Trung tâm y tế Segovia Sở y tế Castilla y León Số bệnh án: 1179829

Tổ hợp chăm sóc y tế Segovia

Đường Luis Claveria, Neurólogo, số 40002 SEGOVIA
(SEGOVIA)
Tây Ban Nha, số điện thoại: 921419100

Ngày sinh: 13/11/2014 Tuổi: 4

Giới tính: NAM NAM ELLERMANN
NASS: Mã CIP C: CYL2559130875 HÀ LAN
Số định danh cá nhân/ Hộ chiếu: TÂY BAN NHA

BÁO CÁO Y TẾ
Dịch vụ: CẤP CỨU Y TẾ
Ngày, giờ nhập viện: 18/12/2022 12:48 Ngày, giờ ra viện: 18/12/2022 14:20
Hình thức khám bệnh
Hình thức khám: Lý do xuất viện: Điều trị tại nhà
Nguyên nhân: ĐAU TAI

Tiền sử bệnh nhân:

Không bị di ứng thuốc.

Bệnh án:
Trẻ em 4 tuổi nhập viện vì đau tai trái liên tục 24 tiếng, sốt, ho, sổ mũi 3-4 ngày. Không khó thở,
không nôn, không tiêu chảy, không có các dấu hiệu bất thường khác.
Tiểu sử: Sinh sống tại Vietnam, đã ở tại Tây Ban Nha 10 ngày, không có biểu hiện sốc phản vệ
với thuốc điều trị, chưa từng nhập viện, không có bệnh nền, không dị ứng thuốc.

Khám tổng quan:

Ngày khám: 18/12/2022 13:02 Nhiệt độ: 36,4°C, Cân nặng: 17,7kg
Chụp cắt lớp ổn định, thể trạng tốt, không bị mất nước, máu bình thường, màu sắc da bình thường.
không bị phát ban hay nổi mẩn, FANT
AC: Nhịp tim bình thường.
AP: Hít thở bình thường, không bị rít. Không có bất thường trong hơi thở. Tần suât thở đạt 96%
Vùng bụng: mềm, đàn hồi tốt, không có khối u, cơ quan nội tạng bình thường, không đau, không
có dấu hiệu kích thích.
ORL: Soi tai hai bên nổi ban đỏ, có nốt đỏ, còn lại bình thường, màng nhĩ không phồng, vùng
thành tai bình thường, vòm họng có nhiều chất nhầy, không phì đại amidan, không tiết dịch
Chẩn đoán:
NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG HÔ HẤP CẤP TÍNH.

Chẩn đoán khác:

Điều trị:
Thuốc:
- Ibuprofeno 4% 4ml mỗi 8 tiếng trong vòng 48 giờ. Tái khám tại trung tâm y tế sau điều trị.
Khuyến nghị:
- Chế độ ăn uống đủ chất.
- Giữ ấm cơ thể.
- Điều trị tại nhà, quan sát các dấu hiệu bất thường. Nếu xấu không cải thiện, tái khám tại các cơ
sở y tế
- Thăm khám bởi bác sĩ nhi khoa Tai – Mũi – Họng.

Báo cáo này không có giá trị nếu không có chữ ký. Bắt buộc phải ký tại tất cả các trang
Người chịu trách nhiệm 1: 18/12/2022 14:20 Người chịu trách nhiệm
Bác sĩ thăm khám 2:
Người lập hóa đơn:

MARTA SOLER MONTERDE

Báo cáo số: 548f8cb5-5902- Ngày lập: 18/12/2022 14:20

451e-be-79-
343c7d89e704::jimena4::1

Trang 1/1