MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

GIỚI THIỆU
DỊCH TỄ HỌC
1. Phân tích được ĐỊNH NGHĨA của
dịch tễ học.
Phạm Nhật Tuấn 2. Liệt kê được 3 MỤC ĐÍCH, 3 CHIẾN LƯỢC
Bộ môn Dịch tễ
Khoa Y tế Công cộng nghiên cứu, và 3 NỘI DUNG của dịch tễ học.
Đại học Y Dược TP. HCM
phamnhattuan@ump.edu.vn

1 2

PHÂN TÍCH GỐC TỪ NHỮNG NGƯỜI SÁNG LẬP

EPIDEMIOLOGY được tạo nên từ 3 từ có nguồn Hippocrates (400 năm trước công nguyên)
gốc từ Hy Lạp • Sự xuất hiện của bệnh dựa trên CƠ SỞ LÝ LUẬN

Epi về KHOA HỌC không phải hiện tượng siêu nhiên

• Bài viết “Không khí, nước và nơi chốn”
Demos người oÔng đề nghị yếu tố thuộc về TÚC CHỦ VÀ MÔI
TRƯỜNG như là hành vi có thể quyết định đến
Logos môn học
sự phát triển của bệnh
3 4
 NHỮNG NGƯỜI SÁNG LẬP NHỮNG NGƯỜI SÁNG LẬP

John Graunt (1620 -1674)

William Farr (1807 - 1883)
 Bài phân tích quan trọng về dữ kiện chết được
xuất bản năm 1662
• “Cha đẻ” của giám sát và sinh thống kê hiện đại
 Định lượng những mô hình sinh, chết, và sự
• Dựa vào phương pháp của Graunt nhưng thu
thập một cách CÓ HỆ THỐNG và phân tích
xuất hiện bệnh theo
Tỉ lệ mắc bệnh phân bố theo tình
 Giới
trạng hôn nhân, nghề,
Tỉ lệ chết và cao độ
 Thành thị/nông thôn
 Mùa
5 6

NHỮNG NGƯỜI SÁNG LẬP NHỮNG NGƯỜI SÁNG LẬP

John Snow (1813-1858)

John Snow (1813-1858)
• Tiến hành nghiên cứu những vụ dịch tả bùng
• Vào giữa những năm 1800, John Snow, một phát để
bác sĩ gây mê, đã tiến hành một loạt các cuộc
Tìm nguyên nhân gây bệnh
điều tra về sự bùng phát của bệnh dịch tả
Ngăn ngừa tái phát bệnh

7 8
 NHỮNG NGƯỜI SÁNG LẬP NHỮNG NGƯỜI SÁNG LẬP

John Snow (1813-1858)

• Minh họa một cách kinh điển TRÌNH TỰ CỦA • 1831-1832:

DỊCH TỄ HỌC oLuân Đôn xuất hiện trận dịch tả, đến từ Ấn Độ

oDịch tễ học mô tả để hình thành giả thuyết qua những cảng biển ở Anh

oDịch tễ học phân tích để kiểm định giả thuyết

oỨng dụng
“CHA ĐẺ CỦA DỊCH TỄ HỌC THỰC ĐỊA”

9 10

NHỮNG NGƯỜI SÁNG LẬP NHỮNG NGƯỜI SÁNG LẬP

Vụ dịch tả ở London năm 1853 – 1854 cho phép
• 1848: Snow đi từ việc hình thành giả thuyết đến kiểm
oTả xuất hiện trở lại định giả thuyết về nguyên nhân gây tả với BA
oSnow quan sát những đặc điểm lâm sàng và sự PHƯƠNG PHÁP
phân bố những ca bệnh ở cộng đồng • So sánh tỉ suất chết do tả ở các khu vực
 HÌNH THÀNH GIẢ THUYẾT tả lây qua nước • So sánh tỉ suất chết do tả ở những nhóm phơi
hoặc thức ăn bị ô nhiễm nhiễm với nguồn nước khác nhau
• So sánh đặc điểm những ca mắc và không
11 mắc tả 12
 NHỮNG NGƯỜI SÁNG LẬP
So sánh tỉ suất chết do tả ở CÁC KHU VỰC
• Những hộ gia đình ở Luân Đôn vào thế kỷ 19
nhận nước từ những công ty tư nhân và 2 công ty
chính: Southwark & Vauxhall và Lambeth
13
NHỮNG NGƯỜI SÁNG LẬP
So sánh tỉ suất chết do tả ở CÁC KHU VỰC
• Năm 1852, công ty Lambeth di chuyển về
THƯỢNG NGUỒN sông Thames
• Vụ dịch tã ở London năm 1853, Snow ghi nhận TỈ
LỆ CHẾT CAO HƠN ở những QUẬN có nhận
nước từ công ty Southwark & Vauxhall
15
NHỮNG NGƯỜI SÁNG LẬP
So sánh tỉ suất chết do tả ở CÁC KHU VỰC
• Tại thời điểm đó, hai công ty đều lấy nước từ HẠ
NGUỒN sông Thames ở Luân đôn
• Trận dịch tả vào năm 1849, số người chết từ 2
công ty XẤP XỈ NHAU
14
NHỮNG NGƯỜI SÁNG LẬP
So sánh tỉ suất chết do tả ở CÁC KHU VỰC
• Snow HÌNH THÀNH GIẢ THUYẾT
Nước từ công ty Southwark & Vauxhall là
nguyên nhân gây ra dịch tã
• Cách làm này được xem là NGHIÊN CỨU
TƯƠNG QUAN vì số liệu được thu thập trên
TỪNG QUẬN
16
 NHỮNG NGƯỜI SÁNG LẬP NHỮNG NGƯỜI SÁNG LẬP

Công ty cấp nước Dân số Số chết Chết/

So sánh tỉ suất chết do tả ở những HỘ phơi nhiễm
1000
với NGUỒN NƯỚC KHÁC NHAU Southwark 167.654 844 5,0
& Vauxhall
• Snow thu thập số liệu về những HỘ nhận nước
Lambeth 19.133 18 0,8
từ công ty S&V và Lambeth
Cả hai 300.149 652 2,2
• So sánh TỈ SUẤT CHẾT giữa các hộ nhận nước
từ 2 công ty Sự khác nhau này CHỈ DO sự khác biệt của
nguồn cấp nước hay còn do yếu tố khác?

17 18

NHỮNG NGƯỜI SÁNG LẬP NHỮNG NGƯỜI SÁNG LẬP

Để trả lời câu hỏi này, Snow chỉ tập trung vào
những quận được cung cấp nước bởi CẢ HAI
So sánh đặc điểm ở ca mắc và không mắc tả
công ty
• Vụ dịch bùng phát vào tháng 8 và tháng 9 năm
Công ty cấp nước Dân số Số chết Chết/
1.000 1854 tại QUẢNG TRƯỜNG VÀNG, London
Southwark 98.862 419 4,2
& Vauxhall
Lambeth 154.615 80 0,5

Snow kết luận công ty S&V là nguyên nhân gây

ra vụ dịch tã và đề nghị dời công ty này 19 20
 NHỮNG NGƯỜI SÁNG LẬP
So sánh đặc điểm ở ca mắc và không mắc tả
• Snow sử dụng BẢN ĐỒ của thành phố London
oMô tả sự phân bố của các ca bệnh
oĐánh dấu vị trí của những trụ bơm
oTìm MỐI LIÊN QUAN giữa sự phân bố các ca
mắc tả và vị trí của các trụ bơm
21
NHỮNG NGƯỜI SÁNG LẬP
So sánh đặc điểm những ca mắc và không mắc tả
• BẢN ĐỒ ĐIỂM cho thấy
oBơm B bị ô nhiễm và Bơm C ở vị trí không
thuận lợi
 GIẢ THUYẾT: Nước ở giếng bơm A là
nguyên nhân gây tả
23
NHỮNG NGƯỜI SÁNG LẬP
So sánh đặc điểm những ca mắc và không mắc tả
• BẢN ĐỒ ĐIỂM cho thấy
oNhiều hộ gia đình mắc tả phân bố xung quanh
giếng bơm A, giếng bơm ở phố lớn so với bơm
B và bơm C
22
NHỮNG NGƯỜI SÁNG LẬP
So sánh đặc điểm những ca mắc và không mắc tả
• Để KHẲNG ĐỊNH giếng bơm A là nguồn lây tả,
Snow thu thập thông tin về nơi nhận nước
Những người MẮC HOẶC CHẾT DO TẢ
Những người KHÔNG MẮC TẢ
24
 NHỮNG NGƯỜI SÁNG LẬP
So sánh đặc điểm những ca mắc và không mắc tả
• Ở những người MẮC HOẶC CHẾT DO TẢ
o61 người có sử dụng nước từ giếng bơm A ở
phố lớn – Broad Street
o6 người không sử dụng nước ở giếng bơm này
o6 người không rỏ có sử dụng hay không
o2 ca không sống gần khu vực có dịch nhưng
có sử dụng nước từ giếng bơm phố lớn
25
NHỮNG NGƯỜI SÁNG LẬP
Can thiệp
• Thuyết phục chính quyền bỏ giếng bơm A
DỊCH TẢ GIẢM
27
NHỮNG NGƯỜI SÁNG LẬP
So sánh đặc điểm những ca mắc và không mắc tả
• Ở phía đông giếng bơm A, có 2 khu vực
KHÔNG CÓ NGƯỜI MẮC TẢ
oNhững công nhân làm việc tại nhà máy bia
Sử dụng nước tại giếng bơm của nhà máy
Nhận phần rượu mạch nha mỗi ngày
Snow khẳng định nước ở giếng bơm A là
nguồn lây tả
26
28
 LỊCH SỮ DIỄN TIẾN

Giữa và cuối 1800s

• Nhiều tác giả khác ở Châu Âu, Mỹ bắt đầu ứng
dụng phương pháp dịch tễ học để điều tra sự xuất
hiện của bệnh
Chủ yếu là BỆNH LÂY CẤP TÍNH

29 30

LỊCH SỮ DIỄN TIẾN LỊCH SỮ DIỄN TIẾN

 Những năm đầu 1950, nghiên cứu hút thuốc lá

1930s và 1940s và ung thư phổi của Richard Doll và Austin
• Phương pháp dịch tễ học được ứng dụng cho Bradford Hill
Bệnh KHÔNG LÂY  Nghiên cứu bệnh tim mạch trên những người
Những vấn đề liên quan đến sức khỏe: hành vi, sống tại Frammingham, Masachusetts
kiến thức, thái độ  Thập niên 60 và 70, phương pháp DTH được áp
dụng để thanh toán bệnh đậu mùa ở toàn thế giới

31 32
 LỊCH SỮ DIỄN TIẾN ĐỊNH NGHĨA

 1980s, DTH mở rộng nghiên cứu về lĩnh vực DTH là môn học về
chấn thương và bạo lực • SỰ PHÂN BỐ
 1990s, DTH liên quan đến những lĩnh vực về gen • Các YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH của những biến cố
và phân tử hoặc tình trạng liên quan đến sức khỏe TRONG
 Hiện nay, nhân viên YTCC khắp thế giới chấp NHỮNG DÂN SỐ CỤ THỂ
nhận và sử dụng phương pháp dịch tễ học • Ứng dụng môn học này để KIỂM SOÁT những
oMô tả sức khỏe cộng đồng vấn đề sức khỏe
oGiải quyết các vấn đề hàng ngày
33 34

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bác sĩ Lâm sàng Dịch tễ học

 Quan tâm từng người  Quan tâm đến dân số
bệnh cụ thể, bệnh bao gồm cả người bệnh,
nhân tìm đến bác sĩ và ngườikhỏe
 Không xếp nhóm  Xếp nhóm
 Dựa vào cơ chế sinh  Dựa vào một phần cơ
bệnh chế bệnh để đưa ra giả
thuyết
35 36
 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

• DTH dựa MỘT PHẦN vào sự hiểu biết cơ chế • Người hút thuốc lá thường mắc bệnh tim mạch

sinh bệnh để HÌNH THÀNH GIẢ THUYẾT • Bệnh tim mạch sẽ giảm nếu người HTL giảm

• KIỂM ĐỊNH GIẢ THUYẾT dựa trên dân số hoặc bỏ hút thuốc

• Dù cơ sinh bệnh KHÔNG RÕ, giả thuyết VẪN • Khi quan sát hiện tượng này, chuyên gia dịch tễ

ĐƯỢC GIỮ khi nó đã được kiểm chứng là ĐÚNG học có thể kết luận
oCó mối liên quan giữa HTL và bệnh tim mạch

37 38

DỊCH TỄ HỌC MÔ TẢ
MỤC ĐÍCH – CHIẾN LƯỢC – NỘI
DUNG CỦA DTH
AI tuổi, giới, v.v.
Mục đích Chiến lược Nội dung
Mô tả bệnh trạng Mô tả DTH mô tả Ở ĐÂU
để hình thành giả BỆNH
thuyết
KHI NÀO
Xác định nguyên So sánh DTH phân tích
nhân
WHO ? WHERE ? WHEN ?
Xác định hiệu quả So sánh DTH can thiệp 3 W’s
Con người Nơi Chốn Thời gian
can thiệp
39 40
 DỊCH TỄ HỌC PHÂN TÍCH DỊCH TỄ HỌC PHÂN TÍCH
Xác định nguyên nhân gây bệnh - Tiếp Cận Đoàn Hệ Xác định nguyên nhân gây bệnh - Tiếp Cận Bệnh Chứng

B+ PN+
PN+ BỆNH+

B- PN-
DÂN SÔ DÂN SỐ
NGUY NGHIÊN
CƠ B+ CỨU
PN+
PN- BỆNH-

B- PN-

To : Bắt đầu T1 : Phát hiện bệnh T0 : Tìm nguyeân nhaân T1 : Baét ñaàu
41
42

DỊCH TỄ HỌC CAN THIỆP

Xác định hiệu quả biện pháp can thiệp
HQ+
CT+
HQ-
DÂN SÔ PHÂN
BỔ
KẾT LUẬN
NGHIÊN
CỨU NGẪU
HQ+
NHIÊN
CT-
HQ-

To: Bắt đầu T1: Phát hiệu hiệu quả

43 44
 Ở đâu?
Hiệu quả BỆNH VÀ
hay không?
SỰ XUẤT HIỆN DỊCH
Ai?
Khi nào?

Tại sao?
Phạm Nhật Tuấn
DTH Mô Tả Bộ môn Dịch tễ
Khoa Y tế Công cộng
Đại học Y Dược TP. HCM
DTH Can Thiệp phamnhattuan@ump.edu.vn
DTH Phân Tích
45 1

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG LỊCH SỬ TỰ NHIÊN CỦA BỆNH

Sau khi học xong bài này, học viên có thể
• Diễn tiến của bệnh trên người theo thời gian
• Liệt kê được 4 giai đoạn trong quá trình phát triển
 Bắt đầu với sự phơi nhiễm hoặc tích lũy
của một bệnh
những yếu tố có khả năng gây bệnh
• Liệt kê được 3 thành phần của dây chuyền lây
 Nếu KHÔNG có sự can thiệp của y khoa,
• Mô tả được những ứng dụng của lịch sữ tự nhiên tiến trình sẽ kết thúc với kết cục
và dây chuyền lây trong lĩnh vực phòng ngừa. Hồi phục hoặc tàn phế hoặc tử vong
• Liệt kê được các hình thức của 1 vụ dịch, và cách
xác định một trường hợp bệnh. 2 3
 LỊCH SỬ TỰ NHIÊN CỦA BỆNH LỊCH SỬ TỰ NHIÊN CỦA BỆNH

• Hầu hết các bệnh đều có 1 lịch sử tự nhiên

đặc trưng

• Tuy nhiên, trong một số bệnh quá trình diễn

tiến vẫn chưa được hiểu rõ

• Hiểu được lịch sử tự nhiên của bệnh sẽ giúp

NVYT đưa ra những biện pháp phòng ngừa
bệnh thích hợp
5

LỊCH SỬ TỰ NHIÊN CỦA BỆNH LỊCH SỬ TỰ NHIÊN CỦA BỆNH

Giai đoạn cảm nhiễm
• Giai đoạn phơi nhiễm với tác nhân gây bệnh Giai đoạn bệnh bán lâm sàng

• Kết thúc giai đoạn này khi tác nhân gây bệnh • Giai đoạn thay đổi BỆNH LÝ bắt đầu

tích tụ ĐỦ trong cơ thể túc chủ để bắt đầu quá • Tuy nhiên, trong giai đoạn này dấu hiệu hay

trình bệnh triệu chứng lâm sàng KHÔNG CÓ HOẶC

• Đối với bệnh mạch vành KHÔNG RỎ RÀNG

Giai đoạn cảm nhiễm tương ứng với thời kỳ

nồng độ cholesterol tăng dần trong huyết thanh
6 7
 LỊCH SỬ TỰ NHIÊN CỦA BỆNH LỊCH SỬ TỰ NHIÊN CỦA BỆNH

Giai đoạn bệnh lâm sàng

Giai đoạn bệnh bán lâm sàng
• Các triệu chứng hay dấu hiệu xuất hiện RỎ RỆT
• Bệnh lây: thời kỳ ủ bệnh
• Khó thở, đau ngực, mệt khi vận động nhiều là
• Bệnh không lây: thời kỳ tiềm tàng
những triệu chứng của bệnh tim mạch xuất hiện
• Hiện tượng xơ vữa ĐMV XẢY RA TRƯỚC KHI
trong giai đoạn này
CÓ triệu chứng lâm sàng của bệnh tim mạch
Giai đoạn kết cục
• Bệnh nhân có thể hồi phục, tàn phế hoặc chết

8 9

LỊCH SỬ TỰ NHIÊN CỦA BỆNH CÁC BẬC PHÒNG NGỪA

• Trên một người, diễn tiến thông thường của DỰ PHÒNG BẬC 1 DỰ PHÒNG BẬC 2 DỰ PHÒNG BẬC 3

bệnh có thể BỊ TẠM NGƯNG vào bất kỳ thời

điểm nào do

oHiệu quả của biện pháp phòng ngừa hoặc GIAI ĐOẠN GIAI ĐOẠN
GIAI ĐOẠN GIAI ĐOẠN
BÁN LÂM KẾT CỤC
điều trị CẢM NHIỄM SÀNG LÂM SÀNG

oSự thay đổi của túc chủ Leavell và Clark đưa ra 3 chiến lược phòng ngừa
oDo các ảnh hưởng khác tương ứng với các giai đoạn tự nhiên của bệnh

10
 CÁC BẬC PHÒNG NGỪA CÁC BẬC PHÒNG NGỪA

DỰ PHÒNG BẬC 0 Phòng ngừa bậc 0 (Primordial prevention)

• Can thiệp TRƯỚC giai đoạn cảm nhiễm
DỰ PHÒNG BẬC 1 DỰ PHÒNG BẬC 2 DỰ PHÒNG BẬC 3
• Bao gồm các hành động
Thay đổi các yếu tố quyết định sức khỏe của
GIAI ĐOẠN GIAI ĐOẠN BÁN GIAI ĐOẠN GIAI KẾT CỤC
LÂM SÀNG
CẢM NHIỄM LÂM SÀNG DÂN SỐ và ngăn chặn sự hình thành các yếu
tố (môi trường, kinh tế, xã hội, hành vi) tăng
1978, Strasser đề nghị một biện pháp dự phòng
nguy cơ mắc bệnh TRONG TƯƠNG LAI
trước giai đoạn cảm nhiễm để phòng ngừa bệnh tim
mạch và gọi là phòng ngừa bậc 0 13

CÁC BẬC PHÒNG NGỪA CÁC BẬC PHÒNG NGỪA

Phòng ngừa bậc 1 (Primary prevention)
Phòng ngừa bậc 0 (Primordial prevention)
• Can thiệp vào giai đoạn CẢM NHIỄM
• Điều chỉnh các yếu tố quyết định ở mức độ hệ
• Giảm số mới mắc bệnh bằng cách
thống hơn là điều chỉnh các yếu tố nguy cơ ở
Giảm hoặc loại trừ yếu tố nguy cơ gây bệnh
mức độ cá nhân
Nâng cao sức đề kháng
• Thay đổi thái độ, hành vi, và giá trị xã hội: bước
• Tiêm chủng để ngừa các bệnh truyền nhiễm
quan trọng để phòng ngừa bậc 0 thành công
• Xây dựng chương trình GDSK về tác hại của
• Cấm sản xuất thuốc lá để phòng ngừa ung thư
thuốc lá trong phòng ngừa ung thư phổi
phổi do hút thuốc lá
14 15
 CÁC BẬC PHÒNG NGỪA CÁC BẬC PHÒNG NGỪA

Phòng ngừa bậc 2 (Secondary prevention) Phòng ngừa bậc 3 (tertiary prevention)

• Phát hiện và ngăn chặn những thay đổi bệnh • Can thiệp vào giai đoạn LÂM SÀNG và KẾT

lý ở GIAI ĐOẠN CẬN LÂM SÀNG và do đó CỤC

kiểm soát sự tiến triển của một bệnh cụ thể • Ngăn ngừa hậu quả xấu hơn

Làm giảm diễn tiến của bệnh Giảm mức độ trầm trọng của bệnh

Phòng ngừa sự phát tán bệnh lây Phòng ngừa biến chứng hay giảm tử vong

Ngăn chặn bệnh mạn tính và tử vong • Sử dụng thuốc ức chế β cho những bệnh nhân

• Chụp nhũ ảnh để phát hiện sớm ung thư vú hồi phục sau nhồi máu cơ tim để giảm tử vong
16 17

CÁC BẬC PHÒNG NGỪA CÁC BẬC PHÒNG NGỪA

Câu hỏi – Cho biết các biện pháp sau đây áp dụng bậc
Câu hỏi – Cho biết các biện pháp sau đây áp dụng
phòng ngừa nào?
bậc phòng ngừa nào?
3. Để giảm tỉ lệ nhiễm HIV qua đường quan hệ tình
1. Để phòng ngừa thiếu máu, thiếu sắt do mang
dục không an toàn
thai, phụ nữ có thai phải uống sắt và axít Folic
A.Bộ công an ra quân triệt phá những ổ mại dâm
mỗi ngày
B.Bộ y tế mở các phòng xét nghiệm để phát hiện
2. Để phòng ngừa TNGT do uống rượu bia, người
sớm những trường hợp nhiễm HIV
đã uống rượu bia không được phép lái xe
C.Phát thuốc ARV miễn phí cho bệnh nhân có H
18 19
 HIỆN TƯỢNG TẢNG BĂNG HIỆN TƯỢNG TẢNG BĂNG

• Sự phân bố ca bệnh trong cộng đồng

• Phần thấy được chiếm MỘT TỈ LỆ NHỎ

• MỘT TỈ LỆ LỚN phần không thấy được, bao gồm

Những ca chẩn đoán sai, không được chẩn đoán

Người mang mầm bệnh, hoặc có yếu tố nguy cơ

20 21

HIỆN TƯỢNG TẢNG BĂNG HIỆN TƯỢNG TẢNG BĂNG

1 ca SXHD có sốc
9 ca SXHD nằm viện
80 ca khám SXHD
ở phòng khám tư

150-200 ca SXHD
điều trị tại nhà, chưa
kể thể ẩn

22 23
 TAM GIÁC DỊCH TỄ HỌC TAM GIÁC DỊCH TỄ HỌC
• Có nhiều mô hình nguyên nhân gây bệnh
• TAM GIÁC DỊCH TỄ HỌC, mô hình truyền thống,
đơn giản nhất của bệnh truyền nhiễm
Bệnh: kết quả của SỰ TƯƠNG TÁC giữa TÁC
NHÂN và TÚC CHỦ với SỰ HỖ TRỢ của MÔI
TRƯỜNG giúp đưa tác nhân từ nguồn bệnh đến
túc chủ

CDC (2012). Principles of Epidemiology in Public Health Practice Third Edition

24 25

TAM GIÁC DỊCH TỄ HỌC TAM GIÁC DỊCH TỄ HỌC

Tác nhân:
Túc chủ: người có khả năng mắc bệnh, phụ thuộc vào
• Yếu tố sinh học: vi rút, vi trùng, ký sinh trùng
• Hành vi nguy cơ:
• Yếu tố vật lý: tư thế làm việc và hội chứng ống cổ
Hút thuốc lá, uống rượu bia, lối sống tĩnh tại
tay
• Cấu trúc gen
• Yếu tố hóa học: nhiễm L-tryptophan và hội chứng
• Tình trạng dinh dưỡng
rối loạn tăng cơ và sụt cân
• Tình trạng miễn dịch
• Những đặc tính khác: tuổi, giới

26 27
 TAM GIÁC DỊCH TỄ HỌC TƯƠNG TÁC GIỮA TÁC NHÂN, MÔI
TRƯỜNG VÀ TÚC CHỦ
CÂN BẰNG
• Không bệnh
Môi trường: những yếu tố bên ngoài ảnh hưởng đến • Kiểm soát

tác nhân và cơ hội phơi nhiễm của túc chủ KHÔNG CÂN BẰNG
A H Môi trường làm thay đổi tác nhân
• Yếu tố vật lý: thời tiết, khí hậu • Tăng số lượng, tính độc hại
E của tác nhân
• Yếu tố sinh học: côn trùng truyền tác nhân H
KHÔNG CÂN BẰNG
A
• Yếu tố kinh tế xã hội: điều kiện vệ sinh, sự đông Môi trường làm túc chủ thay đổi
• Hành vi nguy cơ E
đúc, và sự sẳn có của dịch vụ y tế • Suy dinh dưỡng
• Miễn dịch thấp

A H
28 E 29

PHÒNGofNGỪA
Application triangle ofBỆNH
causationDỰA VÀO
to prevention DÂY CHUYỀN LÂY
of diseases
TAM GIÁC DỊCH TỄ HỌC

Bệnh truyền nhiễm Bệnh không lây

Cúm A H1N1 2009 Ung thư phổi
Túc chủ – tăng cường miễn dịch Túc chủ – HTL
• Cải thiện dinh dưỡng, tập thể • Không HTL
dục, vắc xin Tác nhân – độc chất tar
Tác nhân – virus • Không HTL
• Giảm tối đa số lượng, sự tăng Môi trường – Thông khí kém
trưởng, độc lực: rửa tay, đeo • Thay đổi môi trường
khẩu trang
Environment – Khu vực đông
đúc
• Tránh tập trung ở các khu vực
đông đúc
CDC (2012). Principles of Epidemiology in Public Health Practice Third Edition
30 31
 DÂY CHUYỀN LÂY DÂY CHUYỀN LÂY
Vật chủ (Reservoir): nơi tác nhân gây bệnh khu
Ngõ Ra
trú, phát triển
Tác nhân gây bệnh ra khỏi vật chủ:
• Người
• Đường tiêu hóa: phân, chất ói
oNgười bệnh có triệu chứng
• Dịch tiết đường hô hấp
oNgười lành mang trùng
• Máu và các dịch khác
• Động vật
• Dịch xuất tiết ở niêm mạc và da
• Môi trường

DÂY CHUYỀN LÂY DÂY CHUYỀN LÂY

Cách lây (Mode of Tranmission)

Ngõ Ra
Lây trực tiếp: nguồn bệnh truyền TRỰC TIẾP từ
• Một tác nhân có thể có NHIỀU ngõ ra cũng như
vật chủ đến túc chủ cảm thụ
ngõ vào
Hôn, quan hệ tình dục
• Thông thường, tác nhân có ngõ ra TƯƠNG ỨNG
 Phơi nhiễm trực tiếp với đất, rau có chứa vi
với ngõ vào
sinh vật gây bệnh

35
 DÂY CHUYỀN LÂY DÂY CHUYỀN LÂY
Cách lây (Mode of Tranmission)
Cách lây (Mode of Tranmission)
Lây gián tiếp: Nguồn bệnh vào NHỮNG VẬT
Lây trực tiếp: nguồn bệnh truyền TRỰC TIẾP từ
TRUNG GIAN đến túc chủ cảm thụ
vật chủ đến túc chủ cảm thụ
Không khí
Giọt nước bọt: phát tán trong phạm vi RẤT
NGẮN do ho, hắt xì hoặc nói chuyện Vật chuyên chở: thực phẩm, nước, những
sản phẩm sinh học (máu), khăn tay, dao mổ

Véc tơ: muỗi, bọ chét, ve

36 37

DÂY CHUYỀN LÂY DÂY CHUYỀN LÂY

Ngõ Vào Túc chủ cảm thụ (Susceptible Host): tính cảm
• Nơi tác nhân VÀO túc chủ cảm thụ thụ của túc chủ cảm thụ phụ thuộc vào
• Tác nhân gây bệnh xâm nhập vào túc chủ qua
• Cấu trúc gen
Đường hô hấp
• Tình trạng miễn dịch (chủ động, thụ động,
Đường tiêu hoá
miễn dịch cộng đồng)
Máu, thể dịch
• Hành vi nguy cơ
Da và niêm mạc
• Tình trạng dinh dưỡng
 ỨNG DỤNG DÂY CHUYỀN ỨNG DỤNG DÂY CHUYỀN
LÂY TRONG PHÒNG BỆNH LÂY TRONG PHÒNG BỆNH

Kiểm soát bệnh: Can thiệp vào mắc xích NHẠY Trong mùa dịch Covid19, mắc xích nào của dây
CẢM NHẤT chuyền lây được can thiệp?

• Loại bỏ tác nhân • Loại bỏ tác nhân

• Can thiệp vào cách thức lây • Can thiệp vào cách thức lây

• Bảo vệ ngõ vào • Bảo vệ ngõ vào

40 41

ỨNG DỤNG DÂY CHUYỀN SỰ XUẤT HIỆN BỆNH THÀNH DỊCH

LÂY TRONG PHÒNG BỆNH Các mức độ bệnh

Để ngăn dịch tả ở London, John Snow yêu cầu • Bệnh lưu hành

chính quyền đóng giếng bơm A ở phố lớn, mắc o Mức độ xuất hiện ca bệnh ỔN ĐỊNH trong
xích nào được can thiệp? một khu vực địa lý nhất định

• Loại bỏ tác nhân o Được xem như MỨC NỀN/MỨC MONG ĐỢI

• Can thiệp vào cách thức lây của một bệnh

• Bảo vệ ngõ vào

42 43
SỰ XUẤT HIỆN BỆNH THÀNH DỊCH SỰ XUẤT HIỆN BỆNH THÀNH DỊCH
Các mức độ bệnh
Các mức độ bệnh
• Bệnh lưu hành
• Bệnh lưu hành có thể trở thành DỊCH khi
o Trong 4 năm qua số trường hợp bị bệnh X:
o Các điều kiện về túc chủ, tác nhân hay môi
4-9 ca
trường thay đổi
o Giả sử không có sự biến động trong dân số,
số ca bệnh mong đợi được báo cáo trong
năm nay: 5 hoặc 6 ca

44 45

SỰ XUẤT HIỆN BỆNH THÀNH DỊCH SỰ XUẤT HIỆN BỆNH THÀNH DỊCH
Các mức độ bệnh Các mức độ bệnh

• Ca lẻ tẻ • Dịch: mức độ xuất hiện các ca bệnh VƯỢT

o Một số ÍT ca bệnh MỚI xuất hiện có liên hệ với QUÁ MỨC MONG ĐỢI trong một VÙNG ở một

nhau về thời gian và địa điểm gợi ý về 1 vụ dịch THỜI ĐIỂM cụ thể trong một DÂN SỐ xác định

o 4 ca viêm phổi do Pneumocystis carinii ở nam • Đại dịch: dịch xảy ra trên nhiều quốc gia, ảnh

thanh niên đồng tính GỢI Ý về vụ dịch AIDS hướng đến nhiều người

46 47
 MÔ HÌNH DỊCH MÔ HÌNH DỊCH
• Dịch bùng phát NGUỒN CHUNG

Tất cả trường hợp bệnh đều PHƠI NHIỄM

CHUNG MỘT NGUỒN trong NHIỀU NGÀY,
NHIỀU TUẦN hoặc LÂU HƠN

Phơi nhiễm có thể liên tục hoặc không

Đường cong dịch cho thấy các ca bệnh tăng

dần, có thể ổn định sau đó giảm từ từ khi phơi
nhiễm kết thúc
48 49

MÔ HÌNH DỊCH MÔ HÌNH DỊCH

• Dịch bùng phát NGUỒN ĐIỂM
• Trận dịch bệnh bạch cầu sau vụ nổ bom nguyên
Các ca bệnh phơi nhiễm chung một nguồn bệnh
tử ở Hirosima
trong một khoảng thời gian TƯƠNG ĐỐI NGẮN
Một thí dụ của trận dịch bùng phát nguồn chung
Đa số các ca bệnh xảy ra trong một thời kỳ ủ
với các ca bệnh phơi nhiễm trong thời gian dài
bệnh

Đường cong dịch cho thấy các ca bệnh tăng

nhanh chóng đến đỉnh và giảm nhanh sau đó

50 51
MÔ HÌNH DỊCH MÔ HÌNH DỊCH
• NHÂN RỘNG

oVụ dịch KHÔNG có một nguồn chung do dịch

lây từ người sang người

oĐường cong dịch sẽ theo chu kỳ

Mỗi đợt dịch sau sẽ có một đỉnh cao hơn

đỉnh của đợt dịch trước

Các đỉnh dịch sẽ cách nhau bằng một thời

kỳ ủ bệnh
52 53

MÔ HÌNH DỊCH MÔ HÌNH DỊCH

• HỖN HỢP

oMô hình bao gồm những đặc tính của cả dịch

nguồn chung và nhân rộng

oMô hình của một trận dịch NGUỒN CHUNG

theo sau là một sự lây truyền thứ phát
NGƯỜI-NGƯỜI không hiếm

54 55
 MÔ HÌNH DỊCH Endemic (bệnh lưu hành)
Epidemic (dịch bùng phát)
• HỖN HỢP

oMột trận dịch NGUỒN CHUNG lỵ trực trùng

No. of cases of a disease

xảy ra ở một nhóm 3000 phụ nữ tham gia buổi
nhạc hội

oVài tuần sau, 1 số trường hợp lỵ lây theo kiểu

NGƯỜI-NGƯỜI từ những người tham dự buổi
Endemic Epidemic
nhạc hội được phát hiện thêm ở cộng đồng Time

56

ĐỊNH NGHĨA CA BỆNH ĐỊNH NGHĨA CA BỆNH

• Trong điều tra dịch, định nghĩa ca bệnh là một

• Tiêu chí lâm sàng nên ĐƠN GIẢN và ĐO
bước quan trọng trong các bước điều tra dịch
LƯỜNG KHÁCH QUAN
Một tập hợp những TIÊU CHÍ LÂM SÀNG,
Sốt cao: ≥ 400C
CẬN LÂM SÀNG được giới hạn bởi THỜI
Tiêu chảy: ≥ 3 lần đi cầu phân lỏng/ngày
GIAN, NƠI CHỐN, CON NGƯỜI để quyết định
một người có hoặc không có bệnh

58 59
 ĐỊNH NGHĨA CA BỆNH ĐỊNH NGHĨA CA BỆNH

• Định nghĩa ca bệnh giới hạn bởi

Phân loại
THỜI GIAN: một người khởi phát bệnh trong
• Ca xác định (confirmed case)
2 tháng qua
• Ca có khả năng (probable case)
NƠI CHỐN: người dân ở khu vực quận 4
• Ca nghi ngờ (suspect, possible case)
CON NGƯỜI: người trên 60 tuổi

60 61

ĐỊNH NGHĨA TRƯỜNG HỢP BỆNH Tài liệu tham khảo

HỘI CHỨNG HÔ HẤP CẤP TÍNH NẶNG (SARS)
Ca nghi ngờ (possible or suspect case) 1. Nguyễn Đỗ Nguyên, Bài giảng “bệnh và sự
Một người, sau ngày 1.12.2002 với bệnh sử xuất hiện dịch”
• Sốt cao (>380C)
• VÀ Ho hoặc khó thở
2. Trần Trọng Đàm, Bài giảng “bệnh và sự xuất
• VÀ trong 10 ngày trước khi có các triệu chứng trên, CÓ MỘT HAY hiện dịch”
NHIỀU phơi nhiễm sau
3. Kulaya, handout “Introduction to Epidemiology
o Phơi nhiễm trực tiếp với chất tiết đường hô hấp của ca nghi ngờ hay
and prevention of disease”
ca có khả năng của SARS
o Du lịch từ vùng có dịch SARS 4. Sorin Ursoniu, handout “primordial prevention”
o Cư ngụ tại vùng có dịch SARS
Ca có khả năng (Probable case) 5. http://www.iwh.on.ca/wrmb/primary-secondary-
Một ca nghi ngờ với những bằng chứng thâm nhiễm trên X quang phổi phù and-tertiary-prevention
hợp với viêm phổi hay hội chứng suy hô hấp (RDS)
6. CDC (2012). Principles of Epidemiology in
Ca xác định (Confirmed case)
Một ca nghi ngờ có xét nghiệm (+) với SARS Co.V
Public Health Practice Third Edition
63
 MỤC TIÊU
CƠ HỘI – SAI LỆCH
Sau khi học xong phần này, học viên có thể
GÂY NHIỄU • Xác định được những ảnh hưởng có thể có của cơ

hội, sai lệch, và yếu tố gây nhiễu trên một mối liên

Phạm Nhật Tuấn quan tìm thấy trong một nghiên cứu dịch tễ học.

Bộ môn Dịch tễ • Nêu được những nguyên tắc cơ bản để kiểm soát
Khoa Y tế Công cộng những ảnh hưởng nói trên khi thực hiện một nghiên
Đại học Y Dược TP. HCM
cứu dịch tễ học.
1 2

GIỚI THIỆU GIỚI THIỆU

Khi tiến hành nghiên cứu SAI SỐ GỒM

• KẾT QUẢ CÓ GIÁ TRỊ = SỰ THẬT  Cơ hội – Sai số ngẫu nhiên
• KẾT QUẢ CÓ SAI SỐ = SỰ THẬT + SAI SỐ  Sai lệch
Sai số hệ thống
 Gây nhiễu

3 4
 CƠ HỘI

• Xảy ra khi chọn một mẫu ngẫu nhiên từ dân số

CHỌN MẪU
• Tạo ra một ước lượng KHÔNG CHÍNH XÁC về dân
CƠ HỘI số MỤC TIÊU
• KHÓ tránh và KHÓ kiểm soát
• GIẢM khi chọn một MẪU nghiên cứu ĐỦ LỚN

5 6

CƠ HỘI CƠ HỘI

Dân Số Mục Tiêu

50
 CỠ MẪU   CƠ HỘI
Ước CƠ
lượng
HỘIcỡ mẫu 50
Dân Số Chọn Mẫu Mẫu
Xác suất bốc được 1 bi xanh = 1/2

Tham số Suy diễn Số thống kê P/2 bi đều xanh : (1/2)2 = 25/100

(Parameter) Ước lượng (Statistic) P/5 bi đều xanh : (1/2)5 # 3/100
7 8
 SAI SỐ HỆ THỐNG
Xảy ra trong quá trình tiến hành nghiên cứu
• Chọn mẫu nghiên cứu KHÔNG ĐẠI DIỆN cho
dân số mục tiêu
SAI LỆCH CHỌN LỰA
SAI SỐ HỆ THỐNG
• Không đo lường chính xác THÔNG TIN về phơi
nhiễm hay bệnh
SAI LỆCH THÔNG TIN
• Không kiểm soát CÁC YẾU TỐ GÂY NHIỄU
9 10

SAI LỆCH CHỌN LỰA SAI LỆCH CHỌN LỰA

Dân số nghiên cứu

Bệnh Không bệnh Nhóm người bệnh và • Trong những nghiên cứu MÔ TẢ, sai lệch chọn
Phơi nhiễm Phơi nhiễm phơi nhiễm có xác suất
vào mẫu nghiên cứu lựa làm cho
Bệnh Không bệnh
Không phơi nhiễm Không phơi nhiễm cao hơn các nhóm khác
 Tỉ lệ có biến cố quan tâm không chính xác

Bệnh Không bệnh

Phơi nhiễm
Phơi nhiễm
Một nhóm trong dân số Bệnh Không bệnh
có xác suất vào mẫu Không phơi nhiễm Không phơi nhiễm
lớn hơn các nhóm khác Mẫu nghiên cứu
 Sai lệch chọn lựa
 SAI LỆCH CHỌN LỰA SAI LỆCH CHỌN LỰA
• Các loại sai lệch chọn lựa thường gặp
• Trong nghiên cứu PHÂN TÍCH, sai lệch chọn lựa Sai lệch do người tình nguyện
làm cho mối liên quan giữa phơi nhiễm và bệnh Sai lệch do đối tượng nghiên cứu từ chối tham
Ở những người tham gia nghiên cứu KHÁC gia nghiên cứu
với người đủ điều kiện NHƯNG KHÔNG THAM Sai lệch do mất theo dõi
GIA NGHIÊN CỨU Sai lệch Neyman
Sai lệch Berkson
Hiệu ứng công nhân khỏe
14

SAI LỆCH NGƯỜI TÌNH NGUYỆN SAI LỆCH NGƯỜI TÌNH NGUYỆN

• Ganguli và cộng sự so sánh TỈ SUẤT TỬ

• Xảy ra khi thỏa CẢ 2 điều kiện
VONG ở 1366 người được chọn ngẫu nhiên
 Có sự KHÁC BIỆT giữa người tình nguyện và
và 315 người tình nguyện
nhóm còn lại
• Người tình nguyện đa số
 Những khác biệt này có ẢNH HƯỞNG đến kết
 Nữ
cục nghiên cứu
 Điểm kiểm tra nhận thức và TĐHV cao
 Ít sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe

15 16
SAI LỆCH NGƯỜI TÌNH NGUYỆN SAI LỆCH NGƯỜI TÌNH NGUYỆN

• Sau 6 đến 8 năm theo dõi

 Tỉ suất tử vong ở nhóm người tình nguyện • Tác giả kết luận
THẤP HƠN rất nhiều so với người không  Cần lưu ý sai lệch chọn lựa nếu nghiên cứu
tình nguyện liên quan đến sức khỏe với đối tượng nghiên
 Những đặc điểm như nữ giới, điểm kiểm cứu là người tình nguyện
tra nhận thức và TĐHV, ít sử dụng dịch vụ
chăm sóc sức khỏe có liên quan đến tỉ
suất tử vong
17 18

SAI LỆCH DO TỪ CHỐI THAM GIA SAI LỆCH DO TỪ CHỐI THAM GIA
NGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU
Bảng 1. mối liên quan giữa HTL và nguy cơ RLCNT sau 10 năm
• Xảy ra khi thỏa CẢ hai điều kiện với giả định không ai từ chối tham gia nghiên cứu

 Người từ chối tham gia nghiên cứu có đặc Số người Nguy cơ RLCNT- sau RR
RLCNT 10 năm
điểm KHÁC với người đồng ý tham gia HTL+ 100 10% 2
(n=1000)
 Sự khác biệt này ẢNH HƯỞNG ĐẾN kết cục
HTL- 50 5%
nghiên cứu (n=1000)

19
SAI LỆCH DO TỪ CHỐI THAM GIA SAI LỆCH BERKSON
NGHIÊN CỨU
Bảng 2. Mối liên quan giữa HTL và nguy cơ RLCNT sau 10 năm
với 20% người HTL từ chối tham gia nghiên cứu do THA
Số người Nguy cơ RLCNT- sau RR • Xảy ra trong NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG
RLCNT 10 năm
được thực hiện trong bệnh viện
HTL+ 60 7,5% 1,5
(n=800) Sự kết hợp giữa yếu tố phơi nhiễm và bệnh
HTL- 50 5%
(n=1000) thường làm cho người ta CÓ NHIỀU CƠ HỘI

• Người từ chối tham gia nghiên cứu KHÁC với nhập viện hơn

người tham gia ở đặc điểm THA

• THA có liên quan đến RLCNT

SAI LỆCH BERKSON SAI LỆCH BERKSON

• Trong một nghiên cứu bệnh chứng
 Ca bệnh được chọn trong bệnh viện có thể có
tỉ lệ phơi nhiễm CAO HƠN so với ca bệnh
được chọn trong dân số
• Prudenzano và cs (2005) đo huyết áp của những
người nhập viện do đau đầu Migraine tái phát
Tỉ lệ THA là 38% so với 11% trong dân số
chung
 Những người nhập viện thường có nhiều mối
liên quan giữa hai biến cố y khoa hơn so với
những người trong dân số chung

23 24
 HIỆU ỨNG CÔNG NHÂN KHỎE HIỆU ỨNG CÔNG NHÂN KHỎE

• Xảy ra trong những nghiên cứu đoàn hệ liên Dân số chung

Công
quan đến NGHỀ NGHIỆP khi chọn nhân phơi Công Không làm Tổng
nhiễm nhân việc
Nhóm phơi nhiễm: CÔNG NHÂN
Nhóm chứng: DÂN SỐ CHUNG Chết 50 4500 2500 7000

• Biến số phơi nhiễm có khuynh hướng trở thành

Thời gian- 1000 90000 10000 100000
YẾU TỐ BẢO VỆ người

Tỉ suất chết 0,05 0,05 0,25 0,07

(người-năm)
25

SAI LỆCH CHỌN LỰA THÍ DỤ

• Xác định mối liên quan giữa sử dụng thuốc

Hai câu hỏi phán xét sai lệch chọn lựa ngừa thai và K vú ở những người phụ nữ tiền
1.Đối tượng nghiên cứu trong NHÓM mãn kinh
CHỨNG/NHÓM KHÔNG ĐƯỢC CHỌN có KHÁC • Một nghiên cứu bệnh chứng được thực hiện
nhóm nghiên cứu hay không?
Nhóm bệnh: 500 phụ nữ K vú tiền mãn kinh
2.Các yếu tố khác biệt giữa hai nhóm có ẢNH
Nhóm chứng: 500 phụ nữ THA tiền mãn kinh
HƯỞNG ĐẾN KẾT CỤC nghiên cứu hay không?
cùng tuổi, cùng bệnh viện với nhóm bệnh

27 28
 THÍ DỤ THÍ DỤ

• Sai lệch chọn lựa có xảy ra khi chọn nhóm chứng

• 40% phụ nữ K VÚ tiền mãn kinh có sử dụng
là phụ nữ tiền mãn kinh bị THA không?
thuốc ngừa thai
Nhóm chứng có đặc điểm nào KHÁC nhóm
• 5% phụ nữ ở NHÓM CHỨNG có sử dụng thuốc
bệnh hay không?
ngừa thai
Có: phụ nữ tiền mãn kinh trong nhóm chứng
Thuốc ngừa thai là yếu tố nguy cơ gây ra ung
KHÁC trong nhóm bệnh ở đặc điểm THA
thư vú ở phụ nữ tiền mãn kinh

29 30

THÍ DỤ THÍ DỤ

 Những đặc điểm khác biệt có ảnh hưởng đến

• Một nghiên cứu cắt ngang được thực hiện để xác
việc sử dụng thuốc ngừa thai ở nhóm chứng
định tỉ lệ SDD ở trẻ dưới 6 tháng tuổi và mối liên
hay không?
quan với kiến thức và thực hành nuôi con của bà
Có: nhóm chứng có tỉ lệ sử dụng thuốc ngừa
mẹ
thai thấp
• Một trong những tiêu chí LOẠI đối tượng nghiên
Người THA thường không được chỉ định sử
cứu: mẹ vắng nhà tại thời điểm khảo sát.
dụng thuốc ngừa thai do tác dụng phụ của
thuốc ngừa thai
31 32
 THÍ DỤ THÍ DỤ

• Bà mẹ vắng nhà do PHẢI ĐI LÀM SỚM DO KINH

• Nếu loại những BÀ MẸ VẮNG NHÀ tại thời điểm
TẾ có thể là một điểm khác biệt so với bà mẹ có
nghiên cứu
mặt tại thời điểm nghiên cứu
 Sai lệch chọn lựa có thể xảy ra hay không?
• Điểm khác biệt này có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ
 Nếu có ảnh hưởng như thế nào đến tỉ lệ SDD
SDD của trẻ dưới 6 tháng tuổi trong mẫu
của trẻ dưới 6 tháng tuổi ?
• Tỉ lệ SDD của trẻ dưới 6 tháng tuổi trong nghiên
cứu sẽ THẤP HƠN so với thực tế

33 34

SAI LỆCH CHỌN LỰA SAI LỆCH THÔNG TIN

• Lỗi trong việc đo lường biến số phơi nhiễm hoặc
KHẮC PHỤC
biến số kết cục làm cho chất lượng thông tin
 HÌNH DUNG TRƯỚC sai lệch chọn lựa CÓ THỂ
khác nhau ở các nhóm so sánh
và đưa ra cách khắc phục CỤ THỂ dựa vào
HOẶC
 Kỹ thuật chọn mẫu
• Xảy ra do một sự khác biệt hệ thống trong việc
 Tiêu chí chọn vào và loại ra
đo lường biến số phơi nhiễm hoặc kết cục giữa
 Dân số chọn mẫu
nhóm nghiên cứu và nhóm chứng

35
 SAI LỆCH THÔNG TIN SAI LỆCH THÔNG TIN
Thông tin thu thập không chính xác có thể do
• Những đặc tính quan trọng
 Đối tượng nghiên cứu
 Xảy ra SAU KHI đối tượng nghiên cứu đã
oCung cấp thông tin không chính xác
được chọn vào nghiên cứu
 Người thu thập số liệu
 Liên quan đến việc THU THẬP DỮ LIỆU
 XẾP NHẦM NHÓM NGHIÊN CỨU oCó kỹ năng thu thập số liệu chưa tốt

 Người nghiên cứu

oChọn những công cụ đo lường kém giá trị

SAI LỆCH THÔNG TIN SAI LỆCH THÔNG TIN

Hậu quả Xếp nhầm nhóm KHÔNG KHÁC BIỆT

• Đối tượng nghiên cứu bị xếp nhầm nhóm nếu • Xảy ra khi sự xếp nhóm phơi nhiễm hoặc bệnh

biến số được đo lường trên thang đo DANH ĐỊNH không chính xác với XÁC SUẤT BẰNG NHAU ở
nhóm nghiên cứu và nhóm chứng
Xếp nhầm nhóm
• Với biến số NHỊ GIÁ, xếp nhầm nhóm không
KHÔNG KHÁC BIỆT
khác biệt luôn làm số đo kết hợp tiến đến 1
KHÁC BIỆT
 SAI LỆCH THÔNG TIN SAI LỆCH THÔNG TIN

Xếp nhầm nhóm KHÁC BIỆT Xếp nhầm nhóm bệnh do

• Xảy ra khi sự xếp nhóm phơi nhiễm hoặc bệnh
• Công cụ chẩn đoán bệnh không chính xác
không chính xác với XÁC SUẤT KHÁC NHAU ở
• Bệnh nhân tự khai báo tình trạng bệnh không
nhóm nghiên cứu và nhóm chứng
chính xác
• Có thể làm TĂNG HOẶC GIẢM sức mạnh của số
• Thông tin về tình trạng bệnh được mã hóa không
đo kết hợp phụ thuộc vào HƯỚNG của việc xếp
chính xác trong cơ sở dữ liệu của cơ sở y tế
nhầm

SAI LỆCH THÔNG TIN SAI LỆCH THÔNG TIN

Xếp nhầm nhóm phơi nhiễm do Xếp nhầm nhóm phơi nhiễm

• Công cụ chẩn đoán phơi nhiễm không chính xác • Đối tượng nghiên cứu TỰ KHAI BÁO về tình
trạng phơi nhiễm không chính xác
Bộ câu hỏi được xây dựng để thu thập thông tin
SAI LỆCH BÁO CÁO - Bệnh nhân thường có
phơi nhiễm không hợp lý
khuynh hướng khai báo KHÔNG THẬT
Thiết bị đo lường phơi nhiễm không chính xác
Câu hỏi nhạy cảm
Hồ sơ về tình trạng phơi nhiễm của cơ sở y tế
Bệnh nhân nghĩ nếu trả lời thật có thể ảnh
được ghi nhận không chính xác
hưởng tiêu cực đến họ
 SAI LỆCH THÔNG TIN SAI LỆCH THÔNG TIN
• Một nghiên cứu bệnh chứng được thực hiện để

Khắc phục – SAI LỆCH BÁO CÁO xác định mối liên quan giữa bệnh lậu và số

• Giải thích rỏ ràng mục đích nghiên cứu lượng bạn tình trung bình tron 2 tháng qua

• Hạn chế câu hỏi nhạy cảm 100 người phụ nữ vừa được chẩn đoán mắc
bệnh lậu

100 người phụ nữ không mắc bệnh lậu trong

cùng bệnh viện được chọn

45 46

SAI LỆCH THÔNG TIN SAI LỆCH THÔNG TIN

• Những người bệnh lậu được tư vấn bệnh có thể

• Sai lệch thông tin có xảy ra không?
được phòng ngừa nếu điều trị cho cả bạn tình
• Nếu có, nhóm nào có khả năng khai báo không
• Cả hai nhóm được hỏi về số lượng bạn tình
chính xác?
trong vòng hai tháng qua
Nhóm phụ nữ không mắc lậu có khả năng
• Số lượng bạn tình trung bình ở nhóm bệnh lậu
khai báo không chính xác số bạn tình
gấp 4 lần so với nhóm không bệnh

47 48
 SAI LỆCH THÔNG TIN
Xếp nhầm nhóm phơi nhiễm
• Đối tượng nghiên cứu TỰ KHAI BÁO về tình
trạng phơi nhiễm không chính xác
SAI LỆCH HỒI TƯỞNG
Thường gặp trong nghiên cứu bệnh chứng
Người không có biến cố có khuynh hướng
NHỚ KHÔNG CHÍNH XÁC tiền sử phơi nhiễm
so với người có biến cố
SAI LỆCH THÔNG TIN
• Xác định nguyên nhân của tật nứt đốt sống, một
nghiên cứu bệnh chứng được thực hiện
oNhóm bệnh: 100 bà mẹ có con bị bệnh
oNhóm chứng: 100 bà mẹ có con không bệnh
SAI LỆCH THÔNG TIN
Khắc phục - SAI LỆCH HỒI TƯỞNG
• Sắp xếp câu hỏi phỏng vấn theo trình tự thời gian
hợp lý, bắt đầu từ những phơi nhiễm gần nhất
• Sử dụng nhóm chứng CÓ BIẾN CỐ KHÁC để
giảm khả năng nhớ không chính xác
• Sử dụng câu hỏi đóng thay vì câu hỏi mở
• Sử dụng thông tin từ hồ sơ bệnh án
50
SAI LỆCH THÔNG TIN
o50% bà mẹ nhóm bệnh cho biết có ít nhất một
lần viêm họng trong suốt thai kỳ
o5% bà mẹ nhóm chứng khai báo có có ít nhất
một lần viêm họng trong suốt thai kỳ
oSo với hồ sơ bệnh án, nhóm chứng cung cấp
thông tin KHÔNG CHÍNH XÁC so với nhóm
bệnh
 SAI LỆCH THÔNG TIN SAI LỆCH THÔNG TIN
DO NGƯỜI PHỎNG VẤN DO NGƯỜI PHỎNG VẤN
Xếp nhầm nhóm phơi nhiễm
• Nếu biết được MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU, người
K+ K-
phỏng vấn
HT +++ +
Có thể GỢI Ý hoặc HƯỚNG DẪN đối tượng
nghiên cứu trả lời câu hỏi phỏng vấn THEO
HƯỚNG giả thuyết nghiên cứu

54

SAI LỆCH THÔNG TIN

Khắc phục – sai lệch thông tin do Người Phỏng Vấn

• Tập huấn
• Sử dụng công cụ đánh giá kết cục khách quan
• Làm MÙ người phỏng vấn BIẾN SỐ GÂY NHIỄU
Giả thuyết hoặc mục tiêu nghiên cứu
Tình trạng bệnh hoặc phơi nhiễm của đối
tượng nghiên cứu

55 56
 BIẾN SỐ GÂY NHIỄU BIẾN SỐ GÂY NHIỄU
Liên quan không nhân quả
C Tuổi Mối liên quan KHÔNG nhân quả xảy ra khi
• Thay đổi biến số phơi nhiễm KHÔNG làm thay

VĐTL BMV đổi biến số kết cục

E D
Một biến số gây nhiễu phải đáp ứng CẢ 3 TIÊU CHÍ • Mối liên quan dương tính giữa số nhà thờ và số

• Liên quan với biến số phơi nhiễm: phân bố không chết do ung thư
đều ở nhóm phơi nhiễm và không phơi nhiễm Một thí dụ cho mối liên quan không nhân quả
• Là yếu tố nguy cơ của bệnh
• Không là BIẾN SỐ TRUNG GIAN trong chuổi
nhân quả giữa phơi nhiễm và bệnh 57

BIẾN SỐ GÂY NHIỄU ẢNH HƯỞNG

BIẾN SỐ GÂY NHIỄU
Mối liên quan KHÔNG nhân quả xảy ra khi Không có ảnh hưởng của BIẾN SỐ TUỔI
• Biến số có thể ảnh hưởng đến số chết là KÍCH
VĐTL BMV
CỠ THÀNH PHỐ - biến số bị che dấu Tổng
Có Không
• Thành phố có DÂN SỐ LỚN có thể có NHIỀU
Có 30 70 100
NHÀ THỜ và NHIỀU NGƯỜI CHẾT HƠN
Không 70 30 100
• Giảm số nhà thờ trong thành phố lớn CŨNG
Tổng 100 100 200
KHÔNG LÀM GIẢM SỐ CHẾT DO UNG THƯ

OR = ad/bc = 0,18
60
 ẢNH HƯỞNG ẢNH HƯỞNG
BIẾN SỐ GÂY NHIỄU BIẾN SỐ GÂY NHIỄU
Có ảnh hưởng của BIẾN SỐ TUỔI – Tăng OR Có ảnh hưởng của BIẾN SỐ GIỚI – Giảm OR
VĐTL BMV VĐTL BMV
Tổng Tổng
Có Không Có Không
Có 10 70 80 Có 50 70 120
Không 90 30 120 Không 50 30 80
Tổng 100 100 200 Tổng 100 100 200
Tuổi≥60 ++ Tuổi ≥60 + OR =0,05 Nam ++ Nam + OR =0,43
OR xa 1 61 OR gần 1 62

NHỮNG CÁCH KIỂM SOÁT NHỮNG CÁCH KIỂM SOÁT

BIẾN SỐ GÂY NHIỄU BIẾN SỐ GÂY NHIỄU
GIAI ĐOẠN PHÂN TÍCH
GIAI ĐOẠN THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
• Phương pháp chuẩn hóa
• Phân bổ ngẫu nhiên
Trực tiếp
• Bắt cặp
Gián tiếp
• Hạn chế
• Phân tầng

• Những phương pháp hồi quy

 KHẮC PHỤC GÂY NHIỄU KHẮC PHỤC GÂY NHIỄU
Phương pháp hạn chế Phương pháp bắt cặp

• Phương pháp đơn giản nhất • Các biến số gây nhiễu tiềm tàng được bắt cặp

• Trong mối liên quan giữa VĐTL và BMV Nhóm bệnh và nhóm chứng trong NGHIÊN

Tuổi: một biến số gây nhiễu tiềm tàng CỨU BỆNH CHỨNG

• Để kiểm soát biến số tuổi, chỉ chọn khảo sát Nhóm phơi nhiễm và nhóm không phơi nhiễm

người ≥ 60 tuổi trong NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ

• Giảm khả năng khái quát hóa từ mẫu đến dân số

65 66

KHẮC PHỤC GÂY NHIỄU KHẮC PHỤC GÂY NHIỄU

Cần bắt cặp khi

• Những biến số gây nhiễu KHÓ ĐO LƯỜNG Hạn chế của phương pháp bắt cặp

Môi trường • Không xác định được ảnh hưởng của biến số bắt

Bắt cặp: anh chị cặp

Thói quen dinh dưỡng
em, vợ chồng, • Tốn thời gian và công sức để nhận diện và tuyển
Yếu tố di truyền
hàng xóm chọn nhóm chứng nếu bắt cặp nhiều yếu tố
Tình trạng kinh tế

• Mẫu nhỏ
67 68
 KHẮC PHỤC GÂY NHIỄU KHẮC PHỤC GÂY NHIỄU
PHƯƠNG PHÁP PHÂN TẦNG
VĐTL  BMV
ORthô

VĐTL  BMV ở VĐTL  BMV ở

người ≥60 tuổi người < 60 tuổi

OR ở nhóm OR ở nhóm
RRMH = 1,5
≥60 tuổi ORkh <60 tuổi 69 KJ Jager (2008). Confounding: What it is and how to deal with it 70

KHẮC PHỤC GÂY NHIỄU KẾT LUẬN

Hạn chế của phương pháp phân tầng

• Có thể không kiểm soát hết ảnh hưởng của biến

số gây nhiễu – Gây nhiễu thặng dư

Nếu biến số gây nhiễu là biến số định lượng

được phân nhóm thành biến số định tính với ít
giá trị

• Không thể phân tầng cùng lúc nhiều biến số

Nguyễn Đỗ Nguyên. Sách Dịch tễ học cơ bản. Bộ
71
Môn dịch tễ, Khoa YTCC, Đại học Y Dược Tp.HCM 72
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. David G. Kleinbaum. ActivEpi Companion
SUY DIỄN
Textbook NGUYÊN NHÂN
2. Moyses Szklo and F. Javier Nieto. Epidemiology
Beyond the Basic, second edition
3. Kenneth J.Rothman. Epidemiology – An
Introduction, second edition Phạm Nhật Tuấn
4. Penny Webb and Chris Bain. Essential Bộ môn Dịch tễ
Epidemiology, second edition Khoa Y tế Công cộng
5. Isabel dos Santos Silva. Cancer Epidemiology: Đại học Y Dược TP. HCM
Principles and Methods
6. Nguyễn Đỗ Nguyên. Sai Lệch – Handout bài
giảng cho học viên sau đại học 73 1

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG GIỚI THIỆU

Sau khi học xong bài này, học viên có thể
• Xác định được Ý NGHĨA của NGUYÊN NHÂN • Một mục tiêu quan trọng của dịch tễ học
GÂY BỆNH trên quan điểm dịch tễ học Lượng giá được sự kết hợp giữa phơi nhiễm
• PHÂN BIỆT nguyên nhân CẦN, ĐỦ, THÀNH và kết cục có TÍNH NHÂN QUẢ
PHẦN
• Liệt kê và áp dụng được CÁC TIÊU CHÍ CỦA
HILL để phán đoán một sự kết hợp trong một
nghiên cứu y học CÓ NHÂN QUẢ
2 3
 GIỚI THIỆU GIỚI THIỆU

• Trong QUẢN LÝ DỊCH VỤ Y TẾ, quyết định

• Trong ĐIỀU TRỊ một bệnh nhân, bác sĩ quyết
cung cấp một loại hình chăm sóc sức khỏe
định đưa ra một phát đồ điều trị cho bệnh nhân
DỰA VÀO GIẢ ĐỊNH
DỰA VÀO GIẢ ĐỊNH
Dịch vụ được cung cấp sẽ cải thiện tình trạng
Điều trị sẽ cải thiện tình trạng của bệnh nhân
sức khỏe của cá nhân và cộng đồng

4 5

KHÁI NIỆM KHÁI NIỆM

NGUYÊN NHÂN NGUYÊN NHÂN
• Khái niệm về nguyên nhân: chủ đề được tranh
• Khái niệm về nguyên nhân: chủ đề được
luận nhiều trong dịch tễ học
tranh luận nhiều trong dịch tễ học
• “Nguyên nhân là một danh từ TRỪU TƯỢNG
• “The word cause is an
và, giống sắc đẹp, sẽ có NHIỀU NGHĨA KHÁC
ABSTRACT NOUN and, like beauty, will have
NHAU trong NHỮNG BỐI CẢNH KHÁC NHAU”
DIFFERENT MEANINGS in DIFFERENT
MacMahon và Pugh, 1970
CONTEXTS” MacMahon và Pugh, 1970

6 7
 KHÁI NIỆM KHÁI NIỆM
NGUYÊN NHÂN NGUYÊN NHÂN
• Nếu nói rằng HTL là một nguyên nhân gây • “A cause of specific disease event as an

ung thư phổi, có thể hiểu ANTECEDENT event, condition, or

MỌI NGƯỜI hút thuốc lá sẽ mắc ung thư characteristic that was necessary for the

phổi occurrence of disease at the moment it

HOẶC occurred, given that OTHER CONDITIONS

ÍT NHẤT MỘT NGƯỜI hút thuốc lá sẽ mắc ARE FIXED” Rothman và Greenland, 2005

ung thư phổi

8 9

KHÁI NIỆM ĐẶC ĐIỂM

NGUYÊN NHÂN CỦA NGUYÊN NHÂN
• “Một nguyên nhân của một bệnh cụ thể là một • Có mối liên quan
biến cố, điều kiện, hoặc đặc tính XẢY RA X xảy ra với Y
TRƯỚC cần thiết cho sự xuất hiện của bệnh • Có thứ tự thời gian
nếu những điều kiện khác CỐ ĐỊNH” X đến trước Y
Rothman và Greenland, 2005 • Có hướng cụ thể
X  Y

10 11
 CÁC KIỂU MỐI LIÊN QUAN CÁC KIỂU MỐI LIÊN QUAN
NHÂN QUẢ NHÂN QUẢ
• Một chuỗi liên quan nhân quả có thể
TRỰC TIẾP: một nguyên nhân gây bệnh trực
tiếp KHÔNG qua bất kỳ yếu tố trung gian
GIÁN TIẾP: một nguyên nhân gây bệnh
nhưng qua một hoặc nhiều yếu tố trung gian
• Trong sinh học người, những yếu tố trung gian
HẦU NHƯ LUÔN HIỆN DIỆN trong bất kỳ tiến David D.Celentano (2019). Gordis Epidemiology Sixth Edition

trình nhân quả 12 13

NGUYÊN NHÂN CẦN VÀ ĐỦ NGUYÊN NHÂN CẦN VÀ ĐỦ

• Đặc điểm
Phơi Nhiễm Bệnh
Bệnh không xuất hiện nếu KHÔNG CÓ
nguyên nhân đang quan tâm (điều kiện CẦN) + -
+ đúng sai
Nếu nguyên nhân đang quan tâm HIỆN DIỆN,
- sai đúng
bệnh LUÔN XẢY RA (điều kiện ĐỦ)
Quan hệ 1-1, rất hiếm xảy ra
Vi rút dại gây bệnh dại David D.Celentano (2019). Gordis Epidemiology Sixth Edition

14 15
 NGUYÊN NHÂN
CẦN KHÔNG ĐỦ
• Đặc điểm
Để bệnh xảy ra phải có NGUYÊN NHÂN gây
bệnh quan tâm
Tuy nhiên, tự nó KHÔNG ĐỦ để gây bệnh
Để bệnh xuất hiện, các nguyên nhân khác
PHẢI KẾT HỢP với NGUYÊN NHÂN CẦN,
thường theo MỘT CHUỖI THỜI GIAN cụ thể
NGUYÊN NHÂN
CẦN KHÔNG ĐỦ
• Người mắc ung thư không phải tâm vị dạ dày
phải nhiễm Helicobacter pylori (HP)
• Tỉ lệ nhiễm HP trong dân số khá cao nhưng tỉ
lệ ung thư dạ dày ở dân số này khá thấp. Do
đó, hầu hết những người nhiễm HP SẼ
KHÔNG mắc ung thư
• Các yếu tố KẾT HỢP để phát triển ung thư:

16
hút thuốc lá, ăn thực phẩm chứa ni-trát 17

NGUYÊN NHÂN NGUYÊN NHÂN

CẦN KHÔNG ĐỦ ĐỦ KHÔNG CẦN
Phơi Nhiễm Bệnh • Đặc điểm
Bệnh
+ -
Có thể xuất hiện CHỈ DO MỘT nguyên nhân
+ đúng đúng
Cũng có thể do nguyên nhân khác gây ra
- sai đúng
David D.Celentano (2019).
Xảy ra không cần các nguyên nhân này
XUẤT HIỆN CÙNG VỚI NHAU
Gordis Epidemiology Sixth
Edition

Nguyên nhân này HIẾM XẢY RA

Tiêu chí ĐỦ HIẾM khi đạt được từ một yếu tố
18 19
 NGUYÊN NHÂN NGUYÊN NHÂN
ĐỦ KHÔNG CẦN ĐỦ KHÔNG CẦN
• Bệnh bạch cầu (leukemia) do phơi nhiễm Phơi Nhiễm Bệnh

Phóng xạ + -
Benzen sai
+ đúng
• Tuy nhiên, bệnh KHÔNG LUÔN LUÔN xảy ra - đúng đúng

ở những người phơi nhiễm với phóng xạ hoặc David D.Celentano (2019).
Gordis Epidemiology Sixth
Edition
Benzen

20 21

NGUYÊN NHÂN NGUYÊN NHÂN

KHÔNG ĐỦ KHÔNG CẦN KHÔNG ĐỦ KHÔNG CẦN
• Đặc điểm • Những TẬP HỢP CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ của
Bệnh bệnh mạch vành (BMV) - một thí dụ của
CÓ THỂ KHÔNG XẢY RA nếu nguyên nhân nguyên nhân không đủ - không cần
hiện diện Người có thể mắc BMV nếu có các tập hợp
CÓ THỂ XẢY RA khi yếu tố không hiện diện HTL, ĐTĐ, HDL thấp
Một mô hình phức tạp có thể MÔ TẢ CHÍNH Cholesterol HT, THA, Không VĐTL
XÁC NHẤT mối liên quan nhân quả trong hầu Mỗi yếu tố trong tập hợp các yếu tố trên là
hết các BỆNH MẠN TÍNH nguyên nhân không cần – không đủ
22 23
 NGUYÊN NHÂN BÁNH NGUYÊN NHÂN
KHÔNG ĐỦ KHÔNG CẦN ROTHMAN
Phơi Nhiễm Bệnh
• Một mô hình NGUYÊN NHÂN ĐỦ được đề nghị
+ -
bởi Rothman bao gồm một tập hợp các yếu tố
+ đúng đúng
nguy cơ
- đúng đúng
• Mỗi yếu tố nguy cơ được xem là một NGUYÊN
David D.Celentano (2019).
Gordis Epidemiology Sixth
Edition NHÂN THÀNH PHẦN

24 25

BÁNH NGUYÊN NHÂN BÁNH NGUYÊN NHÂN

ROTHMAN ROTHMAN

• Một bệnh có NHIỀU nguyên nhân đủ • Các nguyên nhân đủ có thể có CÙNG một vài
nguyên nhân thành phần
• Một nguyên nhân thành phần hiện diện trong
TẤT CẢ nguyên nhân đủ: NGUYÊN NHÂN CẦN

26 27
 BÁNH NGUYÊN NHÂN
CÁC LOẠI NGUYÊN NHÂN
Khoâng beänh
ROTHMAN
Beänh Beänh

E A H A J A

D B G B I C
C F F

A Mô hình 1
A
Mô hình 2 Mô hình 3

R Bonita (2007). Basic Epidemiology Second Edition

29

ỨNG DỤNG KHÁI NIỆM NGUYÊN PHƯƠNG PHÁP

NHÂN – PHÒNG NGỪA SUY DIỄN NHÂN QUẢ

• Ức chế BẤT KỲ NGUYÊN NHÂN THÀNH

• Bệnh nhiễm trùng  Định đề Koch
PHẦN của nguyên nhân đủ
• Bệnh không lây  “Tiêu chí” của Bradford Hill
• Không cần phải xác định tất cả các nguyên
nhân thành phần của nguyên nhân đủ
Không bắt buộc hoặc không thể nghiên cứu
chi tiết về cơ chế sinh bệnh

30 31
 ĐỊNH ĐỀ HENLE – KOCH
• 1840 Henle đề nghị những định đề về mối liên
quan nhân quả của bệnh nhiễm trùng
• 1884, Koch mở rộng những định đề này
• Hữu ích trong việc chứng minh MỐI LIÊN
QUAN NHÂN QUẢ TRONG BỆNH NHIỄM
TRÙNG
32
ĐỊNH ĐỀ HENLE – KOCH
• KHÔNG THỂ áp dụng trong các trường hợp
Bệnh do NHIỀU yếu tố nguy cơ gây nên
Bệnh do Virus
Virus KHÔNG THỂ NUÔI CẤY như vi trùng
do virus sống trong tế bào và phát triển ở đó
Virus có thể hiện diện KHÔNG CÓ TRIỆU
CHỨNG LÂM SÀNG
34
ĐỊNH ĐỀ HENLE – KOCH
• Mầm bệnh
1. Phải được tìm thấy trong tất cả các ca bệnh
2. Không tìm thấy trong các bệnh khác
3. Được phân lập từ người bệnh
4. Được nuôi cấy trong phòng thí nghiệm
5. GÂY BỆNH khi cấy vào ĐỘNG VẬT cảm
nhiễm
6. Được xác định từ kết quả TÁI phân lập
33
CÁC TIÊU CHÍ HILL
• 1965, Austin Bradford Hill phát triển 9 “tiêu chí”
để phân biệt mối liên quan có và không có nhân
quả
• Các “tiêu chí” này dựa vào những tiêu chí được
đề nghị đầu tiên bởi hiệp hội ngoại khoa Hoa kỳ
năm 1964
35
 CÁC TIÊU CHÍ HILL
SỨC MẠNH SỰ KẾT HỢP
• Sự kết hợp tìm được càng mạnh, mối liên quan có
khuynh hướng là mối liên quan nhân quả
Mối liên quan giữa yếu tố phơi nhiễm và bệnh
càng mạnh, mối liên quan CÀNG ÍT CÓ KHẢ
NĂNG DO YẾU TỐ GÂY NHIỄU
• Có thể đo lường bằng thang đo tỉ số hoặc hiệu số
36
CÁC TIÊU CHÍ HILL
TÍNH HẰNG ĐỊNH
• Sự lặp lại kết quả RẤT QUAN TRỌNG trong
nghiên cứu dịch tễ học
• Mối liên quan tìm được có thể là mối liên quan
nhân quả khi nó HẰNG ĐỊNH với kết quả
Trong những loại nghiên cứu KHÁC NHAU, với
những DÂN SỐ, VÀ THỜI ĐIỂM KHÁC NHAU
38
CÁC TIÊU CHÍ HILL
SỨC MẠNH SỰ KẾT HỢP
• Kết quả từ nghiên cứu THA VÀ ĐỘT QUỴ dựa
vào dân số Thụy Điển
Người THA mức độ nặng có nguy cơ đột quỵ
cao gấp 5,43 lần so với người không THA
Kết quả này cho thấy có ít hoặc không nghi ngờ
mức độ THA là nguyên nhân gây đột quỵ
37
CÁC TIÊU CHÍ HILL
TRÌNH TỰ THỜI GIAN
• Tiêu chí CẦN THIẾT để phán xét một mối liên
quan nhân quả
• Mối liên quan tìm được có thể được xem làm mối
liên quan nhân quả
Khi yếu tố được xem là nguyên nhân gây bệnh
phải XẢY RA TRƯỚC khi bệnh phát triển
• Tiêu chí này được xác định dễ dàng hơn trong
NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ 39
 CÁC TIÊU CHÍ HILL CÁC TIÊU CHÍ HILL
TRÌNH TỰ THỜI GIAN KHUYNH ĐỘ LIỀU ĐÁP ỨNG
•Số ca chết/ngày tăng sau
• Khi liều phơi nhiễm tăng nguy cơ mắc bệnh cũng
khi mật độ hạt mịn tăng
•Sau khi mật độ hạt mịn
tăng
giảm thì số ca chết/ngày • Nếu một mối liên quan có khuynh độ liều đáp ứng
cũng giảm được tìm thấy, có thể có bằng chứng mạnh về
Dữ kiện sinh thái cho một mối liên quan nhân quả
thấy: ô nhiễm không khí
David D.Celentano (2019).
Gordis Epidemiology Sixth
tăng số chết/ngày
Edition
40 41

CÁC TIÊU CHÍ HILL CÁC TIÊU CHÍ HILL

KHUYNH ĐỘ LIỀU ĐÁP ỨNG KHUYNH ĐỘ LIỀU ĐÁP ỨNG
• Nghiên cứu về THA VÀ ĐỘT QUỴ cho thấy so
với người có huyết áp bình thường
Người tiền THA có nguy cơ đột quỵ gấp 2,84
lần
Người THA mức độ trung bình có nguy cơ đột
quỵ gấp 3,9 lần
Người THA mức độ nặng có nguy cơ đột quỵ
gấp 5,43 lần 42 43
 CÁC TIÊU CHÍ HILL
SỰ HỢP LÝ SINH HỌC
• Nếu mối liên quan tìm được có tính nhân quả thì
nó phải PHÙ HỢP với những kiến thức sinh học
hiện hành
• Sẽ khó giải thích mối liên quan nhân quả nếu mối
liên quan tìm được KHÔNG PHÙ HỢP với những
kiến thức về cơ chế sinh học hiện hành
CÁC TIÊU CHÍ HILL
SỰ HỢP LÝ SINH HỌC
• Tuy nhiên, mối liên quan tìm được trong nghiên
cứu thỉnh thoảng ĐẾN TRƯỚC những kiến thức
về sinh học hiện hành
• Quan sát của Gregg về mối liên quan giữa
Rubella và đục thủy tinh thể bẩm sinh được phát
hiện TRƯỚC KHI hiểu biết về virus gây quái thai

44 45

CÁC TIÊU CHÍ HILL CÁC TIÊU CHÍ HILL

TÍNH ĐẶC HIỆU TÍNH ĐẶC HIỆU
• MỘT PHƠI NHIỄM chắc chắn chỉ gây ra MỘT
• Tiêu chí YẾU NHẤT trong tất cả các tiêu chí
BỆNH
Một nguyên nhân thường gây ra NHIỀU bệnh
Virus Rubella CHỈ GÂY bệnh sởi Đức
Thuốc lá gây
• Kết luận về mối liên quan nhân quả được cũng cố
 K phổi, K tụy, K bàng quang
khi mối liên quan được tìm thấy trong những dân
 Bệnh tim mạch
số có
 Khí phế thủng
NHỮNG ĐẶC TÍNH RIÊNG BIỆT với những
PHƠI NHIỄM CỤ THỂ 46 47
 CÁC TIÊU CHÍ HILL CÁC TIÊU CHÍ HILL
SỰ CHẶT CHẼ CỦA BẰNG CHỨNG BẰNG CHỨNG THỰC NGHIỆM
• Tương tự sự hợp lý về mặt sinh học
• Một mối liên quan tìm được có tính nhân quả nên • Nếu một yếu tố được xem là nguyên nhân của

phù hợp với sự hiểu biết về lịch sử tự nhiên và cơ một bệnh

chế bệnh sinh Người nghiên cứu mong đợi nguy cơ mắc bệnh

Những mô hình theo TRÌNH TỰ THỜI GIAN sẽ giảm khi phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

của PHƠI NHIỄM và những ảnh hưởng sinh giảm hoặc được loại trừ

học được biết của PHƠI NHIỄM nên phù hợp

với những mô hình BỆNH quan sát được
48 49

CÁC TIÊU CHÍ HILL CÁC TIÊU CHÍ HILL

BẰNG CHỨNG THỰC NGHIỆM BẰNG CHỨNG THỰC NGHIỆM
• Nếu những hoạt động phòng ngừa dựa trên bằng
• Những thực nghiệm ở động vật thí nghiệm cung
chứng thực nghiệm giúp giảm hoặc loại trừ nguy
cấp bằng chứng mạnh vì động vật được nuôi cấy
cơ mắc bệnh
Mô phỏng tính nhạy cảm với phơi nhiễm cụ thể
Kết luận mối liên quan có thể có nhân quả giữa
Giám sát sự phát triển của bệnh
phơi nhiễm và bệnh được cũng cố
Xác định sự thay đổi cơ chế sinh bệnh
• Theo quan điểm của Hill
Tiêu chí MẠNH NHẤT để hỗ trợ lý giải một mối
liên quan nhân quả 50 51
 CÁC TIÊU CHÍ HILL CÁC TIÊU CHÍ HILL
BẰNG CHỨNG THỰC NGHIỆM TÍNH LOẠI SUY
•Nếu mối liên quan tìm được TƯƠNG TỰ như
• Thử nghiệm lâm sàng cung cấp bằng chứng về
những lập luận đã được chấp nhận khác, nó có
mối liên quan nhân quả vì thử nghiệm lâm sàng
tính nhân quả
với kỹ thuật phân bổ ngẫu nhiên
•Những lập luận tương tự RÕ RÀNG có thể tăng
Kiểm soát biến số gây nhiễu và sai lệch cho
thêm trọng lượng cho những bằng chứng về
phép xác định mối liên quan THẬT giữa biện
những mối liên quan YẾU
pháp phòng chống bệnh và kết cục

52 53

CÁC TIÊU CHÍ HILL CÁC TIÊU CHÍ HILL

TÍNH LOẠI SUY TÍNH LOẠI SUY
•Trong nghiên cứu về mối liên quan giữa HTL THỤ
•Tuy nhiên, Bradford Hill và những nhà DTH khác
ĐỘNG và ung thư phổi
nhận ra khái niệm về tính loại suy
Khó khăn khi định lượng phơi nhiễm và đo lường
Có thể được bắt đầu từ những CẢM GIÁC
chính xác tất cả các yếu tố phơi nhiễm
KHÔNG THỰC TẾ và có thể phụ thuộc vào SỰ
Lý giải nguy cơ K phổi tăng ở người HTL thụ
TƯỞNG TƯỢNG của người nghiên cứu
động TƯƠNG TỰ như nguy cơ K phổi ở người
HTL do có những cơ chế sinh bệnh giống nhau
54 55
 LƯU ĐỒ SUY DIỄN NHÂN QUẢ KẾT LUẬN
•Hiện tượng sức khỏe
Nhiều yếu tố tác động tương hỗ gây ra
•Phòng bệnh
Can thiệp vào BẤT KỲ nguyên nhân thành phần
của phức hợp nguyên nhân đủ
•Phán xét mối liên quan nhân quả
Tuân thủ tiến trình suy diễn
 Cơ hội, sai lệch, nhiễu
Nguyễn Đỗ Nguyên. Sách Dịch tễ học cơ bản. Bộ Môn dịch tễ, Khoa YTCC,
Đại học Y Dược Tp.HCM 56
 Định đề Koch, các tiêu chí Hill 57

Mục Tiêu Bài Giảng

NHỮNG THIẾT KẾ
▪Sau khi học xong, học viên có thể
NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ
•Liệt kê được 9 loại thiết kế nghiên
HỌC cứu dịch tễ học.
BM DỊCH TỄ – KHOA YTCC
•Xác định được bản chất của một
loại thiết kế nghiên cứu dịch tễ.
 Định Nghĩa Thiết Kế Nghiên Cứu Phân Loại
MỤC ĐÍCH CHIẾN LƯỢC THIẾT KẾ
QUAN SÁT
Mô tả bệnh trạng Mô tả Mô tả
▪Một kế hoạch chi tiết những bước cơ Hình thành giả thuyết Tương quan
bản để xác định đối tượng nghiên nhân quả Báo cáo một ca
Loạt ca
cứu, phương pháp thu thập, phân So sánh Cắt ngang
tích, và lý giải những dữ kiện nhằm Xác định nguyên nhân So sánh Phân tích
mô tả về bệnh trạng, hoặc suy diễn Bệnh-chứng
về nguyên nhân của bệnh, hoặc kết Đoàn hệ

luận về hiệu quả của một biện pháp Đánh giá biện pháp So sánh Can thiệp
can thiệp
can thiệp sức khỏe. Thử nghiệm lâm sàng
Thử nghiệm thực địa
Can thiệp cộng đồng

NGHIÊN CỨU QUAN SÁT

CÁC NGHIÊN CỨU MÔ TẢ

Chỉ đơn thuần quan sát những tính chất tự có của bệnh và
những yếu tố ảnh hưởng đến bệnh trạng, hoàn toàn không có
một tác động nào lên chúng 1.Nghiên cứu tương quan (Correlational study)
Nghiên cứu mô tả: mô tả bệnh trạng với các thuộc tính của nó Mô tả mối liên quan giữa bệnh và các yếu tố quan tâm
Nghiên cứu phân tích: xác định mối liên quan hoặc quan hệ Hình thành giả thuyết về mối liên quan giữa nguyên nhân
nhân quả giữa yếu tố nguy cơ và bệnh (yếu tố tiếp xúc) với hậu quả (bệnh)
Có 2 loại
Đối tượng nghiên cứu là từng dân số, biến số là trị số
Các nghiên cứu mô tả
trung bình của từng dân số đó
Các nghiên cứu phân tích

Nghiên cứu mô tả
BÁO CÁO MỘT CA – HÀNG LOẠT CA
2. Báo cáo một ca (Case report):
Mô tả những đặc tính bệnh trạng của một bệnh xảy ra trên
một đối tượng nghiên cứu duy nhất
Có thể gợi ý về mối liên hệ giữa yếu tố nguy cơ và bệnh
3. Báo cáo hàng loạt ca (Case series report) :
Mô tả một bệnh lý xảy ra trên cùng một nhóm người
Ghi nhận những đặc điểm của một bệnh.
Có thể giúp phát hiện dịch hoặc một bệnh mới
VÍ DỤ
§Khi so sánh số người đoạt giải Nobel
và sự tiêu thụ chocolate của các nước
trên thế giới, kết quả cho thấy các
nước có lượng tiêu thụ chocolate bình
quân đầu người càng cao thì càng có
nhiều người đoạt giải Nobel.
Báo cáo một ca: Phát ban mề đay là triệu chứng ban đầu
của nhiễm COVID19
Một phụ nữ 54 tuổi bị phát ban ngứa và nổi mề đay trong
3 này sáu đó là khó thở trong 1 ngày. Xét nghiệm SAR-
CoV-2 dương tính.
Phát ban mề đay không được báo cáo là triệu chứng ban
đầu của nhiễm COVID-19.
 Nghiên cứu mô tả
NGHIÊN CỨU CẮT NGANG (Cross-sectional
study)
Đo lường tỷ lệ hiện mắc của một bệnh.
Các số đo về tiếp xúc và hậu quả được ghi nhận ở cùng một thời
điểm khảo sát (dữ kiện từ từng cá thể)
Mô tả tình hình sức khoẻ, bệnh tật với những đặc điểm dân số
hoặc trong điều tra dịch
Có thể được phân tích để tìm sự kết hợp giữa yếu tố tiếp xúc và
Báo cáo loạt ca: Các trường hợp trẻ em bị nhiễm bệnh
virus Corona năm 2019”: Các đặc điểm lâm sàng và Đặc điểm: không có điểm xuất phát cụ thể
dịch tễ học. không có chiều nghiên cứu rõ ràng
Mô tả 10 trường hợp bệnh nhi xảy ra ở các khu vực Thuận lợi: ít tốn kém, thực hiện nhanh
ngoài Vũ Hán/ Hạn chế: không xác định trình tự thời gian giữa nguyên nhân
và hậu quả

NGHIÊN CỨU PHÂN TÍCH

Là nghiên cứu quan sát thực hiện trên hai nhóm

Abstract: The purpose of this study was to examine the current utilization of healthcare người để so sánh nguy cơ mắc bệnh
services, exploring unmet healthcare needs and the associated factors among people living in
rural Vietnam. This cross-sectional study was conducted with 233 participants in a rural area. Sự khác biệt về số mắc bệnh ở 2 nhóm có và
The methods included face-to-face interviews using a structured questionnaire, and
anthropometric and blood pressure measurements. We considered participants to have không có phơi nhiễm sẽ xác lập được mối liên hệ
unmet health needs if they had any kind of health problem during the past 12 months for
which they were unable to see a healthcare provider. giữa bệnh và yếu tố tiếp xúc (phơi nhiễm)
Nghiên cứu cắt ngang: Các nhu cầu chưa được đáp
ứng và các yếu tố liên quan ở nội thành và ngoai
thành Việt Nam
 Nghiên cứu phân tích
Nghiên Cứu Quan Sát Phân Tích – Bệnh-Chứng
NGHIÊN CỨU BỆNH - CHỨNG

1. Nghiên cứu bệnh chứng (Case control study) PN+

Quan sát nhóm bệnh và nhóm người không bệnh (nhóm chứng)
Đi ngược về quá khứ để thu thập thông tin về tiếp xúc với yếu tố nguy cơ ở hai B+
PN-
nhóm
So sánh tỷ lệ tiếp xúc với yếu tố nguy cơ giữa hai nhóm có bệnh và không có Dân số
bệnh để tìm mối liên quan
Ưu điểm: Tương đối ít tốn kém về thời gian và chi phí
nghiên
Hạn chế: Hai biến cố tiếp xúc và bệnh đã xảy ra nên khó xác định trình tự thời PN+ cứu
gian giữa nguyên nhân và hậu quả.
Dễ có sai số khi thu thập dữ kiện B-
Đặc điểm: xuất phát bằng có bệnh , chiều nghiên cứu đi ngược chiều thời
gian
PN-

t0 : Tìm nguyên nhân t1 : Bắt đầu

Nghiên cứu phân tích Nghiên cứu phân tích

NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ

Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu (Prospective cohort study):

Từ dân số chưa mắc bệnh, chọn hai nhóm có và
không có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ
Được theo dõi trong một thời khoảng để ghi
nhận có hoặc không có bệnh mới khởi phát
So sánh tỷ suất mới mắc bệnh giữa nhóm có tiếp
xúc và nhóm không có tiếp xúc
Khi bắt đầu nghiên cứu, việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ ở nhóm có tiếp
xúc đã xảy ra trong khi bệnh chưa khởi phát, các trường hợp bệnh mới
xuất hiện được ghi nhận qua theo dõi một thời gian
Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu (Retrospective cohort study) :
Khi bắt đầu nghiên cứu, việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và bệnh đều đã
xảy ra, nhưng xác định được thời điểm tiếp xúc đã xảy ra trước khi
phát bệnh.
Để có được dữ kiện, phải đi ngược thời gian từ khi tiếp xúc, sau đó, lần
theo thời gian để ghi nhận những bệnh mới đã xảy ra, cho đến thời điểm
nghiên cứu.
 Nghiên cứu phân tích Nghiên Cứu Đoàn Hệ Tiến Cứu
NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ
Ưu điểm:
B+
có thể xác lập mối liên hệ nhân quả giữa tiếp xúc và bệnh vì
PN+
trình tự thời gian là rõ rệt
B-
Hạn chế: Dân số
tốn kém, kéo dài thời gian nghiên
đối tượng bỏ tham gia cứu B+
Đặc điểm: PN-
xuất phát bằng sự tiếp xúc
chiều nghiên cứu đi cùng chiều thời gian B-

to : Bắt đầu t1 : Phát hiện bệnh

20

Nghiên Cứu Đoàn Hệ Hồi Cứu Nghiên Cứu Đoàn Hệ

B+
ĐOÀN HỆ HỒI CỨU ĐOÀN HỆ TIẾN CỨU
PN+ Retrospective cohort study Prospective cohort study
B-
Dân số
nghiên Chọn nhóm PN, và không PN Chọn nhóm PN, và không PN
cứu B+ Tìm bệnh đã có từ 2010 đến Phát hiện bệnh từ 2021
PN- 2021
B- 2010 2021

to : Xuất phát = Xếp nhóm t1 : Bắt đầu

Truy tìm bệnh Chuùng ta đang ở đây !
21 22
 CÁC LOẠI NGHIÊN CỨU CAN THIỆP

1.Thử nghiệm lâm sàng (Clinical trials) hoặc

Thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát
(Randomizer controlled trials - RCT)
Material and methods. Based on registers, a Danish population-based cohort of adult, Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân
incident, mixed-site cancer patients diagnosed between 1 October 2007 and 30 Mục đích nghiên cứu là xác định hiệu quả của một phương pháp
September 2008 was established. At 14 months following diagnosis participants
completed a questionnaire including health-related quality of life (EORTC QLQ C-30), điều trị.
psychological distress (POMS-SF), and unmet needs with regard to physical, emotional, Chia thành hai nhóm, có và không có can thiệp
family-oriented, sexual, work-related, and financial problems. Unmet needs were
assessed through six ad hoc questions.
So sánh tỷ suất xuất hiện vấn đề nghiên cứu ở hai nhóm
Cần lưu ý vấn đề y đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ: Mối liên qua giữa nhu cầu
chưa được đáp ứng và chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân ung thư

CÁC LOẠI NGHIÊN CỨU CAN THIỆP

2. Thử nghiệm thực địa (Field trials)

Đối tượng nghiên cứu: người không bệnh
nhưng có nguy cơ mắc bệnh
Mục đích: tìm biện pháp phòng ngừa các bệnh
phổ biến hoặc trầm trọng, ảnh hưởng lên sức
khoẻ cộng đồng
Chia nhóm có và không có tiếp xúc với yếu tố
cần nghiên cứu, rồi so sánh kết quả ở hai nhóm
 CÁC LOẠI NGHIÊN CỨU CAN THIỆP

3. Thử nghiệm can thiệp cộng đồng

(Community intervention study )
Đối tượng: cả cộng đồng nhằm giải quyết các vấn đề sức
khoẻ của cộng đồng
Các biện pháp can thiệp: biện pháp dễ áp dụng cho cộng
đồng hơn là cá nhân như cung cấp fluor cho nước sinh
hoạt, giáo dục sức khoẻ . . .
Giới hạn của loại nghiên cứu này là chỉ có thể khảo sát một
số lượng nhỏ các cộng đồng và khó chọn ngẫu nhiên

Thiết Kế Nghiên Cứu Thiết Kế Nghiên Cứu

Lựa Chọn Xác Định
Đối tượng NC
Hiện Tượng Sức Khỏe Dân số Cá nhân

Tương Quan Mục đích NC

1. Bao nhiêu ? Ai ?
Mô tả
Ở đâu ? Khi nào ?
Mô tả Tìm nguyên nhân Đánh giá hiệu quả

Một Ca Điểm xuất phát

2. Nguyên nhân gì ? Phân tích Chiều NC ~ Chiều thời gian
Loạt Ca
Không rõ Hậu quả Nguyên nhân
3. Biện pháp can Ngược chiều Cùng chiều
Can thiệp
thiệp có hiệu quả ?
Cắt Ngang Bệnh-Chứng Đòan Hệ Can Thiệp
29
 1. Phaân bieät ñöôïc yù nghóa cuûa soá hieän maéc vaø
soá môùi maéc.
2. Löïa choïn vaø tính toaùn ñöôïc nhöõng soá ño
beänh traïng, töû vong thích hôïp cho moät
SỐ ĐO BỆNH TRẠNG nghieân cöùu dòch teã hoïc.
3. Lyù giaûi ñöôïc yù nghóa cuûa nhöõng soá ño beänh
EPI DEPT. – FPH – UMP HCMC traïng trong moät nghieân cöùu dòch teã hoïc.

MỤC TIÊU
1 SỐ ĐO BỆNH TRẠNG 2

Ca mới mắc

Ca hiện mắc

Chết, khỏi bệnh, di dân

SỐ HIỆN MẮC
SỐ ĐO BỆNH TRẠNG

4
• Tỷ lệ hiện đang bệnh  Soá Hieän Maéc Thôøi Ñieåm
• Mức độ phổ biến và quy mô của bệnh
Soá beänh hieän coù taïi thôøi ñieåm
• Gánh nặng bệnh tật

• Tính từ khảo sát cắt ngang

Daân soá cuøng thôøi ñieåm

• Tính tại một thời điểm hay trong một thời khoảng  Soá hieän maéc thôøi khoaûng
• Phản ảnh nhu cầu chăm sóc và điều trị
Soá beänh hieän coù trong thôøi khoaûng
Daân soá trung bình giöõa thôøi khoaûng

SỐ HIỆN MẮC SỐ HIỆN MẮC

SỐ ĐO BỆNH TRẠNG SỐ ĐO BỆNH TRẠNG 6

Ca 1 Ca 1
Ca 2 Ca 2
Ca 3 Ca 3
Ca 4 Ca 4
Ca 5 Ca 5
Ca 6 Ca 7 Ca 6
Ca 7
Kinh phí, nhaân söï cho naêm 2020
Ca 8 Ca 8

01.01.2019 31.12.2019 01.01.2018 31.12.2018

(120 ngöôøi) (100 ngöôøi) (120 ngöôøi) (100 ngöôøi)
P (01.01) = 3 / 120 = 25 / 1.000
P (2019) = 7 / 110 = 63/1.000
P (31.12) = 4 / 100 = 40 / 1.000
SỐ HIỆN MẮC THỜI ĐIỂM SỐ HIỆN MẮC THỜI KHOẢNG
SỐ HIỆN MẮC 7 SỐ HIỆN MẮC 8
Thay đổi tử số: Số hiện mắc cao?
• Tiêu chí chẩn đoán thay đổi, kỹ thuật tốt hơn • Khả năng sống còn cao
• Điều trị có hiệu quả • Bệnh phổ biến
• Số bệnh mới tăng hay giảm Số hiện mắc thấp?
• Bệnh hồi phục hoặc tử vong nhanh chóng • Tử vong nhanh
• Số lượng lớn người khỏe đi vào hay ra khỏi • Điều trị hiệu quả nhanh
dân số • Số mới mắc thấp

SỐ HIỆN MẮC THAY ĐỔI SỐ HIỆN MẮC

SỐ ĐO BỆNH TRẠNG SỐ ĐO BỆNH TRẠNG

• Bệnh mới xuất hiện trong dân số nguy cơ trong một

khoảng thời gian

• Nghiên cứu đoàn hệ

• Đo lường sự xuất hiện của bệnh (nguy cơ)

• Thay đổi khi có sự thay đổi tình trạng quân bình của các
yếu tố gây bệnh
SỐ MỚI MẮC
• Quan trọng trong tìm hiểu nguyên nhân
SỐ ĐO BỆNH TRẠNG

ĐẶC ĐIỂM
11 SỐ MỚI MẮC
 Ngöôøi Naêm 1 Naêm 2 Naêm 3 Naêm 4 Naêm 5 Naêm 6
1
Cummulative Incidence 2
x
x
3 BỆNH
4 CHẾT
Soá beänh môùi trong moät thôøi khoaûng 5
6 x
Soá ngöôøi coù töø ñaàu thôøi khoaûng 7
8
9 x
10
NGUY CƠ (Risk) 11 x
12

SỐ MỚI MẮC TÍCH LŨY Nguy cô = 5 / 12 = 42% trong 6 naêm

SỐ ĐO BỆNH TRẠNG 13 14

 Nguy cô = 42% trong 6 naêm  Nhöõng ñieåm caàn löu yù

 Lyù giaûi ➢ Thôøi ñieåm khôûi beänh (beänh maïn tính)

Thôøi khoaûng quan saùt (keùo daøi)

 ÔÛ nhöõng ngöôøi chöa maéc beänh,
➢

xaùc suaát ñeå maéc beänh trong ➢ Maãu soá (daân soá nguy cô)

voøng 6 naêm laø 42% ➢ Thôøi gian – Ngöôøi (moãi caù nhaân)

SỐ MỚI MẮC TÍCH LŨY SỐ MỚI MẮC TÍCH LŨY

SỐ ĐO BỆNH TRẠNG 15 SỐ ĐO BỆNH TRẠNG 16
 Ngöôøi Naêm 1 Naêm 2 Naêm 3 Naêm 4 Naêm 5 Naêm 6 t nguy cô
1 x 2,5
2
3,5
Incidence Density
x
3
1,5
4 2,5
5 4,5
Toång soá beänh môùi 6 x 0,5
7 0,5
Toång thôøi gian-ngöôøi nguy cơ 8 2,5
9 x 2,5
TỶ SUẤT (Rate) 10 2,5
11 x 1,5
12 1,5

TỶ SUẤT MỚI MẮC Tæ suaát = 5 ngöôøi / 26 ngöôøi-naêm = 192/1.000/ naêm

SỐ MỚI MẮC 17 18

• Lưu ý
• Thời gian nguy cơ: thời gian cá nhân còn ở trong dân
 Tæ suaát = 5 ngöôøi / 26 ngöôøi-naêm số và chưa mắc bệnh.
= 192/1.000/ naêm • Khó tính được chính xác thời gian nguy cơ của từng
cá nhân. → ước tính tổng thời gian nguy cơ
 Lý giải: hàng năm trong 1000 người theo
dõi, có 192 người không mắc bệnh X mắc bệnh khoảng thời gian quan sát x
X
dân số trung bình thời khoảng.
TỶ SUẤT MỚI MẮC TỶ SUẤT MỚI MẮC
SỐ MỚI MẮC 19 SỐ ĐO BỆNH TRẠNG
 Beänh Suyeãn ôû Hoa Kyø
Tuoåi I haøng naêm P d (naêm)
0–5 6 / 1.000 29/1.000 4,8
6 – 16 3 / 1.000 32/1.000 10,7
17 – 44 2 / 1.000 26/1.000 13,0
LIÊN QUAN HIỆN MẮC – MỚI MẮC 45 – 64 1 / 1.000 33/1.000 22,0
SỐ ĐO BỆNH TRẠNG 65+ 0 36/1.000 33,0
Chung 3 / 1.000 30/1.000 10,0

22

• Số hiện mắc tùy thuộc:

Số người bị bệnh trong quá khứ  P ~ I.d
Bệnh mạn tính? Bệnh cấp tính?
 P=I.d
→ Thời gian bệnh.
Số mới mắc bệnh
 d = thôøi gian trung bình cuûa beänh
• Số mới mắc cao → nguy cơ mắc bệnh cao.
• Số hiện mắc cao → có nguy cơ cao?

LIÊN QUAN HIỆN MẮC – MỚI MẮC LIÊN QUAN HIỆN MẮC – MỚI MẮC
SỐ ĐO BỆNH TRẠNG SỐ ĐO BỆNH TRẠNG 24
 Moâ Taû Beänh Traïng

 Tæ Leä Hieän Maéc

MỨC ĐỘ PHỔ BIẾN của bệnh

tại một thời điểm
KẾT LUẬN
SỐ ĐO BỆNH TRẠNG  Tæ Suaát Môùi Maéc

NGUY CƠ MẮC BỆNH

trong moät thôøi khoaûng
25 26

Moâ Taû Beänh Traïng Moâ Taû Beänh Traïng

 Tæ Leä Hieän Maéc  Tæ Suaát Môùi Maéc

Mới mắc tích lũy = Nguy cơ(Tæ Leä)

Hiện mắc thời điểm
Thôøi khoaûng
Hiện mắc thời khoảng
Tỉ trọng mới mắc (Tæ Suaát)

Ñôn vò = 1 / thôøi gian

27 28
 Số Đo Kết Hợp
Mục Tiêu Bài Giảng

1. Tính ñöôïc nhöõng soá ño keát hôïp, goàm nguy cô töông ñoái, tæ soá
SỐ ĐO KẾT HỢP soá cheânh, tæ soá tæ leä hieän maéc, nguy cô qui traùch, vaø nguy cô
qui traùch daân soá.

2. Lyù giaûi ñöôïc yù nghóa cuûa moät soá ño keát hôïp ñeå xaùc ñònh moät
Dịch Tễ Học Cơ Bản
nguyeân nhaân gaây beänh, vaø ñònh löôïng ñöôïc taùc ñoäng cuûa
moät nguyeân nhaân ñoái vôùi tình traïng söùc khoûe cuûa moät coäng
Mai Thị Thanh Thúy
ñoàng.

1 2

MỘT SỐ KHÁI NiỆM

● Nguyên nhân - Yếu tố nguy cơ – Phơi nhiễm
● Bảng 2 x 2
Bệnh
Nguy Cơ Tương Đối
Nguyên nhân Có Không Tổng

Có a b a+b
Không c d c+d
Tổng a+c b+d a+b+c+
3 4
d
 Số Đo Kết Hợp Số Đo Kết Hợp
Nguy Cơ Tương Đối Nguy Cơ Tương Đối
BMV / Chol. cao ~ BMV / Chol. bình thöôøng
Cholesterol huyeát thanh cao coù taêng nguy cô
maéc beänh maïch vaønh hay khoâng ? Chol. huyeát Beänh maïch vaønh Toång
thanh (mg%)
Coù Khoâng
Chol. huyeát Beänh maïch vaønh Toång
thanh (mg%) ≥ 245 51 371 422
Coù Khoâng
< 210 16 438 454
≥ 245 51 371 422
Toång 67 809 876
< 210 16 438 454
Toång 67 809 876 R1 = 51 / 422 trong 6 naêm

5
R0 = 16 / 454 trong 6 naêm 6

Số Đo Kết Hợp Số Đo Kết Hợp

Nguy Cơ Tương Đối Nguy Cơ Tương Đối

BMV / Chol. cao ~ BMV / Chol. bình thöôøng R1 : R0 = RR

R1 : R0 = (51 / 422) : (16 / 454) = 3,4
RR = Risk Ratio = Tæ soá Nguy cô
Ngöôøi coù cholesterol huyeát thanh cao coù
nguy cô maéc BMV gaáp 3,4 laàn so vôùi RR = Relative Risk
ngöôøi coù chololesterol huyeát thanh bình NGUY CƠ TƯƠNG ĐỐI
thöôøng.
7 8
 Số Đo Kết Hợp
Số Đo Kết Hợp Nguy Cơ Tương Đối

Chol. huyeát thanh BMV Toång

Möùc ñoä keát hôïp (mg%) Coù Khoâng
Cao a b a+b
RR = 1 : Khoâng lieân quan
Bình thöôøng c d c+d
RR > 1 : Taêng nguy cô Toång a+c b+d a+b+c+d

RR < 1 : Baûo veä RR = R1 / R0

RR = [a / (a + b)] : [c / (c + d)]
9 10

Số Đo Kết Hợp
Tỉ Số Số Chênh

SOÁ CHEÂNH : ODDS

Soá cheânh = Nguy cô / (1 - Nguy cô)

Tỉ Số Số Chênh

11 12
 Số Đo Kết Hợp Số Đo Kết Hợp
Tỉ Số Số Chênh Tỉ Số Số Chênh
Chol. huyeát thanh Beänh maïch vaønh Toång Chol. huyeát thanh Beänh maïch vaønh Toång
(mg%) (mg%)
Coù Khoâng Coù Khoâng
≥ 245 51 371 422 ≥ 245 51 371 422
< 210 16 438 454 < 210 16 438 454
Toång 67 809 876 Toång 67 809 876

Soá cheânh BMV/Chol. cao = O1 Soá cheânh BMV/Chol. Bình thöôøng = O0

= R1 : (1 – R1) = R0 : (1 – R0)
= (51 / 422) : [1 – (51 / 422)] = (16 / 454) : [1 – (16 / 454)]
= 51 / (422 - 51) = 51 / 371 = 16 / (454 - 16) = 16 / 438
13 14

Số Đo Kết Hợp Số Đo Kết Hợp

Tỉ Số Số Chênh Tỉ Số Số Chênh

Cholesterol huyeát thanh cao coù taêng nguy cô

maéc beänh maïch vaønh hay khoâng ? O1 : O0 = OR
BMV / Chol. cao ~ BMV / Chol. bình thöôøng
OR = Odds Ratio
O1 = 51 / 371 O0 = 16 / 438
TÆ SOÁ SOÁ CHEÂNH
O1 : O0 = 3,76 Lyù giaûi : ………

15 16
 Số Đo Kết Hợp
Số Đo Kết Hợp Tỉ Số Số Chênh

Chol. huyeát thanh Beänh maïch vaønh Toång

Möùc ñoä keát hôïp (mg%) Coù Khoâng
≥ 245 51 (a) 371 (b) 422
OR = 1 : Khoâng lieân quan < 210 16 (c) 438 (d) 454
OR > 1 : Taêng nguy cô Toång 67 809 876

OR < 1 : Baûo veä OR = O1 : O0 = (51 x 438) : (371 x 16)

O1 = 51 / 371
OR = ad : bc
O0 = 16 / 438
17 18

TỈ SỐ TỈ LỆ HIỆN MẮC TỈ SỐ TỈ LỆ HIỆN MẮC

HTL Ho và Thở Khò Khè Tổng HTL Ho và Thở Khò Khè Tổng
Có Không Có Không
Có 13 13 26 Có 13 13 26
Không 2 72 74 Không 2 72 74
Tổng 15 85 100 Tổng 15 85 100
Tỉ lệ ho và thở khò khè ở nhóm HTL + PR = P1 : P2
P1 = 13 : 26 = 18,5
Tỉ lệ ho và thở khò khè ở nhóm HTL- PR (Prevalence ratio) = P1 : P2
P2 = 2 / 74 PR = [a / (a + b)] : [c / (c + d)]
19 20
 Số Đo Kết Hợp
TỶ SỐ TỶ LỆ HIỆN MẮC

P1 : P0 =PR

PR = Propotion Ratio = Tæ soá Tỷ Lệ Nguy Cơ

Qui Trách
Hiện Mắc

TỶ SỐ TỶ LỆ HIỆN MẮC
21 22

Số Đo Kết Hợp Số Đo Kết Hợp

Nguy Cơ Qui Trách Nguy Cơ Qui Trách

Chol. huyeát thanh Beänh maïch vaønh Toång Chol. huyeát thanh Beänh maïch vaønh Toång
(mg%) Coù Khoâng (mg%) Coù Khoâng
≥ 245 51 371 422 ≥ 245 51 371 422
< 210 16 438 454 < 210 16 438 454
Toång 67 809 876 Toång 67 809 876

ÔÛ nhöõng ngöôøi taêng cholesterol huyeát R1 – R0 = (51 / 422) – (16 / 454)

thanh, coù bao nhieâu ngöôøi bò BMV laø vì = 0,0856 = 856 / 10.000 trong 6 naêm
taêng cholesterol huyeát thanh ?
23 24
 Số Đo Kết Hợp Số Đo Kết Hợp
Nguy Cơ Qui Trách Nguy Cơ Qui Trách

R1 – R0 = 856 / 10.000 trong 6 naêm

AR = R1 – R0
Trong soá 10.000 ngöôøi taêng chol. huyeát
thanh coù BMV, trong 6 naêm, chæ coù 856 ngöôøi = Attributable Risk
bò BMV laø thöïc söï vì taêng chol. huyeát thanh NGUY CÔ QUI TRAÙCH

ÔÛ 10.000 ngöôøi taêng chol. huyeát thanh coù RD = Risk Difference

BMV, neáu chol. huyeát thanh trôû laïi bình thöôøng, = Hieäu soá Nguy cô
trong 6 naêm coù theå giaûm ñöôïc 856 ngöôøi BMV
25 26

Số Đo Kết Hợp Số Đo Kết Hợp

Nguy Cơ Qui Trách Phần Trăm Nguy Cơ Qui Trách
Soá môùi
maéc

AR AR% = AR / R1
= (R1 – R0) : R1

Khoâng phôi Phôi nhieãm

nhieãm 27 28
 Số Đo Kết Hợp
Phần Trăm Nguy Cơ Qui Trách

AR% = AR : R1
= 0,708 # 71%
ÔÛ nhöõng ngöôøi taêng chol , chæ
coù 71% caùc tröôøng hôïp BMV laø
Nguy Cơ
thöïc söï vì taêng cholesterol Qui Trách Dân Số

ÔÛ nhöõng ngöôøi taêng cholesterol, neáu

cholesterol trôû laïi bình thöôøng, tæ leä môùi maéc
BMV seõ giaûm ñöôïc 71%.
29 30

Số Đo Kết Hợp Số Đo Kết Hợp

Nguy Cơ Qui Trách Dân Số Nguy Cơ Qui Trách Dân Số

Chol. huyeát thanh Beänh maïch vaønh Toång

(mg%) Coù Khoâng PAR = Population Attributable Risk
≥ 245 51 371 422
< 210 16 438 454
= Nguy cô qui traùch daân soá
Toång 67 809 876
PAR = (RT – R0)
Trong toaøn boä daân soá, coù bao nhieâu
ngöôøi bò BMV laø do taêng chol./huyeát
thanh?
31 32
 Số Đo Kết Hợp Số Đo Kết Hợp
Nguy Cơ Qui Trách Dân Số Nguy Cơ Qui Trách Dân Số

Chol. huyeát thanh Beänh maïch vaønh Toång PAR = 412/10.000 trong 6 naêm
(mg%) Coù Khoâng
Trong 10.000 ngöôøi cuûa toaøn daân soá, trong
≥ 245 51 371 422
< 210
6 naêm, chæ coù 412 ngöôøi bò BMV laø
16 438 454
Toång 67 809 876 thöïc söï do taêng chol.

PAR = RT – R0 Neáu toaøn daân soá khoâng coøn ai taêng chol.,

= (67 / 876) – (16 / 454) trong 6 naêm, cöù moãi 10.000 ngöôøi, seõ
= 0,0412 = 412/10.000 trong 6 naêm giaûm ñöôïc 412 tröôøng hôïp BMV.
33 34

Số Đo Kết Hợp Số Đo Kết Hợp

Phần Trăm Nguy Cơ Qui Trách Dân Số Phần Trăm Nguy Cơ Qui Trách Dân Số

PAR% = PAR / RT = 54%

Trong toaøn daân soá, chæ coù 54% caùc

PAR% = PAR / RT tröôøng hôïp BMV laø thöïc söï do taêng chol.

Neáu toaøn daân soá khoâng coøn ai taêng

chol., tæ leä môùi maéc BMV seõ giaûm 54%

35 36
 Số Đo Kết Hợp
Số Đo Kết Hợp Tỉ Số

ÑOÄ LÔÙN CUÛA HAÄU QUAÛ maø ngöôøi coù

Kết Luận phôi nhieãm phaûi gaùnh chòu, so vôùi

ngöôøi khoâng phôi nhieãm

37 38

Số Đo Kết Hợp Số Đo Kết Hợp

Số Đo Kết Hợp Tỉ Số Số Đo Kết Hợp Tỉ Số

RR Nguy cô töông ñoái RR , OR, PR = 1

Döïa vaøo soá môùi maéc
Yeáu toá PN Khoâng Lieân Quan ñeán beänh
Nghieân cöùu ñoaøn heä

OR Tæ soá Soá cheânh RR , OR, PR > 1

Nghieân cöùu beänh-chöùng,
ñoaøn heä
PR Tæ soá tæ leä hieän Maéc
Döïa vaøo soá hieän maéc
Nghieân cöùu caêt ngang
Yeáu toá PN laø Yeáu Toá Nguy Cô
RR , OR, PR < 1
Yeáu toá PN laø Yeáu Toá Baûo Veä

39 40
 Số Đo Kết Hợp Số Đo Kết Hợp
Số Đo Kết Hợp Hiệu Số Số Đo Kết Hợp Hiệu Số

TAÙC ÑOÄNG thaät söï cuûa yeáu toá phôi nhieãm TAÙC ÑOÄNG thaät söï cuûa yeáu toá phôi nhieãm

AR , AR% : Nguy cô qui traùch

ôû nhoùm coù phôi nhieãm Số Đo Tác Động
YÙ nghóa SÖÙC KHOÛE COÂNG COÄNG
PAR , PAR% : Nguy cô qui traùch
trong toaøn daân soá

41 42