1.

Gãy xương sườn: Là thường tổn thương gặp trong chấn thương ngực, có hai cơ
chế gãy:

- Gãy trực tiếp: gãy từ ngoài vào, chấn thương ở đâu thì xương sườn gãy ở
đó, do vậy hay có tổn thương phổi.

- Gãy giãn tiếp: gãy từ trong ra ngoài do lồng ngực bị ép theo chiều trước
sau. Các tạng nằm giữa trung thất rất dễ bị tổn thương (tim, mạch máu lớn).

Gãy xương sườn đơn thuần không hình thành khớp giả vì có sự liên kết giữa
các cơ liên sườn, mặc dù lồng ngực di động theo nhịp thở.

*Chẩn đoán:

- Chẩn đoán dễ trong trường hợp bệnh nhân gầy, thành ngực mỏng, gẫy
cung trước bên. Ngược lại chẩn đoán sẽ khó ở người béo, thành ngực dầy và gãy ở
cung sau. Trường hợp này phải kết hợp giữa lâm sàng và Xquang ngực.

- Phát hiện gãy xương sườn: dùng ngón tay ấn dọc bờ trên xương sườn
phát hiện điểm đau chói, hoặc tiếng lạo xạo xương khí áp cả bàn tay lên vùng chấn
thương (ngón 2 và 3 ấn nhẹ vào 2 bên điểm đau chói).

- Tràn khí dưới da chứng tỏ có thủng màng phổi và rách phổi hay khí phế
quản bị tổn thương.

- Chụp ngực thẳng và nghiêng xác định gẫy xương và hình ảnh tràn máu,
tràn khí màng phổi (lưu ý trong chấn thương ngực thì không có tràn dịch màng
phổi, nếu có là một nguyên nhân khác gây ra)

* Cần lưu ý khi:

- Các thăm khám phải nhẹ nhàng, tránh làm tổn thương tăng lên (đầu
xương gãy, ấn thủng vào khoang màng phổi, rách phổi...)

- Gãy xương sườn ở người già: người già xương giòn nên rất dễ gãy, bệnh
nhân đau, không dám ho, đờm rãi tiết ra không khạc ra ngoài được gây ứ đọng làm
xẹp phổi.

- Gãy xương sườn ở trẻ em: khi xương sườn bị gãy, có nghĩa là tác nhân
chấn thương rất mạnh do đó tổn thương kèm theo nặng vì xương trẻ em còn mềm.

- Gãy xương sườn 1-2: Chấn thương rất mạnh mới làm gãy và hay có tổn
thương mạch thần kinh kèm theo vì xương sườn 1-2 được che phủ bởi xương đòn
và xương bả vai.
 - Gãy xương sườn 8-9: thương tổn kèm theo có thể gặp là vỡ gan hoặc vỡ
lách.

*Cách xử trí:

- Chống đau: hai phương pháp áp dụng là:

+ Băng dính to bản cố định xương sườn: băng từ xương ức đến cột sống bên
tổn thương, bản nọ chồng lên bản kia 1/3 đường kính. Băng trên và dưới xương
gãy một xương. Phương pháp này đơn giản, dễ làm, phải lưu ý ở người già hoặc ở
bệnh nhân có tổn thương phổi cũ đôi khi gây hạn chế hô hấp  hiện ít được áp
dụng do bó phổi

+ Phong bế thần kinh liên sườn: phong bế bằng xyclocain 1% ở ổ gãy phía
cột sống. Vì nguy cơ làm tổn thương, gây biến chứng khi tiêm phải động mạch liên
sườn, hiện nay người ta không còn dùng.

+ Hiện tại, chỉ cần cho bệnh nhân nằm tư thế Fowler kết hợp giảm đau là
đủ

- Đề phòng vỡ ứ đọng đờm dãi:

+ Tập thở: hướng dẫn bệnh nhân tập thở, thổi bóng giúp cho thông khí tốt,
phổi nở sát thành ngực (hít vào và thở ra tối đa).

+ Tập ho và vỗ ho: vỗ ho cho bệnh nhân và kích thích tạo phản xạ ho (hõm
trên đòn) để loại bỏ xuất hiện đờm dãi.

+ Khí dung: có tác dụng làm giãn phế quản, loãng đờm dãi, tăng khả năng
ho và loại bỏ đờm dãi (kháng sinh + Salbutamol hoặc Depersolon)  chỉ định hạn
chế

2. Mảng sườn di động: Mảng sườn là một vùng của thành ngực không còn liên tục
với lồng ngực nữa, do gãy hai nơi trên cùng một xương bên tổn thương và ít nhất
có 3 xương sườn bị gãy trở lên. Gãy hai nơi trên cùng một xương sườn làm mất
tính vững chắc của khung xương, gây nên nhiều rối loạn về hô hấp.

- Mảng sườn bên hay gặp nhất và những thay đổi trên lâm sàng cũng dễ
thấy nhất. Đường gãy xương sườn giới hạn từ đường nách giữa và trước.

- Ngoài ra có thể gặp mảng sườn ức (gãy xương ức kèm theo gãy xương
sườn dọc hai bên), mảng sườn sau bên.

*Chẩn đoán:
 - Khi bệnh nhân hít vào, vùng mảng sườn bị lõm xuống (hút vào) vì lúc
này áp lực trong khoang màng phổi âm hơn, khi bệnh nhân thở ra, vùng này lại
phồng lên ngược chiều với lồng ngực.

- Hậu quả:

+ Ngăn cản sự thông khí vào phổi: Phổi xẹp do mảng sườn (đè vào) trong
thì thở vào. Cùng lúc một lượng khí chưa trao đổi ôxy từ bên phổi bị chấn thương
sang bên phổi lành gây thiếu ôxy.

+ Thiếu oxy bệnh nhân sẽ thở nhanh lên, tăng hô hấp càng làm hô hấp đảo
ngược, cản trở hô hấp càng nặng lên.

+ Thiếu ôxy tăng dần

+ Trung thất lắc lư gây rối loạn tuần hoàn (cản trở máu về tim do xoắn tĩnh
mạch chủ dưới), mức độ nặng dần có thể ngừng tim.

*Điều trị:

- Sơ cứu: khi chẩn đoán có mảng sườn di động, phải sơ cứu rồi mới được
chuyển bệnh nhân về trung tâm điều trị. Mục đích sơ cứu nhằm không cho mảng
sườn này di động.

- Các bước tiến hành:

+ Hút đờm rãi, đặt nội khí quản, mở khí quản nếu cần.

+ Cố định mảng sườn tạm thời: dùng một cuộn băng hoặc bao "cát vừa đủ"
đặt vào vùng mảng sườn, rồi lấy băng khác cuốn vòng quanh ngực làm cho mảng
sườn luôn ở tư thế thụt vào mà không phồng lên được sẽ tránh được những rối loạn
về tuần hoàn và hô hấp mặc dù gây hạn chế hô hấp một phần.

- Điều trị thực thụ:

+ Cố định ngoài: kéo liên tục trong mảng sườn ức, cố định xương gãy bằng
nẹp Judet (Argaf de Judet).

+ Cố định trong (cố định sinh lý): đặt nội khí quản thở máy có giãn cơ, hoặc
luồn đinh Rush qua mảng sườn cố định lên trên và dưới ổ gãy một xương.

3.Vết thương ngực hở: Vết thương làm thủng màng phổi thành, khoang màng
phổi thông với không khí bên ngoài gọi là vết thương ngực hở (bất kỳ vết thủng ở
đâu).
*Chẩn đoán:

Có hai loại vết thương ngực hở

- Vết thương được bít kín: do bản thân vết thương tự bịt (máu cục, dị vật...)
hoặc vết thương được bịt kín do băng.

+ Các rối loạn hô hấp bao gồm: phổi xẹp do tràn khí, tràn máu màng phổi,
bít tắc đường hô hấp do đờm dãi.

- Vết thương ngực còn hở: phì phò = bọt hồng qua vết thương khi thở.

+ Rối loạn hô hấp giống như trong mảng sườn di động.

+ Khó thở là bệnh cảnh nổi bật trên lâm sàng.

*Điều trị: Bịt kín vết thương và xử trí tuỳ theo tổn thương

4.Tràn máu màng phổi

Tràn máu màng phổi là một biến chứng rất hay gặp trong chấn thương và
vết thương ngực. Nguồn chảy máu có thể từ thành ngực, phổi, mạch máu trung
thất.

*Chẩn đoán:

- Lưu ý khi chụp ngực bệnh nhân phải nằm vì đau, hình ảnh mờ đầu bên
phổi chấn thương so với bên lành.

*Cách xử trí:

- Dẫn lưu màng phổi và hút liên tục áp lực âm 20cmH2O

- Chỉ chọc hút khi không có điều kiện phương tiện và người theo dõi.

- Nếu số lượng máu ra nhiều cần chuyển về trung tâm phẫu thuật.

5.Tràn khí màng phổi: Do vết thương ngực hở hoặc do tổn thương nhu mô phổi.
Trong chẩn đoán cần phân biệt hình ảnh Xquang giữa tràn khí màng phổi và xẹp
phổi.

- Tràn khí màng phôi: dấu hiệu Xquang là dấu hiệu đẩy.

+ Trung thất bị đẩy sang bên đối diện

+ Cơ hoành bị đẩy xuống

 + Thành ngực nâng cao

- Xẹp phổi: dấu hiệu co

+ Trung thất kéo sang bên tổn thương

+ Cơ hoành kéo lên

+ Thành ngực kéo xuống

*Lưu ý tới tràn khí màng phổi dưới áp lực: không khí tràn vào khoang màng phổi
ngày một tăng lên sau mỗi lần thở, áp lực khoang màng phổi ngày một tăng, đẩy
lệch trung thất sang bên đối diện, ép bên phổi lành, làm bệnh nhân khó thở dữ dội
dẫn đến ngừng thở và tử vong nếu không được sơ cứu kịp thời.

*Xử trí: dẫn lưu như tràn máu màng phổi

- Dẫn lưu màng phổi liên tục: nếu tràn khí đơn thuần, tràn khí và tràn máu

- Tràn khí màng phổi dưới áp lực: chọc kim giải phóng tạm thời trong khi
chuẩn bị dẫn lưu. Khi vận chuyển bệnh nhân cần đặt van 1 chiều (van Heimlick),
hoặc kim tiêm to có buộc đầu găng cao su đã cắt một đường.