GIẤY PHÉP LÀM VIỆC VỚI ĐIỆN THÊ CAO

HIGH VOLTAGE WORK PERMIT

Mã tài liệu Lần sửa đổi Trang/ Tổng
SS-BV(AHS)-2000-F09 00 Page 1 of 1
Document code Revision No. Page/ Total

Mô Tả:
Giấy phép được áp dụng cho các công việc thực hiện với dòng điện nguy hiểm chết người/Permit is applied for high
voltage works which had could cause a fatal accident
Người phụ trách/Person in charge (Họ và tên, Ký/Name,Sign): ...................................................................................................
BU:.......................................... Tầng/Floor:...................................... Bộ phận/Dept:..........................................................
Phương thức liên lạc/Contact:
Số di động/Mobile Số nội bộ/Internal Số liên lạc khẩn cấp/Emergency Contact
........................................... .................................................. .......................................................................

Khu vực làm việc/Working Area :.................................................................................................................................................

Thời gian tiến hành/Working Time:
Bắt đầu/Start (Ngày,giờ/Date,time):.......................................... Kết thúc/Finish (Ngày,giờ/Date,time):...................................
Yêu cầu an toàn trước khi tiến hành/Safety request before working Có/Yes Không/No
 Công nhân thực hiện có bằng cấp về điện/Workers have certicifate about electricity ☐ ☐
 Người thực hiện được đào tạo về an toàn điện và có Chứng chỉ oan toàn nhóm 3 về An toàn
☐ ☐
điện/Workers had trained about safety electricity and had Certicifate
 Thực hiện ngắt nguồn và treo thẻ cảnh báo (LOTO)/Execute power off and hang the warning
☐ ☐
card (LOTO)
 Không có vật cản trong khu vực làm việc/No intercepter in working area ☐ ☐
 Không có hóa chất dễ cháy, nước trong khu vực làm việc/No flamable chemical, water in
☐ ☐
working area
 Cách ly khu vực làm việc và có biển báo nguy hiểm/Isolate working area with barrier and
☐ ☐
have safety sign
 Trang bị PPE cách điện (Thảm cách điện là bắt buộc) và các PPE khác phù hợp với điều kiện
☐ ☐
tiến hành/Anti voltage (Inserable carpets is compulsory) and other suitable PPEs
 Có nhân viên bộ phận giám sát an toàn/Have supervising staff for safety control ☐ ☐
 Thông báo cho bộ phận khu vực đang tiến hành/Anounced for division Dept ☐ ☐
Sau khi xem xét các yêu cầu, Ban HSE quyết định/After checking about request, HSE team Đại diện HSE
decided: (HSE Leader)
☐ Cấp phép (Accept)
☐ Không cấp phép với lý do (Not accept, Reason): .......................................................................

Kiểm tra trong lúc tiến hành/Safety patrol

☐ Cho phép tiếp tục (Accept to continue) Người kiểm tra/Checked by
☐ Tạm ngừng với lý do(Pause)………………………………………
☐ Dừng thực hiện với lý do (Cancel working):………………………
Kiểm tra sau khi hoàn thành công việc/Checking after job completion
Hoàn trả lại hiện trạng ban đầu/Return to
☐ ☐ Dọn dẹp khu vực làm việc/Cleaned area working
original condition
Giấy phép cấp lúc/Publish time (Ngày, giờ/Date,time): ................................................................................................................
Nhà thầu/Contractor Bộ phận/Divison Dept Đại diện GA/GA Deputy Manager