Социално конструиране на здравето и болестта

Обществото се фокусира върху здравето, медицината върху болестта

Здраве Заболяване
Болест
Щастие / благополучие Нарушена адаптация,
Промяна, нова норма,
Ресурс
Страдание, Реакция,
Жизненост / енергия
Обществено здраве – Хармония / баланс
Стил на живот
Промяна в стила на живот, Нова идентичност
Предоговаряне на социални роли
Справяне с несигурността
Висока самооценка
предизвикателства към Отсъствие на болест
Статус / уважение /
независимост
Биологичен феномен, универсално и
инвариантно във времето и пространството
Възможност за извършване
професионалната компетентност на обичайни дейности
Обвързаност / социални
отклонение от нормата
Абнормено състояние, увреден или
неправилно функциониращ орган или
отношения система
Процес асоцииран със съвкупност от
Връзка с природата
симптоми
Проф. Д. Димитрова, дм Отсъствие на дискомфорт
Леки здравни проблеми
Патологчни находки и идентифицируеми
причини – генетични дефекти, патогени
Ефективно самолечение атакуващи имунната система, отрови,
Възможност за поемане на дефицити или дисбаланс в храненето,
рискове токсични или неблагоприятни фактори на
околната среда, бедствия и нещастни случаи

1 3

Социално производство на здраве Общественото здравеопазване

• Мисията- постигане на възможно най-добро здраве и
благополучие и преодоляване на социалните и
глобални неравенства
• Почти всичко, което правителствата правят или не
правят се отразява върху здравето и благополучието
на хората, най-вече при разпределението на ресурси,
планирането, социалните грижи, общественото
здраве и законодателството, данъците градското
планиране и управление.

4 5

Постмодерното общество Конкуриращи се перспективи

В медицината всяка история има поне 4 страни:
З. Бауман 1927-2018
- на пациента,
• в контекста на несигурността и промяната - на медицинските специалисти
• кризи и срив на доверие в институциите и - на финансиращата институция
промяна в ценностите - и истината.
• аморфност на идентичностите
• постоянна и разширяваща се мобилност
• глобализация на рисковете

6 7

1
 Здравни потребности Обществено здраве / здравеопазване
Взаимодействие между различни представи Класификация на потребностите • Наука и изкуство с фокус върху:
– Здравето на общности,
• Нормативни – експертни оценки и стандарти – Системи и интервенции за подобряване на здравето,
• Предписани – установени несъответствия – Взаимодействие между социалните общности и системи.
изпитвани от определените стандарти • Интегративен подход
• Сравнителни – съпоставка на потребности по – всички социални, икономически, политически, физически, химически и
тежест, обем, вид и разходи за
1 2 биологични фактори, които влияят или взаимодействат със здравето на
удовлетворяване
4 хората.
• Заявени – търсене на медицинска помощ за
справяне със състоянието на нарушено здраве – всички видове здравни услуги, социални дейности и всички политики
заявени 3 нормативни
• Изпитвани – индивидуално възприятие за
насочени към подобряване на здравето независимо частни или
отклонението от състоянието на здраве
обществени.
• Неосъзнати – състояния, които не се • Приоритети са здравната промоция, превенция и защита на здравето
възприемат като проблем • Ангажира обществото за да се намалят рисковете и да се намерят мерки
По Bradshaw J. (1972) “
A taxonomy of social need.“in McLachlan G (ed.) Problems and progress in
приемливи за различните общности
medical care. Seventh series NPHT/Open University Press.

8 9

Обществено здраве / здравеопазване Професионална компетентност

Наука и изкуство за:
• предотвратяване на заболяванията,
• област от специализирана експертна подготовка,
• удължаване на живота получена като резултат от обединяването в едно
• промоция на здравето и благосъстоянието на популацията
чрез:
на сложна съвкупност от знания, умения и
– организирани усилия на общността за опазване на околната среда, нагласи.
– контрол на инфекциозните заболявания,
– организация на медицински и сестрински грижи за ранна диагноза и предотвратяване
на заболяванията,
– обучение на индивида за опазване на собственото здраве и
– развитие на социални механизми за гарантиране на всяко лице на стандарт на живот,
необходим за поддържане и подобряване на здравето.“
Charles-Edward Amory Winslow, 1920

10 11

Кой определя основните компетентности? US Core Competencies Domains

• САЩ – изследователска група от различни 1. Анализиране и оценяване
училища по ОЗ, съвет от професионалисти 2. Планиране и разработване на политики и програми
извършва обзор и ги преразглежда на всеки 3-5 г. 3. Комуникация
• Канада – националните здравни власти 4. Културална компетентност
5. Практически умения за работа в общности
• Великобритания – академичната общност по ОЗ
6. Умения в областта на отделните научните дисциплини в ОЗ
• Европейски модел– ASPHER
7. Финансово планиране и Управление
8. Лидерство и Системно мислене

12 13

2
 EU Core competencies
резюме на функциите
на специалистите по обществено здраве
1. осигуряват данни за здравния статус:
– мониторинг, оценка на здравните потребности на общности,
2. предприемане на действия в отговор на здравните потребности,
– определят на най-ефективните интервенции и алтернативи
3. координират междусекторни интердисциплинарни области
4. следят за целесъобразно изразходване на публични средства за обществено здравеопазване
5. участват в разработване на политики свързани със здравето на общности и групи
6. предприемат действия срещу най-разпространените причини за смърт и инвалидизация
7. засилват вниманието към социалноикономическите детерминанти на здравето
8. организират / извършват здравна превенция и защита: контрол върху храните, околната
среда, семейно планиране, имунизации
9. подпомагат хората да „управляват“ здравето си
10. подпомагат достъпа до рискови групи или такива извън здравната система.

14 15

Компетентности A. Методи
(интелектуални и практически)
• A.1.1. Здраве
• A. Методи в общественото здравеопазване • A.1.2. Обществено здраве
• B. Обществено здраве – социални, икономически и
• A.1.3. Философия на науката
политически детерминанти
• C. Обществено здраве – физически, химични и биологични • A.1.4. Епидемиология, демография и биостатистика
и др. фактори на средата • A.1.5. Качествени методи
• D. Здравна политика; Икономика; Организационна теория, • A.1.6. Социология, Социална антропология и
Лидерство и Управление антропология
• E. Здравна промоция, Защита на здравето и превенция • A.1.7. Информационни технологии
• F. Етика
• A.1.8. Проучване на научната литература и анализи

16 17

• A.1. Интелектуални компетентности: да знаят и да разбират: • A.1. Интелектуални компетентности: да знаят и да разбират:
– A.1.1. Здраве
• … – A.1.5. Качествени методи
• A.1.1.3. Спорната същност на моделите и концепциите за здраве и болест • …
– A.1.3. Философия на науката • A.1.5.2.1. Grounded theory;
• … • A.1.5.2.2. Структурализъм;
• A.1.3.3. Основни философски теории и теории във философията на науката, • A.1.5.2.3. Феноменология;
концепции със значимост в науката и практиката по ОЗ, напр. хипотеза, теория, • A.1.5.2.4 Символен интеракционизъм;
обяснение, разбиране, обективност, доказателство, метод, дедукция, индукция, • A.1.5.2.5. Конструктивизъм;
утилитаризъм, качествени и количествени проучвания, наблюдения и • …
операционализация. • A.1.5.2.12. Тематичен анализ, анализ на документи, контент анализ и
• A.1.4. Епидемиология, демография и биостатистика дискурсивен анализ;
– … • A.1.5.2.13. Картографиране на концепции;
– A.1.4.6. концепциите за здраве, болест, инвалидност, смърт, както като цялостни понятия, • …
така и като отделни компоненти, т.е. физически, ментални и социални измерения. • A.1.5.2.15. Етнографски подходи.

18 19

3
 • A.1. Интелектуални компетентности: да знаят и да разбират:
Системното мислене като ключова
компетентност
• A.1.6. Социология, социална психология и антропология
– …
– A.1.6.3. Основните теории и концепции в Социологията, социалната психология и
антропологията, т.е. социална група, социална мрежа, социална система,
идентичност, култура, религия, социален статус, интереси и власт, конфликт,
нагласи, поведение

20 21

Какво е системно мислене? Сложни адаптивни системи

• Подход за разбиране как „работят нещата“ • Голям брой сложни елементи
• Теории и методи за решаване на сложни проблеми чрез интерпретация и оценка при • Променящи се или метастабилни взаимовръзки, но
отчитане на контекста функционира като цяло
• Появява се през втората половина на 19ти век и се развива като област на изследвания и
практика през 20ти век
• Предсказуемост, но не в детайли
• Основава се на широк кръг от научни методи за изследване и получаване на знания от • Променящи се характеристики и поведение (адаптиране,
различни области: обучение, самоорганизация)
– биология, • Нелинейност
– антропология, • Дивергентност (неочаквани последствия и различни резултати
– физика, при едни и същи въздействия)
– психология, • Конвергентност (множество пътища за постигане на еднакъв
– математика, резултат)
– мениджмънт,
– компютърни науки

22 23

Здравеопазването е сложна адаптивна

система
Защо системното мислене е важно за ОЗ
• Множество независими части/ взаимодействащи си агенти с целево • Здравето е биологичен и социокултурен феномен
поведение • Здравната система е само един елемент от по-голямата обществена система, която влияе върху
• Компонентите на системата са също комплексни системи здравето
(подсистеми) • Здравните системи и здравните грижи варират - няма универсални решения
• Елементите на всяко ниво на системата се адаптират и променят • Логичните и добронамерени действия често дават както неочаквани, така и противоречиви
поведението си с течение на времето като създават нови връзки резултати.
• Промяната в една подсистема или връзка се отразява на останалите • Въздействията в даден момент и върху една от подсистемите предизвикват вълнови ефект в
елементи други подсистеми и нива с времето.
• Ефектите или резултатите от функционирането на системата зависят от • Позволява да се „разбере пациента“ във връзките му със семейството, общността, обществото и
взаимодействието на нейните елементи здравната система
• Контекста се променя постоянно – Балансиране на очакванията на пациентите, здравните потребности и професионалните
приоритети,
• Нежелани и непредвидими последствия
– Навигиране в системата, Използване на подходящите ресурси и подсистеми
– Оценка на ефективността и ефикасността на програми и интервенции .

24 25

4
 Постоянно се използва системния подход и Системно мислене за здравеопазването
системното мислене
• Целта - разкриване как обекти са свързани в някакъв • Здравна система
– всяка система насочена към подобряване на здравето - в широк смисъл „всяка система свързана със здравето“
• Системен подход към общественото здравеопазване
аспект или като едно цяло – Идентифициране на същинските причини за вариациите в статуса, поведението, предоставянето на услуги, потребностите и др. свързани
със здравето
• Използване на ментални модели за разбиране на –
–
Идентифициране на мултисекторни фактори влияещи на здравето
Разбиране на желаните (очаквани) и нежеланите (непредвидени) последствия
явления, в изследователската дейност, оперативни •
– Подпомагане на управленските решения
Сложни адаптивни системи (CAS) – множество взаимодействащи си елементи в променяща се среда; нежеланите / неочаквани
решения, планиране на интервенционни програми •
последствия са обичайни
Дори най-простата намеса в здравеопазването включва сложна социална интервенция

• Системното мислене, холистичния подход и •

– Ефектите надхвърлят очакваните медицински резултати
Планирани интервенции могат да работят при определени условия или в изследователска среда, но да не са преносими и

биопсихосоциалния модел са фундаментални •

приложими другаде
„Контролът“ върху поведението на общности и участници в реални условия е ограничен

концепции в медицината (напр. общата практика) • Нежелани / неочаквани последствия са обичайни

– Необходимост да се познават ключовите действащи участници и заинтересованите страни в системата
• Малки стимули могат да предизвикат значими промени и мащабни програми могат да имат малък ефект

26 27

Интегриране на системното мислене при взимане на

Теми за писмени задания решения в общественото здравеопазване

• Как „системното мислене“ като елемент на – Анализ на стейкхолдърите

професионалната компетентност се отнася към Разбиране защо потребителите и другите
решения, мерки и реални ефекти по време на заинтересовани правят това, което правят
пандемията от Ковид-19? Обосновете мнението си с
– „Навигиране“ в здравната система
примери от медицинската практика, социалните
процеси и личностни проблеми • Постигане на компромис между видимо
противоречиви потребности и
взаимозависимости
• Способност за разбиране кога действия целящи
даден резултат всъщност постигат обратното

28 29

“Балансиране” на алтернативи в
сложните адаптивни системи
изт. The World Health Report 2008 Primary Health Care – Now More Than Ever

Общ размер на средствата за здравеопазване

Direct Influences on the Body System.

Височина
Редуцирано
Повече
доплащане услуги Какъв дял
от
разходите
се покриват

Включване
на повече Публични
хора разходи
Дълбочина
Какъв обем от
Широчина услуги се
Carvalho MS, Coeli CM, Chor D, Pinheiro RS, Fonseca MdJMd, et al. (2015) The Challenge of Cardiovascular Diseases and Diabetes to Public Health: A Study Based
Кой е включен в предоставя on Qualitative Systemic Approach. PLOS ONE 10(7): e0132216. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0132216
покритието https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0132216

30 31

5
 Модел за взимане на решения в сферата на
общественото здравеопазване 4-та индустриална революция
Социален Ресурси Обслужване Резултати
Контекст
Финансови В здравни Индивидуално и
Организация организации и обществено
и култура Човешки структурни звена здраве

Политика Извършени
Капиталови дейности

Управление Икономически
Консумативи резултати
Междусекторни
Обществени връзки Социални
потребности Социален резултати
капитал

32 33

Транс-формиране

К. Попър
НЕВЪЗМОЖНО Е ДА СЕ РЕШИ СЕРИОЗЕН
ПРОБЛЕМ САМО СЪС СРЕДСТВАТА НА ЕДНА
НАУЧНА ДИСЦИПЛИНА

34 35

The American Association of Schools of Public Health
• Обучението по ОЗ е толкова важно, колкото и
това по анатомия и физиология
• Проблемите за здравето на общности и групи
трябва да бъдат включени в обучението по
природни и социални специалности, тъй като са
толкова релевантни колкото антропологията,
социологията или химията за разбиране на
Транс
Професионализъм в ОЗ
• Синтез на междудисциплинарни знания и компетенции; приложение
на технологии от различни професии
• нови характеристики на дейността изискващи познаване на
иновативните технологии – нано-, био-, информационни технологии и
когнитивни науки
• готовност за излизане от границите на натрупания опит за да се
посрещнат социо-професионалните предизвикателства на бъдещето
• обучение в базови и продължаващи форми на обучение през целия
професионален живот.

науката, обществото и общественото развитие.

36 37

6
 Мултидименсионални компетенции
• − мултифункционалност –съвместяване при достатъчно
високо ниво на качество на функции и позиции от
различни специалности и професии;
• − многозадачност –решаване на няколко независими и
еднакво важни проблема, паралелно на основната Общественото здравеопазване –
дейност;
• − виртуална мобилност –интензивно ползване трансфесионална област
едновременно на различни видове информационни и
телекомуникационни технологии;
• − синергичност – самоорганизираност, координиране и
взаимодействие с други.

38 39

Характеристика на обучението в този курс

• Формулирани цели на академичните лекции

• Дискусионна форма на провеждане
• Оценка за постигането на целите на представения материал – въпроси
• Оценка на напредъка на студентите - разработване на самостоятелни
задания и представяне
Социология на здравеопазването • Окончателна оценка – самостоятелни задания и тест

Входящи изисквания
• Познания за основните класически и съвременни теории в
социологията
• Мотивация и академичен интерес

40 41

Извън индивидуалното разбиране за здравето, болестта

Тематична програма и медицината
• Здравето и болестта като социален конструкт
• Превръщане на здравето в обществен проблем. Био-медицински и био- • Социологическото “въображение” може да помогне на хората да
социален модел на здравето излязат извън ограничения си кръгозор и да видят явленията и
• Връзка между социология и медицина обществените структури които влияят върху тяхното
собствено поведение, нагласи и култура. (Ч.Р.Милс, 1959)
• Професиите в медицината
• Социологически анализи на взаимодействието „лекар – пациент“ • Обаянието на социологията се състои в това, че от нейната
• Социална организация на медицинската помощ
перспектива виждаме в нова светлина същия свят, в който
всички живеем живота си.
• Здравната система в България
• Здравни неравенства и здравни потребности • Социологът е човек, който изпитва постоянен, непреодолим, не
знаещ ограничения, интерес към поведението на хората. (П.
• Качество на живот
Бъргър)
• Социален капитал и здраве

42 43

7
 Цели
• Запознаване със:
– Различията в разбирането за здраве и болест (при различни общества, между
професионалисти и непрофесионалисти, в зависимост от пол, възраст и др.)
– Основни характеристики на био-медицинския и социален модел на здравето
– Детерминанти на здравето
Отправна точка и фокус – Показатели за здравно състояние
– Специфика на хроничните заболявания и инвалидността – метафори,
КОНЦЕПЦИЯТА ЗДРАВЕ стигматизиране, преживявания на пациентите, значение за здравното
управление.

44 45

Традиционни и съвременни разбирания за здраве и болест

Медицинска норма и патология Задание:
Хронични заболявания и инвалидност Напишете Вашето определение за това в какво състояние се
чувствате здрави и сравнете Вашия отговор с този на друг колега/
Социални метафори и стигматизиране други лица. Представете обобщените резултати.

ЗДРАВЕТО И БОЛЕСТТА КАТО ЩО Е ЗДРАВЕ?

СОЦИАЛЕН КОНСТРУКТ (2)

46 47

Здраве – популярни разбирания Здраве – други значения

 Отсъствие на болест • Хармония, баланс
 Отсъствие на симптоми (болки, ограничения)


Не е възниквало „сериозно заболяване“
Не се е налагало да се търси лекарска помощ
• Холистично разбиране - психически, физически, емоционални и
 При наличие на заболяване - Справяне със състоянието
духовни компоненти, единство с общността, заобикалящата среда
 Ресурс - бързо възстановяване, устойчивост на заболявания • Щастие, удовлетвореност от живота, добра външност и приемане от
 Начин на живот – Хранене, Двигателна активност, Употреба на алкохол и околните, възможност за поддържане на социални контакти и др.
цигари • Независимост, приемане, уважение, удоволствие
 Виталност, енергичност • Разбирания противоречащи на био-медицинските критерии (по
 Социална активност и обвързаност отношение на външен вид, тегло, рисковото поведение
 Комуникативност
 Толерантност
 Отзивчивост

 Функционален статус
 Работоспособност, Изпълняване на обичайни задължения

48 49

8
 Здраве Здраве – определения
• Примитивни и традиционни представи
и лечебни практики • “Състояние на пълно физическо, психическо и
• Съвременни представи и практики социално благополучие, а не просто отсъствие на
болест или недъг.” СЗО, 1946г.

50 51

Социален конструктивизъм
• Ролята на индивидите и групите участват в създаването на социалната
реалност и знание
• Социалното конструиране е резултат от съвкупното действие на множество
социални сили, които създават и променят явленията
• В контекста на здравеопазването се интересуваме какво значение се придава
на явленията и какви действия поражда това – вкл. отражението върху ролята
на професионалистите, институциите, правителството, медиите,
фармацевтичната индустрия, пациенти, хора със заболявания и ограничения и
техните близки
• Подходът позволява да се интерпретира социологически значението на
здравето и болестта на микро (индивидуално), мезо (лечебни заведения и
медицинско обучение) и макро ниво (здравно състояние на населението,
национална здравна система, здравна политика и икономика)

52 53

Здраве – мултидименсионалност на
Социален конструктивизъм определенията
• Разграничението болест (биологичното състояние) и • На непрофесионалистите
заболяване (социалното значение на състоянието) • На медицинските специалисти
(disease and illness) • На СЗО
• Социално конструиране на медицинско познание и – Физическо здраве
преживяване на заболяванията – Ментално здраве
• Културните значения определят начина по който се – Социално благополучие
преживява заболяването, как се възприема, каква и +
социалната реакция, социалната политика и решения – Емоционално благополучие
свързани с това – Душевно здраве

54 55

9
 Здравето - различни перспективи
• Право
• Благо
• Инвестиция
• Индивидуално с/у обществено
БИО-МЕДИЦИНСКИ И ПСИХО-БИО-
СОЦИАЛЕН МОДЕЛ НА ЗДРАВЕТО

56 57

Био-медицински подход Био-медицински подход

• Изисква болестта да бъде третирана като явление
независимо от социалното поведение
• Болестта е отклонение от нормата на измерими
биологични показатели, което налага обяснение
• Биологичните явления могат да бъдат обяснени с
езика на физиката и химията
• Каузалност – бактерии, вируси, генетични дефекти, инциденти
• Идентификация и класификация – обективизиране и професионален
консенсус
• Легитимност на идентификацията (поставянето на диагноза от
професионалист)
• Процеса на диагностициране е относително обективен (изисква
минимално участие на болните)
• Болестите се подлагат на лечение с цел възстановяване на здравето или
минимизиране на ефектите.

58 59

Медицински модел на здравето Нормалността

• преди всичко отсъствие на заболяване– стремеж за възстановяване на
„нормалното състояние“
• Статистическа оценка („обичайно състояние“ )
• предимно в контекста на органни промени и системни нарушения и фокус върху • Социална характеристика (това, което според
причинителите и отклонението от нормите
• Определящо значение имат научните постижения преобладаващите социални ценности е
• Здравната система е фокусирана върху лечението на болните и хората с вече приемливо или желано)
съществуващ здравен проблем (основно терапевтични и възстановителни
дейности) • Физиологичното и патологично имат значение
• Особено значение се отдава на осигуряването на специализирана медицинска
помощ в социален контекст
• Медицинските професионалисти имат експертна роля за диагностициране на
проблемите и признаване и управление на “ролята на болния” • Свръх диагностициране

60 61

10
 Не можете да решите проблем със същия
начин на мислене, който е довел до Здраве – биомедицински критерии
възникването му. (А. Айнщайн)
• Отсъствие на заболяване (няма наличие на патогени, които
• Здравната система е фокусирана върху лечението преодоляват имунната защита и причиняват симптоми)
на болните и хората с вече съществуващ здравен • Липса на нараняване или физическо увреждане
проблем • Нормални функции (състоянието и функционирането на
• Особено значение се отдава на осигуряването на тъкани, органи и системи в тялото съответства на приетите
специализирана медицинска помощ норми)
• Здравословно поведение (хранене, физическа активност,
хигиена, профилактика, избягване на рискове)

66 67

Био-социален модел на здравето Био-психо-социален подход

• Обобщаващо понятие, което включва различни • Отчита социалния контекст и ролята на обществените
здравни стратегии и подходи в областта на институции и системи, възникнали за справяне с ефекта от
общественото здраве заболяванията (ролята на професионалистите и здравните
• Фокусът се измества системи)
– от биологичните фактори върху околната среда и социалните и икономически
причини
• Разграничението на състоянията на здраве и болест не е
– към стила на живот и взаимодействието на индивидите с тяхната среда категорично, а зависи от културни, социални и психологически
– здравно промоционната дейност фактори
– насърчаване на активността на индивидите и общностите за справяне със
здравните проблеми
– обръщане на повече внимание върху проблемите на здравно неравенство

68 69

Здраве – обобщение Операционализиране на понятието болест

• “Състояние на пълно физическо, психическо и • Кои симптоми са определят като болест

социално благополучие, а не просто отсъствие на • Класификация на здравните проблеми от
болест или недъг.” СЗО професионалисти и от други хора
– Поставяне на диагноза на болестта
– Състояния, които „не са заболяване“, „обичайни“
• Културен феномен в постоянно взаимодействие със заболявания, „сериозни“ заболявания, „тежки“
заболявания
социалната, политическа и икономическа среда

70 71

11
 Болестта Болестта като процес
• Реално биологично явление, което е универсално и инвариантно към
времето и пространството • Социалните фактори допринасят за възникването на заболявания
• Отклонение от нормата (определена от физиологията и спрямо дадено • Поява на физически, психологически и социални симптоми
общество и време), • Интерпретация на симптомите
• Състояние, което може да се отнесе към класификационна система – Влияние на предшестващия опит, обкръжението, медиите, културната
(диагноза) среда
• Състояние, за което може да се посочи причина за възникване – Различия между отделни социални групи и категории
• Нарушение на възможността за адаптиране към средата • Здравно поведение
• Промяна, Нова норма – Самолечение, решение за търсене на медицинска помощ
• Страдание, • Взаимодействие лекар-пациент
• Реакция,
• Действия на здравната система, здравно-управленски решения
• Различен начин на живот, промяна в идентичността

72 73

Хроничните заболявания и Инвалидност, наличие на ограничения,

увреждания хронични състояния
• Нарастващо разпространение и обществена значимост • тялото има недъг, а обществото “създава” инвалидността като
• Цели на медицината – минимизиране на ефектите на заболяването чрез контролиране степен на съответствие с медицински определените
на симптомите стандарти за „нормално“
• Засилване на изследователския интерес в края на 20в.
• Медицински модел – фокус върху физическите
– Промяна в социалния статут на болните, отражение върху идентичността, стигма
ограничения и индивидуалното справяне с тях
• Адаптация на хората с хронични заболявания
– Непосредствено преди и след поставянето на диагноза – адаптиране към • Социален модел – разбиране в контекста на средата в
симптомите, промяна в стила на живот която живее индивида
– Стремеж за възстановяване на „нормален“ начин на живот и справяне с • Политизиране на инвалидността
несигурността
– Траекториите на заболяванията са силно обвързани с начина по който болните
хора възприемат това, което се случва и физическите прояви на заболяването (A.
Straus 1984 Where medicine fails. Transactions. New Burnswick)

74 75

Социални метафори и
Реакции на болестта стигматизиране
• Рационализиране и намиране на обяснения за състоянието • Заболяването не е само отклонение от нормалното
(вкл. извън утвърдените медицински знания) функциониране на тялото, но има множество други
• Съгласуване с другите - лекари, семейство, колеги значения отвъд био-медицинските ефекти.
• Преодоляване на материални затруднения • Метафорични конотации (С. Зонтаг)
• Справяне с промяната в живота • Стигматизиране (Ъ. Гофман)
• Справяне с промяната в самоидентификацията • Ефекти – социално изключване, ограничен достъп до
медицинска помощ, промени в самоидентификацията,
• Предоговаряне на роли промяна във възприятията на тялото, оказване на влияние
• Справяне с несигурността върху здравно-управленски решения

76 77

12
 Тема за писмено задание
• Според Вас има ли стигматизирани
заболявания в съвременното българско
общество?
78
“Здравеопазването е система от медицински и
немедицински (политически, икономически,
социални и други) мероприятия, предприемани от
обществото за запазване и повишаване здравето
на населението в дадена страна”
Световна здравна организация
80
Ново обществено здравеопазване
(T. Тулчински, Е. Варавикова)
• Съвременно приложение на широк спектър от научни,
технологични и управленски системни решения, основани
на доказателства за подобряване на здравето на индивиди
и общности.
• Почти всяко действие или въздържане от действия на
правителствата се отразяват върху здравето и
благополучието на населението.
• Общественото здраве не е монопол на правителствата, но
изисква усилия за коопериране и лидерство от всички
заинтересовани и отговорни.
82
ОБЩЕСТВЕНО ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ -
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
79
Новият подход към общественото здраве
• В управлението на здравеопазването познаването
на контекстът е разликата между догадки, знания
и мъдрост
81
Общество и здраве
• Осигуряване на подходяща вода и храна, контрол върху епидемични и ендемични заболявания,
осигуряване на някаква форма на грижи за здравето са характерни за цивилизациите и в най-примитивни
форми,
• Рационалност на обществените практики за опазване на здравето в древна Гърция и Рим
• Упадък на градската култура и организираните медицински практики в средновековието. Християнските
религиозни догми оказват влияние върху обществените практики за опазване на здравето в условията на
епидемии с въвеждане на карантината.
• До установяването на меркантилизма обществените здравни дейности са ограничени локално.
Промяната е към поемане на отговорности за индивидуалното и групово здраве от държавата и
правителствата.
• Засилването на ролята на държавата довежда до превръщане на здравето в проблем на държавната
политика и администрация. Интересът фокусиран върху броя и състоянието на населението (за
намаляване на смъртността от болести) довежда до създаване на медицинска полиция.
• През първата половина на 19в индустриализацията довежда до възникването на социалната медицина в
Англия и франция. В Германия медицинската полиция се задържа най-дълго.
• Нарастването на влиянието на био-медицинските научни открития за причинителите на болести довежда
до ограничаване на идеите за широки медицински социални реформи до фокуса на санитарни реформи.
83
13

Обществено здраве
(3)
Здравето и болестта като обществен проблем.
Био-медицински и психо-био-социален модел на здравето.
Социална медицина и социална епидемиология
Цели
• Запознаване с възникването и утвърждаване на
концепциите за здравето като социален проблем
• Запознаване с характеристиките и различията в био-
медицинския и психо-био-социален модел на
здравето
• Запознаване с възникването, предмета и целите на
социалната медицина
• Запознаване със същността и съвременните
теоретични концепции в социалната епидемиология

84 85

Социални проблеми и здравеопазване

• нежелано, неприемливо състояние

• разминаване между очаквано/ фактическо
ЗДРАВЕТО И БОЛЕСТТА КАТО (предписано / желано) състояние
ОБЩЕСТВЕН ПРОБЛЕМ
• в социални общности или обществото като цяло
Развитие и утвърждаване на концепцията Обществено здраве
породени от различни фактори:
– Политически, Икономически, Културни
– Технико-технологични, Организационни, Управленски

89

86 89

Социалните неравенства в
здравеопазването
• Значими неравенства
– по СИС, демографски показатели и др.
– в достъпа (пространствени, времеви, финансови и др)
– в качеството на получаваната медицинска помощ
• Ефекти
– По-кратка продължителност на живота
– По-лошо качество на живот
СОЦИАЛНИ ИНСТИТУЦИИ

90 91

14
 EHCI-2018 – Health Consumer Powerhouse
(healthpowerhouse.com)
Специфично обществено явление и подсистема на обществени
отношения

ОРГАНИЗИРАНАТА МЕДИЦИНА –
ЕДНА ОТ НАЙ-ВЛИЯТЕЛНИТЕ
СОЦИАЛНИ ИНСТИТУЦИИ
92 93

https://apps.who.int/nha/database/country_profile/Index/en Здравната реформа в България

повече от 20-години след началото

– Нарастваща неудовлетвореност (на изпълнители и

потребители)
–  1 000 000  2 000 000 неосигурени или
недоосигурени
–  600 000 с ограничен достъп до първична
медицинска помощ
– Намаляващ брой на медицинските
професионалисти
99 103

“Невидимите” граждани Социален проблем

• 500 000 – 800 000 хора с увреждания
Точният брой? - ИНФОРМАЦИОННА БАЗА ДАННИ ЗА ХОРАТА С ТРАЙНИ
УВРЕЖДАНИЯ
• Състояние или поведение, което се възприема
като несъвместимо с желания начин на живот
• Причинява се или се влияе негативно от
множество социални фактори на различни нива
• Включва конфликт между групи в обществото
• Изисква социално действие за разрешаване

104 107

15
 Възможностите на социологията
да изучава:
• закономерности, отношения и противоречия в
динамиката на здравето на индивиди, групи и общности в
резултат от социални фактори Професионализация на
• въздействието на състоянието на здравето върху здравното управление
функционирането на различни нива в обществото
• здравните системи и здравната политика
Човек може толкова, колкото знае
Фр. Бейкън

109 110

ПРЕВРЪЩАНЕ НА ЗДРАВЕТО В ИСТОРИЧЕСКО РАЗВИТИЕ НА

ОБЩЕСТВЕН ПРОБЛЕМ КОНЦЕПЦИЯТА ЗА ОБЩЕСТВЕНО
ЗДРАВЕ
111 112

Историческо развитие на концепцията Историческо развитие на концепцията

обществено здраве (1) обществено здраве (2)
• Фактически съпътства цивилизационния процес
• Антични общества (до 500 пр.н.е.)
• Средновековие (500г. – 1500г.)
– археологически разкопки от 2000 пр.н.е. в северна Индия, Египет – бани, канализация,
павирани улици, водоснабдяване; писмени източници от Месопотамия - законите на – обяснение със свръхестествен произход на здравните проблеми (чума,
Хамурапи за поведението на лечителите (1700 г. пр. н.е.); връзка между хигиена и проказа), едни от най-пагубните епидемии причинени от отхвърлянето
религиозни практики в изтока; развитие на традиционната медицина с природни на физическите и биологични причини за разпространение на болести.
средства; регулиране на свързани със здравето практики (изолиране на „нечисти“ и др.)
• Класически период (500г.пр.н.е. – 500г.)
– поддържане на здраво тяло и дух – спорт, водоснабдяване и канализация, саниране и
благоустройство, опазване на водоизточниците, обособени сгради за лечение и
карантина; инженерни проекти за подобряване на околната среда и законотворчество,
развитие на военната медицина, регулация на професионалните рисковете,
утвърждаване статуса на медицинската професия в Рим
•

113 114

16
 Историческо развитие на концепцията
обществено здраве (3)
• Ренесанс и географски открития (1500 – 1700г.)
– Възобновен интерес към природния и човешки свят, нарастващ интерес към рационални обяснения и
причините за заболявания във връзка с фактори на околната среда, засилване на критично научно
осмисляне на причините за заболявания – „малария“ (лош въздух) Дж. Фракасторо (1478-1553)
• Индустриалната революция (18в.) – интерес към проблемите на индустриализация и урбанизация – условия
на труд, липса на базови санитарно-битови условия в градски райони – социално и трудово законодателство.
Развитие на научните открития и ефекти върху здравето – 1796 г. Едуард Дженър демонстрира ваксина
срещу шарка.
• 19в. Напредък в разкриване на причинителите на заразните болести, утвърждават се микробната теория -
Луи Пастьор (1862г.) Робърт Кох (1876г.) ; развитието на аграрното производство води до подобряване на
храненето. Хипократ (460-377пр.хр.)
• 20в. Фокусиране на усилията върху: здравните ресурси (1900 -1960г.); „социално инженерство“ (1960 –
1973г.); здравна промоция и първичната медицинска помощ; „пазара в здравеопазването“ (след 1985г.)
• 21в. Предизвикателствата намаляване на социалната тежест на заболяванията и смъртността, преодоляване
на неравенствата, справяне с ефектите от икономическите кризи, спиране и овладяване на процесите на
промени в околната среда, реформиране на здравните системи за постигане на по-висока ефективност;
инвестиции в разширяване на базата от научни нововъведения.

115 116

Модели на причинността при

възникване на болестите Музей на медицината в МУ-Пловдив
• до XIXв.
– Предаване
– Свръхестествена намеса
– Поведенческа обусловеност
– Миазми

117 120

П. Пот (1714-1788)
Дж. Линд (1716-1794)

121 122

17
 У. Фар (1807-1883)

123 124

Джон Сноу (1813-1858)

Е. Чадуик (1800-1890)

125 126

Теоретични модели на причинността при Теми за писмени задания

възникване на болестите
• XXв. Дайте примери за различните концепции и
– Микроби перспективи в разбиранията за здравето и доколко
– Стил на живот те са свързани с различни социодемографски
фактори.
– Околната среда
Как Вие разбирате здравето?
– Мултикаузалност
Според Вас до каква степен глобализацията са
отразява на здравето на общностите и как?

127 128

18
 Исторически жалони Исторически жалони
• 1700г.пр.н.е. – законите на Хамурапи за медицинската практика
• 400г.пр.н.е. древна Гърция– практики свързани с личната хигиена, спорта, храненето, градоустройството и санитарните мерки, медицинската практика, клинични и
епидемиологични наблюдения, оценка на факторите на околната среда (Хипократ) – 1923г. Създадена е здравната организация към лигата на нациите
• 500г.пр.н.е. – 500г. Рим – акведукти, обществени бани, канализация, градоустройствено планиране, публична медицинска помощ, мерки за здравето на военни и различни други – 1926г. Отрива се ваксина против коклюш
професии
• 500 – 1000г. Европа – упадък на Римската култура и установяване на християнската религиозна доктрина за болестите като наказание, умъртвяване на плътските желания, – 1928г. Александър Флеминг открива пеницилина
терапия чрез пост и молитви, лошо хранене и ниска хигиена, епидемии, ограничения върху научните търсения, грижите за болните като изпълнение на религиозен дълг
• 13в. – 18 в. пандемии от бубонна чума, шарка, проказа, дифтерит, тиф, грип, туберкулоза, антракс, бяс, и др. 1348-1350г. Чумна епидемия с произход от Азия унищожава 1/3 до – 1929-1936г. великата депресия - икономически колапс, масова безработица и бедност в индустриализираните
½ от населението на Европа страни
• Научни открития
– 1673г. Антон ван Льовенхук – микроскопа, наблюдава бактерии
– 1946г. създадена СЗО
– 1796г. Ед. Дженър – ваксина против шарка – 1977г. СЗО приема програмата Здраве за всички до 2000г.
– 1830г. – социални и здравни реформи и санитарни мерки, развитие на науката – 1978г. Приета е декларацията на ПМП на конференция в Алма-Ата
– 1854г. Джон Сноу - епидемията от холера в Лондон и уличната помпа за вода
– 1854г. Флоранс Найтингейл поставя основите на съвременните сестрински грижи по време на Кримската война – 1979г. СЗО обявява изкореняване на едрата шарка
– 1858г. Луи Пастьор доказва, че не е възможно спонтанно самозараждане на живот – 1981г. Оповестява се СПИН
– 1859г. Ч. Дарвин публикува „За произхода на видовете“
– 1862г. Л. Пастьор публикува откритията си за микробните причинители на заболявания – 1989г. Приета е международната конвенция за правата на детето
– 1876г. Р. Кох открива причинителя на антракс – 1990г. провежда се първата успешна генна терапия
– 1879г. Лудвиг Нейсър открива причинителят на гонореята
– 1880г. са открити причинителите на тиф, проказа, малария
– 1992г. ООН провежда първата конференция по проблемите на околната среда и развитието; конференция по
– 1882г. Р. Кох открива туберкулозния бацил проблемите на храненето
– 1883г. Р. Кох открива холерния бацил – 1993г. Световна конференция по човешките права , Виена
– 1883г. Л. Пастьор създава ваксина против антракс
– 1884г. Откриват се причинителите на дифтерит, тетанус, стафилококите, стрептококите, – 1994г. Световна конференция по проблемите на населението и развитието, Кайро
– 1890г. Разработен е антитетанусов серум – 1998г. СЗО приема програмата здраве за всички през 21 в.
– 1892г. Открит е причинителя на газова гангрена
– 1894г. Открит е причинителят на чумата и ботулизма

129 130

Концепцията обществено здраве

• Съвкупност от социални аспекти
• Медицината е социална наука и политиката е • Многоизмерност
не друго, а медицина в голям мащаб.
Медицината като социална наука…има – Здравен статус
задължението да посочва проблемите и да – Здравни потребности
търси тяхното теоретично решение:
политикът, антропологът, трябва да намерят – Здравна култура и поведение
средствата за тяхното фактическо решаване. – Здравни дейности
Р. Вирхов

131 132

Основни групи здравни индикатори Здравно състояние – групи показатели

• Демографски и социално-икономически показатели • Здравно-демографски
• Показатели за здравен статус • Заболеваемост
• Детерминанти на здравето • Физическо развитие
• Характеристики на здравните системи

133 134

19

статистически показатели
Позитивно здраве
• Раждаемост
• Плодовитост на жените
• Физическо развитие – антропометрични
показатели, витален капацитет, мускулна сила
и др.
• Индекс на здравето - % на неболедувалите
през годината
• Качество на живот – функционални
показатели за дейности от ежедневието,
години живот в добро здраве, години живот
без болка и др.
• Здравна култура и стил на живот –
информираност, ценности, реално поведение
Здравно състояние –
Източници на информация
• Преброявания
Негативно здраве • Регистрация на смъртта
• Смъртност – обща, детска • Статистика на заболеваемостта – по данни за обращаемостта, масови медицински прегледи,
• Мъртвораждаемост причини за смърт
• Леталитет • Регистри на специфични заболявания (инфекциозни, сексуално преносими, злокачествени и
• Средна продължителност на живота др.)
• Заболеваемост
• Данни за нетрудоспосбност -
• Неработоспособност – временна, трайна
(инвалидност), • Здравни интервюта
• Хоспитализации • Индекс на потребителите на здравни услуги
• Обращаемост – бр. посещения при лекар • Индекс на потребителите на социални услуги
• Субективни здравни индикатори – по • Проучвания за качество на живот
данни от пациентите
• Застрашено здраве – поведенчески и
екологични рискови фактори и групи

135 136

Healthcare_22.pdf
(government.bg.)

140 142

Здраве – детерминанти
• Генетични фактори - • 20%
• Стил на живот – • 50%
Детерминанти
• Фактори на околната среда – • 20%
на здравето • Медицинско обслужване – • 10%
Дж. Далгрен и
• фактори, които влияят върху здравния статус и определят различията
М. Уайтхед 1991 в здраве или неравнопоставеността в здравеопазването

• тясно взаимосвързани и разликите в тяхното разпределение водят

до неравенства в здравеопазването.

143 144

20
 Детерминанти на общественото здраве-
Водещи рискови фактори различни концепции 1
• „Поле на здравето“ – 4 групи фактори
• Първични рискови • Вторични рискови – Биологични/ генетични
фактори: фактори: – Околната среда
– Тютюнопушене – Артериална • Животоподдържащи - храна, вода, въздух и др.
• Физически - климат и др.
– Висока консумация на хипертония • Биологични – микроорганизми, токсини, отпадъци и др.
алкохол – Наднормено тегло • Физико-социални и икономически – доходи, заетост, урбанизация и
пренаселеност и др.
– Ниска физическа – Хиперхолестеролемия • Химически – индустриално и аграрно замърсяване и др.
активност – Хипергликемия – Стил на живот (поведенчески)
– Нездравословно – Организация на здравеопазването – наличност, достъпност,
приемливост, качество и др.
хранене

145 168

Детерминанти на общественото здраве -

различни концепции 2
• „Екологична концепция“ – 4 групи фактори
– Физически – географски, промени в средата,
урбанизация
– Социокултурни – традиции, ценности, обичаи,
убеждения, икономически, политически и
религиозни характеристики на общността
– Общността – размер, организация, разпределение
на ресурси
– Поведенчески – индивидуално и групово
поведение
Глобализация и обществено здраве
• Процес на нарастваща политическа и социална взаимозависимост при
трансграничен трансфер на капитали, стоки, концепции, символи,
идеи, ценности, мобилност на хора
• Очаквани резултати – подобряване на здравето на най-бедните
• Ефекти – многообразие и разнопосочност
– Ускорено икономическо развитие и технологичен напредък –
подобряване на здравето и продължителността на живот
– Засилване на неравенствата
– Трансфер на рискове – фрагментиране и отслабване на пазара на
труд, разпространение на инф. заболявания, трансгранични
замърсявания на околната среда, затруднен контрол върху
качеството на хранителните продукти

169 170

Теми за писмени задания

• Запознайте се с данните за здравно състояние и
разпространение на рискови за здравето
поведенчески фактори в европейските страни и у
нас и направете анализ за наличието на значими
различия по социо-демографски и икономически
показатели.

175 177

21

СОЦИАЛНА МЕДИЦИНА И СОЦИАЛНА
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
178
Социална медицина - предмет
• Влияние на социалните фактори върху здравето на
различни нива:
– макро – политически, икономически и екологични
детерминанти
– мезо – трудови и жилищни условия в общността, социални
мрежи
– микро – стила на живот и непосредственото обкръжение
• Отражение на здравето върху качеството на живот
180
Институционализиране на социалната
медицина
• Ролята на социалните реформатори
– Й. П. Франк – „Системата на медицинската полиция“ (1779 – 1817г.)
– Ед. Чадуик, 1842– закон за бедните и подобряване на санитарните
условията в Лондон
– Р. Вирхов, 1847г. – поставя основите на социално медицинската практика
– Жул Герен, 1884г. Въвежда термина „социална медицина“, като включва
в него – социална патология, социална етиология и социална терапия
• Алфред Гротян –1920г. Първата катедра по социална медицина в Берлин
• 30-те години на ХХв. - концепции за мисията на медицината да интервенира в
политическия и социален живот, политически програми за социални реформи и
движение за създаване на национални здравни служби
• Специфика на развитието в САЩ и Латинска Америка
182
Социална медицина - определения
• Наука за общественото здраве като цялостна система със
свои закономерности
• Изучава общественото здраве и неговите детерминанти
• Интердисциплинарна област, изследователска и приложна
дисциплина, която осигурява теоретична основа за
общественото здравеопазване
• Медицинска специалност със специфичен подход –
изучаване на показателите за здравно състояние на
популацията и социалните фактори, които влияят върху тях
179
Възникване на социалната медицина
• Корени дълбоко в древността – дейности насочени към опазване на здравето на
населението и отделни групи
• 14-16в. – насочване на интереса към природата и индивида
• 17-19в.
– нарастване на бедността и заболеваемостта сред работниците
– движение за социални промени, законодателни инициативи за борба с
епидемиите
– държавни и обществени усилия за подобряване на условията на живот и
регулиране на труда за различни рискови групи
– развитие на концепцията за обществена и превантивна медицина
• 19- 20в. –въвеждане на имунизациите, откриване на пеницилина и антибиотиците.
Въвежда се здравната статистика, която позволява провеждането на
епидемиологични изследвания
181
Международни институции
• Световна банка 1944г. – преодоляване на бедността, грижа за екологичната
среда, създаване на възможности и повишаване на благосъстоянието
• UNICEF 1946г. – здравеопазване, образование и защита на правата на
децата
• СЗО 1948г. – Координиране на дейности за „Достигане на възможно най-
добро здраве за всички по света“, регионални офиси
• ЕС – повишаване на благополучието, защита на правата и социалното
включване
• Европейски съвет – комитет по обществено здравеопазване - стимулиране
и оптимално сътрудничество в областта на здравеопазването
• Европейска комисия - подпомагане на реформите в здравеопазването,
здравна политика и промоция на здравето
183
22
 Международни програми Социалната медицина в България
• 1976г- - Световна здравна асамблея – „Здраве за всички до 2000г. • 1879г. „Полицейски правила за опазване на общественото здраве”
• 1978г. – Декларация от Алма Ата – обръща внимание на основните социални, икономически и • 1880г. „Физико-медицинско общество”
политически причини за лошо здраве • 1901г. – БЛС
• 1986г.- Отава - Първа международна конференция по промоция на здравето • 1903г. – Закон за опазване на общественото здраве
• 1998г. – 51 Световна здравна асамблея – Световна здравна декларация „Здраве за всички през • 1917г. Създаване на МФ към СУ с катедра по „Хигиена и социална медицина“
21в. • 1947г. Катедра „Организация на здравеопазването“, София
• Първа програма за действие на Европейската общност в областта на общественото здраве • 1949г. Катедра по Социална медицина, Пловдив
Public health 2003- 2008г. • НИСХОЗ (Научен институт по социална хигиена и обществено здравеопазване) – първи
• 2007г. Втора програма Together for health: A strategic approach for the EU 2008-2013, White директор проф. Д-р Т. Захариев
paper • Национален център по хигиена
• 2010г. Здраве 2020 Together for health: Europe 2020 and beyond: What we can do together • Научен институт по социална медицина
• Трета здравна програма 2014-2020 • След 2000г. - факултети по Обществено здраве
• Четвърта здравна програма 2021 – 2027 • НЦОЗА
• 2015г. Дневен ред 2030 - за устойчиво развитие

184 185

https://ncpha.government.bg/

186 187

Социална медицина - детерминанти на

здравето
Социална епидемиология
• Социални различия - градиент на здравните показатели, • Епидемиологията изучава разпространението и причините за
глобализация заболяванията
• Развитие в ранно детство • Терминът „социална епидемиология“ се появява за първи път
през 1950, но концепциите могат да бъдат открити много по-
• Хранене, двигателна активност, поведенчески рискови
рано.
фактори (зависимости)
• Защо при някои групи от обществото има по-голяма
• Рискове на околната, работна и жилищна среда,
вероятност от разпространение на някои заболявания (ССЗ,
урбанизация
ХИВ, рак и др.)?
• Стрес, социално включване, социална подкрепа
• Защо при някои групи от населението комплайнсът към
промоционни и терапевтични програми е по-голям?

188 189

23

Социална епидемиология - определение
• Клон на епидемиологията, който изучава социалното
разпределение и социалните детерминанти на здравето
(“Social epidemiology” Berkman & Kawachi)
• Фокус върху влиянието на социо-културни фактори върху
здравното състояние – влияние на социална структура,
норми и СИС върху моделите на разпространение на
заболявания и смъртност при различни популации
• Социално-епидемиологичните проучвания обхващат
индивида и обществото едновременно
190
Теоретична рамка на съвременната социална
епидемиология
• Психо-социалните фактори (стресори) - детерминанти и
причинители на заболяванията
• Социално производство на болестта – икономически и
политически детерминанти на здравето и здравните
неравенства
• Екосоциална теория и комплексен подход – интегриране
на биологични, социални, исторически и екологични
перспективи
192
Социална епидемиология – социален
контекст на предизвикателства през 21в.
• Бедност
• Нездравословно хранене
• Заразни и незаразни хронични заболявания,
• Действие на физични, химични, климатични, геологични и др.
болестотворни източници
• Антимикробна резистентност
• Биотероризъм
• Нарастващ брой на хората на лечение на основата на
биологични продукти
• Редки заболявания
• …?
194
Исторически основи на социална
епидемиология
• John Graunt (1620-1674) – статистика на смъртността от бубонна чума - Natural and political
observations upon the bills of mortality.
• Louis Rene Villerme (1782-1863) – открива връзка между повишените нива на заболеваемост и
условията на труд и социалната класа
• J. Snow (1813-1858) – разкрива връзката на разпространение на холерата в бедни квартали с
лошо качество на инфраструктура и замърсени водоизточници в Лондон
• Fr. Engels (1820-1895) – The condition of the working class in England in 1844
• 1920-1930 г. – утвърждаване на модела за комбинирано влияние на „приемник, средата и
причинител“ - неблагоприятната среда понижава устойчивостта на имунната система
• 1940-те The structure of natural health S. Allende – свързва болестта със СИС
• 1950-1960г. – нараства честотата на хронични ССЗ и злокачествени заболявания
• След 1970-те набира влияние концепцията за социалните причини на заболяванията,
нараства броят на проучвания, появява се сп. Social Science and Medicine
191
Социалната епидемиология като
интегративна наука и практика
• Възприема концепции и методи на:
– Биологията,
– Медицината,
– Биостатистиката,
– Антропологията,
– Политологията,
– Психологията,
– Социологията, и др.
193
Социална епидемиология и
социология
• Човешкия живот в обществен и исторически контекст
– Обществото „прониква“ в тялото чрез податливостта/защитата от болестотворни агенти,
• стила на живот,
• излагането на вредни въздействия,
•
•
познанията за рисковете,
нагласи към здравето,
• действия за предпазване,
• достъп до ресурси за профилактика и лечение
• Социален градиент
– „възможности в живота“ – социален статус (доходи, образование, занятие, властови
ресурси) и отражението им върху здравето на индивида и семейството
– Изследване на комплексния характер на връзки между икономически неравенства и
здраве (психологически стрес, стил на живот, достъп до ресурси)
– Дискриминация, социални роли и норми и здраве
– Социален капитал, социални мрежи, социална подкрепа и здраве
195
24
 Цели
• Запознаване със:
– възникването и утвърждаването на медицинската
социология
Социология на медицината и социология в медицината – особености на развитието на медицинската социология
От медицинска социология към социология на здравеопазването като академична и приложна дейност в САЩ и Европа
– общата теоретична рамка и приносът на медицинската
ВРЪЗКА МЕЖДУ СОЦИОЛОГИЯ И социология за развитието на социологическата теория
МЕДИЦИНА – основни направления на изследване в съвременната
медицинска социология

196 197

Основи на медицинската социология Възникване на медицинската социология

Идеите за социалните условия и културната среда като
медиатори и фактори на болестта и за организирани усилия
на обществото за запазване, повишаване и възстановяване
на здравето на хората=
Три припокриващи се концепции в търсене на обяснения
за връзката социални условия - здравни проблеми.
• Медицината като социална наука
• Социална медицина (обществено здраве)
• Социология на медицината
• Корените могат да бъдат открити в края на 19в.
• Институционализирането на академичната дисциплина става в средата на 20в.
• Връзката на социалните фактори със здравето и болестта е известна от древността. Епидемиите водят
до действия свързани със създаване на организация и структури за обществено здравеопазване в
градовете.
• Социалната медицина възниква през 19в. като движение за търсене на решение на медицински
проблеми в контекста на социалните науки, но ранните концепции (Й.Франк, Р.Вирхов, С.Нюман,
Ж.Герен, и Е.Чадуик) довеждат основно до ограничени промени (санитарни дейности) за решаване на
проблемите от индустриализацията при бедните слоеве.
• Бурното научно развитие на био-медицината замразява социалните перспективи до появата на
концепцията на А. Гротян за „социалната хигиена“ през 1904г. и принципите за систематично
изследване на болестта от социална гледна точка. Тази концепция не е изолирана и показва промените
в социалния климат в началото на 20в. В този период се развиват и професиите в областта на
социалните дейности.
• До появата на медицинската социология не може да бъде постигнато създаването на систематична
теория и методология интегрираща изучаването на обществото и медицината.

199 200

Медицинската социология – дългогодишни концепции, Идентичност и идентификация на

но скорошно начинание медицинската социология
• Социология на медицината
• Терминът медицинска социология – 1879г. Дж. Ш. Билингс свързва Академична дисциплина с
изучаването на хигиена и социология теоретично значение и принос
• изучаване на медико-социалните
• “The Importance of the study of Medical Sociology” (Ch. McIntire. Bulletin of проблеми в медицината и
the American Academy of Medicine,1894) обществото и на базата на това
изграждане на цялостна теория за
• “The Expanse of Sociologic Medicine. (Ch. McIntire. Journal of Sociologic медицината основаваща се и на
социологическата теория;
Medicine, изд. на ААМ) • разкриване и анализ на
двупосочните взаимодействия и
• 1909 Dr. J. Warbasse “Medical sociology: a series of observations touching взаимовръзки между основните
upon the sociology of health and the relations of medicine to society” социални структури на обществото
и елементите на медицинската
• здравето е било "... не само правилна дейност на тялото, не само наука;
• проучване и анализ на елементите
безболезненост, а и условие за устояване на непосилния труд" на самите структури на
здравеопазването като социална
(И. Хаджийски). система
• Социология в медицината
Приложна дисциплина с технологично
значение
• изработване на практически
инструментариум за различни
методи на изследване в областта на
общественото здраве;
• разкриване и анализиране на
детерминантите на процесите и
явленията, предмет на изследване
на социалната медицина;
• разработване на различни подходи
за мениджмънта, управлението и
функционирането на здравната
служба и системата на
здравеопазване като цяло.

201 202

25
 Основни направления на медицинската Медицината като социално явление
социология
• Социални процеси • Отражение на соц. статус върху здравето -
• Социология на здравето и болестта неравенства и неравнопоставеност

• Социология на медицинските професии • Социална организация, власт,

контрол и принуда
• Отражение на политически, икономически,
финансови и др. интереси върху структурата на
здравната система, реимбурсирането и
приложението на технологии и др.
• Социология на медицинската наука и образование
• Социализация, норми, роли •
• Социология на здравните организации •
Протичане на болестта и поведение на хората със
заболявания
Взаимодействията: лекар-пациент, лекар-сестра-
пациент и др.
• Социология на здравната политика и управление • Обучението по медицина като форма на
социализация
• Утвърждаване на ценности и наличие на ролеви
отклонения
• Мед. професия - взаимодействие с други
социални групи и професии

203 204

Полипарадигмалност на социологията

• Позитивизъм
• Биологизъм
• Психологизъм
• Еволюционизъм
• Теория на конфликтите
• Структурен функционализъм
• Символен интеракционизъм
•
КЛАСИЧЕСКИ И СЪВРЕМЕННИ •
Феноменология
Драматургична социология
КОНЦЕПЦИИ И ПОДХОДИ В • Теории за социалния обмен, рационалния избор и
др. …
МЕДИЦИНСКАТА СОЦИОЛОГИЯ

205 206

Теоретични основи на медицинската

социология
• Структурен функционализъм
• Теории за конфликтите
• Символен интеракционизъм
Всяка отделна теоретична перспектива е ограничена
• Социален конструктивизъм
ТЕОРИЯТА КАТО „ФЛУИД“

207 208

26
 Постмодернизмът в медицинската
социология
• Дискурсивен анализ на властта и контрола в
медицинската комуникация
• Всяко знание се създава от хората, като някои успяват
да наложат възгледите си като по-легитимни пред
други
• Консуматорското общество допринася за
фрагментиране на разбиранията за здравето и
здравните грижи
• Засилване на контрола (самоконтрола) на здравето
(surveillance medicine)
209
„Неоструктуралистки“ подход в
съвременната медицинска социология
• Социални фактори извън прекия контрол на индивида
могат да влияят върху здравето и дори
продължителността на живота
• Социалните структури насочват социалното
поведение и се отразяват в него (класа/СИС, пол, раса,
етнос, религия, семейство)
• Изборът на индивидите при всички обстоятелства е
ограничен от социалните структури (алтернативи и
приоритети)
211
Утвърждаване на икономическа перспектива
• Приоритет на общественото управление е
ограничаване на нарастването на разходите за
здравеопазване
• Проучванията на неравенствата, удовлетвореността
и насърчаването на сътрудничеството между
професионалисти и потребители отстъпват на “заден
план”
• Взаимоотношенията “мед.професионалисти/болни” –
“сделка” и преговори за отстояване на интереси
между “доставчиците” и “клиентите”
213
Смяна на парадигмата – от методологичен индивидуализъм към
завръщане на теориите с фокус върху социалните структури
МЕДИЦИНСКАТА СОЦИОЛОГИЯ В 21
ВЕК
210
Социологически перспективи
• Структурно-функционалистката концепция за ролите “болен” и “лекар”
• Конфликтите и социалното разслоение
– социално-икономически детерминанти на стила на живот,
състоянието на здраве, работната и околна среда
– съперничещи си интереси в системата на здравеопазване и здравната
политика (финансиращи институции, доставчици на здравни услуги,
фармацевтичната индустрия, държавните институции, потребителите)
• Формалната рационалност
– намаляване на автономността, изместване на контрола и нарастване
на административното регулиране и бюрократизацията в
усложняващите се по структура здравни системи
• Експертната власт
– изследване на функциите и ролята на медицинската професия
212
Взаимоотношения “мед. специалисти/пациенти”
основани на рационалния избор (икономическа
перспектива в изследванията)
• Утвърждава се поради стремежа за ограничаване на разходите
за здравеопазване
• В основата е разбирането за “договаряне” с цел
“максимизиране на ползата” – потребление и доходи
• Фокусът е върху системите на осигуряване, реимбурсиране,
достъп и потребление
• Изследват се икономическите детерминанти на поведение на
професионалистите
– Икономическата заинтересованост и “стимулирано
(предизвикано)” търсене от страна на професионалната
общност
214
27

Медикализацията на обществото и ролята на
медицинските професионалисти
• Професионалната власт - груповите и индивидуални
интереси над общностните
• Професионалистите дефинират разбирането за “здраве и
болест”
• Експертната власт се трансформира в монопол върху
решенията за организацията и финансирането на
здравната система и здравната политика
• Системата на професионализация “разделя” биологичните
процеси от личността на пациента
• Свръх специализацията води до “технологизиране” и
“фрагментиране” на взаимоотношенията с пациентите
215
Изследвания на взаимоотношенията
“мед.специалисти/болни” през призмата на символния
интеракционизъм
• Утвърждаване на власт и авторитет в процеса на комуникация
Напр.
– “убеждение”, “подхвърляне на предложения” от страна на пациентите
– “противопоставяне и обвинения”, за неефективно лечение
– “затрупване” със специфична и трудна за възприемане информация като
демонстрация на експертна власт
– “заплашване” с възможните здравни последствия при игнориране на
предписаното поведение
– “поясняване”, че е възможно хода на лечението да е различен от
очакванията
– “призоваване” на пациента на лична основа да приеме предписанията
• Възможните изходи от ситуацията – продължаване или прекратяване на
взаимоотношенията (по различна инициатива)
217
Допълнителни източници
• W.C. Cockerham. Sociological theory in medical
sociology in the early twenty-first century. Social
theory and health. 2013, vol. 11, 3, 241-255
• S.W. Bloom. The world as a scalpel. A history of
medical sociology. 2002 Oxford University Press
219
Микросоциологически изследвания и
дискурсивен анализ
• Пространствени, структурни, логистични и времеви аспекти на
взаимодействието“лекар-пациент”
• Невербална комуникация при общуване (израз, пози, жестове и др.)
• Медицината и езика
– Социо-лингвистичен анализ на медицинските консултации
– Анализ на ролята на въпросите като форма на контрол при комуникацията
– Даване на информация
– Търсене на информация
– Социално общуване
– Позитивни послания
– Негативни послания
– Изграждане на сътрудничество
Пр.
216
Различни типове взаимоотношения според типа
на здравни проблеми (по Szasz и Hollander)
• Остри заболявания – пасивност на пациента и
асертивност на медицинския специалист
• По-леки здравни проблеми – “консултантски”
функции, “напътствия” и сътрудничество
• Хронични здравни проблеми – основната отговорност и
водеща роля имат пациентите, мед. професионалисти -
формиране на плана за поведение
218
От медицинска социология към социология
на здравеопазването
• Промяна в социалната парадигма на здравеопазването в
постиндустриалното общество
– Изменението на характера на патологията и утвърждаването на холистичната
медицина и личност-центриран подход
– Здравето се разглежда в контекста на устойчиви социални практики за
организиране на живота на хората и взаимодействията в обществото насочени
към решаване на проблеми
• Фокус върху ефективността на здравните системи,
междусекторното сътрудничество и комплексният характер на
дейности за предпазване и повишаване на здравето.
220
28
 Обществено здравеопазване и политика
• Социалната политика детерминира условията за
посрещане на потребности свързани с
“благополучието”– напр. системата на
здравеопазване
– Подходите към проблемите със здравето и организацията
на здравната помощ отразява ценностите и
доминиращите интереси в обществото

221 222

Използвани източници Теми за писмени задания

• Кои са основните приоритети в областта на
http://www.asph.org/userfi les/version2.3.pdf
Constitution of the World Health Organization (who.int)
Обществено здраве | Европейска комисия (europa.eu)
НЦОЗА Начало (government.bg)
Европейски основни здравни показатели (ECHI) (europa.eu)
European Core Health Indicators (ECHI) (europa.eu)
Source dataset: hlth_ehis_sk3i
общественото здраве и как са отразени в
https://ec.europa.eu/eurostat/web/products-eurostat-news/-/edn-20211112-1
https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Tobacco_consumption_statistics
https://ec.europa.eu/eurostat/web/products-eurostat-news/-/edn-20210806-1
здравната програма Дневен ред 2030?
• Какви са основните функции на НЦОЗА?
https://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/show.do?dataset=hlth_ehis_al1e&lang=en#
https://data.worldbank.org/indicator/SH.ALC.PCAP.LI?end=2018&locations=EU-BG&start=2018&view=map
https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Health-enhancing_physical_activity_statistics&oldid=571918#Non-work-
related_physical_activity
https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Statistics_on_sport_participation&oldid=552576#Leisure_time_physical_activities
https://sport.ec.europa.eu/document/bulgaria-physical-activity-factsheet-2021
https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Nutritional_habits_statistics
• Дайте примери за поведенчески избори във
https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Overweight_and_obesity_-_BMI_statistics
https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=Overweight_and_obesity_-_BMI_statistics#Obesity_in_the_EU:_gender_differences
Bulgaria | World Obesity Federation Global Obesity Observatory
Indicators (who.int)
връзка със здравето в подкрепа на концепцията
Health - Statistics Explained (europa.eu)
Unmet health care needs statistics - Statistics Explained (europa.eu)
https://www.nsi.bg/bg/content/19408/%D1%86%D0%B5%D0%BB%D0%B8-%D0%B7%D0%B0-
на М. вебер за социалните шансове и социалните
%D1%83%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%B9%D1%87%D0%B8%D0%B2%D0%BE-%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%B2%D0%B8%D1%82%D0%B8%D0%B5-
2030 избори.

223 224

29