GIẤY PHÉP LÀM VIỆC TRÊN CAO

WORKING AT HEIGHT PERMIT

Lần sửa đổi
Mã tài liệu Trang/ Tổng
SS-BV(AHS)-2000-F08 Revision 00 Page 1 of 2
Doc. code Page/ Total
No.

Giấy phép được áp dụng cho các công việc thực hiện trên độ cao nguy hiểm (≥ 2m)
This permit is applied when working at height from to over 2 meters

Người phụ trách/Person in charge (Họ và tên, Ký/Name,Sign): .......................................................

.................................................................................................................................................................
BU:..................................... Tầng/Floor:..................... Bộ phận/Dept:......................................
Phương thức liên lạc/Contact information
Số di động/Mobile Số nội bộ/Internal Số liên lạc khẩn /Emergency Contact
........................................... ........................................... .............................................................
Khu vực làm việc/Working Area :.........................................................................................................
Thời gian tiến hành/Working Time: Bắt đầu/Start (Ngày,giờ/Date,time):.........................................
Kết thúc/Finish (Ngày,giờ/Date,time): ...................................................................................................
Điều kiện yêu cầu trước khi tiến hành/ Requirement before working Có/Yes N/A
Trang bị đầy đủ PPE theo JSA đã được duyệt/Equip PPE in JSA ☐ ☐
Có trang bị xe nâng người/sàn nâng/thang di động có kèm theo hệ thống chống
ngã/Have aerial working platform (AWP), scraffold, ladder include anti-fallen ☐ ☐
system
Cô lập và cảnh báo khu vực làm việc, vùng nguy hiểm bằng rào chắn và biển
báo an toàn/ Isolated working area and dangerous zone by barrier and safety ☐ ☐
sign
Lắp đặt giàn giáo và thang đúng quy cách/Install scaffolding and ladder
☐ ☐
properly
Thời tiết và tốc độ gió phù hợp cho tiến hành công việc/Wheather is good for
☐ ☐
working (Wind speed is lower 5th level)
Trang bị cáp cứu sinh ở khu vực làm việc trên cao/Equip life-line in working
☐ ☐
area
Trang bị dây an toàn và móc dây vào cáp cứu sinh hoặc điểm cố định/Equip full
☐ ☐
bode safety belt and hang the hook into life line or permanent position
Có nhân viên giám sát/Supervising by division staff ☐ ☐
Đã thông báo cho bộ phận liên quan vị trí tiến hành công việc/Anounce to
☐ ☐
division department
Khác/Other ☐ ☐
Sau khi xem xét các yêu cầu, Ban HSE quyết định/After checking about Đại diện HSE
request, HSE team decided: (HSE Leader)
☐ Cấp phép (Accept)
☐ Không cấp phép với lý do (Not accept, Reason):………………….............
Kiểm tra trong lúc tiến hành/Safety patrol
☐ Cho phép tiếp tục/ Continue working Kiểm tra/Checked
☐ Tạm ngừng với lý do/ Stop for reasons ………………………………….
☐ Dừng thực hiện với lý do/ Suspended for reasons:………………………
Kiểm tra sau khi hoàn thành công việc/ Checking after job completion
Hoàn trả lại hiện trạng ban đầu/Return Dọn dẹp khu vực làm việc/Cleaned area
☐ ☐
to original condition working
Giấy phép cấp lúc/Publish time (Ngày, giờ/Date,time)………………………………………………
Nhà thầu/Contractor Bộ phận/Divison Dept Trưởng phòng GA/GA D.GM