Cộ ng hò a xã hộ i chủ nghĩa Việt Nam

Độ c Lậ p-Tự Do-Hạ nh Phú c

ĐƠN XIN XÁ C NHẬ N

Vv: Ngườ i phả i trự c tiếp nuô i dưỡ ng thâ n nhâ n.

Kính gử i: Ủ y Ban nhâ n dâ n xã Hưng Long

Tô i tên là : Phạ m Hữ u Hoan
Sinh ngà y: 2/12/1963
Chỗ ở hiện nay: 68/99 Vạ n Kiếp, Thượ ng Lý, Hồ ng Bà ng, Hả i Phò ng
Tô i kê khai ngườ i phụ thuộ c sau đâ y tô i đang trự c tiếp nuô i dưỡ ng:
1. Bố : Phạ m Hữ u Líp
Sinh nă m: 01/01/1934
Nghề nghiệp: Nô ng dâ n
Chỗ ở hiện nay: Xó m 4, Thô n Vă n Diệm, Xã Hưng Long, Huyện
Ninh Giang, Tỉnh Hả i Dương.
2. Mẹ: Đà o Thị Vẻ
Sinh nă m: 01/01/1938
Nghề nghiệp: Nô ng dâ n
Chỗ ở hiện nay: Xó m 4, Thô n Vă n Diệm, Xã Hưng Long, Huyện
Ninh Giang, Tỉnh Hả i Dương.
Xin xá c nhậ n là Bố Mẹ đang sinh số ng tạ i địa chỉ trên khô ng có thu
nhậ p. Bả n thâ n tô i là con trai trưở ng có trá ch nhiệm nuô i dưỡ ng
hà ng thá ng. Vậ y đề nghị UBND xã xá c nhậ n tô i là ngườ i nuô i dưỡ ng
Bố Mẹ.
Tô i cam đoan nhữ ng nộ i dung kê khai trên là đú ng sự thậ t và chịu
trá ch nhiệm trướ c phá p luậ t nhữ ng nộ i dung đã kê khai.

Hưng Long ngà y 8/12/2022

Ngườ i là m đơn

Phạ m Hữ u Hoan