BỆNH ÁN THI

Học viên : Trần Thị Nguyên

Lớp BSNT Y học cổ truyền khoá 2021-2024

I - PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên bệnh nhân: LÊ TÂM HÓA
2. Tuổi: 58
3. Giới tính: Nam
4. Nghề nghiệp: xe ôm
5. Địa chỉ: Thạch Hãn - TP Huế
6. Ngày vào viện: 10/03/2023
7. Ngày làm bện hán: 17/03/2023
II - BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Mắt T nhắm không kín, miệng méo sang P
2. Quá trình bệnh lí:
Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 1 tuần, vào buổi sáng sau khi ngủ dậy rửa
mặt thấy vùng mặt bên trái giảm cảm giác, đến trưa hôm đó bệnh nhân thấy mắt
(T) nhắm không kín, miệng méo sang (P), khi nói cười thấy lệch rõ hơn, uống
nước bị trào sang bên (T), không nói ngọng. Vùng mặt bên (T) không đau,
không sưng, trước đó bệnh nhân không bị ngã hay chấn thương. Bệnh nhân đến
khám tại bệnh viện TW Huế, kết quả chụp MRI không phát hiện bất thường và
được chẩn đoán liệt dây thần kinh VII ngoại biên bên T . Bệnh nhân không
được điều trị gì và cho về nhà. Tiến triển bệnh ngày càng nặng hơn, nhân trung
lệch nhiều sang (P), khó nhai bên (T), thức ăn đọng nhiều bên (T) kèm chảy
nước mắt sống. Người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đến khám và điều trị tại
bệnh viện YHCT Tỉnh.
Ghi nhận lúc vào viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc nhạt
- Vẻ mặt lo lắng
- Mạch 80 lần/phút
- Huyết áp: 130/80 mmHg
- Nhiệt độ : 37 độ C
- Chiều cao: 167 cm
- Cân nặng: 62 kg - BMI: 22,2 kg/m2
* Chẩn đoán của bệnh phòng
 YHHĐ: Liệt dây VII ngoại biên (T) do lạnh
YHCT: Khẩu nhãn oa tà
Xử trí: XN: tổng phân tích Tb máu ngoại vi, điện tim
- Thuốc : Hoàn lục vị 30 g uống chia 3 lần
Vitamin B12 100mg x 1 ống
-Điện châm
III – TIỀN SỬ
1. Bản thân:
 Nội khoa:
Không có tiền sử dị ứng thuốc.
Chưa từng bị zona
Không mắc các bệnh lý ở tai
 Ngoại khoa: Không có tiền sử chấn thương vùng đầu mặt trước đó
Không có tiền sử phẫu thuật tai mũi họng hay vùng đầu
mặt trước đó
 Truyền nhiễm: Chưa mắc các bệnh truyền nhiễm trước đó
2. Gia đình:
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
3. Hoàn cảnh sinh hoạt:
Vật chất: trung bình
Tinh thần: Sống tốt với mọi người
Không có sang chấn tâm lý gì trước đây
Công việc hiện tại là xe ôm, kinh tế trung bình, thỉnh thoảng
hay lo lắng công việc trong gia đình
Được mọi người xung quang quan tâm
Thường hay lo lắng về bệnh của bản thân
Không sử dụng các chất kích thích: rượu, bia, cafe, thuốc lá…

IV – THĂM KHÁM YHHĐ

1. Thăm khám toàn thân: Mạ ch: 69 l/p
Huyết á p:120/70mmHg
- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt. Nhiệt độ :7oC
- Da, niêm mạc nhạt màu. Nhịp thở : 20 l/p
- Móng tay, móng chân khô, nhạt màu.
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.
- Không phù không xuất huyết dưới da.
2. Các cơ quan:
a. Thần kinh:
- Bệnh tỉnh táo, trí nhớ gần, trí nhớ xa tốt
- Có định hướng không gian thời gian, bản thân
- Phát ngôn rõ ràng, đúng câu chữ, không nói ngọng nói lắp, nói khó
- Khám 12 dây thần kinh sọ não:
+ Dây I: không mất mùi, lẫn mùi, ảo khứu giác
+ Dây II: thị trường trong giới hạn bình thường
+ Dây III: không sụp mi, không lác ngoài, đồng tử không giãn, không nhìn đôi
+ Dây IV: nhãn cầu đưa xuống và ra ngoài được
+ Dây V:
Vận động: cắn chặt răng, cơ nhai nổi rõ, đưa hàm qua bên phải trái bình thường,
nghiến răng cơ thái dương nổi rõ.
Cảm giác: không rối loạn cảm giác vùng mặt ( đau, tê)
+ Dây VII:
Vận động:
Tỉnh: nếp nhăn trán (T) mờ, rãnh mũi má T mờ, cơ vùng mặt (T) nhão hơn (P),
nhân trung lệch P, miệng méo sang P.
Động: Charles-bell T (+), độ hở khe mi 3mm, miệng há méo sang (P) không
tròn, cười miệng lệch P, không hút sáo được, không thổi lửa được
Cảm giác: không giảm vị giác 1/3 trước lưỡi, giảm cảm giác vùng mặt T, không
tê
+ Dây VIII: thính giác nghe rõ, không điếc tai. Không chóng mặt, không loạng
choạng, dấu romberg (-)
+ Dây IX: chưa phát hiện bất thường
+ Dây X, XI: chưa phát hiện bất thường
+ Dây XII: lưỡi đưa ra ngoài được, không teo, không yếu liệt, không run giật
-Vận động, cảm giác: chi trên chi dưới vận động bình thường, không yếu, không
liệt, không rối loạn cảm giác
- Phản xạ mũi mi (+)
- THÊM NGHIỆM PHÁP
c. Tiêu hóa:
- Không nôn, không buồn nôn.
- Không ợ hơi, ợ chua.
- Ăn tạm
- Đại tiện thường.
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.
d. Tiết niệu- sinh dục:
- Không tiểu buốt, tiểu rát.
- Nước tiểu vàng trong, lượng 1,5l/24h.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau.
e. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở.
- Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở.
- Rì rào phế nang nghe rõ.
- Chưa nghe rale.
g. Tuần hoàn:
- Không đau ngực, thỉnh thoảng Hoa mắt chóng mặt
- Tim đều; T1, T2 nghe rõ.
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V trên đường trung đòn trái.
- Chưa nghe tiếng tim bệnh lí.
- Mạch quay trùng với nhịp tim.
h. Cơ xương khớp:
- Không teo cơ, co cơ, cứng khớp
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
g. Các cơ quan khác:
- Mắt: không mờ mắt, không đau mắt, chảy nước mắt sống
- Tai: không đau tai, ù tai
- Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
V - CẬN LÂM SÀNG:
1. Công thức máu
 WBC 8.2 4-10
LYM 2.7 1.5-4
MON 0.9 0.1-0.7 Tăng
GRA 4.7 2-7.5
LYM% 32.4 10-50
MON% 10.8 3-7 Tăng
GRA% 56.8 40-75
RBC 5.41 4-5.8
HGB 10.4 12-16.5 Giảm
HCT 32.3 34-51 Giảm
MCV 59.7 85-95 Giảm
MCH 19.2 28-32 Giảm
MCHC 32.2 32-36
RDW 14.9 11.6-14.8 Tăng
PLT 425 150-450
MPV 7.5 6-9
PCT 0.319 0.2-0.5
PDW 13.0 10-18

2. ECG:
Nhịp, tần số: Nhịp xoang ; tần số 64 l/p . Góc α: 88°
Trục: trung gian
Điện tim trong giới hạn bình thường

VI- TÓM TẮT – BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 58 tuổi vào viện vì mắt T nhắm không kín, miệng méo sang
P. Qua thăm khám lâm sàng và CLS em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:
- Hội chứng tổn thương dây thần kinh VII ngoại biên (T):
+ Charles-bell (T) (+), độ hở khe mi 3mm
+ Nếp nhăn trán T mờ, rãnh mũi má T mờ
+ Nhân trung lệnh P, miệng méo sang P
+ Uống nước chảy sang bên T, ăn thức ăn đọng T
+ Không thổi lửa được, không huýt sáo được
- Các dấu chứng có giá trị khác:
+ Không sụp mi, không lác ngoài, đồng tử không giãn, không nhìn đôi
+ Bệnh nhân nghe rõ, không đau tai, không điếc tai
+ Không bị chấn thương hay té ngã
+ Chưa có tiền sử bị zona
* Chẩn đoán sơ bộ: liệt dây VII ngoại biên (T) do lạnh
2. Biện luận
- Trên bệnh nhân này em chẩn đoán liệt dây VII ngoại biên (T) vì bệnh nhân có
các triệu chứng: mắt T nhắm không kín, nếp nhăn trán (T) mờ, rãnh mũi má T
mờ, cơ vùng mặt (T) nhão hơn (P), nhân trung lệch P, miệng méo sang P,
không hút sáo được, không thổi lửa được. Em không nghĩ đây là liệt trung ương
vì Charles-bell T (+), nếp nhăn trán T mờ, chi trên chi dưới vận động bình
thường, không yếu, không liệt.
-Về nguyên nhân gây bệnh thì căn cứ vào tiền sử của bệnh nhân không mắc các
bệnh như zona, viêm tai giữa, không bị chấn thương hay té ngã, kết quả MRI
không phát hiện gì bất thường, kết hợp hoàn cảnh xuất hiện bệnh là vào lúc
sáng sớm sau khi ngủ dậy (thời tiết giai đoạn này ở huế là mùa lạnh) nên
nguyên nhân gây bệnh ở đây em nghĩ là do lạnh. Lạnh gây co thắt những động
mạch chạy theo dây VII trong vòi Fallope dẫn đến phù và gây viêm phản ứng
của dây VII, phù nề làm dây VII bị chèn ép trong khung xương của vòi Fallope
gây ra liệt dây VII, đồng thời co mạch cũng gây thiểu năng tuần hoàn tại chổ,
không nuôi dưỡng được dây thần kinh gây liệt.
-Về vị trí tổn thương dây VII: trên bệnh nhân không có yếu liệt nửa người bên
đối diện nên em loại trừ hội chứng Millard-Gubler do tổn thương nhân dây VII
ở cầu não, ngoài ra tổn thương dây VII đơn độc mà không kèm tổn thương dây
VIII, dây V và không có bệnh lý ở tai nên em không nghĩ tổn thương ở đoạn từ
xương đá trở ra. Do đó em nghĩ tổn thương chủ yếu đoạn từ sau nhân dây VII ở
cầu não đến trước hạch gối.
3. Chẩn đoán xác định:
Liệt dây VII ngoại biên (T) do lạnh độ////////////////
4.Điều trị:
- Thuốc nhỏ mắt
- Vitamin 3B
- Bảo vệ mắt (đeo kính khi ra ngoài), giữ ấm vùng đầu mặt cổ, tránh gió lạnh.
- Tập cơ vòng mi, vòng môi, cơ trán, xoa bóp cơ mặt bên liệt.
VII - PHẦN YHCT
1. Vọng chẩn:
- Còn thần, mắt sáng, tỉnh táo, niêm mạc mắt nhạt màu.
- Thể trạng bình thường
- Da niêm mạc nhợt nhạt, móng tay móng chân khô, nhạt màu.
- Nếp nhăn trán T mất, mắt T nhắm không kín, độ hở khe mi 3mm, rãnh mũi
má T mờ, miệng méo sang P, nhân trung lệch P
- Da không khô, không phù thũng, không ban chẩn
- Mũi cân đối, không chảy nước mũi
- Lưỡi:
+ Hình dáng: lưỡi bệu, có dấu răng, cử động linh hoạt, hơi lệch P
+ Chất lưỡi: hồng nhạt
+ Rêu lưỡi trắng, mỏng, ướt.
2. Văn chẩn:
- Tiếng nói to rõ.
- Hơi thở không hôi, không có mùi cơ thể.
- Không ho, không nấc.
3. Vấn chẩn:
- Sợ lạnh, thích uống nước ấm, thích tắm nước ấm
- Không đạo hãn, không tự hãn.
- Ăn uống được,không ợ hơi ợ chua.
- Không khát,uống nước 1,5l/ngày.
- Đại tiện thường, phân vàng đóng khuôn.
- Nước tiều vàng trong, lượng khoảng 1500ml/24h , không tiểu đêm 4-5
lần/đêm
- Không đau ngực, không khó thở, thỉnh thoảng hoa mắt chóng mặt
- Ngủ lúc 9h30 thức dậy lúc 3h, dễ vào giấc, ngủ sâu giấc
- Không có tiền sử hay biểu hiện của các bệnh như viêm tai giữa, viêm tai
xương chủm, zona tai.
- Không có tiền sử chấn thương hay phẫu thuật vùng đầu mặt
4. Thiết chẩn:
- Xúc chẩn:
+ Cơ nhục vùng mặt T nhão hơn P
+ Da không khô, không phù
+ Tay chân không lạnh
- Phúc chẩn: bụng mềm không u cục, ấn không đau
- Mạch chẩn:trầm trì vô lực
5. Tóm tắt – Biện chứng – Luận trị
a. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 48 tuổi vào viện vì mắt T nhắm không kín, miệng méo sang P
Qua tứ chẩn em rut ra được các chứng trạng và chứng hậu sau :
- Hội chứng kinh lạc : khí trệ huyết ứ ở 6 đường kinh dương ở mặt
+ Ở kinh túc thái dương bàng quang và thủ thái dương tiểu trường gây ra: góc
trong mắt T nhắm không kín.
+ Túc thiếu dương đởm và thủ thiếu dương tam tiêu gây ra: nếp nhăn trán bên T
mờ, góc ngoài mắt T nhắm không kín.
+ Ở kinh túc dương minh vị và thủ dương minh đại trường gây miệng méo về
bên P, nhân trung lệch P, rãnh mũi má T mờ.
- Hội chứng tạng phủ: can âm hư:
+ Da niêm mạc nhạt màu
+ Sắc mặt kém tươi nhuận
+ Da khô, móng tay móng chân khô.
+ Chất lưỡi nhạt.
+ Khó đi vào giấc ngủ, tiểu đêm.
- Bát cương :
+ Biểu chứng: bệnh ở cơ nhục, kinh lạc theo 6 đường kinh dương ở mặt
+ Lý chứng: bệnh ở tạng can.
+ Hư chứng: đau lâu ngày, đau thiện án, sắc mặt nhạt, chất lưỡi nhạt.
+ Thực chứng: Bệnh mới mắc, khởi phát đột ngột gây khí trệ huyết ứ ở 6 kinh
dương ở mặt
+ Hàn chứng: bệnh nhân sợ lạnh, không khát, thích uống nước ấm, rêu lưỡi
trắng ướt.
* Chẩn đoán sơ bộ:
- Bệnh danh: khẩu nhãn oa tà (T)
- Kinh lạc: 6 kinh dương ở mặt (túc thái dương bàng quang, thủ thái dương tiểu
trường, túc dương minh vị, thủ dương minh đại trường, túc thiếu dương đởm,
thủ thiếu dương tam tiêu).
- Tạng phủ: can huyết hư
- Bát cương: lý-hư-hàn
- Thể bệnh: thể phong hàn
- Bệnh nguyên: ngoại nhân (phong hàn ).
b. Biện luận:
- Trên bệnh nhân có các biểu hiện nếp nhăn trán T mờ, mắt T nhắm không kín,
rãnh mũi má T mờ, nhân trung lệch P, miệng méo sang P. Nên em hướng đến
chẩn đoán bệnh danh là khẩu nhãn oa tà bên T
- Về kinh lạc: Tình minh ở khóe mắt trong là huyệt bắt đầu của kinh túc thái
dương bàng quang và cũng là chổ gặp nhau của kinh bàng quang và kinh tiểu
trường nên khi phong hàn tà xâm nhập làm cho khóe mắt trong nhắm không kín.
Đồng tử liêu ở khóe mắt ngoài, dương bạch ở trán, thừa khấp ở mi mắt dưới là
các huyệt của kinh tam tiêu, đởm, vị nên khi các kinh này bị tổn thương thì các
vị trí này bị ảnh hưởng làm cho khóe mắt ngoài và mi mắt dưới nhắm không
kín. Nghinh hương ở rãnh mũi má, địa thương ở khóe miệng, giáp xa ở trước
góc hàm là các huyệt trên đường kinh vị, đại trường khi 2 kinh này bị tổn
thương làm cho miệng bị méo về bên đối diện. Như vậy trên bệnh nhân này cả 6
kinh dương ở mặt đều bị ảnh hưởng.
- Về chẩn đoán bát cương: Biểu – thực – hàn
Theo vị trí nông sâu, bệnh mới biểu hiện ở cơ nhục kinh lạc, chưa xâm nhập vào
lý, các biểu hiện của tạng phủ chưa có nên biểu chứng trên bệnh nhân đã rõ.
Về trạng thái của bệnh, bệnh mới mắc khởi phát đột ngột gây khí trệ huyết ứ tại
các kinh dương ở mặt nên em chẩn đoán là thực chứng.
Tính chất bệnh, bệnh nhân có các biểu hiện của hàn chứng như: sợ lạnh, không
khát thích, uống nước ấm, rêu lưỡi trắng ướt. Nên hàn chứng trên bệnh nhân đã
rõ.
- Về nguyên nhân: do bệnh khởi phát vào lúc sáng sớm, bệnh nhân thường có
thói quen dậy sớm lúc 3h, kèm thời tiết giai đoạn này là mùa lạnh kết hợp với
các chứng trạng trên lâm sàng biểu hiện như sợ lạnh, không khát thích, uống
nước ấm, rêu lưỡi trắng ướt nên em nghĩ nhiều đến nguyên nhân do ngoại tà
phong hàn gây ra. Phong thường gây bệnh cấp tính, phần trên cơ thể (đầu mặt),
là nguyên nhân gây nên mọi bệnh, các nhân tố gây bệnh khác thường dựa vào
phong để xâm nhập cơ thể. Ở bệnh nhân này là phong đi kèm với hàn tà, hàn có
đặc tính hay gây ngưng trệ, co rút làm bế tắt lại. Khi chính khí cơ thể suy yếu,
phong kết hợp với hàn xâm nhập vào các đường kinh dương ở mặt làm mất sự
lưu thông khí huyết dẫn đến kinh cân thiếu nuôi dưỡng không co lại được gây
liệt cơ vùng mặt.
Trên bệnh nhân không có triệu chứng của nhiệt như phát sốt, sợ nóng, nước tiểu
vàng, rêu lưỡi vàng nên em không nghĩ đến nguyên nhân phong nhiệt trên bệnh
nhân. Do bệnh khởi phát mà trước đó không có chấn thương nên em loại trừ
nguyên nhân do huyết ứ.
Với các lý do ở phần biện luận nguyên nhân trên em cũng đưa ra chẩn đoán thể
bệnh ở đây là thể phong hàn.
- Về điều trị: Đối với bệnh nhân này nguyên nhân là do phong hàn gây bế tắc
kinh mạch nên điều trị cần phải khu phong tán hàn, hành khí hoạt huyết
c. Chẩn đoán cuối cùng:
- Bệnh danh: Khẩu nhãn oa tà bên T
- Kinh lạc: 6 kinh dương ở mặt (túc thái dương bàng quang, thủ thái dương tiểu
trường, túc dương minh vị, thủ dương minh đại trường, túc thiếu dương đởm,
thủ thiếu dương tam tiêu).
- Bát cương: Biểu – thực – hàn
- Thể lâm sàng: Phong hàn thấp
- Nguyên nhân: Ngoại nhân: Phong hàn
6. Điều trị:
- phép điều trị: khu phong tán hàn ,hành khí hoạt huyết
- bài thuốc: Đại tần giao thang gia giảm
Tần giao
Phòng phong
Bạch chỉ
Tế tân
Xuyên khung
Đương quy
Thục địa
Bạch thược
Bạch truật
Ngưu tất
Đỗ trọng
Cam thảo
- Châm cứu:
+ Điện châm các huyệt vùng mặt T
Châm xuyên các huyệt: Dương bạch xuyên ngư yêu
Toản trúc xuyên tình minh
Địa thương xuyên giáp xa
Đồng tử liêu xuyên thái dương
Tại chổ: nghinh hương, nhân trung, ế phong, phong trì
Toàn thân: túc tam lý, hợp cốc bên P
Lưu kim: 30 phút
Liệu trình: 15 ngày
- Thủy châm Vitamin B12
 - Cứu các huyệt: phong trì, hợp cốc, phong môn, ế phong
- Xoa bóp:
+ Dùng ngón cái miết từ tình minh lên toản trúc 5-10 lần
+ Miết từ ấn đường dọc theo cung lông mày ra huyêt thái dương 5-10 lần
+ Day vùng quanh mắt 5-10 lần
+ Xát má 5-10 lần
+ Phân nhân trung và thừa tương 5-10 lần
+ Day vòng quanh môi 5-10 lần
+ Bấm các huyệt: tình minh, toàn trúc, ngư yêu, dương bạch, địa thương,
hạ quan, giáp xa, hơp cốc
+ Bóp má 5-10 lần
Liệu trình 1 lần/ngày, mỗi lần 20 phút
VIII -TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần: khả quan
- Bệnh nhân phát hiện sớm, điều trị sớm, tuân thủ điều trị
2. Tiên lượng xa: vừa
- Vì tính chất công việc nên bệnh nhân thường thức dậy sớm nên hàn tà dễ dàng
xâm nhập.
IX - DỰ PHÒNG
- Tránh lạnh, cần giữ ấm cho cơ thể, lúc trời lạnh hoặc thay đổi thời tiết.
- Mang kính để bảo vệ mắt, nhỏ mắt vệ sinh mắt thường xuyên để tránh khô mắt
- Hướng dẫn bệnh nhân ăn nhẹ,mềm trong thời gian bị liệt
- Nhai kẹo cao su bên liệt
- Xoa bóp các huyệt vùng mặt, chườm nóng vùng mặt bị liệt