BỆNH ÁN

I. Hành chính:
Họ và tên: Nguyễn Minh T. Giới tính: Nữ
Sinh năm: 1993 (29 tuổi) Nghề nghiệp: Văn phòng
Địa chỉ: 564 An Dương Vương, Q5 , thành phố Hồ Chí Minh
Ngày tới khám: 5/12/2022
Khoa: Khám phụ phòng 4 Bệnh viện: Hùng Vương
II. Lý do tới khám: Huyết trắng ra nhiều, ngứa
III. Bệnh sử:
- Ngày kinh chót: 25/11/2022
- Cách ngày tới khám 3 ngày NB bắt đầu ra huyết trắng vàng đục, lợn cợn quanh âm hộ, nhầy
mảng, ngứa, hôi. ra nhà thuốc được dược sĩ cho thuốc về uống ( không rõ loại), sau 2 lần uống
thì thấy vẫn còn ra huyết trắng vàng đục, lợn cợn quanh âm hộ, lượng ít (thay quần lót 1
lần/ngày), âm hộ bớt sưng đỏ, còn ngứa, đau ít sau quan hệ nên tới khám.
- Trong quá trình bệnh: BN không sốt, không hoa mắt chóng mặt, ăn uống ngon miệng, không
buồn nôn, không nôn, tiêu phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày, tiểu vàng trong không gắt buốt,
ngủ được.
- Tình trạng lúc khám: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, không sốt, không buồn nôn, huyết trắng vàng nhiều
trên thành niêm mạc âm đạo sưng đỏ và lợn cợn bên ngoài âm hộ quanh môi lớn kèm sưng đỏ
âm hộ, cổ tử cung lộ tuyến, lắc CTC không đau.
+ Huyết áp: 120/70 mmHg
+ Mạch: 84 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37oC
+ Nhịp thở: 16 lần/phút
IV. Tiền căn:
1. Bản thân:
 Bệnh lý:
Sản khoa:
- PARA 1001, thai 38 tuần, sanh thường không can thiệp, hậu sản 3 ngày. Bé gái nặng 2900 g
lúc sinh, không rõ vòng đầu.
- Lập gia đình năm 22 tuổi.
- Dùng thuốc tránh thai hàng ngày 21 viên Mercilon (20 µg Ethinylestradiol, 150 µg
Desogestrel) từ 5 năm nay, liên tục, mỗi tháng bắt đầu uống sau hành kinh 7 ngày, đôi khi quên
thuốc có uống liền sau khi nhớ. Ngoài ra chưa ghi nhận có dùng thuốc tránh thai khẩn cấp hay
biện pháp tránh thai khác.
Phụ khoa:
- Kinh lần đầu năm 13 tuổi, chu kỳ 28 ngày, đều, sắc kinh đỏ sẫm, vón cục ít, lượng kinh vừa
(thay băng 4 tiếng/lần) 3 ngày đầu, 3 – 4 ngày tiếp theo ít dần tới khi hết hẳn, đau bụng kinh 1-2
ngày đầu chu kỳ ( Tháng có tháng không). Kinh nguyệt có tính chất tương tự nhưng lượng kinh
ra ít hơn từ sau khi dùng thuốc tránh thai.
- Chưa ghi nhận có làm Pap test trước đây.
- Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương vùng tiết niệu.
Nội khoa: Chưa ghi nhận tiền căn điều trị bằng kháng sinh phổ rộng kéo dài. Chưa ghi nhận tiền
căn bệnh lý Tăng huyết áp, Đái tháo đường, Rối loạn lipid máu, bệnh tim mạch, Cường giáp,
Nhiễm trùng tiểu, Viêm gan B, C.
Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý liên quan.
 Dị ứng: Không dị ứng thuốc, thức ăn.
 Thói quen sinh hoạt:
- Có thói quen thục rửa âm đạo bằng nước sạch sau quan hệ (xuất tinh trong), vệ sinh vùng kín
bằng nước sạch không lâu khô lại bằng giấy, không dùng nước rửa phụ khoa kể cả khi hành kinh,
không có mặc quần lót chật.
- Không hút thuốc lá, không uống rượu.
2. Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý liên quan.
V. Lược qua các cơ quan:
- Tim mạch: Không đau ngực, không hồi hộp trống ngực.
- Hô hấp: Không ho, không khó thở.
- Tiêu hóa: Không đau bụng, không nôn ói, không tiêu chảy, không táo bón.
- Tiết niệu – sinh dục: Nước tiểu vàng trong, không gắt buốt, không tiểu gấp, không tiểu lắt nhắt,
không són tiểu, không tiểu khó.
- Thần kinh – cơ xương khớp: Không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt.
VI. Khám: 09h00 – 05/12/2022
1. Toàn trạng:
 - BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu:
+ Huyết áp: 120/70 mmHg + Nhiệt độ: 37oC
+ Mạch quay: 84 lần/phút, đều, có lực, đối + Nhịp thở: 16 lần/phút, đều, không co kéo
xứng 2 bên
2. Toàn thân:
- Cân nặng: 45 kg. Chiều cao: 1,54 m  BMI: 19 kg/m2 (Bình thường theo IDI & WPRO).
- Da niêm hồng, không xuất huyết.
- Không phù.
- Hạch ngoại vi không sờ chạm.
3. Từng vùng:
 Đầu mặt cổ
- Cân đối không biến dạng.
- Kết mạc mắt không vàng, da niêm hồng.
- Tuyến giáp không to.
- Tĩnh mạch cảnh không nổi ở tư thế 45o.
- Khí quản không lệch, không run
 Ngực
- Lồng ngực cân đối, đối xứng 2 bên, không bị biến dạng, di động đều theo nhịp thở.
- Không sẹo mổ, ko sao mạch, không THBH.
- Khám tim:
+ Không ổ đập bất thường.
+ Mỏm tim ở khoảng liên sườn V đường trung đòn T, diện đập 2 cm.
+ T1, T2 đều rõ, Hardzer (-), rung miêu (-).
- Khám phổi: Rì rào phế nang êm dịu, gõ trong đều 2 bên.
 Bụng
- Bụng phẳng, cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở, không sẹo mỗ, không THBH,
không dấu quai ruột nổi.
- Nhu động ruột 8 lần/phút, không âm thổi động mạch.
- Bụng mềm, gan, lách không sờ chạm, không có điểm đau.
 Tứ chi – Cột sống – Thần kinh: Chưa ghi nhận bất thường.
  Chuyên khoa:
- Hạch bẹn không sờ chạm.
- Âm hộ, âm đạo sưng đỏ, không sẩn, không mụn nước/mủ, không sùi.
- Huyết trắng vàng nhiều trên thành niêm mạc âm đạo và lợn cợn bên ngoài âm hộ quanh môi
lớn.
- Cổ tử cung lộ tuyến, không sưng đỏ.
- Lắc CTC không đau.
VII. Tóm tắt bệnh án:
BN nữ 29 tuổi, đến khám vì huyết trắng ra nhiều. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận được:
- TCCN:
+ Huyết trắng vàng đục, lợn cợn quanh âm hộ, lượng ít, âm hộ bớt sưng đỏ, hết ngứa, đau ít sau
quan hệ, tiểu không gắt buốt.
- TCTT:
+ Hạch bẹn không sờ chạm.
+ Âm hộ, âm đạo sưng đỏ, không sẩn, không mụn nước/mủ, không sùi.
+ Huyết trắng vàng nhiều trên thành niêm mạc âm đạo và lợn cợn bên ngoài âm hộ quanh môi
lớn.
+ Cổ tử cung lộ tuyến, không sưng đỏ.
+ Lắc CTC không đau.
- Tiền căn:
+ PARA 1001, thai 38 tuần, sanh thường không can thiệp, hậu sản 3 ngày. Bé gái nặng 2900 g
lúc sinh, không rõ vòng đầu.
+ Dùng thuốc tránh thai hàng ngày. Ngoài ra chưa ghi nhận có dùng thuốc tranh thai khẩn cấp
hay biện pháp tránh thai khác.
+ Kinh lần đầu năm 13 tuổi, chu kỳ 28 ngày, đều, sắc kinh đỏ sẫm, vón cục ít, lượng kinh vừa,
thỉnh thoảng cónđau bụng kinh. Kinh nguyệt có tính chất tương tự nhưng lượng kinh ra ít hơn từ
sau khi dùng thuốc tránh thai.
+ Có thói quen thục rửa âm đạo bằng nước sạch sau quan hệ, vệ sinh vùng kín bằng nước sạch
không lâu khô lại bằng giấy, không dùng nước rửa phụ khoa kể cả khi hành kinh, không có mặc
quần lót chật.
VIII. Đặt vấn đề: Hội chứng viêm âm đạo.
IX. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm âm đạo do nấm. Theo dõi Viêm cổ tử cung ngoài.
X. Chẩn đoán phân biệt: Viêm âm đạo do vi khuẩn hoặc trùng roi.
XI. Biện luận:
- BN đến khám vì một vấn đề phụ khoa là ra huyết trắng bất thường.
 Nghĩ nhiều đây là Viêm sinh dục vì huyết trắng ra nhiều, ngứa và sưng đỏ âm hộ.
- Viêm sinh dục chia làm 2 loại là Viêm sinh dục trên và Viêm sinh dục dưới. Loại trừ Viêm sinh
dục trên vì BN không sốt, không đau vùng chậu, lắc CTC không đau, khám CTC không sưng đỏ,
không chảy máu khi chạm.
 Viêm sinh dục dưới.
- Viêm sinh dục dưới chia là 3 loại là Viêm âm hộ, Viêm âm đạo và Viêm cổ tử cung. Loại trừ:
+ Viêm âm hộ vì khám âm hộ không ghi nhận tình trạng:
* Sẩn loét + hạch do xoắn khuẩn Giang mai
* Mụn nước nhỏ bằng đầu kim, mọc chùm trên một mảng hồng ban gây đau, nóng rát do HSV
gây Herpes sinh dục
* Mụn mủ loét + hạch do trực khuẩn hiếm khí Gram (–) gây bệnh cảnh Hạ cam mềm
* Sùi mềm, màu hồng do HPV gây bệnh Mồng gà.
+ Viêm CTC vì chưa ghi nhận tiền căn nhiễm Lậu, Chlamydia trước đây, và khám thấy CTC
không viêm đỏ, không phù nề, không chảy máu khi chạm. Nhưng cần theo dõi Viêm cổ tử cung
vì CTC lộ tuyến và nhiễm nấm âm đạo là những điều kiện thuận lợi gây Viêm cổ tử cung ngoài.
 Viêm âm đạo
- Nguyên nhân gây Viêm âm đạo nghĩ nhiều do Nấm vì BN có những dấu hiệu lâm sàng điển
hình như:
+ Âm hộ sưng đỏ, không sẩn, không mụn nước/mủ, không sùi, niêm mạc âm đạo sưng đỏ, đau ít
sau quan hệ, tiểu không gắt buốt.
+ Huyết trắng vàng nhiều trên thành niêm mạc âm đạo và lợn cợn bên ngoài âm hộ quanh môi
lớn.
- Ngoài ra cũng không loại trừ các nguyên nhân khác gây Viêm âm đạo như: Vi khuẩn (Huyết
trắng mùi hôi, trắng xám, đồng nhất, dính đều vào thành âm đạo), Trùng roi (Huyết trắng nhiều,
mùi hôi, vàng/xanh loãng, có bọt, giao hợp đau kèm ± ngứa, tiểu rát). Vì có thể đồng nhiễm
chung với Nấm trong đợt bệnh này.
 Cần làm thêm CLS để chẩn đoán.
XII. Cận lâm sàng:
1. Thường quy:
- Công thức máu
- Sinh hóa máu (đường huyết, AST, ALT, BUN, Creatinine)
- Tổng phân tích nước tiểu
2. Chẩn đoán:
- Soi tươi, nhuộm Gram: Chẩn đoán xác định.
- Pap test: Tầm soát ung thư CTC vì BN trong độ tuổi hoạt động tình dục, chưa tầm soát trước
đây và khám ghi nhận CTC lộ tuyến nghi do Nấm hoặc do sử dụng thuốc tránh thai chứa
estrogen.
- Siêu âm bụng: Loại trừ các nguyên nhân thực thể như U, polyp,…
XIII. Kết quả cận lâm sàng:
- Soi tươi, nhuộm Gram:
+ Tế bào: ++
+ Bạch cầu +++
+ Trực khuẩn Gram âm -
+ Cầu khuẩn Gram dương +
+ Song cầu khuẩn Gram âm -
+ Lactobacillus +
+ Nấm (Candida spp) + Men + Sợi tơ nấm giả
+ Trichomonas vaginalis -
+ Cluecells -
- Phết tế bào tử cung: Biến đổi tế bào lành tính
- Siêu âm bụng: Hiện chưa phát hiện bất thường phụ khoa.
XIV. Chẩn đoán xác định: Viêm âm đạo do nấm. Theo dõi Viêm cổ tử cung ngoài.
XV. Điều trị:
1. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị nội khoa theo từng nguyên nhân
- Điều trị đúng, sớm và đủ liều, luôn điều trị cả cho người chồng hoặc bạn tình.
- Thể nhẹ có thể điều trị ngoại trú, thể bệnh nặng điều trị nội trú.
2. Kế hoạch điều trị:
- Viêm âm đạo do nấm: Kháng nấm, vệ sinh phụ khoa đúng cách.
- Theo dõi Viêm cổ tử cung ngoài: Khám phụ khoa định kỳ để có biện pháp xử lý kịp thời.
3. Điều trị cụ thể: Viêm âm đạo do nấm:
- Thuốc uống:
Clotrimazole 100 ng 1 viên/ngày x 7 ngày.
- Thuốc đặt:
Fluconazol 150 mg 1 liều duy nhất.
XVI. Phòng bệnh:
- Thường xuyên vệ sinh bộ phận sinh dục sạch sẽ, nhất là sau khi quan hệ tình dục và trong thời
kỳ kinh nguyệt. Vệ sinh vùng kín hằng ngày và sau mỗi lần đi vệ sinh bằng nước sạch và lau khô
trước khi mặc quần lót
- Tránh thụt rửa sâu vào bên trong âm đạo.
- Không nên dùng xà bông hay các chất tẩy rửa mạnh để vệ sinh vùng kín.
- Nên dùng loại băng vệ sinh đảm bảo sạch, đủ thấm và còn thời gian sử dụng. Lưu ý, 4 giờ nên
thay băng vệ sinh 1 lần.
- Không giặt chung đồ lót với tát.
- Thay quần lót thường xuyên, nên sử dụng quần làm bằng chất liệu thấm hút mồ hôi, phù hợp
kích cỡ, không mặc quần lót ẩm ướt.
- Khám phụ khoa định kỳ để có biện pháp xử lý kịp thời khi vùng kín có dấu hiệu bất thường.

YHCT
I. Vọng:
1. Toàn thân:
- BN tỉnh, còn thần, sắc mặt hồng nhuận.
- Hình thể cân đối.
2. Từng vùng:
- Kết mạc mắt không vàng, mũi không đỏ, tai không chảy dịch.
- Miệng không lỡ loét, môi hồng nhuận, răng chưa rụng, nướu, họng không đỏ, không chảy máu
chân răng.
- Lưỡi thon, không dấu ấn răng, màu hồng, có đường nứt nhỏ rải rác giữa lưỡi, không có điểm ứ
huyết, không lệch, không run, rêu lưỡi trắng mỏng, dính, phân bố đều.
- Cổ không biến dạng, lưng không gù vẹo.
- Ngực cân đối, bụng phẳng.
- Cơ chắc, không teo cơ, khớp không sưng, không nóng đỏ, không biến dạng.
- Da niêm hồng, không xuất huyết, không phù, lông, tóc đen, móng hồng, không sọc.
II. Văn:
- Tiếng nói rõ, không ngắt quãng.
- Không ho, không khò khè, không ợ, không nấc.
- Hơi thở, mùi cơ thể không hôi.
- Không kiểm tra chất tiết.
III. Vấn:
- Không sốt, không nóng trong người, không sợ gió, không sợ lạnh.
- Không tự hãn, không đạo hãn.
- Ăn uống ngon miệng, không bỏ bửa, không đầy bụng sau ăn, uống nước 2 L/ngày, uống xong
còn khát.
- Tiêu phân vàng đóng khuôn, không khô táo 1 lần/ngày, tiểu vàng trong không gắt buốt, không
tiểu đêm.
- Không đau đầu, không hoa mắt chóng mặt, không nhức mỏi khớp.
- Mắt nhìn rõ, tai không ù.
- Ngủ được.
- Có thói quen thục rửa âm đạo bằng nước sạch sau quan hệ (xuất tinh trong), vệ sinh vùng kín
bằng nước sạch không lâu khô lại bằng giấy, không dùng nước rửa phụ khoa kể cả khi hành kinh,
không có mặc quần lót chật.
- Kinh: Chu kỳ 28 ngày, đều, sắc kinh đỏ sẫm, vón cục ít, lượng kinh vừa (thay băng 4 tiếng/lần)
3 ngày đầu, 3 – 4 ngày tiếp theo ít dần tới khi hết hẳn,thỉnh thoảng có thống kinh
- Đới: Huyết trắng vàng đục, lợn cợn quanh âm hộ, lượng ít (thay quần lót 1 lần/ngày), âm hộ bớt
sưng đỏ, hết ngứa, đau ít sau quan hệ.
- Sản: Thai 38 tuần, sanh thường không can thiệp, hậu sản 3 ngày. Bé gái nặng 2900 g lúc sinh.
IV. Thiết:
- Da mát, lòng bàn tay, chân ấm, ẩm.
- Bụng mềm, không điểm đau.
- Không khám kinh lạc.
- Mạch chẩn: Trung án, sác, hữu lực, đều, trơn, không dính, đầy, mềm.
V. Chẩn đoán:
1. Chứng: Đới hạ
2. Bát cương: Thực – nhiệt
3. Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (Thói quen sinh hoạt)
4. Vị trí: Bào cung
5. Hội chứng: Thấp nhiệt tại bào cung
VI. Biện luận:
1. Bát cương:
- Không chẩn Biểu hay Lý vì lâm sàng không rõ. Phân biệt Biểu hay Lý chỉ mang tính tương đối,
phủ Bào cung có thể là Biểu so với tạng bên trong nhưng phủ Bào cung cũng có thể là Lý so với
tấu lý, bì phu, cơ nhục, kinh lạc bên ngoài. Ngoài ra, trước khởi phát bệnh chưa ghi nhận BN có
cảm nhiễm ngoại tà nên cũng không thể nói là Biểu vì lâm sàng của BN không phải chứng hậu
sinh ra sau cảm nhiễm Lục dâm, cũng chưa thấy có rối loạn bệnh lý ở Bào cung nên cũng không
thể nói là Lý.
- Thực: Lưỡi thon chắc, tiếng nói rõ, không ngắt quãng, triệu chứng rõ ràng tại âm hộ (âm hộ
sưng đỏ ra huyết trắng vàng nhiều, ngứa,…), mạch hữu lực.
- Nhiệt: Có đường nứt nhỏ rải rác giữa lưỡi, uống nước 2 L/ngày, uống xong còn khát, âm hộ
sưng đỏ ra huyết trắng vàng, mạch sác.
2. Hội chứng:
- Có thể ngoại thấp bên ngoài vào cơ thể do BN có thói quen thục rửa âm đạo bằng nước sạch
sau quan hệ, vệ sinh vùng kín bằng nước sạch không lâu khô lại bằng giấy  Tạo môi trường ẩm
thấp  Cơ hội cho thấp xâm nhập sâu vào cơ thể theo âm đạo mà vào Bào cung để gây bệnh 
Thấp hóa nhiệt mà sinh ra Huyết trắng vàng nhiều, âm hộ sưng đỏ, mạch sác.
- Có thể nội thấp sẵn có theo kinh mạch đc đưa đến Bào cung mà ta chưa biết thấp nội sinh này
là sản phẩm bệnh lý của một hay nhiều rối loạn đó nào trong cơ thể mà các triệu chứng rối loạn
tạng phủ hay khí huyết chưa thật sự rõ ràng hay nổi bật trên lâm sàng (Vd: Can khí uất thì Can
mất sơ tiết nên dịch ứ động mà sinh thấp hoặc Tỳ khí hư thì mất vận hóa thủy thấp mà đình thấp
hoặc Can khí uất dẫn tới Tỳ khí hư,…)  Thấp hóa nhiệt mà sinh ra Huyết trắng vàng nhiều, âm
hộ sưng đỏ, mạch sác.
- Có thể ở Bào cung có cả ngoại thấp và nội thấp, hóa nhiệt mà sinh ra Huyết trắng vàng nhiều,
âm hộ sưng đỏ, mạch sác.
VII. Điều trị
1. Điều trị không dùng thuốc:
- Pháp trị: Thanh nhiệt trừ thấp
Tên huyệt Nguyên tắc Tác dụng Kỹ thuật
Hành gian Ngũ du Gian tiết Can hỏa
Thấm thủy thấp nên
Tả
Âm lăng tuyền Đặc hiệu có thể thanh lợi thấp
nhiệt
2. Điều trị dùng thuốc:
- Phép trị: Thanh nhiệt, hóa thấp.
- Bài thuốc: Long đởm tả Can thang.
Vị thuốc Tác dụng Liều lượng (g)
Long đởm thảo (Quân) Tả thực hỏa ở Can Đởm, trừ thấp nhiệt hạ tiêu 06
Trạch tả 12
Mộc thông Lợi thấp tiết nhiệt 06
Xa tiền tử 09
Hoàng cầm Thanh lợi thấp nhiệt trợ Long đởm thảo tả hỏa 09
Chi tử trừ thấp 09
Sài hồ Sơ thông khí của Can Đởm để tiết nhiệt 06
Đương quy 03
Dưỡng huyết tư âm
Sinh địa 09
Cam thảo sống Hòa trung, điều hòa vị thuốc 06
VIII. Phòng bệnh: Xem thêm phần YHHĐ