Ths.Bs. Hồ Thị Mộng Lành.

Bộ môn Miễn dịch- Sinh lý bệnh

BỆNH TỰ MIỄN
Mục tiêu học tập
1. Nêu được nguyên nhân và cơ chế phát sinh bệnh tự miễn.
2. Giải thích được cơ chế bệnh sinh của các tổn thương trong bệnh tự miễn.
3. Nêu được cơ chế, triệu chứng và cách chuẩn đoán một số bệnh tự miễn hệ
thống và cơ quan thường gặp.
Bệnh tự miễn xảy ra khi cơ thể khởi phát đáp ứng miễn dịch đối với cấu trúc
của cơ thể như một kháng nguyên lạ và có thể dẫn đến tổn thương tổ chức cơ
thể. Đây là sự thất bại của quá trình dung thứ miễn dịch , quá trình dung thứ
kháng nguyên bản thân xảy ra trong suốt thời kỳ phát triển thai nhi. Tế bào
lympho T và B học tập cách nhận diện tự kháng nguyên ở tuyến ức và tủy
xương. Tuyến ức chịu trách nhiệm loại bỏ các tế bào lympho T tự phản ứng;
chống lại kháng nguyên bản thân; tuy nhiên môt lượng nhỏ tế bào này vẫn có
thể thoát khỏi cơ chế kiểm soát đó và đi vào tuần hoàn ngoại vi. Hệ thống miễn
dịch vẫn tiếp tục có những cơ chế để phát hiện, hạn chế, và kiểm soát các tế bào
tự phản ứng này. Bệnh tự miễn xảy ra khi quá trình tự dung thứ bị mất và phản
ứng giữa tự kháng nguyên và hệ thống miễn dịch dẫn đến rối loạn hệ thống
kháng viêm và tiền viêm. Tổn thương tổ chức xảy ra do đáp ứng tự miễn tùy
thuộc vào vị trí tự kháng nguyên. Nếu tự kháng nguyên này giới hạn ở tổ chức
hay cơ quan, thì biểu hiện lâm sàng cũng giới hạn ở tổ chức và gọi là bệnh tự
miễn đặc hiệu cơ quan. Nếu tự kháng nguyên phân bố rộng rãi trong cơ thể, thì
tổn thương cũng phân tán ở những tổ chức khác nhau và gọi là bệnh tự miễn hệ
thống hay không đặc hiệu cơ quan dẫn đến tổn thương lan tỏa, đa dạng, không
giới hạn ở tổ chức hay ở cơ quan đặc biệt
1.Bệnh tự miễn không đặc hiệu cơ quan
1.1. Viêm tổ chức liên kết
Viêm tổ chức liên kết có thể ảnh hưởng đến tất cả tổ chức của cơ thể. Tuy
nhiên, đặc trưng thường nhất là tổn thương da, đau khớp, toàn thân với hội
chứng viêm. Tam chứng này có thể không xuất hiện đồng thời và mỗi người
bệnh có thể có một hay các triệu chứng khác nhau. Những triệu chứng lâm
sàng, tự kháng thể hiện diện và có thể kết hợp với tổn thương nội tạng cho phép
xác định chẩn đoán gián biệt với viêm tổ chức liên kết khác nhau như bệnh
lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa khớp dạng thấp, bệnh xơ cứng bì, viêm da cơ và
viêm đa cơ, hội chứng khô tuyến ( Gougerot-Sjogren).

1
Ths.Bs. Hồ Thị Mộng Lành. Bộ môn Miễn dịch- Sinh lý bệnh

1.1.1. Viêm đa khớp dạng thấp

Viêm đa khớp dạng thấp là viêm thấp mãn tính thường gặp nhất. Xảy
ra ở phụ nữ gấp 3 lần so với nam giới, ở bất kỳ lứa tuổi nào, trẻ em hay người
già. Tuy nhiên, có hai đỉnh cao trong khoảng tuổi 30 và giai đoạn tiền mãn
kinh. Chẩn đoán sớm nhằm tránh thương tổn ở khớp và phát triển các triệu
chứng lâm sàng ngoài khớp. Trong đa số trường hợp khởi đầu bằng một đau
ở khớp xa, đặc biệt là ở ngón tay (cổ tay và ngón), đôi khi ở bàn chân trước.
Cơn đau xuất hiện vào buổi sáng sau khi thức dậy và giảm dần trong ngày,
rồi lại xuất hiện vào buổi tối. Tiêu chuẩn chẩn đoán thấp khớp theo Hội thấp
khớp học của Mỹ.
Viêm đa khớp dạng thấp gắn liền với sự rối loạn tự miễn cả về đáp
ứng miễn dịch tế bào và dịch thể, cư trú chủ yếu ở khớp. Sự hiện diện của
phức hợp miễn dịch tại khớp đã hoạt hóa bổ thể và tụ tập bạch cầu đa nhân và
đại thực bào. Hoạt động thực bào đã giải phóng các gốc oxy tự do và các
enzyme khởi phát hiện tượng viêm và phản ứng của khớp và bao hoạt dịch.
Tự kháng thể phát hiện trong huyết thanh, gọi là yếu tố dạng thấp (RF,
rhumatiode factor). RF là một tự kháng thể đặc biệt, thuộc lớp IgM chống lại
các quyết định kháng nguyên nằm ở mảnh Fc của IgG.
Hiện nay có thể sử dụng kỹ thuật ngưng kết hạt latex phát hiện hoặc có
nhiều phương pháp nhạy hơn và đặc hiệu hơn nhằm để định lượng RF ( kỹ thuật
sinh hóa miễn dịch bằng các máy tự động). Tuy nhiên có thể phát hiện RF trong
những tổn thương khớp của các bệnh khác như bệnh lupus ban đỏ (10%).
Tự kháng thể thứ hai được sử dụng là kháng thể anti-CCP (cycle
citrullinated peptid) là kháng thể kháng protein 33 của hệ nâng đỡ nhân. Kháng thể
này hiện diện tỷ lệ 50% của trường hợp RF(+) và 20% ở RF(-) nhưng không bao
giờ tìm thấy ở viêm khớp khác.
1.1.2. Bệnh lupus ban đỏ rải rác (SLE)
Bệnh xảy ra dao động chừng 15 – 50 trường hợp/100.000 dân. Bệnh tăng rõ
ở người da đen. Xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào, nhưng biểu hiện lâm sàng phát hiện
chủ yếu ở phụ nữ trẻ giữa tuổi 20 – 40 tuổi, chiếm tỷ lệ chừng 80-90% là ở nữ.
Lâm sàng đa dạng, tổn thương da và phủ tạng, tiến triển từng đợt.
Hơn nửa trường hợp có biểu hiện sốt, dấu hiệu ở da, biểu hiện ở khớp gợi ý
chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Sốt không đều thường kèm theo thay đổi
toàn trạng, mệt mỏi, chán ăn, và gầy. Điển hình cho bệnh lupus ban đỏ hệ thống là
ban đỏ ở mặt ảnh hưởng ở gốc mũi và hai má (dấu hiệu cánh bướm), nhạy cảm với

2
Ths.Bs. Hồ Thị Mộng Lành. Bộ môn Miễn dịch- Sinh lý bệnh

ánh sáng. Dấu hiệu của khớp trong 80% trường hợp, biểu hiện đau khớp toàn thân,
đôi khi thấp khớp thật sự nhưng không bị biến dạng khớp. Dần dần xuất hiện biểu
hiện tổn thương đa phủ tạng: hội chứng thận hư, viêm màng ngoài tim, viêm màng
phổi, đau cơ, hội chứng Raynaud và tổn thương thần kinh. Tổn thương thận là dấu
hiệu tiên lượng bệnh.
Bệnh luspus ban đỏ hệ thống đặc trưng bởi sự sản xuất đáng kể của tự kháng
thể chống lại cấu trúc nhân tế bào. Một số kháng thể rất đặc hiệu với bệnh và hiệu
giá kháng thể giúp chẩn đoán bệnh luspus ban đỏ hệ thống. Những kháng thể
kháng nhân tương đối ổn định và có thể phát hiện bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh
quang gián tiếp trên tế bào HEp2 hoặc kỹ thuật miễn dịch gắn enzyme (ELISA).
Sự đa dạng của các tự kháng thể là bằng chứng của sự tăng hoạt đa dòng của
tế bào B. Trong số các kháng thể của bệnh lupus ban đỏ hệ thống người ta còn phát
hiện chừng 5% trường hợp SLE có kháng thể anti phospholipid và có liên quan với
tổn thương thuyên tắc – huyết khối.
1.1.3.Hội chứng khô tuyến (hội chứng Sjogren)
Hội chứng Sjogren hay Gougerot – Sjogren là bệnh tự miễn tuyến ngoại tiết
điển hình bởi các tổn thương đặc hiệu. Chẩn đoán dựa trên hai của ba triệu chứng
sau: khô mắt, khô môi và viêm tổ chức liên kết. Hội chứng khô tuyến gọi là tiên
phát khi các triệu chứng lâm sàng biểu hiện chủ yếu là ở tuyến do sự thẩm nhuận tế
bào viêm và dẫn đến sự phá hủy của tuyến. Tổn thương tuyến thường biểu hiện bởi
sự sưng lớn của một hay hai tuyến mang tai. Triệu chứng khô mắt xuất hiện bởi
cảm giác vật lạ hay nóng rát mắt. Sự vắng mặt của tuyến nước bọt là điển hình cho
sự khô miệng. Tổn thương tuyến ngoại tiết không chỉ giới hạn ở những tuyến trên.
1.1.4. Bệnh xơ cứng bì hệ thống
Thành phần bị cơ chế tự miễn chống lại là tế bào nội mạc mạch máu; từ đó
gây ra rối loạn chức năng các tế bào xơ non của tổ chức liên kết, làm tăng cường
sản xuất chất collagen. Do đó bệnh còn được xếp vào nhóm “Thâm nhiễm
collagen” Biểu hiện chủ yếu ở da và hệ mạch. Tổn thương kiểu da dày lên thẩm
nhuận bì bởi các bó collagen. Bệnh xuất hiện ở tuổi trưởng thành và tỷ lệ nữ gấp 3
lần nam giới. Phân biệt hai nhóm xơ cứng bì: xơ cứng bì khu trú những tổn thương
chủ yếu ở da không kèm viêm mạch; xơ cứng bì hệ thống hay toàn thân tổn thương
da kèm theo viêm mạch và những tổn thương đa phủ tạng.
1.2. Viêm mạch máu
Một số bệnh xảy ra ở động mạch lớn như viêm động mạch thái dương
(bệnh Horton), ở động mạch cỡ vừa như bệnh u hạt Wegener, mạch máu
nhỏ như bệnh Kawasaki

3
Ths.Bs. Hồ Thị Mộng Lành. Bộ môn Miễn dịch- Sinh lý bệnh

2. Bệnh tự miễn đặc hiệu cơ quan

2.1. Bệnh đái tháo đường type 1
Bệnh xảy ra do phá hủy tế bào β của đảo Langerhans bởi tế bào TCD4 + và
TCD8+ dẫn đến thiếu hụt insulin. Bệnh được phát hiện bằng các triệu
chứng như uống nhiều, tiểu nhiều, gầy nhiều. Trong đa số trường hợp thì
các triệu chứng xuất hiện nhiều tuần trước khi phát hiện. Nhiễm toan -
ceton trong hơn 50% trường hợp và nhiễm ceton 85%. Chẩn đoán dựa trên
đường máu, hay ceton niệu, rối loạn nước điện giải có thể xảy ra.
Tiền sử gia đình chỉ chiếm tỷ lệ 5-10% trường hợp. Bệnh có thể xảy
ra ở bất kỳ nhóm tuổi nào, tuy nhiên hiếm gặp trong những năm đầu tiên
mà nhiều trong nhóm tuổi 10-14 tuổi có thể do tăng nhu cầu insulin ở tuổi
dậy thì. Không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc giữa nam và nữ.
2.2. Viêm tuyến giáp Hashimoto
Viêm tuyến giáp Hashimoto là bệnh xảy ra chủ yếu ở nữ, gấp 5-10 lần
so với nam. Tỷ lệ mới mắc hang năm là 5/1.000 người. Bệnh có thể xảy ra
ở bất kỳ nhóm tuổi nào nhưng hiếm gặp ở tuổi trước dậy thì. Bệnh có liên
quan với yếu tố di truyền. Trong gia đình của người bệnh có thể tìm thấy
nhiều bệnh tự miễn khác.
Viêm tuyến giáp Hashimoto đặc trưng bởi bướu giáp thường lan tỏa,
cứng, ít đàn hồi, không chèn ép. Trong một số trường hợp có vài hạch kèm
theo. Tổn thương kiểu bình giáp, tuy nhược giáp có thể xảy ra. Trước một
trường hợp chẩn đoán gợi ý nhưng cường giáp thì chú ý đợt viêm cấp có
thể kèm theo sự giải phóng các hormont uyến giáp dự trữ.
Diễn tiến của bệnh do sự phá hủy dần tuyến giáp, do đó kích thước
tuyến giáp có thể giảm, chẩn đoán khó khăn giữa phù niêm và viêm tuyến
giáp teo hay viêm tuyến giáp Hashimoto. Chiếm 5% trường hợp là phát
triển u lympho tuyến giáp.
2.3 Bệnh Basedow
Bệnh Basedow là nguyên nhân thường gặp của bệnh cường giáp. Bệnh xảy
ra chủ yếu ở phụ nữ trẻ. Tần suất là 27/1.000 phụ nữ và ít hơn 4-10 lần nam giới,
tuổi trung bình mắc là 40-60 tuổi.
Lâm sàng gồm các triệu chứng cường giáp như nhịp tim nhanh, gầy, run tay,
tăng nhu động ruột, kích thích. Ngoài ra, còn có những triệu chứng khác như lồi
mắt, phù niêm trước xương chày. Bướu giáp không rõ rang, thường lan tỏa, mềm,
có tiếng thổi chứng tỏ tăng sinh mạch máu ở tuyến. Siêu âm cho thấy tình trạng
quá sản lan tỏa, nghèo echo.
4
Ths.Bs. Hồ Thị Mộng Lành. Bộ môn Miễn dịch- Sinh lý bệnh

2.3. Ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn

Khởi đầu có thể đôt ngột đầy đủ các triệu chứng hoặc kín đáo, có thể xuất
hiện các chấm xuất huyết, mảng bầm tím, và tình trạng rong kinh ở phụ nữ. Bệnh
có thể phát hiện bởi giảm số lượng tiểu cầu và lách lớn. Nguy cơ nặng liên quan
đến các triệu chứng xuất huyết kèm theo như chảy máu răng, chảy máu cam, xuất
huyết giác mạc. Tiểu máu, xuất huyết tiêu hóa cũng như xuất huyết não có thể xảy
ra.
Tiểu cầu giảm hơn 50x109 /L và thể tích tiểu cầu tăng, những chỉ số khác của
máu là bình thường. Một số xét nghiệm xác định cơ chế phá hủy ngoại vi và do
miễn dịch.
Nguyên nhân đa dạng:
- Nhiễm virus: chiếm hầu hết các ban xuất huyết giảm tiểu cầu ở trẻ em và
thanh thiếu niên. Ví dụ: sởi Đức, sởi, thủy đậu, nhiễm trùng đơn nhân,
nhưng một số nhiễm trùng hô hấp thông thường hay chủng ngừa vắc xin
virus cũng là nguyên nhân
- Dị ứng thuốc: khởi phát cấp tính, xảy ra sau một thời gian dùng thuốc, cải
thiện tốt sau khi ngưng thuốc. Các thuốc như quinin, quinidin, digitoxin,
sulfamide, rifampicin, stibonphen, alphamethyldopa, imipramine thường
gặp.
- Bệnh lupus ban đỏ hệ thống và một số bệnh tự miễn khác: biến chứng
giảm tiểu cầu đơn thuần hay kèm theo giảm bạch cầu. Một số trường hợp
xuất hiện bệnh lupus ssau khi giảm tiểu cầu xuất huyết.
- U lympho ác tính: một số hội chứng tăng sinh lympho có thể kèm theo
giảm tiểu cầu tự miễn.
- Ban xuất huyết giảm tiểu cầu “vô căn”: chỉ chẩn đoán vô căn sau khi loại
bỏ các nguyên nhân khác, thường khó chẩn đoán nguyên nhân. Thường
xảy ra ở người lớn và ở phụ nữ. Bệnh có thể tiến triển “cấp tính”, tự khỏi
sau nhiều tuần hay tiến triển mạn tính nếu kéo dài hơn 6 tháng.

5
Ths.Bs. Hồ Thị Mộng Lành. Bộ môn Miễn dịch- Sinh lý bệnh