MẪU HỒ SƠ QUẢN LÝ SỨC KHỎE VÀ BỆNH TẬT NGƯỜI LAO ĐỘNG

(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
 
HỒ SƠ QUẢN LÝ
SỨC KHỎE VÀ BỆNH TẬT NGƯỜI LAO ĐỘNG
Tên cơ sở lao động: Công ty
Ngành chủ quản:
Ngành chủ quản:
Địa chỉ: .
Điện thoại: Số Fax:

E-mail: . Web-site:

Người liên hệ:

Năm 2018
 Biểu mẫu 1: QUẢN LÝ SỨC KHỎE TRƯỚC KHI BỐ TRÍ VIỆC LÀM: không có
Ngày, Số được Phân loại sức khỏe
Tổng cộng
tháng,năm khámtuyển I II III IV V
Nam:
Nữ:
Nam:
Nữ:
Nam:
Nữ:
Nam:
Nữ:
Nam:
Nữ:
 
Biểu mẫu 2: QUẢN LÝ SỨC KHỎE NGƯỜI LAO ĐỘNG THÔNG QUA KHÁM
SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
Ngày, Phân loại sức khỏe
Sổ khám sức
tháng, Tổng cộng
khỏeđịnh kỳ I II III IV V
năm
Nam: 238  101 91 34 10  2
16/3/2018 809
Nữ: 571 164 221 140 37 9
Nam:
Nữ:
 
Biểu mẫu 3: TÌNH HÌNH BỆNH TẬT TRONG THỜI GIAN BÁO CÁO: không có
TT Nhóm bệnh Quý I Quý II Quý III Quý IV
I. Số trường hợp mắc các loại bệnh thông thường:
1 Lao phổi
2 Ung thư phổi
3 Viêm xoang, mũihọng,
thanh quản cấp
4 Viêm xoang, mũi họng,
thanh quản mãn
5 Viêm phế quản cấp
6 Viêm phế quản mãn
7 Viêm phổi
8 Hen phế quản, giãn phế
quản, dị ứng
9 Ỉa chảy, viêm dạ dày, ruột
do NT
10 Nội tiết
11 Bệnh tâm thần
12 Bệnh thần kinh tr/ương và
ngoại biên
13 Bệnh mắt
14 Bệnh tai
15 Bệnh tim mạch
16 Bệnh dạ dày, tá tràng
17 Bệnh gan, mật
18 Bệnh thận, tiết niệu
19 Bệnh phụ khoa/số nữ
20 Sảy thai/số nữ có thai
21 Bệnh da
22 Bệnh cơ, xương khớp
23 Bệnh sốt rét
24 Các loại bệnh khác (Ghi rõ
cụ thể)
-
- ...
Cộng
II. Các trường hợp mắc bệnh nghề nghiệp
Bệnh nghề nghiệp
 III. Các trường hợp tai nạn Mắc Chết Mắc Chết Mắc Chết Mắc Chết
lao động
Tai nạn lao động
Tổng cộng
Thống kê kết quả khám, chẩn đoán của người lao động tự đi khám hoặc phân loại bệnh
thông qua khám sức khỏe định kỳ hoặc khám phát hiện sớm bệnh nghề nghiệp tại cơ sở
lao động
 Biểu mẫu 4:
TÌNH HÌNH NGHỈ VIỆC DO ỐM, TAI NẠN LAO ĐỘNG VÀ BỆNH NGHỀ
NGHIỆP: KHÔNG CẬP NHẬT
1. Số lượt người nghỉ ốm:
2. Tổng số ngày nghỉ ốm:
Thời gian Ốm Tai nạn lao động Bệnh nghề nghiệp Tổng số
S
ố

n
g
à
Số Số Số
y
Tổ ngà Tổ ng ng
Tổ Tổ
ng y ng ày ày
Th Số Số Sốngư ng Sốngư ng t
Quý % số tru % số tru % tru %
áng người người ời sốn ời sốn r
ngà ng ng ng ng
gày gày u
y bìn ày bìn bìn
n
h h h
g

b
ì
n
h
( ( (
( (
1 (12 (13 1 (16 1
(1) (2) 3 (4) (5) (6) 7 (8) (9) (10) (14)
1 ) ) 5 ) 7
) )
) ) )

1
Q
. 2
I
3

Q.II 4
5
 6
7
Q.II
8
I
9
10
Q.I
11
V
12
Cộn
gcản
ăm
Ghi chú:
- Cột 3. 15 tỷ lệ % so với tổng số người lao động.
- Cột 7 tỷ lệ % so với tổng số người lao động trực tiếp sản xuất.
- Cột 11 tỷ lệ % so với tổng số người lao động tiếp xúc với các yếu tố có hại.
- Cột 5, 9, 13. 17 số ngày nghỉ trung bình (được tính bằng tổng số ngày nghỉ/tổng số
người nghỉ)
 
Biểu mẫu 5:
QUẢN LÝ BỆNH MẠN TÍNH (*)
Phân Tên bệnh Tênbệnh Tuổi, giới Tuổi Phương Tìnhtrạng Lưu
xưởng, nhân nghề pháp điều ý khi
Nam N
khu trị bố trí
ữ
vực công
việc
 Tách  Nguyễn  Cao  196  2003  Điều trị  Bệnh ổn
nội Văn huyết áp 7 nội khoa
tạng Trắng uống
thuốc mỗi
ngày 2 lần
Amlodipi
n 5 mg
(*) Khi cơ sở lao động có nhiều người lao động thì quản lý từng bệnh mạn tính theo quy
định Biểu mẫu 6
 
Biểu mẫu 7:
THEO DÕI BỆNH NGHỀ NGHIỆP: KHÔNG THEO DÕI
Số được chẩn Số được giám
Ngày, Số khám Kết quả giám định
đoán định
tháng
năm Tên bệnh Tron Trong Trong 5 - <31
Tổng Tổng Tổng <5% >=31%
g đó đó số đó sốn %
(*) số số số
nữ nữ ữ TS Nữ TS Nữ TS Nữ

Tổng
số

(*) Ghi rõ thời gian khám phát hiện bệnh nghề nghiệp
Biểu mẫu 8:
DANH SÁCH NGƯỜI LAO ĐỘNG MẮC BỆNH NGHỀ NGHIỆP: KHÔNG
THEO DÕI
Tuổi, giới Lưu ý
Nghề Ngày Công
Phươn Tỷ lệ mất khi bố
Tên bệnh khi Tuổingh phát Tên việc
TT g pháp khả năng trí
nhân Nam Nữ bịBN ề hiện BNN hiện
điều trị lao động công
N BNN nay
việc
1
2
…

Tổng số

 
 PHỤ LỤC 3
MẪU HỒ SƠ CẤP CỨU TAI NẠN LAO ĐỘNG TẠI CƠ SỞ LAO ĐỘNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------
HỒ SƠ CẤP CỨU
TAI NẠN LAO ĐỘNG TẠI CƠ SỞ LAO ĐỘNG
Tên cơ sở lao động: Công ty
Ngành chủ quản:
Ngành chủ quản:
Địa chỉ: .
Điện thoại: Số Fax:
E-mail: . Web-site:
Người liên hệ:
Người lập hồ sơ:
Năm 2018
 

Hồ sơ cấp cứu tai nạn lao động tại cơ sở lao động: KHÔNG CÓ TAI NẠN
 Tuổi, giới Thời Thời Tình Yếu Kết quả
gian bị gian trạng tố gây Xử Thời giám
Họ tên
Ngày,tháng,nă TNLĐ cấp nạn tai trí gian định tỷ
SốTT nạn
m Nam Nữ , cứu nhân, nạn, cấp nghỉ lệ mất
nhân
nhiễm tại thươn nhiễ cứu việc sức lao
độc chỗ g tích m độc động
 

 
 PHỤ LỤC 5
DANH MỤC TRANG THIẾT BỊ CỦA KHU VỰC SƠ CỨU, CẤP CỨU
(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
DANH MỤC TRANG THIẾT BỊ CỦA
KHU VỰC SƠ CỨU, CẤP CỨU (PHÒNG Y TẾ)
1. Túi sơ cấp cứu tại nơi làm việc
2. Bồn rửa tay có đủ nước sạch
3. Giấy lau tay
4. Tủ lưu giữ hồ sơ
5. Đèn pin
6. Vải, toan sạch
7. Cặp nhiệt độ
8. Giường, gối, chăn
9. Cáng cứng
10. Xà phòng rửa tay
11 Dụng cụ chứa chất thải nguy hại và không nguy hại
12. Bô hoặc chậu chứa chất thải của bệnh nhân
13. Ghế đợi
 
 PHỤ LỤC 6
NỘI DUNG VÀ THỜI GIAN HUẤN LUYỆN VỀ SƠ CỨU TẠI CƠ SỞ LAO ĐỘNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
NỘI DUNG VÀ THỜI GIAN HUẤN LUYỆN VỀ SƠ CỨU TẠI CƠ SỞ LAO
ĐỘNG
I. Huấn luyện lần đầu
Thời gian huấn luyện:
- Đối với người lao động: 4 giờ;
- Đối với lực lượng sơ cứu, cấp cứu: 16 giờ (2 ngày).
Nội dung huấn luyện:
1. Các nguyên lý cơ bản về sơ cứu, cấp cứu tại chỗ
- Quan sát hiện trường thu thập thông tin và đảm bảo tiếp cận nạn nhân an toàn.
- Gọi sự trợ giúp
- Đánh giá tình hình nạn nhân.
- Sơ cứu chăm sóc hỗ trợ.
- Vận chuyển an toàn đến cơ sở y tế gần nhất.
Để đảm bảo tính mạng cho người sơ cứu, nạn nhân cũng những người có mặt tại hiện
trường, bắt nuộc phải tuân theo một trỉnh tự hành động là:
a. Đánh giá nguy hiểm tại hiện trường đối với: người sơ cứu, nạn nhân, những người
xung quanh.
b. Đánh giá sự đáp ứng của nạn nhân
c. Kiểm tra làm thông đường thở
d. Kiểm tra sự thở
e. Kiểm tra mạch.
2. Băng bó vết thương (Nguyên tắc, các phương tiện dùng để băng bó, kỹ thuật băng bó)
- Dùng thuốc sát khuẩn xung quanh vết thương đi từ trong ra ngoài, nếu các chi bị thương
thì nâng cao để đỡ chảy máu.
- Đặt gạc bông che kín vết thương
- Quấn băng trên bông gạc (không quấn quá chặt).
- Nếu băng ép để cầm máu phải quấn chặt.
- Phải đến cơ sở y tế tiêm phòng uốn ván.
3. Kỹ thuật cầm máu tạm thời (Nguyên tắc cầm máu, các biện pháp cầm máu tạm thời)
3.1. Nguyên tắc chung:
- Đặt nạn nhân nằm đầu hơi thấp, kê cao vị trí bị thương.
- Cởi hoặc cắt quần áo để lộ vết thương.
- Dùng gạc, bông phủ kín vết thương.
- Băng ép trên gạc để cầm máu.
- Nếu tổn thương động mạch (máu đỏ tươi, phun thành tia) phải đặt garo hoặc ép tạm thời
trên đường đi của động mạch.
- Chi dưới:
+ Vết thương ở bẹn: nắm tay ấn vào bên trái dưới rốn.
+ Vết thương trên đùi: ấn vào giữa bẹn.
+ Vết thương cẳng chân: ấn vào hỗm trên đầu gối.
- Chi trên:
+ Vết thương cánh tay: ấn vào hõm nách.
+ Vết thương cẳng tay: ấn vào phía trên nếp khuỷu.
3.2. Phương pháp đặt Garo:
- Đặt garo thay cho cầm máu bằng tay.
- Đặt garo phía trên vết thương khoảng 3 – 4 cm.
- Quấn gạc bông xung quanh để lót da trước khi đặt garo.
- Quấn chặt 3 vòng dây cao su, tới vòng thứ 4 đặt phần dây còn lại vào trong vòng cuối
để giữ garo.
- Không có dây garo thì dung vải hoặc khan tay gập vào buộc xung quanh chi, sau đó
lồng que vào xoắn chặt cho đến khi cầm máu là được.
- Băng vết thương như xử lý vết thương.
- Cố định tạm thời: nếu vết thương ở chi dưới thì buộc hai chi vào nhau; nếu vết thương ở
chi trên thì trên lên cổ.
- Sau đó ghi vào phiếu garo: tên, tuổi, giờ đặt garo đính vào người nạn nhân.
4. Kỹ thuật cố định gãy xương tạm thời (Nguyên tắc cố định gãy xương, các phương tiện
cố định gãy xương)
4.1. Cách nhận biết người bị gãy xương:
- Đau ở chỗ gãy, sung to và bầm tím.
- Cử động hạn chế hoặc không cử động được.
- Có thể chi bị gãy biến dạng so với bên lành.
- Có thể đầu xương gãy nhô lên.
4.2. Nguyên tắc bất động:
- Cấm co kéo chỗ gãy xương, để nguyên hiện trạng đó mà bất động.
- Nẹp phải cứng, đủ độ dài để bất động, ít nhất bằng xương bị gãy
- Nẹp phải sạch sẽ, bên trong quấn bông, bên ngoài quấn vai mềm, đặt bông vào các vị trí
đầu xương gồ ghề.
- Nẹp phải buộc chắc chắn vào phần trên và phần dưới vị trí gẫy trước.
- Trường hợp không có nẹp ta phải dung que cứng, cành cây hoặc quyển báo bìa cactong
cứng.
- Không được di chuyển nạn nhân khi chưa cố định.
- Nếu bị gãy hở phải xử lý vết thương xong mới được cố định.
5. Kỹ thuật hồi sinh tim phổi (Nhận biết dấu hiệu ngừng tuần hoàn hô hấp, hướng dẫn
thông thoáng đường thở và hỗ trợ hô hấp, hướng dẫn hồi sức tim phổi)
5.1. Biểu hiện ngừng tim:
- Sắc mặt tím ngắt, đồng tử giãn to, khó thở hoặc ngừng thở, mạch không bắt được, máu
ở các vết thương ngừng chảy, tim ngừng đập.
5.2. Các bước tiến hành:
Khai thông đường hô hấp, thổi ngạt, ép tim ngoài lồng lực.
5.3. Phương pháp cấp cứu:
5.3.1. Thổi ngạt:
- Đặt nạn nhân ra nơi thoáng khí, đặt nạn nhân nằm ngửa trên nền cứng, đầu hơi thấp để
máu dồn lên não. Nới quần áo nạn nhân, đối với nữ phải cởi bỏ hoàn toàn áo ngực.
- Ngưới cấp cứu quỳ ngang vai nạn nhân, hít vào hết sức thổi ngạt 2 lần rồi kiểm tra tim
xem đã đập chưa, nếu thấy không đập ta ép tim ngoài lồng ngực.
- Cần có 02 người thổi ngạt, một người ép tim.
5.3.2. Kỹ thuật ép tim:
- Hai bàn tay người cấp cứu chồng lên nhau, đặt ở 1/3 dưới xương ức, dung sức cả cơ thể
ép sâu xuống 3 – 4 cm, nới tay để lồng ngực trổ lại như cũ rồi tiếp tục ép xuống, các động
tác phải nhịp nhàng dứt khoát, liên tục. Ép tim 4 – 5 lần phải dừng lại thổi ngạt ngay 1 -2
lần, cứ tiếp tục như vậy cho đến khi nạn nhân hồi phục hoặc đồng tử giãn hết mới ngừng
cấp cứu.
- Nếu chỉ có một người cấp cứu thì 15 lần ép tim (11 – 12 giây) thì dừng lại 02 lần thổi
ngạt, mỗi lần từ 1 – 1,5 giây rồi lặp lại chu kì như vậy
6. Xử lý bỏng; (Đánh giá nguyên nhân và mức độ bỏng, xử lý cấp cứu bỏng tại chỗ)
6.1. Bỏng nhiệt:
Nếu quần áo người nào đó bắt lửa thì cách tốt nhất để dập lửa là lăn tròn người trên sàn
hoặc cuộn chăn.
Trong mọi trường hợp không nên cố gắng cởi bỏ quần áo của nạn nhân.
Trong những trường hợp bỏng nặng, người bị bỏng dễ bị sốc do đó càn chuẩn bị các biện
pháp cần thiết để ngăn ngừa sốc.
6.1.1. Bỏng nhẹ không gây rộp da (độ 1):
- Vùng da bị bỏng đỏ, đau rát khó chịu.
- Xử lý: ngâm ngay phần da bị bỏng vào trong nước mát. Nếu có điều kiện dung khan
sạch bọc nước đá chướm lạnh lên phần da bị bỏng khoảng 10-15 phút là ổn.
6.1.2. Bỏng gây rộp da (độ 2):
- Vùng da bị bỏng mọng nước, da ẩm ướt, đỏ và đau.
- Xử lí: như bỏng độ 1, không được chọc nốt phỏng, đặt khan sạch lên vùng da bị bỏng,
chườm lạnh để giảm đau. Rửa vết bỏng bằng nước đun sôi để nguội, chấm thật khô, phủ
gạc sạch lên vết bỏng, không được bôi bất kỳ loại dầu mỡ gì và chuyển đến cơ sở y tế.
6.1.3. Bỏng sâu (độ 3):
- Bỏng sâu làm trơ thịt đỏ ra.
- Xử lý: dung gạc đậy lên vùng da bị bỏng, băng nhẹ nhàng, cho nạn nhân uống nhiều
nước pha muối, tốt nhất cho uống oresol. Chuyển ngay nạn nhân đi bệnh viện.
6.2. Bỏng lạnh:
- Bỏng lạnh ít gặp như: ammoniac bắn vào da gây bỏng lạnh.
- Xử lý: phải rửa và ngâm ngay vùng bỏng vào chậu nước ấm 350C-400C trong vong2 5-
10 phút, thấm khô chuyển đến cơ quan y tế.
6.3. Bỏng do hóa chất:
- Bỏng do hóa chất thường gặp trong công nghiệp hóa chất, phòng xét nghiệm.
- Xử lý: tất cả các loại bỏng do hóa chất phải rửa vết bỏng liên tục bằng vòi nước hoặc
chậu nước sạch.
- Vết thương do các chất lỏng ăn mòn gây ra thường nguy hiểm hơn hơn biểu hiện bên
ngoài của chúng. Do đó không cần xem biểu hiện của vết thương mà phải đến bác sĩ điều
trị ngay.
- Hóa chất bắn vào mắt có thể gây đau dữ dội, do đó phải nhanh chống dội nước sạch vào
mắt lieu tục từ 10 – 20 phút, thỉnh thoảng lật mi mắt rửa cho thật sạch. Nếu bỏng do axit1
mạnh, do kiềm, dội nước liên tục từ 20 – 35 phút. Rửa xong băng gạc vô khuẩn vào mắt,
chuyển nạn nhân đến y tế
7. Phương pháp vận chuyển nạn nhân an toàn không cáng và có cáng để cấp cứu ban đầu
8. Các hình thức cấp cứu:
8.1. Cấp cứu điện giật
8.1.1 Nguyên tắc chung:
- Cấp cứu ngay lập tức.
- Cấp cứu tại chỗ.
- Cấp cứu kiên trì liên tục
8.1.2. Tách nạn nhân khỏi nguồn điện:
- Cắt ngay cầu dao điện, cầu chì, ổ cắm … là an toàn nhất.
- Nếu không biết cầu dao, cầu chì, ổ cắm hoăc ở xa, người cấp cứu nắm vạt áo nạn nhân
kéo ra, phải lưu ý nếu áo ẩm ướt phải dung vải khô, giấy khô hoặc dung túi nilon lót tay
rồi mới nắm nạn nhân.
- Dùng vật cách điện như gậy tre, gỗ khô tách nạn nhân ra khỏi nguồn điện.
- Dùng dao chuôi gỗ, xẻng, cuốc sắt có cán gỗ chặt dây điện
8.1.3. Phương pháp cấp cứu:
- Đặt ngay nạn nhân ra nơi thoáng khí nếu ở trong hầm kín hoặc nơi thiếu oxy.
- Đặt nạn nhân nằm ngửa trên nền cứng, đầu hơi thấp, ngửa đầu nạn nhân về sau gáy.
- Khai thông đường hô hấp: kéo lưỡi, hút đờm dãi lấy dị vật nếu có, nới quần áo nạn
nhân.
- Người cấp cứu hít vào hết sức cho lồng ngực phồng lên, một tay bịt mũi nạn nhân, úp
miệng mình vào miệng nạn nhân cho thật kín, thổi mạnh vào miệng nạn nhân 2 lần cho
ngực phồng lên, kiểm tra xem tim nạn nhân đã đập chưa, nếu tim không đập ta phải ép
tim ngoài lồng ngực.
- Nếu nạn nhân bị tổn thương miệng ta phải thổi ngạt qua đường mũi nhưng phải bịt
miệng nạn nhân lại. Thổi như trên.
- Ép tim: hai tay chồng lên nhau đặt ở 1/3 dưới xương ức, ép sâu từ 3 – 4cm, ép 4 – 5 lần
dừng lại thổi ngạt vài lần, cứ kiên trì cấp cứu như vậy cho đến khi nạn nhân hồi phục
hoặc tử giãn hết mới thôi hoặc có xe cấp cứu đến

9. Hướng dẫn chung nội dung và sử dụng túi sơ cứu

10. Thực hành chung cho các nội dung
II. Huấn luyện lại hằng năm
Nội dung huấn luyện thực hiện theo quy định tại mục 1 với thời gian như sau:
- Đối với người lao động: 2 giờ;
- Đối với lực lượng sơ cứu, cấp cứu: 8 giờ (1 ngày).
 

PHỤ LỤC 7
MẪU SỔ THEO DÕI CÔNG TÁC HUẤN LUYỆN SƠ CỨU, CẤP CỨU TẠI NƠI
LÀM VIỆC
(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ
trưởng Bộ Y tế)
SỔ THEO DÕI CÔNG TÁC HUẤN LUYỆN SƠ CỨU, CẤP CỨU TẠI NƠI LÀM
VIỆC
Năm…………….
I. Thông tin chung
1.1. Tên cơ sở huấn luyện:  Trung tâm y tế huyện Bến lỨc
1.2. Thời gian thực hiện huấn luyện (lần đầu/huấn luyện lại hằng năm): huấn luyện định
kỳ: 31/3/2018.
1.3. Giảng viên thực hiện huấn luyện:
- Bác sĩ
2. Danh sách người lao động được huấn luyện
Năm sinh Vị trí làm Chữ ký của người
TT Họ và tên
Nam Nữ việc được huấn luyện
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
(*) Đối với các trường hợp đã được huấn luyện an toàn vệ sinh lao động phải lưu giữ
sổtheo dõi người lao động được huấn luyện an toàn vệ sinh lao động, giấy chứng nhận
huấn luyện an toàn vệ sinh lao động.
3. Danh sách thành viên lực lượng sơ cứu được huấn luyện
Năm sinh Vị trí làm Chữ ký của người
TT Họ và tên
Nam Nữ việc được huấn luyện
1
2
 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 
Xác nhận của người sử dụng lao động Xác nhận của tổ chức huấn luyện sơ cấp cứu
(ký, đóng dấu) (ký, đóng dấu)