Bài 31 NẠO LỢI

1. ĐỊNH NGHĨA
Nạo lợi có nghĩa là cạo thành và đẩy túi lợi để lấy đi tổ chức viêm ở thành túi lợi. Trong
khi lấy cao răng và làm nhẵn bề mặt chân răng thì các dụng cụ lấy cao có thể cũng có tác
dụng nạo lợi (không chủ ý). Nạo lợi được coi là phẫu thuật đóng.
2. PHÂN LOẠI
Nạo lợi được phân biệt với nạo dưới lợi. Nạo lợi là nạo thành và đáy túi lợi, nạo dưới lợi
là nạo tổ chức liên kết lợi ở dưới biểu mô bám dính cho đến tận mào xương.
3 MỤC ĐÍCH CỦA NẠO LỢI
Làm lợi có lại để giảm chiều cao túi lợi. Giúp tăng bám dính của lợi trên bề mặt răng.
4. CHỈ ĐỊNH
Khi có tổ chức viêm mạn ở thành tủi lợi, tổ chức viêm ở thành túi lợi thường kèm
với tổ chức hạt, trong tổ chức hạt có nhiều tế bào viêm, nguyên bào sợi và nguyên bảo
mạch. Những túi lợi trong xương (đáy túi dưới mào xương) mà dụng cụ có thể tiếp cận
được.
Những trường hợp bệnh nhân già, sức yếu do bệnh toàn thân không đủ điều kiện thực
hiện các phẫu thuật mở thì có thể nạo lợi. Những trường hợp đã được phẫu thuật điều trị
túi lợi, khi kiểm tra định kỳ thấy có viêm tái phát thì có thể nạo lợi.
• Hiệu quả của nạo lợi
Sau khi chân răng đã được làm nhẵn, các vi khuẩn và độc tố trên bề mặt chân răng bị loại
bỏ, nếu không nạo thành túi lợi thi hệ vi sinh trong túi lợi cũng đã thay đổi, số loại vi
khuẩn và số lượng vi khuẩn giảm, giúp lợi dễ lành thương và co lại. Các dụng cụ làm
nhẫn chân răng cũng có tác dụng cao thành túi lợi một cách không chủ ý. Câu hỏi đặt ra
là sau khi lấy cao răng và làm nhẵn bề mặt chân răng thì có thực sự cần phải nạo lợi nữa
hay không?
Nếu chúng ta nạo lợi sau khi lấy cao răng và làm nhẵn chân răng thì nạo lợi có tác dụng
lấy đi biểu mô ở thành và đáy túi lợi, nhờ vậy mà tăng bám dính của lợi trên bề mặt chân
răng.
• Nạo lợi và vấn đề thẩm mỹ
Cần cân nhắc với các răng ở phía trước, khi lợi co sẽ làm giảm thẩm mỹ, co nhú lợi làm
giảm thẩm mỹ nhiều.
Với những răng phía trước có thể cân nhắc giải pháp khác: phẫu thuật tái sinh mô có
hướng dẫn, nếu không thể phẫu thuật tái sinh mô có hướng dẫn thì có thể cân nhắc lấy
cao răng và làm nhẵn bề mặt chân răng và dùng các thuốc diệt hay kìm khuẩn tại chỗ, tổ
chức hạt ở thành lợi có thể chuyển thành tổ chức liên kết nếu viêm được khống chế.
5. CÁC PHƯƠNG PHÁP
5.1. Phương pháp cơ bản
Trước khi nạo lợi bắt buộc phải lấy cao răng và làm nhẵn chân răng.
Sát trùng và gây tê tại chỗ.
Chọn dụng cụ nạo: Gracey số 13 - 14 nạo phía xa và số 11 – 12 cho phía gần. Có thể
dùng cây não Columbia Universal số 4R-4L.
Dụng cụ được đưa vào trong túi lợi, ấn cho đầu dụng cụ mắc vào thành túi lợi, đẩy dụng
cụ theo hướng ngang, có thể đặt một ngón tay phía ngoài lợi để có cảm giác độ dày của
thành túi lợi. Để nạo biểu mô bám dính: đặt đầu dụng cụ mắc vào đáy túi lợi rồi nhẹ
nhưng đầy ngang. Rửa sạch sau khi nạo.
Khi nạo dưới lợi: đẩy đầu dụng cụ xuống sâu cho tới khi chạm vật cứng và đẩy
ngang trên mảo xương. Chú ý rửa trôi sau mỗi động tác nạo.
Nên khâu nhủ lợi nếu nhủ lợi bang khỏi bề mặt răng. Có thể băng nha chu ép lợi vào bề
mặt răng.
• Các phương pháp khác
Nạo siêu âm, rạch thành lợi, thuốc đốt.
5.2. Rạch thành túi lợi bằng lưỡi dao
Sát trùng và gây tê tại chỗ.
Đường rạch chếch trong (còn gọi là vật trong) bắt đầu từ đỉnh bờ lợi hướng tới phía dưới
biểu mô bám dính, đường rạch này tách biểu mô thành túi lợi và biểu mô bảm dính,
đường rạch đi vòng quanh răng.
Lấy bỏ phần mềm ở thành túi lợi bằng cây nạo, kiểm tra bề mặt chân răng, lấy cao và làm
nhẫn chân răng
Rửa sạch vết thương bằng nước muối sinh lý hoặc các dung dịch sát trùng.
Áp mép lợi và thành lợi lên bề mặt răng. Nếu hình thể chưa thích hợp thì banh vật và tạo
hình xương ổ răng.
Khâu lợi và băng nha chu.
5.3. Nạo lợi siêu âm
Thực nghiệm nạo lợi trên động vật cho thấy dụng cụ siêu âm có thể lấy đi biểu mô thành
túi lợi, tách các bó sợi collagen, làm mỏng bớt tổ chức hoại tử trong túi lợi.
Dụng cụ nạo hình dạng Morse và hình que được dùng cho mục đích nạo lợi. Trước khi
nạo lợi siêu âm nên gây tê để không bị đau và làm lợi phồng cứng hơn, dễ nạo hơn.
Nạo lợi siêu âm có tác dụng chống nhiễm chéo vi khuẩn các vùng trong miệng.
5.4. Các thuốc đốt
Sodium sulfide, Alkaline sodium hypochlorite và Phenol đã được sử dụng để đốt tổ chức.
Nhược điểm của phương pháp dùng hoá chất là khó kiểm soát diện đốt.
5.5. Nạo lợi laser
Trước đây dao laser đã được áp dụng để cắt lợi vì có một số ưu điểm: ít đau, cầm máu
nhanh, diệt vi khuẩn, thời gian làm việc nhanh hơn dao và cây nạo cầm tay, tuy nhiên
chưa được sử dụng để làm sạch bề mặt chân răng vì sinh nhiệt cao trên bề mặt cứng. Hiện
nay một số hệ thống dao laser đã khắc phục được nhược điểm sinh nhiệt trên bề mặt chân
răng, ví dụ, hệ thống dao laser Neodymium:YAG (Nd:YAG) và Erbium:YAG (Er:YAG).
• Áp dụng laser trong nha khoa
Đầu tiên laser được dùng để làm sạch lỗ sâu, Hibst (1988), Keller và Hibst (1989) bảo
cáo việc dùng tia laser cùng với nước để làm sạch bề mặt cứng của răng.
Năm 1990, Hiệp hội Thuốc và Thực phẩm Hoa Kỳ đã công nhận sống laser Nd:YAG có
khả năng cắt và lấy đi mô mềm. Việc sử dụng song laser dễ dàng với ống dẫn quang mềm
có dầu típ với điểm tiếp xúc 400 micromet, đưa vào túi lợi để nạo thành mềm và làm sạch
chất bám trên bề mặt chân răng.
Nd:YAG laser không thích hợp với việc cắt mô cứng của răng, tuy nhiên việc loại bỏ
ngà mùn thực hiện được. Khả năng làm sạch cao răng: Trong phòng thí nghiệm, Tseng &
Liew thực hiện lấy cao răng với tia laser Nd:YAG cường độ điện 2,0 hoặc 2,75 w và tần
số 20 Hz. Tuy
nhiên cao răng không được loại bỏ hoàn toàn.
- Làm sạch bề mặt chân răng: Tia laser làm các cặn mềm và vi khuẩn trên bề mặt chân
răng bị đốt và hoá lỏng. Spencer nghiên cứu thấy bề mặt chân răng bị giảm chất tỷ lệ
protein/khoảng ở xê măng răng, điều này giúp mở các miệng ống ngả, thuận lợi cho sự
bám của lợi lên chân răng.
Tác dụng với bề mặt thành túi lợi: Morlock nghiên cứu tia laser ở cường độ 1,25 đến 1,5
w và tần số 20 Hz tạo ra các rãnh và hố trên thành mềm của túi lợi cho dù đã đưa đầu típ
song song với thành túi lợi.
Các nghiên cứu trên bệnh nhân: Cobb sử dụng tia laser Nd: YAG điều trị 18 túi lợi trên 8
bệnh nhân với cường độ dòng 1,75 đến 3 w tần số 20 Hz rồi đưa ra kết luận: không lấy
sạch cao răng dưới lợi, loại bỏ hoàn toàn mảng bám vi khuẩn. Chúng ta có thể kết luận
nên dùng phương pháp khác để lấy sạch cao răng dưới lợi, sau đó dung tia laser Nd:YAG
để làm sạch các chất hữu cơ và mảng bám trên bề mặt chân răng. tia laser nạo thành túi
lợi.
- Vấn đề sinh nhiệt và ảnh hưởng tuỷ răng: White nghiên cứu rồi kết luận cường độ dòng
tối đa 3 w tần số 20Hz, không có sâu chân răng thì không ảnh hưởng tuỷ răng.
Tác hại mô nha chu lành: Khi đặt đầu tip vuông góc, do khả năng đâm sâu của ta, mô
lành có thể bị tổn thương, ví dụ, mô liên kết lợi, mào xương ổ răng Spencer nghiên cứu
cường độ dòng từ 5 đến 9 w và không có nước làm mát làm tăng nhiệt ở mào xương ổ
thêm 4,5 đến 11,1 độ khi nạo lợi. Khi nạo lợi không nên dùng cường độ dòng cao và phải
đủ nước làm mát. Tia laser Er:YAG có khả năng cắt mô cứng nên được nghiên cứu để
khắc phục
nhược điểm của tia Nd:YAG.
Nghiên cứu hiệu quả lấy cao răng của Er: YAG:Aoki sử dụng cường độ 40 m3/pulse và
tần số 10Hz, có tưới nước, đầu típ nghiêng với bề mặt 30 độ có hiệu quả lấy cao răng
tương đương dụng cụ cầm tay, chậm hơn siêu âm.
Tác dụng của laser Er:YAG trên bề mặt chân răng: Theo Aoki đặt đầu típ nghiêng 30 độ
trên bề mặt chân răng và chuyển động quét sẽ lấy đi một lớp dày từ 15 đến 30 micromet,
có thể tới 80 micromet nếu đặt đầu típ trên bề mặt ngà răng. Toàn bộ màng bám và chất
hữu cơ trên bề mặt chân răng được đốt và hoá lỏng. Các tác dụng với mô mềm của tia
laser Er:YAG giống tia Nd:YAG.
Các ưu điểm của nạo laser so với các phương pháp nạo cơ học: diệt khuẩn và loại bỏ
mảng bám hữu hiệu và nhanh chóng hơn, ít đau hoặc không đau, không chạy mẫu.
Nhược điểm: cũng như phương pháp dùng máy siêu âm kết hợp nước, sẽ bắn ra các bụi
nước và vi khuẩn ra môi trường nên cho bệnh nhân súc miệng dung dịch sát khuẩn trước
thủ thuật, dùng máy hút công suất lớn hút ngoài miệng để thu các bụi nước bắn ra.
6. LÀNH THƯƠNG SAU KHI NẠO LỢI
Sau phẫu thuật sẽ có máu đông tạo ra và lấp kín túi lợi. Trong phần mềm của lợi có hiện
tượng giãn mạch thoát tế bào. Nhiều bạch cầu đa nhân và đại thực bào xuất hiện trong
cục máu đông. Tổ chức hạt được tạo ra và tăng sinh, tế bào trong tổ chức hạt tăng lên
(các tế bào viêm, các nguyên bảo sợi, các nguyên bảo mạch) và các mạch trong tổ chức
hạt giảm xuống.
Quá trình biểu mô hoá cần 2 đến 7 ngày. Nghiên cứu trên thực nghiệm động vật thấy biểu
mô bám dinh được tạo ra sau 5 ngày. Các bó sợi collagen được tạo ra sau 21 ngày. Một
vấn đề được quan tâm là sau phẫu thuật thì trên bề mặt chân răng có các sợi lợi mới sinh
ra dính vào hay là biểu mô bám dính tăng chiều cao? Nhiều nghiên cứu trên khi cho thấy
chủ yếu là biểu mô bám dính, xen kẽ một số lỗ cho sợi lợi xuyên qua bám vào bề mặt
chân răng.
CÂU HỎI LƯỢNG GIẢ
Chọn câu trả lời đúng cho các câu hỏi sau bằng cách khoanh tròn vào chữ cái đầu
câu.
1. Nạo lợi là:
A. Nạo bờ.
B. Nạo thành túi lợi.
C. Nạo thành và đây túi lợi.
2. Mục đích của nạo lợi:
A. Làm co lợi để giảm độ sâu của túi lợi.
B. Loại bỏ tổ chức viêm của lợi.
C. Cả hai ý trên.
3. Có bao nhiêu phương pháp nạo lợi:
A. Nạo với dụng cụ nạo cam tay.
B. Nạo bằng dụng cụ cầm tay kết hợp rạch đường vật trong.
C. Nạo lợi siêu âm.
D. Nạo lợi bằng tia laser.
E. Tất cả các phương pháp trên.