emilerek kullanılmalıdır. Emme ya da çiğneme
esnasında topikal etki, yutulduktan sonra ise sistemik etki söz konusudur. Tabletlerin
emilirken ağız içerisinde dolaştırılması çok sayıda diş yüzeyinin F’dan yararlanmasına olanak
sağlamaktadır. Tek seferde alınan tablet florozis riskini arttırabileceğinden, günlük doz
aralıklı (günde 2-3 seferde) alınmalıdır. Tablet kullanımı ile ilgili bir sorun da çocuklarda
ilaç kullanma eğilimi ve bağımlılığı yaratma riski bulunmasıdır.
Yaşamın ilk aylarında F’un kalsifiye dokularda birikiminin fazla olması nedeniyle genel
olarak bu dönemde süt ya da mamalardan alınan F’un yeterli olduğu düşünülerek uygulamaya
genelde 6. ayda başlanıp, 3. büyük azılarının kalsifikasyonlarının tamamlandığı 16 yaşına
kadar kullanılması önerilmektedir.

Sulardaki flor seviyelerine ve yaşlara göre florid tableti dozları

(ADA ve AAPD, 1995)
Su Kaynaklarındaki Flor Seviyeleri
YAŞ < 0.3 ppm 0.3-0.6 ppm > 0.6 ppm Yöntem
(Türkiye)
0-6 ay 0 0 0 -
6 ay - 3 yaş 0.25 mg 0 0 Damla
3-6 yaş 0.50 mg 0.25 mg 0 Tablet
6-16 yaş 1 mg 0.50 mg 0 Tablet

Günümüzde hamilelik döneminde F desteğine gerek olmadığı düşünülmektedir. Bunun

nedeni plasenta bariyeri nedeniyle anne adayına verilen F’un bebeğin dişlerinde yeterli
koruyuculuk sağlayacak düzeyde olmamasıdır (plasentanın seçici geçirgen olması nedeniyle
anneye verilen F’un ancak 1/4 ü fötusa geçer). Yapılan araştırmalar, prenatal F alımının bu
dönemde gelişen ve kalsifiye olan süt dişlerindeki çürüğü önemli ölçüde azaltmadığını
göstermiştir. Daimi dişlerin kalsifikasyonları doğumdan sonra başladığına göre F desteğine
postnatal dönemde başlanmalıdır. Daimi birinci büyükazı dişleri sürene kadar tablet kullanımı
ertelenebilir.
 F tablet kullanımı sonucunda %30’lara varan diş çürüğünde azalma görülse de, uzun yıllar
iyi ebeveyn işbirliği gerektirmesi ve potansiyel dental florozis riski kullanımlarının az
olmasına neden olmuştur. Ayrıca, F sistemik olarak verildiğinde sürme öncesi dönemde çürük
önleyici etkisi oldukça azdır.
F tabletleri suların floridlenmediği bölgelerde yaşayan yüksek çürük riski olan çocuklara
önerilmelidir. Diğer çocuklara seçenek olarak 6-7 yaşından itibaren F gargaraları önerilebilir.
B. TOPİKAL FLORİD UYGULAMA YÖNTEMLERI
Ağızdaki F konsantrasyonu, F ajanları ile direkt kontaktla ya da tükürük bezlerinden direkt
salınım ile meydana gelir. Sistemik olarak alınan F, ağız sıvılarındaki F konsantrasyonunu
yeterli düzeyde arttıramazlar. Bu nedenle topikal F preparatlarının kullanımına gerek vardır.
Topikal F ajanları, yeni süren süt ve daimi dişlerde oldukça etkilidir. Yeni sürmüş bir dişin
yüzey tabakasındaki F konsantrasyonu 800 ppm civarında iken, çürüğe dirençli bir dişin
yüzey tabakasında ise en az 1000 ppm düzeyinde F konsantrasyonunun bulunması gerektiği
bildirilmekte ve dolayısıyla sürmüş dişlerde topikal florid uygulamalarının yararlı olacağı
düşünülmektedir.
Topikal F uygulamalarında ana ilke, gerek düşük dozda ve her gün (diş macunu, gargara),
gerekse yüksek dozda ve yılda 2-3 kez yapılacak topikal uygulamalar (jel, cila) ile ağızda F
rezervuarı oluşturarak gerektiğinde ortama F sağlamaktır. Düşük konsantrasyon ve sık
uygulamada hedef, ortamda F ile mineral çözünmesini kontrol etmektir.
Topikal F uygulamalarının etki mekanizması;
1. Çürük atakları esnasında minenin demineralizasyonunu inhibe eder.
2. Remineralizasyonu destekler.
3. Plakta bakteri metabolizması ve enzimlerini inhibe eder, asit oluşumunu azaltır.
4. Plağın dişe adezyonunu önler: plak sıvısında depolanmak suretiyle mine yüzeylerinde
CaF2 partikülleri oluşturarak asit atakları sırasında F rezervuarı gibi görev yapmak.
Günümüzde topikal F uygulamaların çürük önleme gücü CaF2 oluşturma kapasitesiyle
açıklanmaktadır. Topikal uygulama ajanının;
-pH’sının asidik olması
-F konsantrasyon yüksekliği
-Uygulama süresinin uzaması mine yüzeyinde daha fazla ve saf CaF 2 kristallerinin
oluşumuna neden olur.
Cila, jel, solüsyon gibi pH’sı düşük, F konsantrasyonu yüksek ve uygulama süresi uzun
topikal ajanların uygulanmasından sonra, daha yoğun ve saf CaF2 kristalleri oluşur. Bu
kristaller diş üzerinde uzun süre kalabildiklerinden (uzun etkili topikal floridler) 3-6 ay gibi
seyrek aralıklarla uygulanırlar.
Diş macunu, gargara gibi düşük konsantrasyonda F içeren ajanlar kullanıldığında ise
oluşan CaF2 kristalleri fosfatla kombine olduğundan saf değildir, kolaylıkla ortamdan
uzaklaşırlar ve bu nedenle daha sık uygulanmaları gerekir (kısa etkili topikal floridler).
Topikal ajanlarda (solüsyon, jel, gargara, diş macunu vb) sodyum florid (NaF), kalay florid
(SnF2), asidülofosfat florid (APF), titanyum tetraflorid (TiF 4), amin florid ve amonyum florid
gibi birçok ajan kullanılmasına rağmen en yaygın olarak NaF, SnF2 ve APF kullanılmaktadır.
TiF4, amin florid ve amonyum floridlerin diş yüzeyi ile uzun süre temasta tutulması
gerekmektedir.
SODYUM FLORID (NAF): pH’sı nötr olan %2’lik bir ajandır.
KALAY FLORID (SNF2): Kalayın katyonik özelliğinden dolayı gelişen ek bir karyostatik
etkisi vardır. Solüsyon formu %8-10'luk iken jel formu %4’lüktür.
ASIDÜLE FOSFAT FLORID (APF): Mineye F katılımı ve CaF2 oluşumunu arttırmak
için pH’nın düşürülmesi amacıyla üretilmiştir. NaF’a ortofosforik asit ilavesiyle elde
edilmektedir. %2 NaF+ %0.34 hidroflorik asit+%0.98 ortofosforik asitten hazırlanır. Mine
yüzeyinde yüzeyin pürüzlendirilmesi ile Ca açığa çıkar ve CaF 2 meydana gelir. NaF’e göre
mine yüzeyinde 2-9 kat daha fazla F alınımı sağlar. %1,23’lik bir ajandır.
APF’nin avantajları;
1. Kabul edilebilir tat
2. Boya, pigmentasyon yapmaz
3. Taze hazırlanması gerekmez
Dezavantajları;
1. Porselen ve kompozit restorasyonlardaki cam ile reaksiyona girerek HF asit oluşturur ve
yüzey pürüzlülüğü ve estetik problemlere neden olmaktadır. Bu yüzeyler vazelin/bonding
ajanlarla örtüldükten sonra F uygulanmalıdır.
2. Çok miktarda yutulduğunda zararlı olabilir.
APF’nin jel ve solüsyon (% 1,23 W/V,12.300ppm F, pH=3,2) formları vardır. Uygulama
kolaylığından dolayı jel formu tercih edilir.
Topikal F preparatları bireyin kendisi tarafından ya da diş hekimi tarafından uygulanabilir.

Bireysel Uygulamalar Profesyonel Uygulamalar

Diş macunu Jel/cila
Gargaralar Solusyon
 Floridli dişipleri ve kürdanlar
Floridli sakızlar vb
Düşük konsantrasyondaki uygulamalardır.
Bireyin kendisi tarafından sık sık
uygulanmaktadır.
Profilaksi patları
Yavaş salınım sistemleri
Yüksek konsantrasyondaki uygulamalardır.
Diş hekimi tarafından bireyin çürük
aktivitesine göre 3,6 ya da 12 ayda bir
uygulanmaktadır.

I.BIREYSEL TOPIKAL FLORİD UYGULAMA YÖNTEMLERI

1. Floridli Diş Macunları
Dişlerin günde en az 2 kez floridli bir diş macunu ile fırçalanması, ağızda sürekli ve düşük
konsantrasyonda F varlığını sağlaması nedeniyle diş çürüğünü azaltmada (%20-40) oldukça
etkili bir yöntemdir.
Diş macunlarında NaF, SnF2, Na-monoflorofosfat (SMFP) ve amin florid tuzları
bulunur. Diş macunlarında F miktarı 250-1500 ppm arasında değişmektedir. Genel olarak
çocuk diş macunlarında kabul edilen F konsantrasyonu 450-500 ppmdir. Çocuklarda dental
florozis riski sebebiyle, kullanılan diş macunlarındaki F konsantrasyonunun 0,1 mgF/kg’dan
fazla olmaması istenmektedir. Fırçaya uygulanan 1gr macun yaklaşık 1mg F içerdiğinden ve
küçük çocuklar macunu yutacağından 3 yaşın altındaki çocuklara F’li macun
önerilmemektedir. Ancak çocuk (<3 yaş) çürük aktif ise sürüntü (smear) şeklinde ya da pirinç
tanesi büyüklüğünde 500ppm floridli çocuk diş macunu (ortalama 0,1 g diş macunu ya da 0,1
mg F demektir) kullanılabilir. 3-6 yaş arası çocuklarda bezelye/mercimek büyüklüğündeki
500ppm floridli çocuk diş macunu (ortalama 0,25 g diş macunu ya da 0,25 mg F demektir) ile
ebeveyn tarafından/gözetiminde fırçalaması önerilir. 6 yaşından sonra 1-2 cm büyüklüğündeki
1450ppm floridli diş macunu ile fırçalaması önerilir.
2. Floridli Gargaralar
İçme sularında F bulunmayan bölgelerde her çocuk, içme suyunda F bulunan bölgelerde
ise çürük insidansı yüksek olan çocuklara tavsiye edilir. Ayrıca motivasyonu ya da etkili oral
hijyen uygulamaları için gerekli el becerisi olmayanlar, ortodontik tedavi görenlere,
radyasyon tedavi sonrası xerostomi görülenlere ve yeterli-düzenli diş fırçalamayanlara da
önerilir.
Günlük ya da haftalık floridli gargara kullanımı 6 yaşından sonra başlamalıdır. Gargara
uygulamalarında NaF ve APF kullanılmakta, ancak genellikle NaF tercih edilir. Florid
solüsyonları camla reaksiyona gireceğinden plastik şişelerde saklanır. Günlük ya da haftalık
uygulanmaktadır. Çürükte %20-40 azalma gözlenir.
 Günlük F gargarası → %0,05’lik NaF (Oral B, İpanol, Colgate) ya da APF 2-3dk
Haftalık F gargarası → %0,2 ya da %0,5’lik NaF 5 dk kullanılır.
Yüksek çürük riskli ya da aktif çürüklü hastalarda günlük kullanımı tavsiye edilmelidir. En
iyi uygulama zamanı akşamdır. Uygulama sonrası yarım saat bir şey yiyip içilmemelidir.
Gargaralara diş fırçaları batırılarak da fırçalama yapılabilir.
Gargaraları birey kendi kendine uygulayabileceğinden hem kolay hem de etkin bir çürük
önleyici yöntemdir. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde etkin bir ağız diş sağlığı programı
uygulaması için okullarda haftalık ya da günlük floridli gargara kullanımı etkili ve ekonomik
bir yaklaşımdır.
3. Floridli Dişipleri ve Kürdanlar
NaF, SnF2 ve APF ile doyurulmuş mumsuz dişipleri sadece mineye F kazandırarak değil,
aynı zamanda ara yüzeylerde S. mutans kolonizasyonunu azaltarak diş çürüğünü
önlemektedir. Ayrıca piyasada F içeren diş kürdanları da bulunmaktadır.
4. Floridli Sakızlar
0,25 mg F içeren bu sakızlar çiğnendiğinde günlük olarak alınan F miktarı oldukça düşük
olmaktadır. Ancak macunlarla sakızların kombine kullanılması, xerostomia ve rampant
çürüklü bireylerde yararlı olabilir.
II. PROFESYONEL TOPIKAL FLORİD UYGULAMA YÖNTEMLERI
1. Florid Solüsyonları
A) NAF SOLÜSYONU
2gr NaF tozu, 98 ml su ile karıştırılarak %2’lik NaF solüsyonu hazırlanabilmektedir.
NaF solüsyonunun avantajları:
-Kimyasal olarak stabildir, plastik kapalı kaplarda dolap şartlarında uzun süre saklanabilir.
-Tadı kabul edilebilir
-Dişetinde irritasyon neden olmaz
-Dişleri boyamaz.
%2'lik nötral NaF solüsyonu Knutson tekniği ile uygulanmaktadır. Solüsyona batırılmış
peletler kuru diş yüzeylerine 4 dakika süreyle uygulanır ve bu işlem haftalık aralarla 4 seans
olarak tekrarlanır. Tedavi 6 ayda ya da yılda bir tekrarlanır.
B) SNF2 SOLÜSYONU
% 8-10'luk SnF2 solüsyonunun çürüğü önlemede NaF'e göre daha etkili olduğunu ortaya
konulmuştur. Antibakteriyel özelliğe sahip SnF2 kolayca çözünmez, dayanıklıdır. Sn,
florofosfat kompleksi oluşturup diş üzerine çökelir ve mineyi örter. Kuru diş yüzeylerine
pamuk peletlerle 30 sn uygulanır. Ancak sahip olduğu bazı dezavantajları nedeniyle
kullanılması pratik değildir;
1. Sudaki solüsyonu stabil değildir. Her uygulamada taze solüsyon hazırlanması gerekir.
2. Düşük pH'sı (pH=2,1-2,3) nedeniyle oldukça buruk ve metalik bir tadı vardır.
3. Dolguların kenarlarındaki minede boyanmaya neden olur.
4. Hipokalsifiye minede renk değişikliği yapar.
5. Gingivada irritasyon yapabilir.
6. Arayüz çürüklerinin radyografide görünmesini engelleyebilir.
C) APF SOLÜSYONU
Mineye F katılımı ve CaF2 oluşumunu arttırmak için pH’nın düşürülmesi düşüncesiyle
üretilmiştir. NaF’a ortofosforik asit ilavesiyle elde edilmektedir. %2 NaF+ %0,34
hidroflorik asit+%0,98 ortofosforik asitten hazırlanır. Böylece %1,23’lik APF solüsyonu
(pH=3,2) elde edilir.
APF solüsyonu uygulamasından sonra F alınımı, NaF solüsyonu uygulamasından sonraki F
alınımından daha hızlıdır. APF solüsyonu da Knutson tekniği ile uygulanmaktadır. Tedavi 6
ayda ya da yılda bir tekrarlanır.
2. Floridli Jeller
%2’lik NaF jel, %4’lik SnF2 jel, %1,23’lik APF jel, titanyum teraflorid jel, amin florid
jeller piyasada hazır bulunan köpük kaşıklar ya da plastik maddeden hazırlanmış kaşıklarla
uygulanmaktadır. Kaşığın şekli jelin dişlerle olan temasını etkileyeceğinden ağza en uygun
boyuttaki kaşık seçilmeli, mümkünse bireysel kaşıklar yapılmalıdır. Her kaşık içerisindeki jel
miktarı, kaşığın yüksekliğinin 1/3-1/2’sini (yaklaşık 5 damla=2,5 ml) doldurmalıdır. Jel
uygulaması öncesi dişler izole edilmeli, tükürük emici yerleştirilmeli ve her yarım çeneye 1-4
dk süre ile tatbik edilmelidir. Jel uygulamasından sonra tükürük emici geriye kalan fazla F’in
uzaklaştırılması amacıyla en az 30 sn daha kullanılmalıdır. Uygulama sonrası bireyin 30 dk
bir şey yiyip içmemesi söylenmelidir.
Çocuğun çürük aktivitesine göre yılda 2-4 kez uygulanabilecek jeller piyasada hazır
preparatlar şeklinde bulunacağı gibi hekim tarafından da hazırlanabilir. Bunun için
solüsyonlara karboksimetil selüloz ilave edilerek jel haline getirilir.
%2 NaF jel: 2 gr NaF tozu+98 ml distile su+ 3,5 gr karboksi metil selüloz
SnF2 solüsyonunu taze olarak hazırlama zorunluluğunu çözümlemek amacıyla, gliserin ve
metil selüloz içerisinde %4 SnF2 içeren jeller piyasaya sürülmüştür. Böylece jel formu 15 ay
süreyle stabil kalabilmiştir. Dişlere uygulandığında F salınımının gerçekleşebilmesi için, jelin
kıvamının suyla inceltilmesi gerekmektedir.
 APF solüsyonuna da karboksimetilselüloz ilavesiyle elde edilen jel formu, klinikte
uygulama kolaylığı sağlaması nedeniyle APF solüsyonuna tercih edilmektedir. Solüsyonla jel
arasında etkinlik açısından anlamlı bir farklılık yoktur.
Thixotropic jeller ise yüksek ısırma kuvvetleri altında viskoziteleri düşük olan
maddelerdir. Bunun klinik önemi, jelin basınç altında incelerek dişlerin arayüzlerine nüfuz
etmesi ve üzerinde basınç olmadığı sürece uygulama kaşığından boğaza akmaksızın
durmasıdır. Thixotropic jel normal jele kıyasla ara yüzlere daha iyi nüfuz etmekle beraber her
iki jel de okluzal fissürlere penetre olamamaktadır.
Son zamanlarda köpük floridler de geliştirilmiş (pH=6). Böylece daha az materyalle aynı
etkinlik sağlanırken, küçük çocuklar için florozis riski azalır.
3. Floridli Vernikler (Cilalar)
Vernik uygulamalarında F, mine yüzeyine tutunarak yavaş salındığından ajanla minenin
temas süresi uzamakta ve minenin aldığı F miktarı artmaktadır. F vernikleri 5 yaş ve altı
çocuklarda uygulanabilen tek topikal F uygulama yöntemidir. Bu yaştaki çocuklar jelleri
tüküremediği için yutulması aşırı miktarda F alımına ve buna bağlı olarak toksik
reaksiyonlara neden olacağından, 6 yaş altındaki çocuklara F jeller uygulanmamalıdır.
22.600ppm NaF içerikli 0,3-0,5 ml cila tüm ağza 4-5 dk gibi çok kısa bir sürede
uygulanabilmektedir. Kuru diş yüzeylerine uygulanmaktadır. Ancak nemli ortamda (tükürük
varlığında) da diş yüzeylerine yapışma özelliğine sahip olduğundan tükürük kontrolünün zor
olduğu çocuklarda tercih edilmektedir.
Konsantrasyonları çok yüksek olmasına karşın (22.600ppm F) 0,5 ml gibi az bir miktarda
kullanıldığından ve zamanla yavaş salındıklarından, yutulma ile oluşacak toksik etki çok
düşük olacağından küçük çocuklarda güvenle kullanılabilmektedir. En önemli dezavantajı, diş
renginde geçici renk değişikliğine neden olabilmesidir.
Çürük aktivitesine göre yılda 2-4 kez uygulanabilir ve etkinlik göstermesi için en az 2 hafta
süreyle diş üzerinde kalması gerekir. Vernik uygulamadan önce fazla plak diş yüzeyinden
uzaklaştırılarak diş kurutulmalı, bir fırça yrdımıyla ince bir tabaka halinde diş yüzeyine
uygulanmalı ve üretici firmanın önerdiği sürede setleşmesi (1-4 dk) beklenmelidir. Uygulama
işleminden sonra çocuğun 4 saat boyunca dişlerini fırçalamaması, 2 saat bir şey içmemesi ve
4 saat yemek yememesi önerilir.
Piyasada bulunan F cilalar; Duraphat, Fluor Protector, Bifluorid 12’dir.
F rezervlerinin oluşumu ortamda varolan Ca ve F iyonların varlığına bağlı olduğundan,
günümüzde florid içerikli verniklerin içerisine Ca iyonları ilave edilerek ağız içerisinde
kalsiyum ve florid iyonlarının retansiyonunun arttırılmasına çalışılmaktadır. Erken çürük
lezyonlarının remineralizasyonu, tükürükteki Ca iyonlarının yanısıra vernikler gibi uygulanan
ürünlerin içerisindeki ilave Ca ve F iyonlarının varlığına da bağlıdır. Bu nedenle son yıllarda
üretici firmalar florid verniklerinin etkinliğini arttırmak için Kazein Fosfopeptid-Amorf
Kalsiyum Fosfat (CPP-ACP) içerikli modifiye florid verniklerini (Örn; GC MI Varnish)
geliştirmişlerdir. Topikal olarak uygulanan CPP-ACP, diş yüzeyindeki kalsiyum ve fosfat
iyonlarının seviyesini anlamlı bir şekilde artırarak demineralizasyonu baskılayıp
remineralizasyonu arttırarak çürük önlemede etkili olmaktadır.
4. Floridli Profilaksi Patları
Topikal F uygulamaları öncesinde yapılacak profilaksi işleminde yapısında F bulunan
patlar tercih edilir. Böylece mine yapısında abrazyonla kaybedilen F yerine konmuş olur.
5. Uzun Süre F Salımı Yapan Sistemler
Ağız ortamında sürekli olarak belirli miktardaki F’un kontrollü salımı için geliştirilmiş
sistemlerdir. Kontrollü salım yapan sistemlerde, salım miktarı öngörülen zaman periyodu
içerisinde çevresel koşullardan etkilenmeden devam edebilmektedir. Bu sistemlerde daha
fazla F salımına neden olduğu için sıklıkla NaF tercih edilmektedir (CaF2 de kullanılmıştır).
Kontrollü salım sistemleri tablet halinde ya da bir membranla birlikte rezervuar sistem
şeklinde uygulanabilmektedir. Dişlere (özellikle üst çene daimi birinci büyük azı), yer
tutuculara ve protezlere yerleştirilerek kullanılmaktadır. Yavaş salım sistemleri ile günde 0,5
mg F salımı tehlikesiz ve etkin olarak nitelendirilmektedir. Ancak bu sistemler henüz rutin
klinik uygulamaya geçmemiştir.
Amalgam, cam iyonomer simanlar, kompozitler, fissür örtücülerin içerisine F katılması ile
bu materyallerin yavaş salım yapan sistemler gibi rol oynamasına çalışılmaktadır.
Topikal F Uygulamaları Esnasında Dikkat Edilmesi Gereken Koşullar
- Değişik formlardaki F uygulama kararı çocuğun yaşına, çürük hikayesine, ileride çürük
geliştirme eğilimine (örn; risk) ve F’li su içip içmediğine bağlıdır.
- Diş hekimleri tarafından uygulanan yüksek konsatrasyondaki F uygulamalarında çocuk
dişlerini fırçalayarak kliniğe gelmişse ilave bir profesyonel profilaksiye gerek yoktur. Çünkü
bu işlem esnasında, dişin F bakımından zengin olan 2-6 µm'lik dış mine katmanı aşındırılmış
olmaktadır. Bu yüzden yalnızca oral hijyenin iyi olmadığı çocuklarda dişler üzerindeki bakteri
plağı F içeren bir patla temizlenmelidir.
- F preparatlarının yutulmasını engellemek için çocuğun başı öne eğilmelidir.
- Tükürük ile F ajanının kontaminasyonunu engellemek için tükürük emici kullanılmalı
ve dişler pamuk tamponlar ile izole edilmelidir.
 - Topikal F uygulanmadan önce dişler iyice kurutulmalı, böylece uygulananan ajanın
konsantrasyonu seyreltilmemelidir.
- Preparatlar, çocuğun yaşı ve uyumu ile ilişkili olarak kaşık ya her bir arka ayrı ayrı ya da
her iki arka aynı anda uygulanmalıdır. İki arka aynı anda uygulanacağı zaman çocuktan
kaşıkları ısırması ve dudaklarını tükürük emicinin etrafına kapatması istenir.
- Tedaviden sonra ağızda kalan F ajanını uzaklaştırmak için tükürük emici 30 sn daha
kullanılmalı ve çocuk 1 dakika boyunca tükürtülmelidir.
- Tedaviden sonra tükürük F konsantrasyonunu düşürmemek için ağız su ile
çalkalanmamalı ve çocuk yarım saat bir şey yiyip içmemelidir.
- Profesyonel topikal ajanın uygulama sıklığı (solüsyon, jel, vernik) çocuğun çürük
aktivitesine bağlı olarak 3,6 ya da 12 ayda bir uygulanmalıdır.
- Sularında F bulunan bölgelerde yaşayanlara profesyonel topikal F uygulaması
yapılmamalıdır.
- Profesyonel topikal F uygulaması pahalı olduğundan çürük aktivitesi yüksek olan
bireylere uygulanmalıdır. Çürük aktivitesi düşük olan bireylerde ise evde uygulanan
yöntemler tercih edilmelidir.
- Radyoterapi ya da kemoterapi gören çocuklarda, düşük pH’lı preparasyonlara (örn; APF)
ya da belirli tatlandırıcı ajanlara karşı şiddetli hassasiyete yol açan yumuşak dokuların
ülseratif dejenerasyonu sıklıkla görülmektedir. Bu hastalar için dilue, nötral ve irrite etmeyen
formülasyonlar kullanılmalıdır.
- Cerebral palsili hastalar, topikal F uygulamaları için kullanılan kaşıkları tolere etmekte
zorlanabilir. Bu bireylerde topikal F’ler fırça ya da pamuk tamponla uygulanmalıdır.
- Okul programları için en ideal uygulamalar gargaralar olup jel uygulamaları profesyonel
personel gerektirdiğinden pahalıdır. Okul programlarında topikal etkisinden yararlanmak için
gargara yerine F tabletleri kullanılabilir.
SISTEMIK UYGULAMA MI TOPIKAL UYGULAMA MI?
Topikal uygulamalarının etkinliğini savunan araştırmacılar, sistemik uygulamalarla mine
yapısına katılan F’in minenin asit direnci üzerinde önemli etkisi olmadığını göstermişlerdir.
Yapılan in vitro deneylerde mine F konsantrasyonunun 3000 ppm'e ulaştığı durumlarda (ki bu
oran minenin apatit kristallerinde bulunan OH iyonlarının %10’unun F ile yer değiştirmesi
anlamına gelmektedir) minenin çürüğe yeterli direnci kazandığı gösterilmiştir. Ancak in vivo
araştırmalarda optimal düzeyde sistemik florürleme ile mineye giren F’in 500-2000ppm'i
geçmediği saptanmıştır.
 Ayrıca FAP doygunluğu en yüksek olan köpekbalığı minesi ile (3.000ppm F doygunluğu)
yapılan deneylerde, aktif plak altında bu doygunluktaki minenin dahi demineralize olduğunun
saptanmış olması sistemik F uygulamasının etkisini şüpheli hale getirmektedir.
Bunun yanısıra sistemik uygulama ile sadece minenin en dış tabakasının doygunluğunun
artması, sürmeyi takiben tükürükle iyonik dengenin sağlanabilmesi için bu tabakadaki F’in
kaybına yol açmaktadır.
Her ne kadar topikal uygulamaların etkinliği daha fazla ise de uygulama şekli kişisel ve
toplumsal kriterler göz önüne alınarak yapılmalıdır.

F UYGULAMA SEÇİMINDE DIKKATE ALINACAK FAKTÖRLER

1. Bireyin çürük aktivitesi (yüksek, orta veya düşük olması)
2. Diyetin karyojenitesi
3. Hastanın yaşı ve uygulamayı kabul etmesi
4. Sudaki F seviyesi
5. Ağızdan uzaklaşma süresi
6. Varolan tıbbi koşullar
7. Uygun materyalin bulunabilmesi
FLORUN TOKSİK ETKİSİ
Optimal dozlarda uzun süreli F alımı, vücutta sistemik herhangi bir zarara yol açmazken,
tek seferde ve yüksek dozda F alımı ile “Akut Flor Toksisitesi” ve optimal dozdan biraz daha
yüksek fakat uzun süre boyunca F alımı ile ise “Kronik Flor Toksisitesi” tablosu ortaya
çıkmaktadır.
Doğal içme suyu ve kaynaklarındaki F konsantrasyonunun yüksek olduğu coğrafik alanlar
“endemik florozis bölgeleri” olarak adlandırılmaktadırlar. Ülkemizde endemik florozis
bölgeleri; Isparta ili ve çevresi, Samsun-Havza ve Vezirköprü, Ağrı-Doğu Beyazıttır.
Akut Flor Toksisitesi
Akut toksisite çocuklar için bir seferde 5 mg/kg F alınması ile başlar. Gastrointestinal
sistem belirtileri (mide bulantısı, kusma, karın ağrısı, diyare, hipersalivasyon) ile başlar ve
pupiller dilatasyon, terleme, burun ve ağızdan mukus gelmesi, baş ağrısı, kırgınlık, baygınlık,
uyku hali görülür. Akut toksisite ileriki dönemlerde F’un bazı metalloenzimleri blokajı çeşitli
biyokimyasal olayların inhibisyonuna neden olur. Örneğin Fe’e bağlanarak pıhtılaşmayı
önler, gastrointestinal sistemde Ca’a bağlanarak kan Ca seviyesinin düşmesine (hipokalsemi)
ve ventriküler fibrilasyona neden olur. Kas spazmları, konvülsiyon, kardiyovasküler
bozuklukluklar (kardiak arrest), solunum bozukluklukları ve bilinç kaybı gelişebilmektedir.
Şok tablosu sonucu ölüm görülebilmektedir.
Küçük çocuklarda diş hekiminin uyguladığı topikal F tedavileri sırasında kullanılan
ürünlerin yapısında bulunan F miktarı, acil tedavi gerektiren muhtemel toksik doz bulgularına
yol açabilecek düzeyde yüksektir. Örneğin F uygulamalarında kullanılan bir kaşıkta yaklaşık
5 ml APF vardır. Bu ise yaklaşık 61,5 mg F’a eşdeğerdir. %0,2 NaF gargarası 91 mg F, bir
tüp diş macunu ise 230mg F içerir. APF asidik olduğundan hızla emilir. 12 kg ağırlığındaki
bir çocuk topikal APF jel uygulaması sırasında 5 ml APF (61,5 mg F) yutarsa; 61,5÷12=5,125
mg/kg doz alacağından muhtemel toksik doz sınırı aşılacaktır.

AKUT F TOKSİSİTESİNE YOL AÇTIĞI BİLDİRİLEN DOZLAR

Akut F Toksisitesi Dozları F Konsantrasyonları
Gastrointestinal semptomlara neden olan doz 1-5mg/kg
Muhtemel toksik doz (Acil tedavi gerektiren 5mg/kg
doz)
(PTD=Probably toxic dose)
Letal zehirlenmeye neden olan doz (çocuk için) 16mg/kg
(CLD=Certainly lethal dose)
Letal zehirlenmeye neden olan doz (yetişkin 30-65mg/kg
için)
(CLD=Certainly lethal dose)

Tedavide öncelikle F’un emiliminin engellenmesine çalışılmalıdır. Bu yüzden hastaya

Ca, Al ve Mg içeren solüsyonlar verilerek F’un absorbsiyonu azaltılabilir ve hastaneye sevk
edilerek gastrik lavaj uygulaması yapılır. Bu vakalarda, çok fazla süt tüketimi başlangıçta
uygulanacak etkili bir önlem olabilir. Süt F’un absorbe olma seviyesini etkilemez, ancak
absorbsiyon hızını yavaşlatır.
Kronik Flor Toksisitesi
Florun optimum (çocuklarda 0,05-0,07 mg/kg/gün) günlük dozun üzerinde, değişik
dozlarda uzun süre alınması halinde kronik flor toksisitesi ortaya çıkar. Florun esas kronik
toksik etkileri “Dental Florozis” ve “İskeletsel Florozis” şeklinde meydana gelir.
Suyla günde 8 ppm’lik F’un yıllar boyunca alınması sonucu osteoskleroz ortaya çıkar.
Radyografik olarak özellikle vertebra ve pelvis kemiklerinde densite artışı ile karakterizedir.
İleri vakalarda kemik kontur ve trabeküllerinde düzensizleşme, ekstremitelerin kompakt
kısımlarında kalınlaşma gözlenir. Özellikle ayak, diz ve vertebra eklemlerinde ağrılar
belirgindir. Hastalığın ileri aşamalarında özellikle servikal bölgede osteofit oluşumunun
spinal kord ve sinir köklerine baskı yapması sonucu nörolojik sekeller oluşabilir.

Kronik F Toksisitesine Yol Açtığı Bildirilen Dozlar

F Konsantrasyonları Taşıyıcı Madde Sistemik Etkiler
2-4 ppm Su Dental florozis
8 ppm Su % 10 Osteosklerozis
50 ppm Su, yiyecekler Tiroid bozuklukları
100 ppm Su, yiyecekler Gelişim geriliği
125 ppm ve üzeri Su, yiyecekler Böbrek bozuklukları

DENTAL FLOROZIS
Dental florozis, dişlerin gelişim döneminde fazla miktarda F alınması sonucu (0,1
mg/kg/gün ve üstündeki F alımı) ameloblastların fonksiyonunun etkilenerek mine
formasyonunun bozulması sonucu gözlenen mine hipoplazisidir (Şekil 41).
Şekil 217. İçme suyunda 5ppm konsantrasyonda F bulunan ve sürme sonrası minesi kırılan ve aşınandental florizisli
12 yaşındaki erkek çocuğu

Optimal dozda F, ameloblastlardan salgılanan mine proteinlerinin sekresyonunu, Ca ve

fosfatın organik matrikse tutunmasını ve oktakalsiyum fosfatların HAP’e dönüşümünü
hızlandırırken, optimal dozun üzerine çktığı durumlarda, hem ameloblastlardan mine
proteinlerinin sekresyonu yavaşlar, hem de erken mineralizasyon aşamasında salgılanan mine
proteinlerinin ortamdan uzaklaştırılmasında gecikme görülür ve amelogeninlerin
uzaklaştırılmasındaki bu gecikme minenin kristal gelişimini geciktirir. Sonuçta
mineralizasyonu henüz tamamlanmış olan bu dişler ağız ortamına sürdüklerinde organik
içerikleri fazla olduğu için kolay renkleşme gösterirler.
Florozis için en riskli dönem ise dişlerin kuronlarının kalsifikasyonlarının devam ettiği (2.
ve 3.büyük azılar hariç) 0-8 yaşlar arasındaki dönemdir. Kesici dişler için en riskli dönem 22-
25.aylardır.
Süt dişlerinde florozis görülme sıklığı, daimi dişlere göre oldukça düşüktür ya da hafif
şiddette görülmektedir. Ancak doğal kaynaklarında çok yüksek oranda F bulunan bölgelerde
süt dişi florozisi gözlenebilir. Hamilelikte, F’un fazlası böbrek yoluyla itrah edilmekte,
bariyer oluşturan plasenta F ve diğer eser elementlerin fetusa geçişini önlemektedir. Sonuçta
büyük kısmı prenatal dönemde oluşan süt kesici dişler F alınımdan fazla etkilenmezler. Süt
azı dişlerinin ise çok az kısmı prenatal olarak meydana gelmektedir. Dolayısıyla süt azı dişler
(en çok da II. süt azılar), daha çok postnatal dönemde florozisten etkilenirler ve genellikle
bukkal yüzeylerinde florozis tablosu izlenir. Bununla birlikte süt dişi florozisinin klinik olarak
tespiti güç ve şiddeti azdır. Süt dişi florozisinin, daimi dişlerde florozis olasılığına işaret ettiği
unutulmamalıdır.
Hafif ve orta dereceli florozis olgularında sadece mine etkilenmekteyken, ileri derecede
florozis olgularında dentin de etkilenebilmektedir.
 Florozisin klinik görünümü, sadece dişin kurutulması ile gözlenebilen diş yüzeyi boyunca
uzanan beyaz opak çizgilerden, minenin tüm bölümlerinde gözlenen tebeşirimsi beyaz
görünüme kadar değişebilmektedir. İleri safhalarda ise, mine pöröz (mineralizasyonu bozuk)
bir hal alır, minenin yüzeyel tabakasının üst kısmı sürme sonrası kırılır, çukurcuklar oluşur ve
açığa çıkan, yüzeyin altındaki pöröz mine lekelenip, renklenir (sarı-kahverengi-siyah).
Dental florozisin daha şiddetli formlarında sürmeyi takiben, minenin yüzeyel tabakasının
büyük bir kısmı hızlı bir şekilde aşınmaktadır. Bu durum alttaki çabuk renklenen pöröz
minenin açığa çıkmasına neden olur.
DENTAL FLOROZISIN ETIYOLOJISI
Çocuklarda günlük optimal F ihtiyacı 0,05-0,07 mg/kg/gün olmasına rağmen, minenin
gelişimi esnasında su ve gıdalarla 0,1 mg/kg/gün ve üstündeki F alımının dental florozise
neden olduğu gösterilmiştir. Bu 1-2 yaşındaki çocuk için günde 1 mg, 5 yaşındaki bir çocuk
için ise günde 1,5-2 mg F’a eşdeğerdir.
Günümüzde F uygulama yöntemlerinin artması nedeniyle özellikle gelişmiş ülkelerde,
içme sularının yanısıra, floridli bebek mamaları gibi yiyecek ve içecekler, F’li diş macunları
ve F tabletleri florozis riski oluşturmaktadır.
Pişirmede kullanılan araçlar da yiyeceğin F içeriğini etkileyebilmektedir. Teflon kaplı
tencerelerin F açığa çıkardığı, alüminyumların ise pişirme sırasında F’u absorbe ettiği
bulunmuştur.
Kronik böbrek yetmezliğinde ve diyaliz hastalarında, F’un vücutta tutulumu ve florozis
riski artmaktadır.
Coğrafik alan, rakım ve iklim gibi şartlar da florozisi etkilemektedir. Sıcak bölgelerde ve
deniz kıyısında yaşayan kişilerde dental florozis daha sık gözlenmektedir.
Kemik gelişimi sırasında alınarak aşırı miktarlarda kemiklerin yapısına katılan ve zaman
içinde tekrar dolaşıma salınan F’da, dental florozisi arttırabilmektedir.
Sistemik F verilen annelerin 2. ve 3. çocuklarının dişlerinde F düzeyi daha yüksektir. Bu
bulgu annenin kemiklerinin F doygunluğunun artması veya kemiklerin yeniden şekillenmesi
esnasında salınan F ile açıklanmaktadır.
FLOROZISLI DIŞLERIN TEDAVISI
Günümüzde, dental florozis estetik bir problem oluşturmaktadır. Dental florozis olguları,
ağartma yöntemleri ile tedavi edilebilmektedir. Ayrıca, kompozit veya porselen laminate
restorasyonların uygulanması ile de estetik görünüm düzeltilebilmektedir. Bunun yanısıra
florozisli ön ve arka dişlerde, çürük, travma veya ileri derecede florozis sebebiyle aşırı madde
kayıpları ve buna bağlı vertikal boyut kaybı ve çiğneme güçlüğü gibi durumlar da söz konusu
ise kompozit veneer rezin restorasyonlar veya akrilik/porselen protetik kuronlar uygulanarak,
gerekli estetik ve fonksiyonel tedavi sağlanabilir.

KAZEİN FOSFOPEPTİTLER
Süt ve süt ürünlerinin, içeriklerindeki kazein, kalsiyum ve fosfattan dolayı mine
demineralizasyonunu azaltıp remineralizasyonu arttırarak diş çürüğü oluşumunu önlemede
etkili besinler olduğu bilinmektedir.
İnek sütündeki proteinler; kazein proteinleri ve Whey proteinleri olmak üzere iki ana gruba
ayrılmaktadır. Kazein, sütte 30-300 nm çapında partiküller halinde yüksek miktarda bulunan
bir fosfoproteindir ve total proteininin yaklaşık %80’ini oluşturmaktadır. Kazein, çoğunlukla
kalsiyum ve fosfat iyonlarıyla stabilize kompleks şeklinde (amorf kalsiyum fosfat=ACP)
bulunmaktadır. İnek sütünde bulunan Ca’un yaklaşık 2/3’ü, fosforun ise ½’si kazeine bağlı
şekilde bulunmaktadır.
Sütteki kazeinin parsiyel enzimatik sindirimi sonucu, kazein fosfopeptit (CPP)’ler açığa
çıkmaktadır. CPP’ler, fosfoseril uzantıları boyunca amorf kalsiyum fosfatları (ACP)
bağlayarak stabilize etmekte ve böylece CPP-ACP nanokompleksi meydana gelmektedir
CPP-ACP, demineralizasyonu baskılayıp, remineralizasyonu arttırarak diş çürüğü
oluşumunu önlemede etkin bir role sahiptir. CPP-ACP’nin diş çürüğü önleyici mekanizması
diş yüzeyine ve dental plağa bağlanarak oluşturduğu nanokomplekslerle ilişkilidir. CPP-
ACP’nin çürük önleyici etkisi 3 farklı mekanizma ile açıklanmaktadır;
1. Dental plağın yapısına katılan CPP-ACP, plaktaki kalsiyum ve fosfat iyonlarının
seviyesini anlamlı bir şekilde artırarak demineralizasyonun önlenmesinde etkili olmaktadır.
2. Asit atakları sırasında CPP-ACP, kalsiyum ve fosfat iyonlarına ayrışarak diş
yüzeyindeki kalsiyum ve fosfat iyon seviyesini arttırmakta ve mine yüzeyinin aşırı
doygun hale gelmesine neden olmaktadır. Böylece demineralizasyonu önlemekte ve
remineralizasyonu teşvik etmektedir.
3. CPP-ACP plaktaki bakteri hücrelerinin yüzeylerine bağlanarak diş yüzeyinde kolonize
olmalarını engellemektedir.
Günümüzde CPP-ACP’nin topikal etkisinden yararlanmak için, vernikler, diş macunları
(Sensodyn Pronamel ve GC Tooth Mouse), gargaralar, patlar (GC Tooth Mouse), sakızlar
(trident white, recaldent), pastiller (Recaldent Mints), spor içecekleri ve restoratif materyaller
gibi çeşitli ürünlerin içerisine katılarak piyasaya sürülmüştür.
 CPP-ACP KULLANIM ALANLARI
1.Yüksek çürük riski olanlarda koruyucu ajan olarak,
2. Başlangıç çürük lezyonlarının tedavisinde,
3. Dental erozyonun önlenmesinde,
4. Ortodontik tedavi gören hastalarda dekalsifikasyonların azaltılmasında,
5. Dentin hassasiyetinin azaltılmasında,
6. Diştaşı temizliğinden sonra açık kök yüzeyinden kaynaklanan hassasiyetin
azaltılmasında,
7. Bleaching (dişlerin beyazlatılması) uygulamasından sonra kullanılmaktadır.
CPP-ACP nanokompleksi tek başına ya da F ile kombine edilerek uygulanmaktadır. CPP-
ACP nanokompleksinin F ile birleşimi sonucu kalsiyum, fosfat ve F iyonları içeren yeni
kümeler CPP-amorf kalsiyum florid fosfat (CPP-ACFP) oluşmaktadır. CPP-ACP ile F’in
kombine kullanılması sonucu hem CPP-ACP’nin remineralizasyon kapasitesi artmakta hem
de topikal uygulamalar esnasında kullanılan F dozu azaltılarak özellikle çocuklarda florozis
oluşması engellenmektedir. Bu yüzden günümüzde Kazein Fosfopeptid-Amorf Kalsiyum
Fosfat (CPP-ACP) içerikli modifiye florid verniklerini (Örn; GC MI Varnish) geliştirilmiştir.
Ağız ortamında yüksek çözünürlüğüne sahip olan ve hızlı bir şekilde apatit formuna
hidrolize olan CPP-ACP’nin bilinen tek dezavantajı laktoz intoleransı olan hastalarda
alerjik reaksiyonlara neden olmasıdır.

OZON
Doğadaki en güçlü oksidanlardan biri olan ozon, atmosferde doğal yollarla oluşabildiği
gibi ozon jeneratörleri tarafından da yapay olarak üretilmektedir. Güneşteki uv ışınları, O 2 ile
temasa geçtiğinde, O2 atomlarını üçlü gruplar şeklinde geçici olarak birleştirerek, enerji
yüklenmiş O2 formu olan ozona (O3) dönüşürler.
Ozon virüs, mantar ve bakterilere karşı çok güçlü bir antimikrobiyal ajandır.
OZONUN DIŞ HEKIMLIĞINDE KULLANIM ALANLARI
1. Pit ve fissür çürüklerinde,
2. Dentin çürüklerinde,
3. Kök çürüklerinde,
4. Dentin hassasiyetinde,
5. Kök kanal tedavisinde kanal dezenfeksiyonunda,
6. Dişlerin beyazlatılmasında,
 7. Alveolit tedavisinde,
8. Ortodontik tedavi gören hastalarda dekalsifikasyonların azaltılmasında,
9. Avulse dişlerin replantasyonundan önce (epitelyal, gingival fibroblast ve periodontal
hücrelerle olan biyouyumluluğu nedeniyle)
9. Bakteriyel, fungal ve viral enfeksiyonların (aft ve herpes) tedavisinde antimikrobiyal
ajan olarak (S.mutans, S.sobrinus, S. Aureus, C. albicans vb),
10. Gingivitiste ve yıkıcı sülfür bileşiklerinin (ağız kokusunun nedeni) aktivasyonunda,
11. Medikal aletlerin ve implantların sterilizasyonunda,
13. Dental ünit sularının temizliğinde,
14. Ozonlanmış su, dental cerrahi girişimler sırasında ve diş çekiminin ardından; hemostazı
sağlaması, bölgesel oksijenlenmeyi arttırması ve bakteri üremesini engellemesi gibi özellikleri
nedeniyle kullanılmaktadır.
OZON TEDAVISININ AVANTAJLARI
1. Basit ve kolay bir non-invaziv tedavi yöntemidir.
2. Ozonun çürük ve dentin dokusuna penetre olabilme yeteneği vardır.
3. Bakterileri ve oluşturdukları asitleri büyük oranda ortadan kaldırır.
4. Tamamen ağrısız ve sessiz bir tedavi yöntemidir. Lokal anesteziye gerek yoktur.
5. Uygun endikasyonda, geleneksel kavite preparasyonuna ve dolguya gerek yoktur.
6. Diğer dezenfeksiyon ajanları için tipik bir özellik olan tat/koku gibi yan etkileri
bulunmamaktadır
7. Hasta korkusu ve travma ortadan kalkar.
8. Hastanın memnuniyetini arttırır. Özellikle çocuk hastaların tedavisi, yaşamları boyunca
ağız sağlıklarını destekleyici nitelikte olacaktır.
9. Ozon tedavisinden sonra uygulanan sıvı, dişin remineralizasyonu için mineral ve florid
desteği verir. Tedaviden sonra, remineralizasyon 4-12 hafta içinde gerçekleşir.
OZONUN DIŞ ÇÜRÜĞÜNDEKİ ETKİSİ
O3, diğer geleneksel çürük temizleme ve antimikrobiyal ajanlara kıyasla uygulanması çok
daha ucuz, kolay ve hızlı bir non-invaziv tedavi yöntemidir. Bu restoratif olmayan tedavi
şekli, diş çürüklerinin durdurulması ve/veya tedavi edilmesini amaçlamaktadır. Tedavi, dişin
mikrobiyal etkinliğe direncini artırarak ve mikrobiyal etkinliği azaltarak sağlanmaktadır.
Diş çürüklerinin tedavisinde ozon, çürük lezyonundaki karyojenik
mikroorganizmalarının sayısını azaltıcı etki göstererek, metabolik dengenin
remineralizasyon yönüne dönmesini sağlamaktadır. Ozon patojenik mikroorganizmaların
üremesini engelleyerek, nötralize ederek ya da hücre duvarını yıkıma uğratarak dezenfeksiyon
sağlamaktadır. S.mutans, S.sobrinus ve laktobasillerin üzerine 10-20sn uygulandığında %99
öldürücü etki gösterir
Bakteriler tarafından üretilen ve çürük lezyonunun ilerlemesinde etkili olan organik
asitleri ortadan kaldırmaktadır. Karyojenik mikroorganizmalar tarafından üretilen pirüvik
asit, ozon tarafından okside edildiğinde asetat ve karbondioksit oluşmaktadır. Böylece ortam
daha alkalen bir hale gelmekte ve çürük lezyonu içerisine mineral yığılımı
kolaylaşmaktadır. Ozon tedavisi uygulanır uygulanmaz, ortam tükürükle temas ettiğinde,
lezyon normal ağıziçi bakteri popülasyonu ile kaplanmaktadır. Bu ortamda bakteriler, çürük
ilerlemesine sebep olan asidik ürünler oluşturamamaktadırlar.
Ozon, güçlü okside edici özelliği sayesinde çürük lezyonunu koruyan protein tabakayı da
ortadan kaldırmaktadır. Böylece Ca, fosfat ve F iyonlarının çürük lezyonuna difüzyonu ile
remineralizasyonu sağlamaktadır.