TLLS: Liệt dây VII ngoại vi

I. HÀNH CHÍNH
1.Họ và tên: NGUYỄN VĂN QUANG NAM 21T
2.Địa chỉ: D1 Công Binh Vùng 4 HQ- Quân chủng Hải Quân
3.Ngày vào viện: 21/09/2018
4.Ngày làm BA: 26/09/2018
II. HỎI BỆNH
1. LDVV: Méo miệng, nhắm mắt không kín
2. BỆNH SỬ:
Cách vào viện 04 tháng khi đang phun thuốc cỏ, bệnh nhân đột
ngột thấy xuất hiện méo miệng, mắt T nhắm không kín kèm theo ù
tai trái , khô mắt trái, nghe đau, ăn thức ăn dễ bị rơi vãi. Bệnh
nhân không thấy yếu liệt tay chân, không khô miệng, không đau
đầu, không buồn nôn. Đã được điều trị nhiều đợt tại bệnh viện ở
Khánh Hòa bằng các thuốc tăng dẫn truyền TK, corticoid, tăng
tuần hoàn não, bệnh đỡ ít.
Ngày 21/09/2018 xin vào khoa A4 viện 103 khám và điều trị. Tại
khoa đã được làm các xét nghiệm, dùng các thuốc tăng dẫn
truyền, tăng tuần hoàn não, chống gốc tự do.
Hiện tại là N6 sau vv, bệnh nhân ăn ngủ được, còn méo miệng,
mắt nhắm kín.
3. TIỀN SỬ
-Bản thân: khỏe mạnh
-Gia đình: Không ai mắc bệnh lý liên quan
III. KHÁM BỆNH
1. Toàn thân
-Tỉnh, tiếp xúc tốt Glasgow 15đ
-Da niêm mạc bình thường. Không phù không sốt
-Hạch ngoại vi không sưng đau
 -Tuyến giáp không sờ thấy
2. Thần kinh
-Dây VII: Mờ nếp nhăn trán T, Dh Charles-Bell (-), Dh Souques(+)
bên T; Nhe răng miệng lệch phải. Ko rối loạn vị giác
- Các dây TK sọ não khác: sơ bộ chưa phát hiện tổn thương
-Sức cơ tứ chi 5/5
-Phản xạ gân xương 2 bên đều. Phản xạ bệnh lý bó tháp(-)
-Không rối loạn cơ vòng.
-Không có rối loạn cảm giác
-Hc màng não(-)
-HC tiền đình-tiểu não(-)
3. Các cơ quan khác: Sơ bộ chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
4.CLS: Acid uric: 444 umol/L
IV. KẾT LUẬN
1. Tóm tắt BA
BN nam 21 tuổi tiền sử khỏe mạnh vào viện với lý do méo miệng,
mắt nhắm không kín. Bệnh biểu hiện 04 tháng nay với các TC,HC
sau:
-Liệt dây VII ngoại vi bên T:
+ Nhe răng miệng lệch P
+ DH Charles-Bell(-), Souques(+) bên T
+ Khô mắt, ù tai T, nghe đau tai T
+Không RL vị giác, không khô miệng
-Sức cơ tứ chi 5/5
-HC màng não(-)
-HC tiền đình-tiểu não(-)
2. Chẩn đoán: Liệt dây VII kiểu ngoại vi bên T đoạn giữa nhánh
đá nông lớn và đoạn màng não tháng T4
3. Hướng điều trị:
-Tăng dẫn truyền thần kinh
- Tăng tuần hoàn não
-Chống gốc tự do
4. Đơn thuốc:
1. Nivalin 2.5mg/mL x 02 ống tiêm bắp S,C
2.Mecobalamin 0.5mg x 01 ống tiêm bắp S
3.Nucleo-CMP x 01 ống tiêm bắp S
4.Vinpocetin 10mg/2mL x 01 ống tiêm bắp S
5.Vtm E 400IU x 02 viên uống S,C