TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ QUỐC DÂN

VIỆN KẾ TOÁN - KIỂM TOÁN

KẾ TOÁN CÔNG

CHỦ ĐỀ: TỰ CHỦ TÀI CHÍNH TRONG BỆNH VIỆN CÔNG LẬP

Lớp học phần: Kế toán công 04

Nhóm thuyết trình: Nhóm 10

HÀ NỘI, 2022
Bảng phân công và đánh giá mức độ đóng góp của các thành viên:

STT Họ và tên Mã sinh viên Nhiệm vụ Đánh giá

1 nội dung + ppt 5/5

Nguyễn Hoàng Xuân 11208534
phần III.1

2 Nội dung IV.1, 5/5

Trần Thị Vân 11207436 ppt, chỉnh sửa
file word.

3 Nội dung phần 5/5

Nguyễn Thanh Huyền 11201857
III.2; ppt

4 Nội dung I, II, 5/5

Phùng Thị Uyên 11208582
V

5 Nội dung IV.2; 5/5

Nguyễn Thị Tâm 11203476
ppt
 MỤC LỤC

I. Khái niệm và phân loại 4

II. Nội dung cơ chế tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập 5
III. Thuận lợi, khó khăn khi áp dụng tự chủ tài chính trong bệnh viện công lập
6
1. Thuận lợi 6
2. Khó khăn 7

IV. Thực trạng, giải pháp 9

1. Thực trạng vấn đề tự chủ tài chính tại các bệnh viện tại Việt Nam: 9
2. Giải pháp 11

V. Tổng kết 13
 I. Khái niệm và phân loại
1. Khái niệm:
- Bệnh viện công lập là tổ chức do cơ quan nhà nước có thẩm quyền thành lập,
được NSNN đầu tư cơ sở vật chất, bảo đảm một phần hay toàn bộ kinh phí hoạt
động thường xuyên theo nhiệm vụ được giao; được sắp xếp lại, củng cố và ổn
định tổ chức để nâng cao hiệu quả hoạt động.
- Tự chủ tài chính đơn vị sự nghiệp nói chung và tự chủ đơn vị sự nghiệp y tế
công lập nói riêng hiện nay được quy định tại Nghị định 16/2015/NĐ-CP ngày
14/02/2015 của Chính phủ. Trong đó tự chủ tài chính tại bệnh viện công lập
được hiểu là quyền tự quyết định tự chịu trách nhiệm đối với việc huy động,
phân bổ và sử dụng các nguồn tài chính nhằm duy trì sự hoạt động và phát triển
không ngừng của bệnh viện.
2. Phân loại
- Bệnh viện công lập có nguồn thu tài chính chủ yếu dưới 2 dạng: NSNN cấp và
nguồn thu sự nghiệp y tế.
- Mức tự chủ tài chính của đơn vị sự nghiệp công được quy định tại Điều 9 Nghị
định 60/2021/NĐ-CP, cụ thể như sau:
+ Nhóm 1: Đơn vị sự nghiệp công tự bảo đảm chi thường xuyên và chi
đầu tư.
+ Nhóm 2: Đơn vị sự nghiệp công lập tự bảo đảm chi thường xuyên.
+ Nhóm 3: Đơn vị sự nghiệp công lập tự bảo đảm một phần chi thường
xuyên.
+ Nhóm 4: Đơn vị sự nghiệp công lập do Nhà nước bảo đảm chi thường
xuyên.
II. Nội dung cơ chế tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập
Nhìn chung, nguồn tài chính cơ bản của đa số các bệnh viện công lập là từ
nguồn NSNN cấp nhằm thực hiện chức năng kinh tế-xã hội mà đơn vị đảm nhiệm
chức năng bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân. Tuy nhiên, các đơn vị sự
nghiệp lĩnh vực y tế được Nhà nước cho phép khai thác mọi nguồn thu ngoài NSNN
đảm bảo cho các đơn vị tự chủ trong hoạt động chi tiêu.

- Tự chủ trong quản lý nguồn thu:

+ Đơn vị sự nghiệp được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền giao thu phí,
lệ phí phải thực hiện thu đúng, thu đủ theo mức thu và đối tượng thu do
Nhà nước quy định. Trường hợp Nhà nước quy định khung thu thì đơn
vị căn cứ nhu cầu chi phục vụ cho hoạt động, khả năng đóng góp của xã
hội để quyết định mức thu cụ thể cho phù hợp với từng loại hoạt động,
từng đối tượng, nhưng không được vượt quá khung do cơ quan Nhà
 nước có thẩm quyền quy định. Đơn vị thực hiện chế độ miễn, giảm cho
các đối tượng chính sách -xã hội theo quy định của Nhà nước.
+ Đối với sản phẩm hàng hóa, dịch vụ được cơ quan Nhà nước đặt hàng
thì mức thu theo đơn giá do cơ quan Nhà nước có thẩm quyền quy định.
Trường hợp sản phẩm chưa được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền quy
định giá thì chi phí được xác định trên cơ sở dự toán chi phí được cơ
quan tài chính cùng cấp có thẩm định chấp thuận.
+ Đối với những hoạt động cung cấp hàng hóa, dịch vụ theo hợp đồng
cho các tổ chức và cá nhân trong và ngoài nước, các hoạt động liên
doanh, liên kết, đơn vị được quyết định các khoản thu, mức thu cho phù
hợp, đảm bảo đủ bù đắp chi phí, có tích lũy.
- Tự chủ sử dụng nguồn tài chính:
+ Đơn vị sự nghiệp công được thuê các đơn vị cung cấp dịch vụ kỹ thuật y
tế để đáp ứng yêu cầu chuyên môn trong trường hợp đơn vị sự nghiệp
công không có đủ trang thiết bị để thực hiện các dịch vụ theo chức năng,
nhiệm vụ được giao.
+ Căn cứ vào nhiệm vụ được giao và khả năng nguồn tài chính, đối với
các khoản chi thường xuyên, Thủ trưởng đơn vị được quyết định một số
mức chi quản lý chi hoạt động nghiệp vụ cao hoặc thấp hơn mức chi do
cơ quan nhà nước có thẩm quyền quy định.
+ Căn cứ vào tính chất công việc, thủ trưởng đơn vị được quyết định
phương thức khoán chi phí cho từng bộ phận, đơn vị trực thuộc.
+ Quyết định đầu tư xây dựng, mua sắm mới và sửa chữa lớn tài sản thực
hiện theo quy định của pháp luật.

III. Thuận lợi, khó khăn khi áp dụng tự chủ tài chính trong bệnh viện công lập
1. Thuận lợi
- Hệ thống các chính sách pháp luật về giao quyền tự chủ tài chính cho các bệnh
viện công lập đã tạo khung khổ pháp lý cho quá trình chuyển đổi căn bản các
hoạt động tài chính từ cơ chế bao cấp của NSNN sang cơ chế tự chủ tài chính
của bệnh viện.
→ Giảm áp lực ngân sách và cơ cấu lại các khoản chi ngân sách → vốn ngân sách
được sử dụng hiệu quả hơn đồng thời giúp cho các bệnh viện chủ động khai thác để
tăng thêm nguồn thu.
- Phát huy được tính sáng tạo và chủ động của các đơn vị, các đơn vị được quyền
chủ động sắp xếp, bố trí lao động 1 cách hợp lí, nâng cao hiệu quả và chất
lượng công việc, hạn chế các hiện tượng tiêu cực.
 - Thay đổi cơ cấu nguồn thu : tăng thêm các hình thức dịch vụ, khai thác và phát
triển các nguồn thu sự nghiệp.
→ Góp phần điều tiết nguồn ngân sách phân bổ cho ngành y tế và tạo điều kiện để nhà
nước bổ sung đầu tư cho lĩnh vực y tế dự phòng.
- Sử dụng có hiệu quả tiết kiệm các nguồn kinh phí.
→ Phát triển hoạt động sự nghiệp, tăng thu nhập cho cán bộ.

⇒ Việc thực hiện cơ chế tự chủ tài chính của các bệnh viện công lập đã nâng cao chất
lượng và hiệu quả hoạt động sự nghiệp y tế của ngành y tế nói chung, của bệnh viện
công lập nói riêng.

2. Khó khăn
Như đã phân tích ở trên, việc thực hiện tự chủ tài chính bệnh viện theo Nghị định 43
bước đầu đã đạt được những kết quả nhất định. Tuy nhiên, trong quá trình triển khai
thực hiện chính sách này cũng đã bộc lộ một số hạn chế, bất cập và tác động không
mong muốn có thể xảy ra, cụ thể như sau:
- Quá trình tự chủ diễn ra thiếu nhất quán và thiếu định hướng, thiếu các điều
kiện đảm bảo và các hình thức tự chủ thích hợp.
- Việc giao quyền về quản lý điều hành bộ máy, nhân lực nếu không được kiểm
soát thì có thể dẫn đến một số nguy cơ như lạm quyền trong việc tiếp nhận và
sa thải cán bộ. Sự chênh lệch về thu nhập (lương và thu nhập tăng thêm) giữa
các đơn vị, các bệnh viện và môi trường làm việc sẽ dẫn đến hiện tượng dịch
chuyển các bác sĩ, nhân viên y tế, cán bộ giỏi từ miền núi chạy về miền xuôi,
nông thôn ra thành thị và từ khu vực nhà nước chuyển sang khu vực tư nhân.
Như vậy, cùng với chủ trương phát triển XHH trong ngành y tế, đặc biệt phát
triển hệ thống y tế tư nhân, nguồn nhân lực chất lượng cao trong ngành y tế bị
phân tán, căng mỏng.
- Việc tự chủ hoàn toàn về mặt tài chính có thể dẫn đến một loạt các nguy cơ,
như: Tăng chỉ định sử dụng các XN và TTB kỹ thuật cao, đặc biệt việc đầu tư
TTB dưới dạng góp vốn với mọi hình thức và hình thức nhà đầu tư đặt máy và
độc quyền cung cấp hóa chất, vật tư tiêu hao, trong đó bệnh viện bị khống chế
việc sử dụng hóa chất - vật tư tiêu hao dễ dẫn đến nguy cơ lãng phí hoặc lạm
dụng TTB vì có mối liên quan trực tiếp đến lợi ích của các bên; Tăng nhập viện
điều trị nội trú để tăng thu cho BV; Sử dụng thuốc không hợp lý; Kéo dài thời
gian điều trị; Tăng chi phí điều trị; Chất lượng phục vụ bệnh nhân có thể bị ảnh
hưởng do động bệnh nhân, khối lượng công việc nhiều, trong khi số bác
sĩ/giường bệnh và điều dưỡng/bác sĩ không đủ so với quy định ở hầu hết các
BV.
- Cơ chế khuyến khích tăng thu nguy cơ dẫn đến “thương mại hóa hệ thống y
tế”, bệnh nhân sẽ là đối tượng để tăng thu và có thể sẽ gây ra mất công bằng
 trong chăm sóc sức khỏe; tăng gánh nặng chi phí cho bệnh nhân; chỉ định thừa;
lạm dụng xét nghiệm; lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật đắt tiền… dẫn đến hạn
chế sự tiếp cận dịch vụ y tế của người dân, đặc biệt là người nghèo, người cận
nghèo, người không có thẻ BHYT và nhóm xã hội yếu thế. Mặt khác, cơ chế
này có thể sẽ dẫn đến tình trạng các bệnh viện tuyến dưới chuyển những ca
bệnh khó chữa, ít tạo thu nhập lên tuyến trên và giữ lại những ca dễ chữa, dễ
thu phí, đó chính là một trong những nguyên nhân gây ra hiện tượng quá tải
BV tuyến trên ngày càng trầm trọng. Công tác chỉ đạo tuyến ít được quan tâm
và dễ dàng bỏ qua những nhiệm vụ về y tế công cộng.
- Tự chủ sẽ dẫn đến sự chia cắt hệ thống y tế thành các đơn vị độc lập không
điều phối, không hợp tác, điều này có thể dẫn tới nguy cơ mua sắm các TTB kỹ
thuật cao như máy CT-Scaner, MRI hoặc máy xét nghiệm đắt tiền tập trung tại
các thành phố lớn mà không có sự điều tiết, kiểm soát và định hướng quy
hoạch gây lãng phí nguồn lực đầu tư cho y tế.
- Còn một số bất cập trong triển khai thực hiện các văn bản liên quan về tự chủ
bệnh viện. Hệ thống văn bản pháp quy và các công cụ để quản lý còn chưa
hoàn thiện và đồng bộ để giám sát hiệu quả hoạt động của bệnh viện khi thực
hiện tự chủ. Mặt khác, bản thân các quy định của Nghị định 43 cũng như các
Thông tư hướng dẫn chưa phù hợp với đặc thù của ngành y tế và những tác
động tiềm tàng tới công bằng y tế (sức khỏe là hàng hóa đặc biệt; vấn đề về
thông tin; sự co giãn của nhu cầu; tính nhạy cảm của chăm sóc y tế và rất khó
để xác định chi phí - hiệu quả…).
- Năng lực về quản lý, quản trị bệnh viện hay kiến thức về kinh tế y tế, tài chính
y tế của đội ngũ lãnh đạo các đơn vị còn hạn chế nguyên nhân là do chưa được
đào tạo bài bản về lĩnh vực này. Sẽ dẫn đến các nguy cơ như: thất thoát, lãng
phí nguồn lực, tham nhũng, làm sai, làm ẩu… trong điều kiện hệ thống thông
tin, giám sát còn yếu kém, tính công khai, minh bạch, tính giải trình và tính tự
chịu trách nhiệm còn hạn chế.
IV. Thực trạng, giải pháp cho vấn đề tự chủ tài chính ở các bệnh viện công lập
ở Việt Nam
1. Thực trạng

- Tính đến thời điểm hiện tại, TS Nguyễn Khánh Phương, Phó viện trưởng Viện
Chiến lược và chính sách y tế (Bộ Y tế), cho biết VN có hơn 1.200 BV công
lập chiếm vai trò chủ đạo trong cung ứng dịch vụ (50% ngoại trú và 88% nội
trú). Trong chính sách tài chính quan trọng nhất của BV là vấn đề tự chủ tài
chính. Đến nay, có 1.7% các bệnh viện công lập tự đảm bảo chi thường xuyên
và chi đầu tư, 22,3% các bệnh viện công lập tự đảm bảo chi thường xuyên,
70,4% các bệnh viện công lập tự đảm bảo 1 phần chi thường xuyên và 5,6%
các bệnh viện công lập do nhà nước đảm bảo chi thường xuyên.
- Trong năm 2019, Chính phủ thực hiện thí điểm cơ chế tự chủ, tự chịu trách
nhiệm toàn diện đối với các bệnh viện: Bạch Mai, Chợ Rẫy, Hữu nghị Việt
Đức và Bệnh viện K. Nhiều bệnh viện đã chuyển từ tư duy “phục vụ” sang
“cung ứng dịch vụ”. Cuối tháng 8/2022, khi làm việc với quyền Bộ trưởng Y tế
Đào Hồng Lan, 2 bệnh viện công hàng đầu là bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện
K lần lượt xin dừng thí điểm tự chủ toàn diện sau 2 năm thực hiện. ( 2 bệnh
viện Chợ Rẫy và Hữu nghị Việt Đức chưa thực hiện tự chủ hoàn toàn), nguyên
nhân là do bệnh viện gặp khó khăn trong vấn đề tự chủ tài chính.

- Trong quá trình triển khai tự chủ tài chính hiện nay ở các bệnh viện công còn
gặp rất nhiều bất cập:
+ Thiếu các hướng dẫn chi tiết cho quá trình triển khai khiến các bệnh
viện công gặp khó khăn trong quá trình triển khai.
+ Triển khai tự chủ tài chính khi dịch bệnh diễn biến phức tạp: Về tự chủ
tài chính, Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai PGS.TS Đào Xuân Cơ cho hay
khi bệnh viện Bạch Mai triển khai thí điểm tự chủ đúng lúc dịch bệnh
diễn biến phức tạp do đó nguồn thu của bệnh viện giảm sâu, việc trích
lập quỹ, phân bổ tài chính bệnh viện theo các tỉ lệ cố định của các văn
bản hiện hành, ảnh hưởng tính chủ động về nguồn đầu tư, mua sắm…
+ Ông Nguyễn Huy Quang, nguyên Vụ trưởng Vụ Pháp chế (Bộ Y tế),
cho rằng khó khăn lớn nhất mà các bệnh viện tự chủ toàn diện phải đối
mặt là liên quan đến cơ chế tài chính. Với bệnh viện tuyến cuối về yêu
cầu phải thực hiện công tác chỉ đạo tuyến, điều trị bệnh nhân nặng, đào
tạo chuyên khoa sâu, làm chủ kỹ thuật cao... nhưng khi được giao tự chủ
toàn diện, bệnh viện sẽ phải tự trả lương cho nhân viên, tự tuyển người,
lỗ phải chịu song vẫn phải phục vụ người bệnh theo các quy định về
quản lý giá.
● Tại Bệnh viện Bạch Mai, sau hai năm thực hiện thí điểm cơ chế
tự chủ, tự chịu trách nhiệm toàn diện, PGS TS. Đào Xuân Cơ,
Giám đốc Bệnh viện đã kiến nghị Chính phủ cho tạm dừng thực
hiện tự chủ toàn diện do đang phải đối diện với “muôn vàn khó
khăn”. Nguyên nhân chính là, trong giai đoạn thực hiện, giá viện
phí không được tính đúng, tính đủ. Giá viện phí của Bệnh viện
Bạch Mai phục vụ hơn 95% người bệnh đến khám chữa bệnh có
bảo hiểm y tế, nên mức giá tính theo quy định của bảo hiểm.
Trong khi đó, mức giá bảo hiểm y tế được xây dựng cách đây 15-
20 năm, được cấu thành 4/7 yếu tố (lẽ ra phải 7/7 yếu tố cấu
thành giá). Từ đó đến nay, mức thu vẫn không được điều chỉnh
tăng, Bệnh viện không có nguồn kinh phí nào khác, nên tổng thu
bù chi không bảo đảm.
 + Ngoài ra, còn một tồn tại nữa, khi không còn tình trạng liên doanh, liên
kết, không còn máy xã hội hóa như trước khi tự chủ, nguồn thu của các
bệnh viện sẽ bị suy giảm. Bên cạnh đó, do Bệnh viện thực hiện thu theo
giá của bảo hiểm y tế, trong khi nguồn chi rất lớn, dẫn tới thu nhập của
cán bộ y tế giảm, khiến nhiều y, bác sĩ trình độ cao dễ chuyển dịch sang
y tế tư nhân có mức lương hấp dẫn.
2. Giải pháp
- Xây dựng chiến lược quốc gia về phát triển bệnh viện công lập dựa trên cơ sở
dự báo khoa học về nhu cầu chăm sóc sức khỏe; Thay đổi mô hình bệnh tật, xu
hướng diễn biến các loại bệnh và khả năng tài chính của Nhà nước, thu nhập
của người dân, tiến bộ của công nghệ y học. Đồng thời, có chiến lược phát triển
bệnh viện công lập phù hợp với mục tiêu chiến lược phát triển kinh tế - xã hội
của đất nước và quy hoạch tổng thể phát triển của ngành Y tế. Trên cơ sở kết
hợp quy hoạch ngành với lãnh thổ để xây dựng kế hoạch trung hạn, dài hạn
phát triển hệ thống bệnh viện công lập trong cả nước.
- Mở rộng tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập được thực hiện dựa trên
những điều kiện nhất định, bằng các hình thức và lộ trình thích hợp. Căn cứ
vào khả năng tự bảo đảm kinh phí hoạt động của đơn vị để giao quyền tự chủ
tài chính cho từng nhóm các bệnh viện công lập theo từng giai đoạn cụ thể.
Quá trình mở rộng tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập được tiến hành
đồng bộ với việc hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế, chính sách phân phối thu
nhập và chính sách quản lý giá dịch vụ y tế.
- Tăng cường vai trò của Chính phủ với trách nhiệm theo hướng mở rộng tự chủ
tài chính, giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính và những điều
kiện cần thiết để bệnh viện công lập thực hiện quyền tự chủ trên thực tế, bằng
hệ thống đồng bộ các văn bản quy phạm pháp luật rõ ràng, cụ thể, minh bạch
và khả thi. Đồng thời, tăng cường kiểm tra, giám sát tự chủ, tự chịu trách
nhiệm tài chính của các đơn vị, nhằm phát hiện những tồn tại, hạn chế, bất cập,
những khuyết điểm tiêu cực để kịp thời sửa chữa, khắc phục và hoàn thiện cơ
chế, chính sách về tự chủ tài chính đối với các bệnh viện công lập.
- Cần phân định rõ ràng giữa quản lý nhà nước về tài chính, quản trị tài chính
của bệnh viện công lập và tách bạch giữa người cung cấp dịch vụ y tế (các cơ
sở y tế công lập) với người mua các dịch vụ (cá nhân, tổ chức, Chính phủ).
Đồng thời, nâng cao hiệu quả quản trị của bệnh viện công lập trên cơ sở thiết
lập cơ cấu quản trị có sự tham gia của các thành viên bên ngoài bệnh viện là
những chuyên gia giỏi trong lĩnh vực quản lý tài chính trong ban điều hành của
bệnh viện. Đảm bảo cung cấp thông tin kịp thời, chính xác, minh bạch hoạt
động tài chính cùng với tăng cường kiểm tra, kiểm soát nội bộ của bệnh viện
công lập.
 - Xây dựng ban hành biểu phí thống nhất, quy định khung mức phí đối với từng
dịch vụ và điều kiện thanh toán cụ thể. Đồng thời, kiểm soát chặt chẽ yếu tố giá
cả và việc tuân thủ quyết định thanh toán phí dịch vụ. Nghiêm cấm những
khoản phụ thu, tính cao hơn mức giá quy định...

V. Tổng kết

Thực hiện tự chủ về tài chính đồng nghĩa với việc các bệnh viện hoạt động như
một doanh nghiệp, tự thu, tự chi và tự cân đối. Mặc dù còn nhiều khó khăn, thách thức
nhưng việc nâng cao chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh chính là giải pháp hàng đầu
để các bệnh viện tạo được niềm tin của người bệnh, cơ chế tự chủ là một chủ trương
đúng đắn, giúp cho các bệnh viện có thể huy động vốn mua sắm trang thiết bị hiện đại,
phát triển chuyên môn kỹ thuật, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, xây dựng
thương hiệu, tăng được thu nhập cho cán bộ, công nhân viên. Nhờ đó, người dân được
khám chữa bệnh bằng những kỹ thuật cao ngay tại địa phương, giảm được một phần
lớn về kinh tế khi phải lên tuyến trên điều trị.
 Tài liệu tham khảo

1. Nghị định 16/2015/NĐ-CP ngày 14/02/2015 của Chính phủ.

2. Điều 9 Nghị định 60/2021/NĐ-CP.
3. Nghị định 43/2006/NĐ-CP.
4. Giải ‘bài toán’ cho ngành y: Vì sao tự chủ toàn diện bệnh viện công thất bại?
<https://thanhnien.vn/giai-bai-toan-cho-nganh-y-vi-sao-tu-chu-toan-dien-benh-
vien-cong-that-bai-post1497132.html>
5. Tự chủ bệnh viện: những thành công, khó khăn, bất cập và bài học kinh nghiệm
<https://healthvietnam.vn/thu-vien/tai-lieu-tieng-viet/benh-vien/tu-chu-benh-
vien-nhung-thanh-cong-kho-khan-bat-cap-va-bai-hoc-kinh-nghiem>
6. Bài toán tài chính khi bệnh viện tự chủ <https://baodautu.vn/bai-toan-tai-chinh-
khi-benh-vien-tu-chu-d116694.html>