Bài 28

ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT BỆNH VÙNG QUANH RĂNG

Mục tiêu của điều trị bệnh quanh răng:
Phải điều trị loại bỏ đau, nếu có đau.
Phải trừ được viêm lợi và chảy máu lợi.
Loại bỏ hoặc giảm túi quanh răng.
Loại bỏ nhiễm khuẩn và làm ngừng hình thành mủ.
Ngăn chặn sự phá huỷ mô mềm và xương.
Làm giảm lung lay rằng bất thường.
Loại trừ khớp cắn sang chấn và thiết lập khớp cắn tối ưu.
Phục hồi lại các tổ chức đã bị phá huỷ.
Tạo lại đường viền lợi sinh lý để bảo vệ mô quanh răng.
Ngăn ngừa tái phát bệnh.
1. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT
Có nhiều dạng bệnh quanh răng cần điều trị, trong đó phổ biến nhất là bệnh viêm lợi do
mảng bám, viêm quanh răng mạn tính, viêm quanh răng phá huỷ.
Khi bệnh nhân được phát hiện có bệnh quanh răng thì nguyên tắc điều trị nói chung là
phải làm giảm tình trạng cấp tính của bệnh hoặc là chuyển bệnh từ trạng thái cấp tỉnh
sang mạn tính. Với các bệnh nhân đến điều trị lần đầu cần hướng dẫn vệ sinh răng miệng
cho bệnh nhân để bệnh nhân có thể tự kiểm soát mảng băm và làm giảm triệu chứng
bệnh, chi khi bệnh nhân kiểm soát màng bám tốt thì các phẫu thuật sau đó mới có thể
giúp bệnh lãnh thương. Với một số bệnh nhân chưa đủ điều kiện phẫu thuật, ví dụ: có
bệnh toàn thân nghiêm trọng, huyết áp quá cao, sức khoẻ yếu thì sau khi đã kiểm soát
được mảng bám vi khuẩn có thể làm thay đổi đáp ứng viêm của cơ thể với vi khuẩn gây
bệnh với các thuốc giảm viêm, giảm mức độ lung lay và tăng khả năng chịu lực nhai của
răng bệnh bằng cách cố định răng. Việc điều trị không phẫu thuật cũng bao gồm việc làm
giảm các yếu tố thuận lợi phát triển bệnh và nâng cao miễn dịch của cơ thể.
2. KIỂM SOÁT MẢNG BÁM
2.1. Hướng dẫn vệ sinh răng miệng bằng phương pháp cơ học
Vệ sinh răng miệng bằng phương pháp cơ học bao gồm các yếu tố: bản chải lông mềm,
phương pháp chải răng hiệu quả, thời lượng chải răng đủ, thời điểm chải răng đúng, số
lần chải răng đủ, cách sử dụng chỉ nha khoa và bản chải kẽ răng hiệu quả. Các kỹ thuật
chai răng phải đáp ứng được các yêu cầu:
Phải làm sạch được tất cả các mặt răng, đặc biệt là vùng rãnh lợi và vùng kẽ răng. Việc
chải răng thường làm sạch tốt ở phần lồi của răng nhưng lại hay để lại mảng bám ở
những nơi bị che khuất và kẽ các răng.
Việc di chuyển bản chài không được làm tổn thương mô mềm và mô cứng của răng.
Kỹ thuật phải đơn giản và dễ học. Một kỹ thuật chải răng có thể dễ sử dụng đối với
người này nhưng lại khó đối với người khác, vì vậy phải được hưởng dẫn riêng.
Phương pháp phải được thực hiện tốt sao cho tất cả các phần của răng đều được chải và
không có vùng nào bị bỏ qua.
Hai hàm răng có thể được chia ra một số phần để chải theo trình tự tuỳ thuộc vào
kích thước cung răng và kích thước bàn chải.
• Kỹ thuật cuốn (The roll technique)
Đây là một kỹ thuật tương đối nhẹ nhàng và được sử dụng khi lợi nhạy cảm. Cạnh của
bàn chải được đặt tiếp xúc với răng, các lông bàn chải hướng về phía cuống răng và song
song với trục của răng. Lưng của bàn chải được xoay nhẹ nhàng xuống dưới đối với hàm
trên và lên trên đối với hàm dưới sao cho các lông bàn chải quét qua lợi và răng. Mỗi
vùng chải khoảng 10 nhịp và chuyển sang vùng khác theo trình tự.
Nếu cung răng ở phân răng cửa hẹp thì bàn chải có thể được sử dụng theo chiều thăng
đứng. Khi chải xong tất cả các mặt má và mặt lưỡi của răng thì chải tới các mặt nhai có
thể theo chuyển động quay.
• Kỹ thuật Bass (chai rãnh lợi)
Kỹ thuật chải răng này nhằm làm sạch rãnh lợi. Bàn chải được cầm sao cho lông bàn chải
và trục răng làm thành góc 15 – 45" và lồng bàn chải hướng về phía rãnh lợi. Sau đỏ ấn
bàn chải hướng về phía lợi và di chuyển với các chuyển động xoay tròn nhỏ sao cho lông
bàn chải đi vào rãnh lợi và còn ép vào giữa các răng. Kỹ thuật này có thể gây đau nếu tổ
chức bị viêm và nhạy cảm. Nên dùng bàn chải mềm để tránh đau lợi.
Kỹ thuật Bass cải tiến: Sau khi kết thúc chuyển động xoay tròn thì hất lỏng bản chải về
phía mặt nhai hoặc rìa cắn. Kỹ thuật Bass cải tiến được coi là hiệu quả nhất trong các kỹ
thuật chải răng để làm sạch mảng bám răng.
• Kỹ thuật chải Stillman
Đặt lông bàn chải giống kỹ thuật Bass, khác là đưa bản chải qua lại theo hướng ngang.
Làm sạch mảng bám hiệu quả, áp dụng với co lợi, kẽ răng lớn, cần mát xa lợi.
Kỹ thuật chải răng Charter: áp dụng với người đang chỉnh nha. Chải riêng rẽ từng
hàm,phía trên rồi phía dưới mắc cải của từng hàm.
• Bàn chải tự động
Bản chải tự động được thiết kế với một số loại khác nhau về cách chuyển động như
chuyển động hình cung, chuyển động rung và chuyển động qua lại.
Bản chải tự động với đầu nhỏ nên có thể chơi được ở các vùng khó thái bằng bàn chải
tay. Hơn nữa, chuyển động của bàn chải còn có cảm giác dễ chịu. Ngoài ra, bàn chải tự
động còn có tác dụng đặc biệt với người tàn tật.
• Làm sạch kẽ răng
Dùng chỉ nha khoa (Dental floss): Chị nha khoa có tác dụng làm sạch mảng bám ở vùng
kẽ răng. Để có tác dụng thì chi phái kéo quanh răng theo đường cong và tiếp xúc với mặt
răng. Chú ý không làm tổn thương lợi.
Dùng tăm gỗ (Dental woodstick). Tăm gỗ được sử dụng không phải để làm sừng hoá lợi
mà để làm sạch răng ở vùng ranh giới răng lợi và làm sạch kẽ giữa các răng. Khi dùng
tăm không được làm tổn thương mô lợi. Nếu chủ xát tâm lên lợi viêm sẽ gây kích thích
viêm, vì vậy ảnh hưởng tới viêm nhiều hơn là làm sạch răng. Bản chải kẽ răng
(Interproximal brush): Dùng bàn chải kẽ khi kẻ răng đủ lớn.
• Dùng phương tiện phun tưới (Irrigating devices) (tăm nước)
Tia nước phun có tác dụng làm sạch các mảnh vụn thức ăn nhưng không làm sạch được
mảng bám răng. Sau phẫu thuật quanh răng phun tưới bằng nước ấm với dung dịch mặn
loãng bệnh nhân sẽ có cảm giác rất dễ chịu.
Nếu bổ sung thêm chất sát khuẩn vào nước để phun tưới như chlohexidine với nồng độ
loãng còn có tác dụng đối với cả vi khuẩn trong miệng. Phun tưới quá mạnh cũng có thể
gây nguy hiểm vì có thể đẩy vi khuẩn ở túi lợi vào sâu và gây ra ápxe quanh răng.
2.2. Kiểm soát mảng bám răng băng phương pháp hoá học Các hoá chất dùng trong
miệng có một số cơ chế như:
Kim hãm các khuẩn lạc trong miệng.
Ngăn cản việc định cư của vi khuẩn ở bề mặt răng.
Ức chế việc hình thành mảng bám răng.
Hoà tan các mảng bám đã hình thành.
Ngăn ngừa khoáng hoá các mảng bám.
Dùng nước súc miệng có tác dụng làm sạch miệng khỏi các mảnh vụn thức ăn. Ngoài ra,
do còn có chất kháng khuẩn nên nước súc miệng có tác dụng phòng ngừa và giảm tích tụ
mảng bám răng, có fluor nên còn có cả tác dụng làm giảm sâu răng.
Các loại dung dịch dùng để súc miệng bao gồm:
Nước súc miệng đơn giản nhất và được sử dụng rộng rãi nhất là nước muối ẩm pha loãng.
Chất kháng khuẩn Chlohexidine gluconate 0,12 – 0,2%.
Cồn để tăng cường các hoạt tính kháng khuẩn và giữ các chất hương liệu trong dung
dịch.
Chất gây ẩm như sorbitol để phòng khô miệng.
Các chất hương liệu, chất màu, chất bảo quản và nước có tác dụng như dẫn chất.
Năm 1978, Jensen thấy hoạt tính kháng khuẩn của nước súc miệng được kéo dài sau khi
súc miệng do đã được hấp thụ vào hydroxy apatit của men răng.
Mỗi ngày súc miệng 2 lần, mỗi lần 30 giây.
2.3. Khắc phục các vị trí khó làm sạch mảng bám
Về vị trí răng:
Răng lệch lạc làm khó vệ sinh răng miệng. Trường hợp mất răng làm các răng bên cạnh
bị nghiêng, tạo thành một khoảng tam giác cũng khó làm sạch răng,
Về điểm tiếp giáp:
+ Điểm tiếp giáp hay vùng tiếp giáp giữa các răng có nhiều dạng tuỳ thuộc vào hình thể
răng và quan hệ giữa các răng. Nếu vùng tiếp giáp hẹp thì dễ làm sạch hơn.
+ Khi có tiêu hoặc mòn mặt bên răng thì vùng tiếp giáp rộng hơn. Nếu răng hình tam giác
thì vùng tiếp giáp có thể rất rộng. Nếu khoảng trống này có lợi bình thường phủ thì không
cần làm sạch, dùng chỉ tơ nha khoa có hiệu quả nhất.
Sửa chữa các phục hồi răng sai quy cách.
2.4. Lấy cao răng và làm nhẵn bề mặt chân răng
Cao răng là yếu tố thuận lợi là nguyên nhân hay là yếu tố thuận lợi gây bệnh vùng quanh
răng?
Cao răng được gây ra bởi sự kết tủa các khoảng chất từ nước bọt và dịch rãnh lợi (GCF)
trong mảng bám trên răng. Quá trình kết tủa này giết chết các tế bào vi khuẩn trong mảng
bám răng nhưng bề mặt thô ráp và cứng được hình thành cung cấp một bề mặt lý tưởng
cho sự hình thành mảng bám hơn nữa. Điều này dẫn đến sự tích tụ cao răng, làm tổn hại
sức khoẻ của lợi. Cao răng có thể hình thành trên đường viền lợi, nó được gọi là trên lợi
(supragingival calculus) và bên trong khe hẹp tồn tại giữa răng và lợi, nơi nó được gọi là
dưới lợi (subgingival calculus).
Sự hình thành cao răng có liên quan đến một số biểu hiện lâm sàng, bao gồm hội miệng.
lợi bị viêm mạn tính. Đánh răng và dùng chỉ nha khoa có thể loại bỏ mảng bám từ đó
hình thành cao răng; tuy nhiên, một khi đã hình thành, cao răng quả cứng để được loại bỏ
bằng bàn chải đánh răng. Sự tích tụ cao răng có thể được loại bỏ bằng các công cụ siêu
âm hoặc dụng cụ cầm tay nha khoa.
Lấy cao răng là kỹ thuật loại bỏ mảng bám và cao răng trên bề mặt răng cả trên lợi và
dưới lợi.
Làm nhằn chân răng là kỹ thuật loại bỏ các cao răng còn sót lại trên bề mặt chân răng sau
khi lấy cao răng và lấy đi một phần xê măng răng, loại bỏ độc tố để có bề mặt chân răng
nhẫn cứng và sạch.
Lấy cao răng và làm nhẵn bề mặt chân răng không phải là hai quá trình điều trị riêng lẻ,
đây là hai bước của một phương pháp điều trị.
Hình dạng giải phẫu của bề mặt răng quyết định phương pháp lấy cao răng và làm nhẵn
bề mặt chân răng.
Lấy cao răng và làm nhẫn chân răng là một phần của kế hoạch điều trị bệnh vùng quanh
răng chứ không phải là một phương pháp điều trị độc lập, đây là giai đoạn đầu tiên của kế
hoạch điều trị.
Sau khi khám kỹ lâm sàng và phân tích phim Xquang để có bảng triệu chứng vùng quanh
răng, chúng ta cần vạch ra kế hoạch điều trị. Ví dụ, trường hợp bệnh nhân chưa có túi lợi
và chưa mất bám dính, không có lợi phi đại thì có thể chỉ cần một lần điều trị, những
trường hợp khác cần nhiều lần điều trị.
Mục tiêu của lấy cao răng và làm nhẵn bề mặt chân răng là để loại bỏ tất cả những yếu tố
trên bề mặt răng có thể gây viêm lợi: mảng bám, cao răng, độc tố vi khuẩn, giúp lợi có
thể tái bám dính. Sau khi lấy cao răng và làm nhẵn bề mặt chân răng, số lượng xoắn
khuẩn, trực khuẩn di động và một số vi khuẩn được coi là nguyên nhân gây viêm ở vùng
quanh răng như là Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis,
Prevotella intermedia giảm đáng kể; số lượng cầu khuẩn không gây bệnh tăng lên.
2.4.1. Sự khác biệt giữa bề mặt men răng và chân răng
Bề mặt men răng thường là phẳng nhẵn, hiểm khi có lỗ và rãnh ở vùng gần cổ răng, do
vậy cao răng và mảng bám bám lên bề mặt thường là chỉ ở trên bề mặt nhẵn đơn thuần,
chỉ cần lấy sạch cao răng là có bề mặt men nhẫn sạch.
Bề mặt xê măng không nhẫn như bề mặt men, một số vị trí trên chân răng có rãnh lõm.
Nếu ngà răng bị lộ ra thì mang bám có thể xâm nhập các ống ngà. Bề mặt chân răng còn
bị các độc tố của vi khuẩn bám lên.
Lấy cao răng đơn thuần trên bề mặt chân răng là không đủ để loại bỏ các yếu tố gây bệnh.
Các độc tố vi khuẩn chỉ bám trên bề mặt nên dùng phương pháp làm nhẵn đánh bóng bề
mặt chân sẽ loại bỏ được độc tố. Nếu xê măng chân răng mỏng thi sau khi làm sạch mặt
phẳng chân răng có thể làm lộ ngả răng.
Lấy cao răng và làm nhẫn chân răng trên bờ lợi thì dễ hơn nhiều so với việc làm sạch
vùng dưới lợi, nhiều trường hợp cần phẫu thuật mở vạt để bộc lộ chân răng ở dưới lợi.
Trường hợp không phẫu thuật vật thì cần có kinh nghiệm, kỹ thuật cao và dụng cụ đầy
đủ.
24.2. Các kỹ thuật phát hiện cao răng và mảng bám
Với cao răng trên lợi và ngay dưới bờ lợi thì có thể dễ dàng nhìn thấy với ánh sáng đủ.
Kỹ thuật sở bằng dụng cụ thăm dưới lợi: Trường hợp cao răng nằm sâu trong túi lợi, vùng
chế chân răng, các rãnh lõm trên bề mặt chân răng thì khó phát hiện hơn nhiều, cần dùng
cây thám trầm nhỏ hoặc dụng cụ thăm túi lợi để phát hiện. Nhẹ nhàng đưa đầu dụng cụ
vào đáy túi lợi rồi vuốt ngược ra. Khi đưa đầu dụng cụ lên trong túi lợi có thể cảm nhận
thấy những vị trí lồi ra thì đó là cao răng bám, kỹ thuật này đòi hỏi bác sĩ có cảm giác tay
tốt và nắm vững giải phẩu răng, sau khi phát hiện được vị trí sâu nhất của cao răng thì tìm
vị trí cao nhất của cao răng trong túi lợi bằng cách đưa lên đưa xuống đầu dụng cụ. Vị trí
sâu nhất của cao răng có thể cách đáy túi lợi 0,2 đến 1 mm.
2.4.3. Kỹ thuật lấy cao răng trên lợi
Cao răng trên lợi ít canxi hoá và ít dinh hơn cao răng dưới lợi. Các thao tác dụng cụ hoàn
toàn ở trên lợi, không có nguy cơ gây tổn thương mô xung quanh, các góc độ của dụng cụ
và khả năng đặt chính xác dụng cụ trên bề mặt răng dễ dàng, nhìn rõ rằng cao răng và
dụng cụ di chuyển. Các yếu tố trên giúp cho việc lấy cao răng trên lợi dễ dàng.
Các dụng cụ cầm tay như là cây lấy cao răng hình liềm, cây nạo, dụng cụ lấy cao
răng siêu âm và không siêu âm đều có thể dùng để lấy cao răng trên lợi.
2.4.4. Kỹ thuật lấy cao răng dưới lợi và làm nhẵn bề mặt chân răng
Cao răng dưới lợi thường cứng hơn cao răng trên lợi và nếu chân răng có rãnh lõm hay
vùng lõm thì càng khó lấy hơn. Khả năng nhìn thấy cao răng giảm hoặc không nhìn thấy
do phần mềm phủ lên hoặc do chảy máu. Nhiều trường hợp chỉ dựa vào cảm giác tay phát
hiện cao răng dưới lợi. Do có phần mềm phủ lên cao răng cho nên đưa dụng cụ vào khó
khăn, khó để đặt dụng cụ theo hướng mong muốn. Hình thể chân răng gây khó khăn cho
việc lây cao răng ở những vùng lõm, vùng chế chân. Những cây nạo nhỏ thường được
nha sĩ lựa chọn để lấy cao răng dưới lợi. Các dụng cụ có hình dạng như cái liềm, cái câu,
cái dũa và dụng cụ siêu âm được sử dụng để lấy mảng cao răng cứng. Dụng cụ siêu âm có
thể làm nhẫn cao răng dưới lợi và bỏ sót một phần cao răng, dụng cụ siêu âm có ưu điểm
dễ sử dụng.
242. Kỹ thuật lấy cao răng siêu âm
Máy lấy cao răng có thể là từ giáo (magnetostriction) do các lá sắt từ tạo rung theo hình
ellipe kéo dài hoặc là piezo electric tạo rung tiến – lùi từ điện tác dụng đẩy hạt thạch anh
dao động. Chu kỳ chuyển động đầu típ hình chữ I, 25000 chu kỳ/giây. Các bọt nước tạo
ra từ đầu típ có thể làm vỡ màng vi khuẩn.
Nguyên tắc lấy cao răng siêu âm: trước khi lấy cao răng siêu âm nên cho bệnh nhân súc
miệng dung dịch sát khuẩn để giảm số lượng vi khuẩn bay ra không khi theo các hạt nước
li ti, có thể sử dụng dung dịch sát khuẩn thay cho nguồn nước gắn máy lấy cao siêu âm,
không đạp quá 10 giây, khi cầm dụng cụ tay phải cần có điểm tỳ ngón út hoặc ngón nhẫn
trên răng bệnh nhân, nước phải đủ làm mát dụng cụ.
Áp dụng cụ vào vị trí có cao răng, trục đầu cây lấy cao song song bề mặt răng. Điều
chỉnh cường độ dòng điện vào máy phù hợp, không làm bệnh nhân ê buốt răng trong khi
lấy cao siêu âm.
Một số trường hợp chống chỉ định dùng dụng cụ siêu âm: người đặt máy tạo nhịp tim
không dùng máy lấy cao răng siêu âm, người có bệnh lây qua đường hô hấp không dùng
dụng cụ có âm và siêu âm vì các bụi khi có thể lây bệnh ra xung quanh.
Dụng cụ siêu âm kim loại có thể tạo ra vết xước hay vết khía trên implant.
Có thể dùng dụng cụ siêu âm phủ plastic hoặc phủ Teflon để tránh làm xước bề mặt
implant, các dụng cụ này có thể dùng làm sạch mảng bảm và làm nhẵn bề mặt chân răng.
2.4.6. Đánh giá kết quả lấy cao răng
Sau khi lấy cao răng cần kiểm tra xem còn cao răng không, cần ánh sáng đủ, gương sáng,
thảm trâm đầu nhỏ, xịt hơi cho khô mặt răng để dễ nhìn. Kiểm tra dưới lợi khó hơn kiểm
tra trên lợi, có thể dùng xịt hơi xịt vào rãnh lợi và túi quanh răng để dễ nhìn hơn.
Có thể dùng thiết bị nội soi nha chu (perioscopy) để phát hiện cao răng dưới lợi.
Sau khi lấy cao răng hai tuần cần kiểm tra lại phần mềm tại chỗ xem có sự thay đổi giảm
viêm, giảm sưng, màu bớt đỏ hay hết đỏ hay không, chảy máu giảm hay hết. Nếu lợi còn
biểu hiện viêm thì phải nghĩ đến còn cao răng. Nếu kiểm tra không phát hiện được cao
răng thì cần làm nhẵn bề mặt chân răng,
2.5. Ngậm máng cá nhân chứa thuốc
Bệnh nhân có thể được làm mảng cá nhân, cấu tạo giống mảng fluoride chống sâu răng,
trong mảng được bơm gel kháng khuẩn, ví dụ gel chlorhexidine 0,2% hay là thuốc kháng
sinh, ví dụ gel metrogyl.
2.6. Chế độ ăn uống
Thành phần hoá học và tính chất lý học của thức ăn cũng ảnh hưởng đến mô lợi như các
thực phẩm xơ làm sạch răng. Các thức ăn mềm, dính, có đường lại là điều kiện tốt để
hình thành mảng bám răng. Cuối mỗi bữa ăn nên ăn thức ăn xơ (rau, củ, quả) để làm
giảm lượng cặn thức ăn bám trên mặt răng, từ đó hạn chế phát triển vi khuẩn mảng bám
Cần ăn đủ chất dinh dưỡng để duy trì sức khoẻ mô quanh răng.
3. SỬA CHỮA CÁC SAI SÓT PHỤC HÌNH, ĐIỀU TRỊ
Sai sót trong hàn răng như là: hàn kênh mặt nhai, hán thừa mặt bên, không hoàn thiện
mối hàn, chất hản dư. Sai sót trong điều trị tuỷ: thủng sản, tạo hình ống tuỷ lạc đường,
hàn ống tuỷ chưa
đến cuống, quá cuống, hàn bỏ sót ống tuỷ, hàn chưa kín khít ống tuỷ.
Các sai sót trong phục hình: Phục hình xâm phạm khoảng sinh học. Sang chấn khớp cắn
do phục hình. Tạo khe, kẽ với răng kế cận. Gầm cầu không vệ sinh. Không lấy sạch chất
gắn cầu chụp. Móc lưu giữ gây tác động đến răng trụ.
Hàn kênh mặt nhai gây sang chấn khớp cắn → yếu tổ thuận lợi cho bệnh vùng quanh
răng. Xử trí: mài chính khớp cắn.
Hàn thừa mặt bên, ngoài, trong: tăng nguy cơ giặt thức ăn vào kẽ răng, viêm lợi kẽ, viêm
quanh răng... Xử trí: lấy bỏ chất hàn dư và làm nhẵn mối hàn. Hàn cổ răng dưới lợi không
được làm nhẫn gây tăng tích luỹ mảng bám, viêm lợi.
Xử trí: Làm nhẵn mối hàn.
Mở tuỷ gây thủng sản, chất hản đi xuống vùng chế răng gây tiêu xương.
Xử trí: Nhổ bỏ răng hoặc phẫu thuật chia đôi răng, lấy chất hàn rơi vào mô nha chu.
Tạo hình ống tuỷ lạc đường → chất hàn đi ra ngoài ống tuỷ, vào xương ổ răng.
Xử trí: Lấy bỏ chất hàn, PT cắt cuống nếu cần.
Phục hình có đường hoàn tất xâm phạm khoảng sinh học: tháo phục hình, mài lại đường
hoàn tất mới và làm lại phục hình mới. Điều trị viêm lợi nếu có.
Phục hình kênh → sang chấn khớp cắn, tổn thương mô lợi. Xử trí: Mài chinh phục hình.
Gầm cầu không vệ sinh gây giát giắt thức ăn → tích tụ và phát triển vi khuẩn gây viêm
nha chu. Xử trí: đánh giá chất lượng cầu răng, tuỳ tình trạng tổn thương, xem xét việc
làm lại cầu răng.
Móc lưu giữ gây tác động đến răng trụ làm lung lay răng trụ. Xử trí: sửa hảm, thêm móc
để phân bố lại lực lên các răng khác.
Các lỗ sâu mặt bên gây giắt thức ăn, tích tụ vi khuẩn dẫn đến viêm lợi hay viêm
quanh răng vùng kẽ cần được hàn kín.
4. CỐ ĐỊNH RĂNG
Gồm có cố định trong và ngoài thân răng. Nguyên liệu: dãy thép, lưới thép, composite,
amalgam, nhựa acrylic, lưới Teflon,..
• Cố định ngoài thân răng
Dùng dây thép uốn cong áp sát trên gót các răng cửa và răng nanh.
Dùng chỉ nha khoa để buộc giữ hai đầu dây thép qua kẽ răng.
Dùng composite hàn phủ cố định dây thép.
Chú ý: Với nhóm răng trước hàm trên phải tránh vị trí chạm khớp.
Nẹp biosplint: cấu tạo từ lưới sợi polyethylene terephthalate. Đặt lưới mặt trong hoặc mặt
ngoài các răng, dùng composite lỏng cố định lưới vào mặt rằng, composite lỏng sẽ thám
lỗ lưới và dính vào bề mặt răng.
• Cổ định trong thân răng
Răng cửa và răng nanh: mai trên gót răng thành hình rãnh lòng máng đường kính 1 mm.
Răng hàm nhỏ và răng hàm lớn: mài rãnh hình lỏng mảng trên mặt nhai, đi qua giữa mặt
nhai, đường kính 1 mm. Rãnh có thể liên tục hoặc đứt quãng.
5 KHÁNG SINH
Có thể dùng đường toàn thân hoặc tại chỗ với các kháng sinh: Pencillin/amoxicillin,
metronidazole, tetracycline/doxycycline. minocycline, clindamycin, erythromycin,
cephalosporin, ciprofoxin.
5.1. Tetracycline
Sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh quanh răng
Là kháng sinh phổ rộng.
Hiệu quả với các vi khuẩn kỵ khí cả Gram âm và Gram dương.
- Cơ chế: ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn.
Ngăn ngừa sự phát triển và nhân lên của vi khuẩn.
Tetracycline hiệu quả cao trong điều trị viêm quanh răng vi: nồng độ trong dịch rãnh lợi
cao (sự tập trung trong dịch rãnh lợi gấp từ 2 – 10 lần so với huyết tương), ngăn cản sự
phát triển của Actinobacillus actinomycetemcomitans. Có tác dụng chống enzyme
collagenase làm giảm tiểu mô, tăng tái tạo xương.
• Phân loại các tetracycline
Nhóm 1 Chlortetracycline:
+ Oxy tetracycline.
+ Tetracycline.
Nhóm 2 Demeelocycline:
+ Methacycline.
+ Lymecycline.
Nhóm 3 Doxycycline:
Minocycline.
• Chống chỉ định của tetracycline
Thai nghén, cho con bú, suy thận, suy gan.
• Tác dụng phụ của tetracycline
Đổi màu răng vĩnh viễn do sử dụng trong nửa đầu thai kỳ và khi răng chưa hình thành
xong. Có thể gây dị tật thai. Nhạy cảm ánh sáng. Các rối loạn khác: buồn nôn, nôn. Tiêu
chảy. Đau thượng vị. Giảm hấp thụ vitamin K.
5.2. Metronidazole
Hiệu quả với vi khuẩn kỵ khi cả Gram âm và Gram dương, đặc biệt hiệu quả cao với vi
khuẩn Gram âm kỵ khi.
Cơ chế ngăn cản vi khuẩn tổng hợp AND.
Viên metrogyl và flagyl 250 mg.
• Chống chỉ định
Bệnh nhân nghiện rượu.
Bệnh nhân đang điều trị thuốc chống đông máu.
Các bệnh rối loạn tạo tế bào máu.
Xo gan.
Rối loạn chức năng thận.
Các bệnh rối loạn thần kinh trung ương.
• Tác dụng phụ của metronidazole
Các vấn đề tiêu hoá: buồn nôn, nôn, tiêu chảy.
- Vi kim loại trong miệng.
Đau đầu.
Khô miệng.
5.3. Nhóm Beta Lactam – Phân nhóm penicillin
Dựa vào nguồn gốc có thể sắp xếp penicillin thành ba nhóm:
Penicillin nhóm I
+ Gồm các penicillin tự nhiên, như penicillin G, penicillin V, không kháng được
penicillinase.
+ Các penicillin tự nhiên được hấp thu nhanh và thải trừ nhanh ra khỏi cơ thể cho nên
thời gian tác dụng ngắn.
Penicillin nhóm II
Gồm các penicillin thuộc dẫn chất penicillin bản tổng hợp có phổ kháng khuẩn hẹp hơn
penicillin G nhưng có khả năng kháng Penicillinase, dùng để chữa nhiễm khuẩn do tu cầu
đã kháng penicillin nhóm I như methicilin, cloxacilin.
Penicillin nhóm III
Gồm các penicillin bản tổng hợp phổ rộng, không khủng được Penicillinase nhưng tác
dụng với cả vi khuẩn Gram âm mà các penicillin nhóm II ít tác dụng, bền vững trong môi
trường acid dịch vị nên có thể uống được như ampicilin, amoxycilin.
5.4. Nhóm Beta Lactam – Phân nhóm cephalosporin
• Phân loại
Dựa vào khả năng kháng Beta – lactamase và phổ kháng khuẩn, có thể chia các
cephalosporin làm hai thế hệ:
Cephalosporin the hê 1: Cephalexin...
Cephalosporin thế hệ II: tác dụng mạnh hơn với các cầu khuẩn Gram âm như Enterbacter
(Cefamandol), Citrobacter (Cefuroxim), vi khuẩn yếm khi (Cefoxitin).
Cephalosporin thế hệ III: Cefixim Cefoperazon, Ceftriaxone... Cephalosporin thế hệ III
có tác dụng mạnh với các vi khuẩn Gram âm, trực khuẩn mũ
xanh (như Cefoperazon, Ceftazidim), còn với vi khuẩn Gram dương yếu hơn thế hệ 1. -
Cephalosporin thế hệ IV: Cefepim.
Các cephalosporin thế hệ IV có tác dụng tương tự như thế hệ III nhưng bền vững hơn với
một số beta – lactamase, tác dụng mạnh với vi khuẩn Gram âm đã kháng với thể hệ III.
• Các chất ức chế p lactamase
Gồm có: Acid clavulanic và Sulbactam
Chế phẩm:
Augmentin - Amoxicillin + acid clavulanic.
Unasyn Ampicillin + Sulbactam.
Chỉ định của amoxicillin và augmentin: Uống phòng trước các phẫu thuật. Kết hợp
metronidazole điều trị viêm quanh răng phá huỷ. Điều trị các nhiễm trùng ái khí.
Chống chỉ định: Người dị ứng penicilline.
5.5. Clindamycin
Thuộc nhóm lincosamid.
Cơ chế: ức chế tổng hợp protein ở vỏ tể bảo vi khuẩn.
Kìm khuẩn ở nồng độ thấp và diệt khuẩn ở nồng độ cao.
Có khả năng thấm sâu vào mô xương và mô liên kết.
Tác dụng với vi khuẩn kỵ khi và có ứng dụng trong điều trị bệnh quanh răng.
Nên sử dụng khi bệnh kháng penicillin và tetracyclin.
Hàm lượng 150, 300 mg, 6 giờ uống 1 lần.
+ Sau khi uống:
Nồng độ thuốc trong xương ngang với nồng độ trong huyết tương. Nồng độ trong dịch lợi
cao hơn huyết tương.
- Hiệu quả với vi khuẩn kỵ khí.
Chỉ định:
+ Điều trị các bệnh viêm quanh răng, đơn lẻ hoặc phối hợp amoxicillin 7 – 10 ngày.
+ Điều trị viêm lợi loét hoại tử:
+ Điều trị các nhiễm trùng sâu.
Điều trị viêm xương tuỷ hàm. Chống chỉ định:
+ Dị ứng.
+ Suy gan, thận.
+ Bệnh máu.
Tác dụng phụ của clindamycin:
+ Với tiêu hoá: tiêu chảy, đau dạ dày nếu uống lúc đói. Viêm đại tràng giả mạc, do
vi khuẩn đường ruột bị phá huỷ. + Biếng ăn, miệng có vị kim loại.
+ Dị ứng.
+ Thiếu máu.
+ Mất ngủ.
5.6. Ciprofloxacin
Là thế hệ đầu tiên của fluoroquinolone.
- Hiệu quả với Gram âm và kỵ khí.
- Cơ chế chống lại quá trình tổng hợp AND của vi khuẩn.
Tác dụng sau khi uống 1 giờ, thời gian tác dụng 8 – 12 giờ. - Thuốc uống: 250 mg, 500
mg. Hỗn dịch, thuốc uống: 5% (100 mL).
Chỉ định:
+ Các bệnh viêm quanh răng.
+ Kết hợp với metronidazole hiệu quả cao với A. actinomycetemcomitans.
Tác dụng phụ:
+ Buồn nôn, nôn, đau đầu.
+ Đau bụng.
+ Ức chế chuyển hoá của theophyllline, warfarin và anticoagulant.
+ Nhạy cảm ánh sáng, sạm da.
+ Dị ứng.
Mất ngủ.
57. Các dạng kháng sinh tại chỗ
Các dạng kháng sinh đặt trong tủi quanh răng được sử dụng kết hợp với vệ sinh răng
miệng, lấy cao răng và làm nhẵn bề mặt chân răng, không chải răng trong 30 phút sau khi
đặt kháng sinh túi quanh răng để tránh thuốc trào ra.
Sợi Actisite® (tetracycline) để đặt túi quanh răng là một sợi dài 23 cm (9 inch) cấu tạo từ
ethylene hoặc vinyl acetate copolyme, đường kính 0,5 mm, chứa 12,7 mẹ tetracycline
hydrochloride phân tán đều trên sợi, khi đặt vào túi quanh răng giải phóng liên tục
tetracycline trong 10 ngày. Cách đặt từng lớp theo kiểu nhét metche.
Sợi không tiêu nên sau 7 – 10 ngày lấy ra.
Chỉ định: Sử dụng kết hợp với vệ sinh răng miệng, lấy cao răng và làm nhẵn bề mặt chân
răng để làm giảm chiều sâu túi quanh răng.
Tác dụng:
+ Giảm các triệu chứng viêm quanh răng.
+ Giảm vi khuẩn trong túi quanh răng.
Arestin:
Là minocyclin hydrochloride 2% nằm trong các vỏ polymer tự tiêu nhỏ hình cầu được
chứa trong gel cartridge để bơm vào túi lợi, mỗi ống chứa Img minocyclin. Thời gian tác
dụng 10 ngày, thuốc tự tan dần.
Tác dụng:
+ Giảm các triệu chứng.
+ Giảm số lượng vi khuẩn trong túi quanh răng.
Atridox gel:
+ Atridox là doxycycline 10% chứa trong gel để bơm vào túi quanh răng sau khi lấy
cao và làm nhẵn bề mặt chân răng. + Thời gian tác dụng 7 tới 21 ngày. Sau khi bơm vào
trong túi quanh rằng thì nó chuyển từ dạng gel thành dạng đông lại như sáp. Tự tiêu sinh
học.
Tác dụng:
+ Giảm các triệu chứng viêm quanh răng.
+ Giảm số lượng vi khuẩn trong túi lợi.
• Elyzol
Là metronidazole tan trong dầu, nồng độ 25% được đóng trong ống 0,3 hoặc 1g tương
đương 75mg và 250mg metronidazole, tương ứng điều trị 6 hoặc 20 răng/1 lần.
- Đặt mỗi tuần 1 lần Elyzol, ngày đầu tiên tránh sử dụng chỉ nha khoa và bản chải kẽ răng
nên ăn mềm. Phân huỷ trong 7 – 10 ngày.
. Perio chip
Kích thước 4 × 5 × 35 mm.
Mỗi miếng có 2,5 mg chlorhexidine gluconate, khung gelatin thuỷ phân, glutraldehyde
(chất sát khuẩn), glycerin và nước.
Thời gian tác dụng 7 ngày và không cần lấy ra, tự tiêu sinh học.
Đóng túi 2, 10 hoặc 20 chip.
6. THAY ĐỔI ĐÁP ỨNG VIÊM BẰNG THUỐC NSAID
NSAIDs là các thuốc kháng viêm không steroid có tác dụng kháng viêm, giảm đau và hạ
sốt.
1971, John Vane và cs. thấy aspirin và một số NSAIDs ngăn cản quá trình tạo
prostaglandin. Đây là cơ chế hoạt động cơ bản của NSAIDs
Vị trí tác động của các NSAIDs (CVKS – chống viêm không steroid). Men COX – 1 tạo
prostaglandin để bảo vệ dạ dày và tạo cục máu đông. Men COX - 2 tạo phản ứng viêm.
Khi mô bị viêm do bất kỳ nguyên nhân gì, sẽ xuất hiện phản ứng viêm,
- Viêm được định nghĩa là đáp ứng của mỏ với bất kỳ tác nhân tấn công nào. Enzym
COX — 2 tăng.
- Trong quá trình viêm, các hoá chất trung gian của phản ứng viêm được giải phóng
prostaglandin, histamine, bradykinin, IL-1, TNF-alpha etc.
Các thuốc ngăn ngừa quá trình chuyển acid arachidonic thành prostaglandins gọi là thuốc
giảm đau, giảm viêm.
– Các thuốc này đã ngăn cản enzyme cyclooxygenase (COX) để ngăn quá trình tổng hợp
prostaglandin. COX có hai dạng: COX – 1 là enzyme cấu tạo, COX − 2 là enzyme cảm
ứng.
• Vai trò của Prostaglandins
Đau: PGhz và PGE, kích thích đầu tận dây thần kinh làm tăng cảm nhận đau.
Viêm: PGL, PGD, and PGEz làm giãn mạch.
Bảo vệ niêm mạc đường tiêu hoá: PG.
Duy trì tốc độ máu qua thận: PGEz.
Sót: PGE2.
Tiểu cầu: PGhz và PGD, ngăn cản ngưng kết tiểu cầu.
TXA, kích thích ngưng kết tiểu cầu.
Tử cung: PGD: gây co tử cung.
a PGs có hai hoạt động chính
Chúng là chất trung gian hoá học của phản ứng viêm; chúng kích thích các thụ cảm đau ở
đầu tận dây thần kinh, làm giảm ngưỡng đau và kích thích các chất trung gian khác hoạt
động.
Nhiều nghiên cứu cho rằng prostaglandins, prostacyclines và phospholipase gây ra tiêu
xương do kích thích hoạt động huỷ cốt bào và ngăn tạo cốt bảo. • Lợi ích của việc ngăn
tổng hợp prostaglandin (tác dụng của thuốc NSAIDs): Giảm đau, hạ sốt, chống viêm,
chống tạo huyết khối.
Các thuốc NSAID's thay đổi đáp ứng viêm của cơ thể: Khái niệm thay đổi đáp ứng
của vật chủ lần đầu tiên được đưa ra bởi Williams (1990)[1] và Golub et al(1992)[2].
Lợi ích của việc thay đổi đáp ứng viêm là các đáp ứng miễn dịch với vi khuẩn mảng bảm
ít phá huỷ mô hơn. Ngăn cản hoạt động của huy cốt bào trong viêm quanh răng (Howell
TH 1993)[3].
• Bất lợi của việc ngăn tổng hợp prostaglandin (tác dụng phụ của thuốc NSAIDs): Tổn
thương lớp mảng bảo vệ niêm mạc dạ dày, ruột. Chảy máu. Rối loạn tiêu hoá.
Làm giảm máu chảy qua thận nên giữ lại Na" và nước. Kéo dài chuyển dạ. Hen và phản
vệ ở người dị ứng.
Suy thận và gan.
Cảm ứng viêm màng não vô khuẩn ở những bệnh nhân khoẻ mạnh trước đây.
Ibuprofen ở liều cao làm suy yếu quá trình lành vết thương.
Hiện chưa rõ liệu NSAID thúc đẩy hay cản trở quá trình khoáng hoá trong liệu pháp tái
tạo nha chu.
Để giảm viêm nha chu thì phải dùng thời gian dài nên cần cân nhắc tác dụng phụ.
Khi dừng thuốc NSAID thì tác dụng của thuốc với mô nha chu sẽ hết, thậm chi tiêu
xương còn nhanh hơn so với người không dùng thuốc, đó là “rebound effect." (theo
William RC 1991 [1]).
Có hai nhóm NSAIDs: tác dụng chọn lọc COX – 2 và không chọn lọc.
• NSAID loại ức chế COX không chọn lọc
Nhóm acid salicylic: Aspirin.
- Nhóm pirazolon: Phenylbutazon.
Nhóm indol: Indometacin, sulindac. Etodolac (riêng thuốc này lại ức chế chọn lọc Nhóm
acid enolic: Oxicam (piroxicam, meloxicam) M chọn COX 2:COX1 10:1,
COX-2).
- Nhóm acid propionic: Ibuprofen, naproxen, ketoprofen. fenoprofen.
- Nhóm dẫn xuất acid phenylacetic: Diclofenac.
- Nhóm dẫn xuất acid heteroarylacetic: Tolmetin, ketorolac. Dẫn xuất anilin: Paracetamol
(acetaminophen). Phenacetin.
• Loại ức chế COC – 2 chọn lọc
Vì các thuốc ức chế COX không chọn lọc có tác dụng phụ nên các thuốc ức chế chọn
lọc được nghiên cứu: Loại ức chế chọn lọc COX 2: meloxicam.
Nhóm sulfonanilid: Nimesulid.
Nhóm acid indol acetic: Etodolac.
Nabumetone không có tính acid.
Các nhóm COXIBS:
Nhóm furanon có nhóm thể diaryl: Rofecoxib.
Nhóm pyrazol có nhóm thể diaryl: Celecoxib.
Tuy nhiên, nhóm NSAIDSs ức chế chuyên biệt COX – 2 cũng có tác dụng phụ: Dễ hình
thành huyết khối gây bệnh tim mạch và đột quỵ.
7. PERIOSTAT
Doxycycline 20 mg: Dùng 1 viên * 2 lần/ngày. Ở liều thấp không có tác dụng diệt vi
khuẩn trong túi quanh răng mà có tác dụng kháng viêm giống NSAIDS, ức chế
collagenase.
Sử dụng periostat sau khi lấy cao răng và làm nhẵn bề mặt chân răng.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
Chọn câu trả lời đúng cho các câu hỏi sau bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu
câu.
I. Ưu điểm của kỹ thuật chải răng cuốn là gì?
A. Làm sạch vi khuẩn dưới lợi.
B. Không làm tổn thương lợi.
C. Thời gian nhanh.
D. Kỹ thuật dễ.
2. Ưu điểm của kỹ thuật chải răng Bass là gì?
A. Làm sạch vi khuẩn dưới lợi
B. Không làm tổn thương lợi.
C. Thời gian nhanh.
D. Kỹ thuật dễ.
3. Vì sao phải làm nhẵn bề mặt chân răng?
A. Be mặt xẽ măng không nhẫn như men.
B. Vì bề mặt xe măng cong lồi.
C. Vì xê măng thường tiêu khi có vi khuẩn.
D. Vì xé măng chân răng dày.
4. Không dùng máy lấy cao răng siêu âm cho những bệnh nhân nào?
A. Bệnh nhân đặt stent mạch vành.
B. Người có máy tạo nhịp tim.
C. Bệnh nhân suy tim.
D. Người xơ vữa mạch vành.
5. Vai trò của prostaglandin:
A. Gây đau.
B. Gây sốt.
C. Giãn mạch.
D. Cả ba đáp án trên.
6. Bất lợi của thuốc NSAIDs không chọn lọc:
A.Tổn thương lớp màng bảo vệ niêm mạc dạ dày.
B. Chảy máu.
C. Rối loạn tiêu hoá.
D. Cả ba đáp án trên.
7. Dạng thuốc đặt túi quanh răng nào không phân huỷ.
A. Actisite.
B. Arestin.
C. Atridox.
D. Elyzol.
8. Periostat có tác dụng gì?
A. Kháng khuẩn.
B. Chống viêm.
C. Tái sinh mô.
D. Lãnh thương.