Đại học Quốc Gia Hà Nội Bộ Y Tế

Trường Đại học Y Dược Bệnh viện E

Bệnh án Nhi khoa (1)

Khoa Nội nhi Tổng hợp

Họ và tên sinh viên: Chu Thị Minh Phương

Mã sinh viên: 18100280

Lớp: QH.2018.Y - Răng Hàm Mặt CLC

Nhóm thực tập: Nhóm 1

A, Hành chính:

Họ và tên: Dương Minh Khang Sinh ngày: 26/10/2021

Giới tính: Nam Tuổi: 7 tháng

Nghề nghiệp: Trẻ em dưới 6 tuổi Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Hà Nội, Việt Nam
Địa chỉ liên lạc: Bố - Dương Xuân Nam - 0369234588
Mẹ - Vũ Minh Huyền - 0964568555
Ngày vào viện: 14h23 ngày 09/05/2022
Ngày khám: 09h00 ngày 12/05/2022

B, Chuyên môn:

1, Lý do vào viện:
Sốt, phát ban, ho, thở khò khè

2, Bệnh sử:
Cách vào viện 3 ngày, trẻ xuất hiện sốt cao liên tục trên 39 độ C, gia đình tự điều
trị bằng Paracetamol 80mg x 1 gói/ngày, cùng với Halixon 2ml/lần x 2 lần/ngày
nhưng không đỡ, đi kèm với phát ban đỏ ở toàn bộ cơ thể, nhiều nhất ở 2 tay và
2 chân, ngứa. Trẻ ho nhiều, ho thành từng cơn kèm theo nhiều đờm vàng trắng
đục, chảy nước mũi, thở khò khè, không buồn nôn, không nôn.

Cách vào viện 1 ngày, trẻ còn sốt cao 40,5 độ C, có cơn co giật kéo dài 10 giây, đi
kèm cùng nhiều cơn ho, thở khò khè đặc biệt về đêm, trẻ quấy khóc, kém ăn
=> Trẻ nhập viện vào 14h00 ngày 09/05/2022 tại khoa Cấp cứu - bệnh viện E và
được chuyển lên khoa Nội nhi Tổng hợp vào 16h00 để theo dõi và điều trị.

Sau nhập viện 1 ngày, trẻ sốt 37,8 độ, được truyền tĩnh mạch Ringer Lactate, tiêm
Paracetamol 100mg và uống Halixon 2ml/lần x 2 lần/ngày.

Hiện tại, sau 3 ngày điều trị tại bệnh viện:

+ Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Trẻ còn sốt nhẹ 37,6 độ C, không đau bụng, không buồn nôn và nôn
 + Trẻ còn nhiều nốt và mảng phát ban đỏ trên 2 tay và 2 chân
+ Trẻ còn ho kèm nhiều đờm đục vàng trắng, tình trạng thở khò khè đã
giảm bớt
+ Trẻ ăn đều, bú mẹ đều, ít quấy khóc
+ Trẻ tiểu tiện, đại tiện bình thường

3, Tiền sử:

3.1, Tiền sử bản thân:

- Tiền sử sản khoa:
+ Con thứ 1, tiền thai Para 1001, sinh đủ tháng, đẻ thường, sau đẻ trẻ
khóc ngay
+ Cân nặng lúc sinh: 3kg, không dị tật bẩm sinh
- Tiền sử nội khoa: Chưa phát hiện bất thường
- Dinh dưỡng: Bú mẹ ngay sau sinh, hiện tại chế độ ăn của trẻ bao gồm sữa
mẹ và chá, 3 bữa/ngày; từ lúc nhập viện đến thời điểm hiện tại, trẻ ít quấy
khóc, ăn tốt
- Phát triển tinh thần, vận động: Đạt các mốc (nói ê,a, phát âm các nguyên
âm,...; lẫy, bò,...) bình thường
- Phát triển thể chất: nặng 8kg, dài 67cm
- Tiền sử ngoại khoa: Chưa phát hiện bất thường
- Tiền sử dị ứng: Chưa phát hiện thuốc, thức ăn gây dị ứng
- Tiêm chủng: Đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng và hướng
dẫn của Bộ Y Tế

3.2, Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bất thường

4, Khám bệnh:

4.1, Khám toàn thân:

- Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- DHST: Mạch: 110 lần/phút
Huyết áp: 120/60 mmHg
Nhiệt độ: 37,5 độ C
Nhịp thở: 40 lần/phút
SpO2: 93%, tự thở
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Có nhiều nốt và mảng phát ban đỏ trên 2 tay và 2 chân, ngứa
 - Lông tóc móng không phát hiện bất thường
- Hạch ngoại vị không sờ thấy
- Tuyến giáp không to
- Cân nặng 8kg, chiều cao 67cm, BMI = 17.82

4.2, Khám cơ quan:

Hô hấp
- Phổi thông khí đều, nhịp thở 40 lần/phút
- Ngực bụng di chuyển cùng chiều, không rút lõm lồng ngực, không xuất
hiện cơn tím
- Thở đều, có tiếng khò khè đã giảm bớt
- Rì rào phế nang giảm
- Có nhiều ran rít, ran ngáy khắp 2 bên phổi

Tim mạch
- Lồng ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ
- Tim đều, T1 T2 rõ, nhịp tim 105 lần/phút, không có tiếng thổi bất thường

Tiêu hoá
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không có vết mổ sẹo cũ, không có
vết loét, không có u cục, không tuần hoàn bàng hệ
- Bụng mềm, không chướng
- Gõ vang đều khắp ổ bụng
- Không có điểm đau, không sờ thấy gan

Tai mũi họng

- Tai không chảy dịch
- Mũi nề, chảy nhiều dịch trong
- Họng đỏ

Thận-tiết niệu
- Hố thận 2 bên không đầy
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

5, Tóm tắt bệnh án:

Trẻ nam 7 tháng tuổi tiền sử chưa phát hiện bất thường, vào viện vì sốt liên tục
trong 3 ngày trên 39 độ C, phát ban đỏ, ngứa toàn thân, ho kèm nhiều đờm đục
vàng trắng, thở khò khè đặc biệt về đêm, dùng Paracetamol 80mg x 1 gói/ngày
và Halixol 2ml x 2 lần/ngày nhưng không đỡ. Hiện tại, sau 4 ngày điều trị tại bệnh
viện, qua thăm khám và hỏi bệnh thấy các triệu chứng và hội chứng sau:
- Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Hội chứng viêm long đường hô hấp (+): ho nhiều đờm, chảy mũi liên tục
- Hội chứng nhiễm trùng (-): hiện tại trẻ còn sốt nhẹ 37,5 độ C, môi không
khô, lưỡi không bẩn
- Hội chứng suy hô hấp (-):
+ Trẻ không xuất hiện cơn tím, SpO2 93%, tự thở
+ Nhịp thở 40 lần/phút
+ Triệu chứng tại phổi:
- Phổi thông khí đều
- Có nhiều ran rít, ran ngáy khắp 2 bên phổi
- Hội chứng thiếu máu (-): da, niêm mạc hồng
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
- Hội chứng màng não (-)
- Còn các nốt và mảng phát ban ở 2 tay, 2 chân
- Không xuất huyết dưới da, sốt nhẹ 37,5 độ C, không phù

6, Chẩn đoán sơ bộ:

Sốt phát ban theo dõi cơn co giật do sốt, viêm tiểu phế quản phổi

7, Cận lâm sàng đã tiến hành:

Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

(09/05/2022)
- Số lượng hồng cầu: 5.27 T/L
+ Huyết sắc tố: 135 g/L
+ Hematocrit: 0.412 l/l
+ RDW - CV: 15.6 ↑
+ % Neut: 52.5% ↑
+ %Lymph: 30.3% ↑
+ %Mono: 14.8% ↑
+ %Eos: 1.3%
+ %Baso: 1.1% ↑
- Số lượng tiểu cầu: 537 G/L ↑

Xét nghiệm sinh hóa máu

(09/05/2022)
1. Sinh hóa máu:
- AST: 56.7 U/L ↑
- ALT: 53.9 U/L ↑
- CRP: 12 mg/L ↑
 2. Miễn dịch:
- Định lượng IgA: 0.29 g/L
- Định lượng IgG: 6.9 g/L
- Định lượng IgM: 0.83 g/L
- Định lượng IgE: 647.3 IU/ml ↑↑

3. Điện giải đồ
- Nồng độ Na+, K+, Cl- chưa phát hiện bất thường
- LDH: 381 U/L ↑

Xét nghiệm vi sinh

(09/05/2022)
- Test virus RSV: Dương tính
- Test virus Influenza A, B: Âm tính
- Dengue virus NS1Ag test nhanh: Âm tính
- Dengue IgG test nhanh: Âm tính
- Dengue IgM test nhanh: Âm tính

X-Quang tim phổi thẳng

(09/05/2022)
Chưa phát hiện bất thường

Siêu âm Doppler tim

(12/05/2022)
- Cấu trúc tim bình thường
- Chức năng tâm thu thất trái bình thường

8, Chẩn đoán xác định:

Sốt không đặc hiệu, chưa tìm ra nguyên nhân gây dị ứng
Viêm tiểu phế quản phổi do RSV