CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ

TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU

2019

BSCKII. Kiều Ngọc Dũng

Phó Khoa Điều trị rối loạn nhịp
Trung tâm Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy
 Nội dung
1. Đặt vấn đề
2. Dịch tễ
3. Định nghĩa
4. Tiếp cận
5. Điều trị
6. Dụng cụ mới trong điều trị THA
7. Tiên lượng
TĂNG HUYẾT ÁP TÁC ĐỘNG TRÊN
TOÀN CẦU
Năm 2015, TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU là nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong sớm trên toàn cầu
có thể phòng ngừa được
Trong số bệnh
~10 triệu tử vong do tăng huyết áp nhân tăng huyết
áp
>200 triệu thương tật giảm thời 46.4
gian sống 40.6

4,9 triệu bệnh cơ tim thiếu máu

cục bộ
2 triệu đột quỵ do xuất huyết
13.2
não
1,5 triệu đột quỵ do thiếu máu não Nhận biết Điều trị Kiểm
soát
được
Chow C, et al JAMA 2013
Williams B, et al. Eur Heart J.
2018;39:3021–3104.
Williams B, Mancia G et al. Eur Heart J (2018); doi:10.1093/eurheartj/ehy339
Williams B, Mancia G et al. J Hypertens (2018); doi:10.1097/HJH0000000000001940
Tỷ lệ mắc THA tại Việt Nam có xu
hướng tăng
50 47.3
Tẩn suất tăng huyết áp (%)

40

30
25.1

20 16.9
11.2
10
1
0
1960 1992 2002 2008 2015

1960: Dang Van Chung et al. Hypertension among adult population in Northern Vietnam.
1992: Tran Do Trinh et al. Hypertension among Vietnamese people aged 18 years and over.
2002: Truong Viet Dung. Hypertension among Vietnamese adults aged 25 to 64 years old. National
Health Survey 2001 – 2002.
2008 and 2015: Nguyễn Lân Việt. Hypertension and its risk factors among Vietnamese adults aged
25 years and over
3. Định nghĩa
• Tiêu chuẩn hiện nay
– 2017 - AHA : HATT ≥ 130 mmHg và/hoặc
HATTr ≥ 80 mmHg
– 2018 - ESC : HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc
HATTr ≥ 90 mmHg
– 2018 - VNHA : HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc
HATTr ≥ 90 mmHg
– 2019 - JSH: HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc
HATTr ≥ 90 mmHg
Umemura, S., et al. (2019). "The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension (JSH 2019)." Hypertens Res
42(9): 1235-1481.

Whelton, P. K., et al. (2018). "2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection,
Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults 71(6): 1269-1324.

Williams, B., et al. (2018). "2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension." Eur Heart J 39(33): 3021-3104.
HA ngưỡng và HA mục tiêu điều trị
HA HA Mức
ngưỡng mục tiêu khuyến
điều trị cáo
Bệnh tim mạch (TM) lâm ≥ 130/80 I-A < 130/80 I-B
sàng
Nguy cơ TM 10 năm ≥ 10% ≥ 130/80 I-A < 130/80 I-B
Nguy cơ TM 10 năm < 10% ≥ 140/90 I-C < 130/80** II-B

Đái tháo đường ≥ 130/80 I-B < 130/80 I-B

Bệnh thận mạn ≥ 130/80 I-A < 130/80 I-B
Bệnh MV/suy tim/bệnh MM ≥ 130/80 I-A < 130/80 I-B, I-C
ngoại biên
Đột quỵ lỗ khuyết ≥ 140/90 I-B < 130/80 IIb-B
Đột quỵ TMCB trước đây ≥ 140/90 I-B < 130/80 IIb-B

ACC/AHA Pooled Cohort Equation Whelton PK, et al. 2017 High Blood Pressure Clinical Practice
Guideline. JACC 2017.
 PHÂN TẦNG NGUY CƠ TĂNG HUYẾT ÁP
VNHA/VSH 2018

Phân độ HA (mmHg)
Các YTNC khác,
Giai đoạn
TTCQ đích hoặc BT-Cao Độ 1 Độ 2 Độ 3
bệnh THA
bệnh HATT 130-139 HATT 140-159 HATT 160-179 HATT ≥ 180
HATTr 85-89 HATTr 90-99 HATTr 100-109 HATTr ≥ 110

Nguy cơ Nguy cơ trung Nguy cơ

Không có YTNC Nguy cơ thấp
thấp bình cao
Giai đoạn 1 Nguy cơ Nguy cơ trung Nguy cơ
1 hoặc 2 YTNC Nguy cơ thấp
(Không biến trung bình bình - cao cao
chứng)
Nguy cơ Nguy cơ
Nguy cơ
≥ 3 YTNC thấp- trung trung bình - Nguy cơ cao
cao
bình cao
Giai đoạn 2 TTCQĐ, Bệnh thận
(Bệnh không mạn giai đoạn 3 Nguy cơ Nguy cơ
triệu chứng) hoặc ĐTĐ không trung bình - Nguy cơ cao Nguy cơ cao cao – rất
tổn thương cơ quan cao cao

Giai đoạn 3 Bệnh tim mạch có

(Bệnh có triệu chứng, Bệnh
Nguy cơ rất Nguy cơ rất Nguy cơ rất
triệu chứng) thận mạn giai đoạn Nguy cơ rất cao
≥ 4, hoặc ĐTĐ có cao cao cao
TTCQĐ
 Khuyến cáo Điều trị TĂNG HUYẾT ÁP VNHA/VSH 2018

ƯCMC: ức chế men chuyển TĐLS: thay đổi lối

CTTA: chẹn thụ thể sống
Angiotensin NMCT: nhồi máu cơ
CKCa: chẹn kênh canxi tim
CB: chẹn beta
LT: lợi tiểu
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ESC/ESH
GUIDELINES
KHÔNG BIẾN CHỨNG 2018

Cân nhắc đơn trị liệu trên

Khởi đầu điều trị ACEi hoặc ARB + bệnh nhân tăng huyết áp
Phối hợp Đôi CCB hoặc lợi tiểu độ 1 nguy cơ thấp,
(HATT < 150 mmHg),
hoặc bệnh nhân rất già (≥
Bước 2 ACEi hoặc ARB + 80 tuổi) hoặc yếu.
Phối hợp Ba CCB + lợi tiểu

Bước 3 Tăng huyết áp kháng trị
Thêm spironolactone
Phối hợp Ba + (25–50 mg một lần/ngày)
spironolactone Hoặc lợi tiểu khác, chẹn
hoặc thuốc khác alpha hoặc chẹn beta
Xem xét chuyển đến một
trung tâm chuyên khoa để
tìm hiểu thêm

Chẹn Beta
Cân nhắc chẹn beta tại bất kỳ bước điều trị nào khi có chỉ định đặc
biệt như suy tim, cơn đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, rung
nhĩ hoặc trên phụ nữ trẻ đang (hoặc có dự định) có thai.
William B Eur Heart J 2018;39:3021-3104
 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP VÀ ESC/ESH
GUIDELINES
2018

BỆNH THẬN MẠN

KHỞI ĐẦU ACEi/ARB + CCB Chẹn Beta
Cân nhắc chẹn beta tại bất
ĐIỀU TRỊ hoặc ACEi/ARB + lợi tiểu kỳ bước điều trị nào khi có
Phối hợp Đôi (hoặc lợi tiểu quai)b chỉ định đặc biệt như suy
tim, cơn đau thắt ngực, sau
NMCT, rung nhĩ hoặc trên
phụ nữ trẻ đang (hoặc có
ACEi/ARB + CCB
dự định) có thai.
BƯỚC 2 + lợi tiểu (hoặc lợi tiểu quai)b
Phối hợp Ba

BƯỚC 3 Tăng huyết áp kháng trị

Phối hợp Ba + Thêm spironolactone
spironolactone c (25–50 mg một lần/ngày)
hoặc thuốc khác Hoặc lợi tiểu khác, chẹn
alpha hoặc chẹn beta
Khi có giảm eGFR và tăng creatinine huyết thanh ở những bệnh nhân bị bệnh thận mạn (BTM - CKD)a tiếp
nhận điều trị thuốc hạ áp, đặc biệt ở những người dùng ACEi hoặc ARB nhưng tăng creatinine huyết thanh
>30% nên đánh giá ngay bệnh nhân có thể bị bệnh mạch máu thận hay không
William B Eur Heart J 2018;39:3021-3104
 Điều trị phối hợp bước đầu
trong các trường hợp đặc biệt
Preferred combination treatment Classa Levelb

Diabetes RAS blocker + CCB or diuretic I A

Coronary artery disease Beta-blocker + CCB + RAS
I A
blocker
Chronic kidney disease RAS blocker + CCB + diuretic
(loop diuretic)
Cerebrovascular disease RAS blocker + CCB + diuretic I A
Atrial fibrillation Beta-blocker and/or nondi CCB IIa B
Heart failure (r/p*EF) RAS blocker + beta-blocker,
IIa B
diuretic + aldosterone antagonist
Chronic obstructive pulmonary RAS blocker + CCB
disease
Lower extremity arterial disease RAS blocker + CCB or diuretic IIa B
Blacks Diuretic + CCB I B
CCB, calcium channel blocker; nondiCCB, non-dihydropiridine CCB, RAS, renin angiotensin blocker, r/p*EF,
reduced/preserved ejection fraction.
aClass of recommendation; bLevel of
Williams B, et al. Eur Heart J.
evidence. 2018;39:3021–3104.
TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU
TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU - ĐỊNH NGHĨA

• Tăng huyết áp cấp cứu:

HATT> 180mmHg Hoặc HATTr >110mmHg
và có tổn thương cơ quan đích
• Cần phân biệt:
Tăng huyết áp khẩn cấp:
HATT> 180mmHg Hoặc HATTr> 110 mmHg
và không tổn thương cơ quan đích

van den Born, B. H., et al. (2019). "ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive
emergencies." Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 5(1): 37-46.
Điểm mấu chốt: Đã có tổn thương
cơ quan đích hay chưa ?
3. Định nghĩa
Tổn thương cơ quan đích

- Não : bệnh não do tăng huyết áp, tai biến mạch máu não,
nhồi máu não, xuất huyết dưới nhện, xuất huyết nội sọ..
- Tim: nhồi máu cơ tim, rối loạn chức năng thất trái cấp
tính, phù phổi cấp, bóc tách động mạch chủ..
- Thận: suy thận cấp..
- Các biến chứng khác : bệnh võng mạc , sản giật, thiếu
máu tán huyết vi mạch…
 Tỉ lệ các nguyên nhân THA cấp cứu

Khác Nhồi máu

25% não
24%

Suy tim sung

huyết
12%
Phù phổi
Bệnh não do 23%
THA
16%

Khác: Bóc tách động mạch chủ, sản giật, nhồi máu cơ tim cấp, bệnh lý thận, ….
Dhadke SV, Dhadke VN, Batra DS. Clinical profile of hypertensive emergencies in an
intensive care unit. J Assoc Physicians India. 2017 May. 65 (5):18-22
4. Tiếp cận
 Bệnh sử của lần nhập viện lần này:
vvTriệu chứng tổn thương cơ quan đích
Hệ Thần kinh: thay đổi ý thức, đau đầu, yếu,
thay đổi thị giác
• Hệ Tim mạch: đau ngực, khó thở
• Hệ thận TN: đái máu, giảm thể tích nước tiểu
vvTiền sử nội khoa:
• Tiền sử tăng huyết áp
• Tiền sử bị bệnh hệ TKTW, tim/ĐM chủ, hoặc
bệnh thận
• Tiền sử sản – phụ khoa
vvThuốc:
• Thuốc điều trị THA: thay đổi liều, tuân thủ
điều trị
• Thuốc ức chế MAO, thuốc thảo dược, đông y
 Tiền sử gia đình/xã hội:
• Sử dụng cocain/amphetamin hay các thuốc
gây nghiện khác
• Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch/ động
mạch chủ
 Khám thực thể
vvDấu hiệu sinh tồn: đo HA ở cả 2 tay và 2 chân -
ở cả 2 tư thế nằm và ngồi , tăng tần số tim, SaO2
giảm
vvToàn thân: kích thích, bồn chồn, vật vã
vvSoi đáy mắt: xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị
vvTim mạch: Tiếng T3, T4, tiếng thổi tâm trương của hở
van ĐM chủ, TM cảnh nổi, phù ngoại biên. Tiếng thổi
ở ĐM mất hoặc giảm cường độ mạch
vvPhổi: ran ẩm, ran nổ
vvThần kinh: rối loạn ý thức, dấu hiện TK khu trú
 Thăm dò cận lâm sàng
Các XN thường quy Các xét nghiệm đặc hiệu theo chỉ định
Soi đáy mắt là XN quan trọng Troponin, CK-MB (nếu nghi ngờ tổn thương
tim : vd đau thắt ngực cấp hoặc suy tim cấp),
NT-proBNP
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo Xquang phổi (ứ dịch)
Haemoglobin, tiểu cầu, fibrinogen Siêu âm tim (bóc tách động mạch chủ, suy
tim hoặc thiếu máu)
Creatinine, eGFR, điện giải đồ, LDH, CTscan lồng ngực và/hoặc bụng khi nghi ngờ
haptoglobin bệnh động mạch chủ cấp (bóc tách động
mạch chủ…)
Tỉ lệ Albumin niệu: creatinine, hồng cầu niệu, CTscan hoặc MRI não (tổn thương não)
bạch cầu và cặn lắng
Thử thai ở phụ nữ tuổi sinh đẻ Siêu âm thận (suy thận hoặc nghi ngờ hẹp
ĐM thận)
Sáng lọc thuốc qua thận (nghi ngờ sử dụng
methamphetamine hoặc cocaine)

Williams, B., et al. (2018). "2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension." Eur
Heart J 39(33): 3021-3104.
 Soi đáy mắt
• Võng mạc là nơi duy nhất
của cơ thể cho phép quan
sát và nghiên cứu hệ
thống mạch máu, từ đó
đánh giá sơ bộ và tiên
lượng tình trạng mạch
máu toàn thân
• Xuất huyết, xuất tiết
cứng, vi phình mạch, phù
gai thị : có tiên lượng cao
về tỷ lệ tử vong

Williams, B., et al. (2018). "2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension." Eur
Heart J 39(33): 3021-3104.
 XỬ TRÍ THA THỰC SỰ CẦN CẤP CỨU

1. Mục tiêu của điều trị là gì?

2. Bn nên nhập viện ở khoa nào?
3. Hạ huyết áp đến bao nhiêu là vừa?
4. Nên dùng huyết áp đường tiêm hay
đường uống?
5. Điều trị
• “Treat the patient and not the number.“
• Kiểm soát tối ưu các tình huống tăng
huyết áp sẽ cân bằng lợi ích của việc giảm
HA ngay lập tức trước nguy cơ giảm tưới
máu cơ quan đích.
• Bệnh nhân THA cấp cứu cần nhập ICU để
theo dõi HA , tổn thương cơ quan đích và
sử dụng thuốc truyền TM để giảm HA phù
hợp
Whelton, P. K., et al. (2018). "2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection,
Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines." Hypertension 71(6): 1269-1324.
 Nguy cơ bất lợi (ví dụ như đột quỵ, suy thận cấp hoặc nhồi máu cơ tim) có thể xảy
ra nếu huyết áp hạ quá nhanh hoặc xuống mức dưới khả năng tự động hóa để
duy trì tưới máu mô đầy đủ

Não hoặc Thận

250/150 120/80

KHÔNG NÊN
hạ HA
đột ngột!!!
Não hoặc Thận
120/80 0?

Joseph Varon, MD, FACP, FCCP, FCCM, FRSM William J Elliott, MD, PhD (2019)
“Management of severe asymptomatic hypertension (hypertensive urgencies) in adults”
Williams, B., et al. (2018). "2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension." Eur
Heart J 39(33): 3021-3104.
 Cấp cứu thần kinh
• Bệnh não tăng huyết áp
• Đột quỵ thiếu máu cục bộ
• Xuất huyết nội sọ cấp tính
 ĐIỀU TRỊ THA CẤP CỨU
Bệnh não do tăng huyết áp
• Liên quan đến phù não, đặc trưng bởi
nhức đầu, buồn nôn, mất tập trung, bồn
chồn à co giật, hôn mê
• >< với đột quỵ : thường triệu chứng thần
kinh đột ngột và khu trú

*** Là chẩn đoán sau khi loại trừ các nguyên

nhân gây suy giảm chức năng thần kinh
van den Born, B. H., et al. (2019). "ESC Council on hypertension position document on the management of
hypertensive emergencies." Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 5(1): 37-46.
 ĐIỀU TRỊ THA CẤP CỨU
Bệnh não do tăng huyết áp
• Đáp ứng tốt với điều trị hạ áp
• Giảm MAP 25% trong 8 giờ
• Labetalol, nicardipine, esmolol
• Tránh : Hydralazine, nitroprusside

van den Born, B. H., et al. (2019). "ESC Council on hypertension position document on the management of
hypertensive emergencies." Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 5(1): 37-46.
 ĐIỀU TRỊ THA CẤP CỨU
ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU CỤC BỘ CẤP

• Việc duy trì HA 140 – 179mmHg có tỉ lệ tử vong và

tái phát thấp nhất trong thời gian theo dõi 6 tháng

Vitt, J. R., et al. (2019). "Management of Blood Pressure During and After
Recanalization Therapy for Acute Ischemic Stroke." Front Neurol 10: 138.
 ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU CỤC BỘ CẤP

Điều trị trong 48-72

giờ sau khởi phát là
không có hiệu quả

Williams, B., et al. (2018). "2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension." Eur Heart J 39(33): 3021-3104.
 Xuất huyết nội sọ cấp tính

Williams, B., et al. (2018). "2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension." Eur
Heart J 39(33): 3021-3104.
 Cấp cứu tim mạch
• Phình bóc tách động mạch chủ
• Hội chứng vành cấp
• Suy tim cấp
 ĐIỀU TRỊ THA CẤP CỨU
Hội chứng vành cấp
• Chẹn beta và nitroglycerin
• Ngay lập tức, hạ huyết áp xuống tâm thu
<140 mmHg
• Giảm 20 – 30 % ban đầu
• Lưu ý tiêu sợi huyết chống chỉ định nếu
HA > 185/100 mmHg
van den Born, B. H., et al. (2019). "ESC Council on hypertension position document on the management of
hypertensive emergencies." Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 5(1): 37-46.

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the
Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2017 Nov 13
 ĐIỀU TRỊ THA CẤP CỨU
Suy tim cấp
• Điều trị: IV nitroglycerin
hoặc ngậm dưới lưỡi và
IV enalaprilat , lợi tiểu
• Nếu Bn có HFpEF và triệu
chứng quá tải thể tích,
không đáp ứng với lợi tiểu
à thêm ACEIs hoặc ARBs
và beta block để đạt được
SBP < 140 mmHg
Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the
Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2017 Nov 13
Williams, B., et al. (2018). "2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension." Eur
Heart J 39(33): 3021-3104.
 ĐIỀU TRỊ THA CẤP CỨU
HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH CHỦ
Hội chứng động mạch chủ cấp, acute aortic syndrome, là một hội
chứng liên quan đến nhiều bệnh cảnh, giống nhau về đặc điểm lâm
sàng và bao gồm: bóc thách thành động mạch chủ, huyết khối trong
thành động mạch chủ(IMH, intramural haematoma), loét thủng mảng
xơ vữa(PAU, penetrating atherosclerotic ulcer )

Bóctháchthànhđộngmạchchủ PAU IMH IMH

Nienaber C,A et al. Eur Hear t J, 2012;33: 26-35.
 ĐIỀU TRỊ THA CẤP CỨU
Bóc tách động mạch chủ
• Chẹn beta được khuyến cáo à tránh dùng ở bệnh
nhân hở van ĐMC hoặc nghi ngờ chèn ép tim cấp
• Ưu tiên : labetalol, nicardipine, nitroprusside,
esmolol và morphine sulfate
• Ưu tiên hạ SBP xuống < 120 mmHg trong 20 phút
• Ức chế beta nên đi trước giãn mạch để tránh
phản xạ tăng nhịp tim
• Duy trì < 110 mmHg trừ khi có giảm tưới máu nội
tạng
è Morphine + beta block + giãn mạch / CCBs thay
thế nếu không có chẹn beta

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention,
Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2017 Nov 13
Chẩn đoán tiền sản giật/ sản giật

ACOG 2019: Gestational Hypertension and Preeclampsia

 ĐIỀU TRỊ THA CẤP CỨU
Tiền sản giật/ sản giật
• Điều trị: labetalol và nicardipine
• Tránh nitroprusside , ACEIs, ARBs và ức chế
renin
• Magie sulfate tránh co giật
Khuyến cáo Loại Mức độ
Phụ nữ với THA thai kỳ hoặc THA mạn ghép với THA thai kỳ hoặc
THA có tổn thương cơ quan đích, dùng thuốc khi HA ≥ 140/90 I C
mmHg
THA mạn tính trước đó kéo dài điều tri HATT > 150/95 mmHg I c

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for
the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2017 Nov 13
 ĐIỀU TRỊ THA CẤP CỨU
Ngộ độc cocaine và u tuỷ thượng thận
• Diazepam, phentolamine và nitroglycerin/
nitroprusside là những thuốc được lựa chọn
• Nên tránh chẹn beta trước khi dùng
phentolamine
• ACC/AHA khuyến nghị hạ SBP < 140 mmHg
trong giờ đầu với liều bolus phentolamine IV
5mg, bổ sung mỗi 10 phút để đạt huyết áp
mục tiêu
• Sau khi chẹn alpha, chẹn beta mới được
thêm vào để kiểm soát huyết áp
Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline
for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2017 Nov 13
 Tóm tắt các thuốc dùng trong
Tăng huyết áp cấp cứu
Nhóm Thuốc Liều Khuyến cáo

Chẹn kênh Calci Nicardipine Bắt đầu 5 mg/g, tăng 2,5 mg/g mỗi 5p đến tối đa Chống chỉ định trong hẹp van
Dihydropiridine 15 mg/g động mạch chủ tiến triển;
không tăng liều chuẩn ở người
già

Giãn mạch – qua Sodium Khởi đầu 0,3 – 0,5 mcg/kg/p; tăng dần 0,5 Khuyến cáo cần theo dõi HA
Nitric-oxide nitroprusside mcg/kg/p để đạt HA đích; liều tối đa 10 mcg/kg/p; trong động mạch để ngăn ngừa
trong thời gian ngắn nhất có thể. hạ HA quá mức. Liều thấp hơn
Tỷ lệ truyền đến ≥ 4 – 10 mcg/kg/p hoặc kéo dài ở người già. Nhịp tim nhanh
>30p, thiosulfate có thể cùng cho để phòng nhiễm thường gặp. Nhiễm độc
độc cyanide cyanide khi dùng kéo dài làm
ngừng tim và tổn thương thần
kinh không hồi phục

Nitroglycerin Khởi đầu 5 mcg/p; tăng liều 5 mcg/p mỗi 3-5p đến Chỉ dùng ở bệnh nhân với hội
liều tối đa 20 mcg chứng vành cấp và/ hoặc phù
phổi cấp. Không dùng ở bệnh
nhân giảm thể tích
Nhóm Thuốc Liều Khuyến cáo

Dãn mạch trực Hydralazine Khởi đầu 10 mg truyền Tm chậm (liều ban đầu tối HA bắt đầu giảm trong 10-30
tiếp đa 20mg) lập lại mỗi 4 – 6g khi cần phút, và hạ thấp kéo dài 2-4 h.
Tác dụng hạ HA không dự đoán
trước được và kéo dài đã làm
hydralazine không phải là
thuốc hàng đầu cho điều trị
cấp trong đa số bệnh nhân

Chẹn beta 1 Esmolol Liều tải 500 – 1000 mcg/kg/p trong 1 phút tiếp Chống chỉ định như khi dùng
chọn lọc theo truyền 50 mcg/kg/p. Liều bổ sung, tiêm bolus chẹn beta, nhịp tim chậm hoặc
lập lại và truyền 50 mcg/kg/p tăng dần đến tối đa suy tim mất bù
2200 mcg/kg/p khi cần Theo dõi nhịp tim chậm
Có thể làm suy tim nặng hơn
Liều cao có thể chẹn cả beta 2
và tác động lên chức năng phổi
trong bệnh đường hô hấp tái
hoạt động

Chẹn beta phối Labetalol Khởi đầu liều 0,3 – 1,0 mg/kg (tối đa 20 mg) tiêm Chống chỉ định trong bệnh
hợp alpha: và đối TM chậm mỗi 10 phút hoặc truyền TM 0,4 – 1,0 đường hô hấp tái hoạt động
kháng thụ thể mg/kg/p tăng đến 3 mg/kg/p. Tổng liều 300 mg. hoặc COPD. Nó đặc biệt hữu
beta không chọn Liều này có thể lập lại mỗi 4 – 6g ích trong hội chứng cường
lọc adrenergic. Có thể làm suy tim
năng5 và không dùng khi bệnh
nhân có block AV II hoặc III
hoặc nhịp tim chậm
Nhóm Thuốc Liều Khuyến cáo

Đối kháng thụ Phentolamine Tiêm TM liều 5mg. Tiêm bổ sung liều mỗi 10p khi Dùng trong THA cấp cứu do
thể alpha không cần để đạt HA đích tăng quá mức catecholamine
chọn lọc (pheochromocytoma, giao thoa
giữa các ức chế monamine
oxidase và các thuốc khác hoặc
thức ăn, nhiễm độc cocaine,
amphetamine quá liều, ngừng
đột ngột clonidine)

Cường thụ thể Fenoidopam Khởi đầu 0.1 – 0.3 mcg/kg/p có thể tăng dần 0.05 – Chống chỉ định ở bệnh nhân
Dopamine chọn 0.1 mcg/kg/p mỗi 15p cho đến khi đạt HA đích. nguy cơ tăng nhãn áp
lọc Truyền tối đa 1.6 mcg/kg/p (glaucoma) hoặc tăng áp lực
nội sọ và dị ứng sulfite

Ức chế men Enalaprilat Khởi đầu 1.25 mg trong khoảng 5p. Liều này có thể Chống chỉ định ở phụ nữ mang
chuyển tăng đến 5mg mỗi 6 giờ khi cần để đạt HA đích thai và không được dùng trong
NMCT cấp hoặc hẹp động
mạch thận 2 bên. Dùng chính
trong THA cấp cứu với tăng
renine huyết tương cao. Chuẩn
liều không dễ. Bắt đầu tác dụng
(15p) và đáp ứng HA không dự
đoán được
Nhóm Thuốc ưu tiên Yêu cầu

Bóc tách động mạch chủ Esmolol Cần hạ HATT nhanh đến ≤ 120 mmHg
cấp Labetalol Chẹn beta phải dùng trước giãn mạch (vd: nicardipine, nitroprusside),
nếu cần kiểm soát huyết áp hoặc ngăn phản xạ tăng nhịp tim hoặc hiệu
quả inotropic, HATT ≤ 120 mmHg phải đạt trong vòng 20 phút

Phù phổi câp1 Nitroglycerin Chẹn beta chống chỉ định

Nitroprusside
Hội chứng vành cấp Esmolol Nitrates cho khi đã dùng ức chế PDE-5 có thể gây tụt HA
Labetalol Chống chỉ định BBs khi suy tim cấp nặng trung với phù phổi, nhịp tim <
Nicardipine 60 lần/phút, HATT <100 mmHg), tưới máu ngoại vi kém, block AV II-III,
Nitroglycerin bệnh phổi đang tiến triển

Suy thận cấp Fenoldopam N/A

Nicardipine

Williams, B., et al. (2018). "2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension." Eur Heart J
39(33): 3021-3104.
6. Tiên lượng
• Tiên lượng lâu dài cho bệnh nhân bị tăng huyết áp
khẩn cấp là không tốt.
• Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 670 người
trưởng thành bị tăng huyết áp nặng cấp tính, tử
vong ngắn hạn chủ yếu là do cấp cứu thần kinh,
nhưng cấp cứu tim mạch là nghiêm trọng và tử
vong cao trong 12 tháng.
• Thời gian sống sót trung bình là 14 ngày đối với
những người bị cấp cứu thần kinh và 50 ngày đối
với những người bị cấp cứu tim mạch.

Guiga, H., et al. (2017). "Hospital and out-of-hospital mortality in 670 hypertensive
emergencies and urgencies." J Clin Hypertens (Greenwich) 19(11): 1137-1142.
7. Dụng cụ mới trong điều trị THA
• Dụng cụ kích thích xoang cảnh
• Đốt đầu tận thần kinh động mạch thận

Williams, B., et al. (2018). "2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension." Eur
Heart J 39(33): 3021-3104.
• Dụng cụ kích thích xoang cảnh
– 3/2019 một số nghiên cứu quan sát đã chỉ ra
rằng “ dụng cụ kích thích xoang cảnh” an toàn
và làm giảm HA mà không ảnh hưởng xấu
đến chức năng thận
– Đáng chú ý nhất là các thử nghiệm ngẫu
nhiên, chưa được hoàn thành để chứng minh
tính an toàn và hiệu quả lâu dài, nhưng chúng
đang diễn ra ở Pháp và các nước Bắc Âu

Lohmeier, T. E., & Hall, J. E. (2019). Device-Based Neuromodulation for Resistant Hypertension Therapy. Circulation Research, 124(7),
1071–1093.
 7. Dụng cụ mới trong điều trị THA
• Dụng cụ kích thích xoang cảnh
– Trong khuyến cáo của ESC 2018 để điều trị THA
nhóm III B : do thiếu các nghiên cứu RCT, chưa
chứng minh được hiệu quả và an toàn lâu dài
• Dụng cụ kích thích xoang cảnh
– 16/8/2019 : FDA chấp thuận dụng cụ kích thích xoang cảnh cho những
bệnh nhân suy tim NYHA III – IV, có LVEF ≤ 35%, NT-proBNP <
1600pg/ml và không có chỉ định cấy máy tái đồng bộ tim (CRT) theo
các hướng dẫn guidelines hiện hành (AHA/ACC/ESC)
– Cải thiện triệu chứng, chức năng, đi bộ 6 phút và chất lượng cuộc sống
7. Dụng cụ mới trong điều trị THA

• Đốt đầu tận thần kinh động mạch thận

– Renal denervation (RDN) tiếp cận động mạch
đùi, sử dụng sóng cao tần để đốt các nhánh
tận thần kinh ở cả 2 động mạch thận và các
nhánh của nó
– Nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đơn đầu tiên
SYMPLICITY – 3: không có sự khác biệt
à hạn chế về thủ thuật, vị trí đốt, và lựa chọn
bệnh nhân

Umemura, S., et al. (2019). "The Japanese Society of Hypertension Guidelines for the Management of
Hypertension (JSH 2019)." Hypertens Res 42(9): 1235-1481.
7. Dụng cụ mới trong điều trị THA
• Đốt đầu tận thần kinh động mạch thận
– RADIANCE-HTN SOLO, SPYRAL HTN-ON
MED, SPYRAL HTN-OFF MED và đặc biệt là
RADIOSOUND-HTN : nghiên cứu đối đầu
giữa các vị trí đốt với nhau
• Đốt nhánh chính động mạch thận
• Đốt nhánh chính, nhánh bên và nhánh tận
• Đốt nhánh chính dưới hướng dẫn của siêu âm
àGiảm 5 – 8 mmHg có ý nghĩa thống kê
àÍt nhất phải đốt được >50%
Lohmeier, T. E. and J. E. Hall (2019). "Device-Based Neuromodulation for Resistant Hypertension Therapy." Circ Res
124(7): 1071-1093.
7. Dụng cụ mới trong điều trị THA

Lohmeier, T. E. and J. E. Hall (2019). "Device-Based Neuromodulation for Resistant Hypertension Therapy."
Circ Res 124(7): 1071-1093.
 7. Dụng cụ mới trong điều trị THA

Lohmeier, T. E. and J. E. Hall (2019). "Device-Based Neuromodulation for Resistant Hypertension Therapy." Circ Res
124(7): 1071-1093.
7. Dụng cụ mới trong điều trị THA

Lohmeier, T. E. and J. E. Hall (2019). "Device-Based Neuromodulation for Resistant Hypertension Therapy." Circ
Res 124(7): 1071-1093.
• Các nghiên cứu chỉ ra có thể cắt đốt được >
80% các dây thần kinh tận ở nhánh xa và nhánh
tận dựa vào các catheter cắt đốt thế hệ mới
• Tuy nhiên vẫn còn thiếu các chứng cứ liên quan
đến cải thiện kỹ thuật và hiệu quả của RDN
cũng như kiểu hình bệnh nhân đáp ứng tối ưu
với kỹ thuật này

Lohmeier, T. E. and J. E. Hall (2019). "Device-Based Neuromodulation for

Resistant Hypertension Therapy." Circ Res 124(7): 1071-1093.
 8. Take home message
• Nhanh chóng quy trình thăm khám để
– Phát hiện các đặc điểm lâm sàng thúc đẩy bệnh nhân
vào THA cấp cứu
– Tìm kiếm các dấu hiệu tổn thương cơ quan đích
• Mục đích điều trị THA cấp cứu là hạ thấp trị số
HA để làm ngừng tiến triển tổn thương cơ quan
đích song không được điều chỉnh quả mức gây
giảm tưới máu cơ quan
• Các dụng cụ mới : dụng cụ kích thích xoang
cảnh, đốt đầu tận thần kinh động mạch thận
đang ngày càng chứng minh có hiệu quả trong
kiểm soát huyết áp
Thank you for your attention!