SỬ DỤNG CORTICOID TRONG SẢN

KHOA

BS NGUYỄN TRỌNG LƯU

1
1
• Corticosteroids làm tăng trưởng thành phổi ở cừu non tháng.
Liggins và Howie (1972) đã đánh giá điều trị này ở thai phụ.
Điều trị glucocorticoid làm giảm tỉ lệ suy hô hấp và tỉ lệ tử
vong sơ sinh nếu sanh được trì hoãn ít nhất 24 giờ sau khi bắt
đầu điều trị bethamethasone.[9]
• Công việc bởi Liggin và Howie (1972) hơn 20 năm nghiên
cứu phổi thai nhi. Vào năm 1995 NIHCDP khuyến cáo sử dụng
corticosteroid cho trưởng thành phổi thai trong dọa sanh non.

2
2
Cô chế taùc duïng
•GL. tröôùc sanh giuùp caûi thieän chöùc naêng phoåi theo 2 cô cheá:
- laøm gia taêng tröôûng thaønh phoåi veà maët caáu truùc vaø
- gaây saûn xuaát men laøm tröôûng thaønh sinh hoïc phoåi.
•Pheá nang ñöôïc loùt bôûi 2 loaïi teá baøo, type 1 vaø 2.
- Teá baøo phoåi loại 1 có trách nhiệm trao đổi khí trong phế nang,
- Teá baøo loaïi 2 có trách nhiệm sản xuất vaø cheá tạo ra surfactant.
Duøng GL. trước sanh giuùp phaùt triển hình thaùi học của
cả 2 loại tế baøo. Về moâ học ta thấy tb bieåu moâ d ẹp l ại vaø gia
tăng sự phaân chia tb. Những thay đñổi naøy laøm tăng th ể tích t ối
đña của phổi .
Duøng GL. cũng laøm đñiều hoøa men trong tb type 2 kích
thích sinh tổng hợp phosphalipid vaø kết quả laø phoùng thích
surfactant
3
3
• Kết quả của những sự kiện naøy như sau:
1. Glucocorticoid tự do đñi vaøo tb phổi type 2 vaø kết hợp với
receptor GL đñặc hieäu trong tb
2. Phức hợp r-GL sau đñoù seõ keát hợp với yếu tố đñaùp ứng GL
( GREs) nằm dọc genome
3. Coù sự gia tăng sao cheùp mRNA chuyển maõ saûn xuaát protein
men đñặc hieäu
4. Vaø những protein men naøy sẽ kích thích sinh tổng hợp
phospholipid

4
4
• Theâm vaøo đñoù GL. tiền sản sẽ laøm biến đñổi protein kết hợp
surfactant vaø laøm gia tăng những men antioxidant.
• Tích lũy những thay đñổi về cấu truùc vaø sinh hoùa do dung GL
tiền sản laøm cải thiện phổi thai nhi về cả 2 phöông diện : thể tích
vaø trao đñổi khí.
Tuy nhieân , đñể coù thay đñổi naøy xẩy ra thì phổi cần đñạt đñến moät
mức đñộ sinh học đñeå coù theå sẳn saøng phaûn ứng với GL

5
5
Lựa chọn thuốc
•Coù hai caùch duøng GL.:
1.Betamethasone 12mg IM 2 lần caùch nhau 24g
2.Dexamethasone 6mg IM 4 lần caùch nhau 12g
Hai caùch coù thể tuøy yù lựa chọn, nhöng caàn so saùnh hieäu quaû
vaø aûnh höôûng cuûa chuùng gaây ra. Hai caùch ñeàu coù theå ñaït sö gaén keát
từ 75-80% những receptor GL coù trong phoåi. Liều cao hơn thì
khoâng tăng hiệu quả treân thai nhöng coù theå laøm tăng taùc dụng phụ
của GL.

6
6
Betamethasone:
•1ml của betamethasone sử dụng trong laâm saøng thì thực sự laø sự kết
hợp của 4mg betamethasone sodium phosphate vaø 4mg
Betamethasone Acetate.
•Betamethasone sodium phosphate laø 1 este hoøa tanđñược neân nhanh
choùng đñược hấp thu vaø laø dạng hoaït đñộng
•Betamethasone Acetate chỉ hoøa tan ít vaø vì vậy noù cung cấp taùc
đñộng duy trì.
•Sự bắt đñầu vaø thời gian taùc dụng của betamethasone phuï thuoäc hệ
thống mạch maùu tại vuøng chích.
•Betamethasone kết hợp yếu với protein huyết tương, chỉ coù phần
khoâng kết hợp trong tuần hoøan laø daïng hoạt động.
•Thời gian baùn hủy sinh học khi tieâm bắp betamethasone laø 35 tới 54
giờ. Nồng đñộ thuốc trong maùu cuống rốn thì khoảng 20% trong maùu
mẹ khoảng 1 giờ sau khi chích 7
7
Dexamethasone: coù sẳn laø dexamethasone sodium
phosphate, taùcđñộng nhanh nhưng thời gian hoạt
đđñộng tương đñối ngắn. Vì vậy thời gian liều lập lại
ngắn hơn betamethasone 
Hydrocortisone Khi caàn duøng C. tieàn saún nhöng
khoâng coù saún betamethasaone vaø dexamethasone.
Lieàu duøng hydrocortisone 500mg IV /12g
trong 4 lần
( hieäu quaû thaáp vaø ít ñöôïc NC )

8
8
Tuổi thai dung GL
•Noùi chung neân traùnh dung GL trước 24 tuần vaø sau 34 tuần tuổi
thai. Nhiều NC chỉ ra rằng tỉ lệ suy HH, xuaát huyeát naõo , tử vong
sơ sinh giảm ñaùng kể khi duøng GL đbaét ñaàu từ tuần leã 26 đñến
34,9 tuần.
•Nhưng khoâng giảm caùc tæ leä treân neáu duøng ôû tuoåi thai trước 26
tuần (NC coøn ít ôû tuoåi thai naøy)
•Trước 24 tuần dung GL khoâng hiệu quả treân chức năng phổi vì
luùc naøy phoåi thai nhi chæ coù vaøi phế nang nguyeân phaùt.
•Một NC lớn nhaát ñöôïc baùo caùo laø 181 sơ sinh sinh từ 23 tuần 0
ngaøy đñến 23 tuần 6 ngaøy, người ta thấy rằng coù giaûm tỉ lệ tử
vong ôû nhoùm coù duøng GL so vôùi nhoùm khoâng duøng GL nhưng tỉ
lệ vieâm ruột hoại tử vaø xuất huyết naõo thì giảm khoâng ñaùng kể.
9
9
• Một soá cha mẹ chấp nhận can thiệp GL nếu họ sanh trước 24
tuần mặc duø những trẻ sơ sinh sống soùt coù tæ lệ cao bất lợi
trong cuộc sống laâu daøi.
• Những tröôøng hôïp naøy cha mẹ đñaõ ñược tư vấn tốt veà tình
traïng thai muoán lựa chọn sự cứu sống tích cực của trẻ sanh
trước 24 tuần thì ta coù theå tö vaán duøng GL trước sanh. Tuy
nhieân cha mẹ trẻ naøy caàn đñược tư vấn rằng sự can thiệp naøy
coù thể cho cơ may sống soùt cho thai nhöng noù laøm tăng nguy
cơ sống soùt maø với những suy yếu trầm trọng.

10
10
• Trong hội nghi của viện sức khỏe quốc gia Mỹ tuyeân bố
rằng duøng GL sau 34 tuần chỉ cần nhắc đñến khi coù bằng
chứng thai chưa trưởng thaønh phổi .
• Sau đñoù coù1 NC ñaùnh giaù suy HH trong việc dung GL
trước sanh ở những trường hợp MLT tại tuần lễ 37 , tieán
haønh treân 998 saûn phuï coù duøng GL vaø khoâng dung GL
tại tuần 37 hay hơn. Hai liều betamethasone đñược duøng
48 giờ trước mổ. Tỷ lệ chung trong vấn đñề suy HH ( bao
gồm caû việc thở nhanh thoaùng qua của trẻ )thì thấp trong
nhoùm coù duøng GL ( 2,4% so với 5,1%, RR0,46 ).
• Tuy nhieân, số liệu hậu quả thần kinh laâu daøi thì khoâng
đñược ñaùnh giaù.
11
11
• Trong thuù vật , tiếp xuùc GL trước sanh laøm gia tăng tb
chết trong sự phaân baøo của naõo tại thời đñiểm tiếp xuùc.
• Trong người, sự phaân chia thần kinh thì hoøan tất trước 24
tuần, ngoøai trừ tiểu naõo vả thể răng. Sau ñoù, sự phaân chia
haàu heát caùc loaïi tb bao goàm caû tb glia, đñặc biệt tb
oliodendroglial, maø chịu traùch nhiệm đhình thaønh lớp
myelin. Khi cơ thể người ñuû thaùng, đñỉnh trướng thaønh naõo
xảy ra. Quaù trình phaùt triển naøy coù thể laøm cho đnaõo ñuû
ngaøy bị tổn thương nhiều hơn ( neáu duøng GL sau 34 tuaàn )
do steroid laøm chết nhöõng tb naõo. Do ñoù đñối với thai > 34
tuần chỉ duøng GL khi coù bằng chứng phổi chưa trưởng
thaønh.
Tải bản FULL (file ppt 23 trang): bit.ly/2X6xkJS
Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net 12
12
Thời đñiểm dung GL:
•GL tiền sản neân duøng cho tất cả saûn phuï coù nguy cơ cao sanh non trừ
khi sp sắp sanh ( ví dụ sanh trong voøng 1-2 giờ ). Duøng 1 liều trước
sanh cũng đñược đñề nghị khi thời đñiểm sanh khoâng xaùc đñịnh đñược
giữa hai liều đñiều trị.
•Vì quan saùt cho thấy những thuận lợi ở trẻ sơ sinh xảy trong voøng vaøi
giờ sau khi dung GL. Cấy tb cho thấy cholin bắt đñầu kết hợp chặc chẽ
thaønh phospholipid sau 6 giờ vaø ñạt đñỉnh sau 48 giờ. Treân cừu non
hiệu quả treân phổi quan saùt thấy sau 8 giờ vaø ñaït ñænh sau 15 giờ ,
giảm cả albumin phổi vaø aùp suất thoâng khí, đñồng thời laøm tăng tối đña
thể tích phổi. Theâm vaøo ñoù, những đñứa trẻ nhận 1 liều betamethasone
nhöng sanh trước liều thứ hai cho 1 kết quả tốt hơn những trẻ khoâng
duøng GL trước sanh. Vì vậy , GL trước sanh khoâng neân khoâng laøm
nếu dự đñoùan sanh sẽ xảy ra trước khi hoøan tất liều thuốc ñầy ñủ.
13
13
Sự an toøan của 1 ñợt đñiều trị:
Duøng 1 ñợt đñiều trị GL tiền sản thì an toøan treân thai nhưng coù moät
soá nguy cơ treân 1 vaøi tröôøng hôïp phụ nữ mang thai.
Treân thai vả trẻ nhỏ: khoâng coù ghi nhaän taùc duïng baát lôïi treân thai
nhi như laøm giảm thể tích phổi, chậm phaùt triển hệ thần kinh, chậm
phaùt triển, nhiễm truøng sơ sinh hoặc ức chế tuyến thượng thận treân
laâm saøng khi duøng 1đñợt điều trị GL tiền sản.
-Duøng GL coù thể laøm thay ñoåi nhịp tim thai thoùang qua vaø sẽ trở
về bình thöôøng sau 4 ñến 7 ngaøy. Nhịp tim thai thường thấy nhất laø
giảm bieân ñộ dao đñộng vaøo ngaøy 2 vaø 3. Hoâ hấp vaø cử ñộng của
thai cũng giảm neân noù coù thể laøm giảm biophysical profile ( BPP )
hoặc coù NST khoâng đñaùp ứng. Tuy nhieân trong NC nhoùm - chứng ở
người, khoâng ghi nhận sự giảm cảm nhận cử đñộng thai treân những
sản phụ duøng GL 14
3979483 14