ВОДЕНЕТО НА СЛУЧАЙ: ЛУКС ИЛИ НЕОБХОДИМОСТ?

Автори: Яна Кацарова

Димитър Германов

Шизофренията е сред онези психиатрични разстройства, които често

протичат тежко и водят до изразено нарушаване на социалното функциониране
на засегнатите индивиди. Сред болестите, които водят до изразено и
продължително увреждане, тя е една от най-смущаващите и объркващите,
както защото засяга главно млади хора – юноши и младежи, така и поради
силата й да поразява желанията и волята и да разрушава личността.
Заболеваемостта варира при различните общества, но нито една култура и
общност не са имунизирани срещу нея. В Европа годишната заболеваемост е
около 15 на 100 000 души и около 1% от населението ще получи тази диагноза
по някое време от живота си. В развитите страни болните от шизофрения,
лекувани в болница, са повече от всички други пациенти, получаващи
болнични грижи.

Шизофренията не бива да се обърква с умствената изостаналост. Някои от

нейните жертви са сред най-надарените индивиди в групата на 16-30
годишните.
Отсъствието на сигурни знания за причините, които я пораждат, и очевидната
липса на ефективно лечение се смесват с неразбирането, страха и
отвращението, които все още съпровождат психичните разстройства, и
създават едновременно непоносимо болезнена семейна ситуация и сложен
проблем за общността.

Шизофренията има недвусмислена биологична основа и доказана

наследствена съ-обусловеност. Данните от последните изследвания сочат, че
става въпрос за многофакторно обусловена повишена “ранимост на ума” на
болния към стрес, хаос и несигурност в обкръжението. В модерните схващания
за протичането на болестта се налага представата за модела “стрес-
предразположеност”. Според него, ”... епизодите на психично разстройство се
развиват като резултат от стрес, трайна предразположеност и трудности в
справянето” (Onyett, 1998).

Отговорът при стрес на индивид с предразположеност към шизофрения е

сложна поведенческа реакция, която се характеризира с много нисък
личностов потенциал за преработка (удържане) на негативни емоции. Като
последица страдат различни сфери на личностовото функциониране –
възприятия (получаване на информация ), познавателни процеси (опит,
знания, преработване и съхраняване на информация), емоционална сфера.
Познаването на тези концепции е необходимо условие и изискване за
ефективното планиране и осъществяване на програма за водене на случай на
болен от шизофрения в общността.

Социалното участие се измерва чрез съвкупността от връзки, които

индивидът установява и поддържа с човешкото си обкръжение. Характеризира
се с разнообразие на социалните роли, задълбоченост (цялостност) и
относителна равнопоставеност в отношенията между хората. Социалното
участие на болните от шизофрения се характеризира с бедност на връзките,
повърхностност на качеството на живот (частичност), неравнопоставеност
(дискриминация) и еднообразност на ролите в социалното обкръжение
(предимно тази на зависимия). Една илюстрация на тази теза е фактът, че
голяма част от бездомните хора на практика боледуват от шизофрения – около
30% от бездомните възрастни (до 50% в някои страни, напр. САЩ).

Воденето на случай възниква като реакция на прехода от

институционалното лечение към грижите в общността, когато се оказва, че
много тежко болни хора, в частност, болни от шизофрения, не проявяват
инициатива при търсене на психиатрични услуги, не са в състояние да
отстояват своите права, не са мотивирани да се грижат за себе си и за
заболяването си. Вместо да имат по-лесен достъп, службите в общността се
оказват по-трудно достъпни за психично болни хора, обслужвани преди това в
болници. Затова воденето на случай се развива като начин да се подпомогне
достъпът на психично болните до съответните услуги, така че да се повиши
качеството на живота им.

Какво е водене на случай?

“Воденето на случай може да се дефинира като психично-здравна

практика, която в съгласие с традиционния психиатричен фокус върху
биологичното и психосоциално функциониране, цели цялостното поддържане
на физическото и социално обкръжение на психично болния по начин,
улесняващ неговото физическо оцеляване, личностово развитие, социално
участие и възстановяване или адаптация към психичното разстройство” (Joel
Kanter, 1996).

Кой има полза от воденето на случай?

Хора с хронично протичащи и водещи до увреждане на социалното

функциониране психотични разстройства, най-вече – от групата на
шизофренните. Психично болните трябва да имат лекуващ психиатър, който да
следи състоянието им и медикаментозната терапия и с когото да са в редовен и
добър контакт. Ако психично болният няма лекуващ психиатър, намирането на
такъв професионалист е една от основните задачи на водещия на случай. За
оптималното водене на случай е добре лекарят да е запознат със заболяването
на човека и да е готов да сътрудничи на водещият на случай.

Какво прави водещият на случай?

Водещият на случай, заедно с психично болния, дефинират определени

проблеми и трудности в ежедневието му, с които той не може да се справи
нито сам, нито с помощта на семейството си. Тези негови трудности стават
обект на работата при воденето на случай.В тази връзка водещият на случай
изследва желанията и плановете на психично болния. От голямо значение е
разбирането на гледната му точка. Това, което за водещия на случай може да е
сериозен проблем, който изисква незабавна интервенция (дали човека има
къде да живее и какво да яде), от гледна точка на потребителя може да има
второстепенно значение в сравнение с други проблеми, пред които е изправен
(откъде ще намери пари, за да плати образованието си?). Потребностите не
съществуват във вакуум, те винаги са свързани с представата на болния за
ситуацията и плановете му за нейната промяна. Освен посочените по-долу
потребности и донякъде в противоречие с тях, често нуждите на потребителя са
свързани с трудностите му да осъществи плановете си. Изследването на
плановете на психично болния има значението и на подтикването му да
обмисли по-добре какво иска да прави и как (за да може да го съобщи с
водещия на случай) и на поемане на отговорност за бъдещето си в по-голяма
степен.

Идентифицирането на потребностите на потребителя (психично болния) е

задачата на първите едно до три интервюта на социалният работник. Изследват
се няколко основни области:

 Финансовото му положение: какви са доходите му и какви са

техните източници, изчерпани ли са всички достъпни ресурси за
повишаването им, как се справя с тези средства и т.н.;
 Жилищни условия: има ли къде да живее, какви са условията в това
жилище, има ли някакви проблеми в това отношение;
 Трудова заетост: работи ли някъде и ако да, при какви условия; при
условие, че не работи, се изследва желанието му да започне работа,
какви умения притежава, какви са ограниченията му в това отношение и
т.н.;
 Психическо и физическо здраве: има ли лекуващ психиатър и какви
са отношенията с него, какво е предложеното му лечение, страда ли от
някакви телесни заболявания, за които не получава адекватни или
достатъчни медицински грижи и ако да, то каква е причината за това и
т.н.;
 Качество на подкрепящата среда: отношенията в семейството,
връзките с приятели и съседи, с различни служби като Дирекции “Бюро
по труда”, Дирекции “Социално подпомагане” ДКЦ-та по район и др.;
 Емоционални потребности: неадекватно ниска или висока
себеоценка, приемане на ролята и позицията си в обществото, критичност
към болестта и адекватни грижи за нея, усещане за приетост и
добро/лошо отношение от страна на семейството и общността и др.

За да се направи добра оценка на потребностите е необходимо да се

установи контакт и с други ключови хора за психично болния. Източниците на
тази информация могат да бъдат различни. Естествено, основният източник е
самият потребител, казаното от него и неговото поведение. Други важни
източници могат да бъдат:

 лекуващият му психиатър, който може да съобщи при разговор

множество важни подробности или да представи някакви медицински
документи (като история на болестта);
 семейният лекар на потребителя и друг доктор;
 психиатрични сестри, които са били в контакт с него;
 родители и близки.
 важно е потребителят (психично болният) да знае за всички тези
контакти и те да се осъществяват със съгласието му.

След направената оценка, водещият на случай изработва формулировка

по случая и план за осъществяване на интервенции. Тя има за цел да създаде
по-пълна и изчерпателна картина както на психичното разстройство на болния,
така и на контекста, в който то възниква и съществува. Съдържателната й част
зависи от теоретичната ориентация и парадигма, която ползва в работата си
водещият на случай (системна, когнитивна, психодинамична,
биопсихосоциална и др.). Представения модел на водене на случай в този
текст, следва биопсихосоциалната парадигма. Той вкючва информация за
историята на болестта на психично болния, психиатричната диагноза,
описание на симптомите и характеровите му черти, които пречат на социалното
функциониране на потребителя, социалното му обкръжение, възможните
хипотези свързани с нарушенията в поведението и неговите преживявания.На
базата на направената формулировка по случая водещият на случай, съвместно
с потребителя изработва индивидуален план от грижи, съобразен с неговото
личностово функциониране, състояние на психичната му болест и
индивидуални потребности, свързани с интегрирането му в общността и
разширяването на подкрепящата го социална мрежа. Много е важно
индивидуалният план от грижи да бъде приет и споделен от потребителя.
Възможните интервенции, свързани с индивидуалният план от грижи, зависят
от потребностите на психично болния.

А. Материално положение. Целта на интервенциите в този случай е да се

намерят източници на доходи, които да подобрят положението на потребителя.
Може да става дума за спасяване на положението в момента (намиране на пари
за да бъде поет наема на къщата, в която той живее, или намиране на
средства, с които да плати своето парно и ток и др.) или за трайно
подобряване на финансовото състояние.

 Обсъждане заедно с психично болния на всички възможности за

получаване на заем или безвъзмездна финансова помощ от роднини или
приятели и трудностите в постигането на това.
 Изследване, заедно с потребителя, на възможностите да получи
еднократна помощ или да започне да получава редовно полагаща му се
помощ от Дирекция “Социално подпомагане”. Това може да включва
отиване с потребителя до районната дирекция и водене на преговори с
администрацията там.
 Информиране за възможност той да получи някаква финансова
помощ от неправителствени организации. Това отново може да включва
посещаване на офиси на съответни неправителствени или други
организации заедно с потребителя и оказване на помощ при воденето на
преговорите. Включва и търсене на такива възможности.
 Насочване на клиента към Червения кръст, където има програми за
еднократна финансова помощ.

Б. Жилищни условия. По този въпрос сякаш не може да се направи много у

нас в момента. При работа с потребителя е важно да се разграничават
временните решения на този проблем (които са по-осъществими) от по-
продължителните или перманентните.

 Ако проблемите с жилището са свързани с конфликт с родители или

роднини, някакъв тип намеса в семейните отношения или посредничество
е възможно да доведе до известен положителен резултат;
 Сходно решение е търсенето на роднини в София или провинцията,
които може да са склонни да го приемат в дома си за известно време;
 Може да се изследват възможностите потребителят отиде да живее
на село: повечето жители на София имат роднини или някакви имоти в
 провинцията. Това е свързано с въпроса за възможността на потребителя
да полага сам грижи за себе си и с доверието на семейството в тези
негови способности;
 Още един начин за решаването на този проблем е инвестиране на
усилия за подобряването на доходите – намиране на жилище под наем;
На този етап в страната ни не съществуват домове за временно
настаняване на психично болни хора, както и все още няма защитени
жилища за психично болните хора. В домовете за временно настаняване
към системата за социално подпомагане няма традиция да се настаняват
психично болни хора. Единствената алтернатива за психично болните
хора без подслон на този етап е да бъдат настанени в социални домове,
където условията на живот са много неприемливи.

В. Трудова заетост. Работата може да означава различни неща за

различните хора. Може да означава подобряване на доходите; повече
социални контакти и прекарване на времето сред хора; запълване на
свободното време; структуриране на времето и пространството в ежедневието
им; повишаване на чувството за собствено достойнство и др. Възможните
интервенции, за съжаление, не са много.

 Изследване на уменията, желанията, предпочитанията за дадена

работа, както и наложените от заболяването ограничения за нея;
 Обсъждане с потребителя на начините, по които търси работа, и
конфронтирането му с особености на поведението или външността му,
които могат да допринасят за невъзможността да намери работа
(психично болна ходи с рошава неизмита коса и мръсни, неподдържани
дрехи. Тя си търси работа като продавачка);
 Обсъждане на възможността да започне на малки стъпки с
простички и не твърде сложни задачи, при които е възможно да се
преодолеят основни страхове на психично болния, свързани с провал и
излагане, например, с лепене на плакати. В този случай някои от тях се
страхуват от това, че ще бъдат изложени на погледите на хората; че ще
им се присмиват; че ще се изпотят и ще настинат; че работата е
прекалено уморителна и тежка, в резултат на което те ще се уморят и ще
се чувстват неразположени; че някой ще ги обиди или набие, недоволен
от работата им; че това напрежение от новата работа ще разклати
психичното им здраве и ще доведе до криза на болестта им и др.;

Г. Психично здраве. В този случай интервенциите са насочени към

сътрудничеството с лекуващия лекар в поддържането, възстановяването и
подобряването на психичното здраве.

 Влизане в контакт с лекуващия лекар и обсъждане на обща

стратегия за работа;
 Обсъждане на проблемите около взимането на лекарствата и
съпротивите срещу това (нежеланието и страховете на болния да приема
медикаменти);
 Водещият на случай може да организира консултация на
потребителя с психиатър, който при нужда да промени медикаментозното
му лечение или да предложи други интервенции, които да облекчат
кризисното му състояние.
  Водещият на случай може да влезе в ролята на застъпник на
интересите на психично болния пред лекуващия му лекар. Това може да
стане на тристранна среща, на която в присъствието на водещия си,
потребителят да се почувства окуражен да постави проблемите и
изискванията си. На тази среща и водещият може да постави проблемите,
които са обсъждали с потребителя при индивидуалните им срещи.
 Водещият може да обсъди подробно с потребителя как той да се
държи с лекуващия си лекар при следващата среща. Разговорът може да
бъде репетиран или систематизиран чрез ролеви игри;
 Водещият може да подкрепя максимално препоръките на лекаря за
спазване на лекарственото лечение и с това да допринася за
поддържането на психичното здраве;
 Обещанието, че няма да го забрави, дори когато се налага
потребителя да влезе в болница, и ще го посещава там (и спазването на
това обещание) може да го успокои в някаква степен и да улесни процеса
на хоспитализацията му, ако такава се налага;
 Отделен важен въпрос, свързан с психическото здраве, е въпросът
за действие при настъпването на криза (рецидив на заболяването).
 Водещият на случай може да обсъди с психично болния как
протичат кризите на последния; какви признаци (продроми) предвещават
наближаването или настъпването на подобна криза; как биха могли да
действат двамата при настъпването на подобна криза;
 Водещият на случая може да се срещне с лекуващият психиатър и
да обсъди с него стратегията при настъпване на криза на потребителя.
Това обсъждане може да включва въпроса за уведомяването на
психиатъра при сигнали за настъпваща криза; изработване на планове за
съвместни действия при необходимост; установяване на договореност за
взаимно уведомяване за развоя на събитията. Естествено, подобна среща
трябва да се проведе само със съгласието на болния;
 Подобни разговори могат да бъдат проведени и със семейството.
Членовете на семейството могат да бъдат първите хора, които забелязват
признаците на наближаващата криза и да сигнализират на водещия и
лекаря за нея. Това се дължи дори просто на факта, че те прекарват най-
много време с болния;
 В някои случаи може да се наложи членовете на семейството да
бъдат образовани или консултирани относно предвестниците на
влошаване, възможностите за тяхното разпознаване и оптималното
поведение в тези случаи;
 В случай, че потребителят няма семейство или то е недостъпно
поради различни причини (близките живеят далеч, отнасят се крайно
недоброжелателно към водещия на случай, или потребителя отказва да
даде възможност да се влезе в контакт с тях, може да се мисли за
привличането в този процес на хора, близки с потребителя и в
относително добри отношения с него. Работата с тях може много да
наподобява работата с членовете на семейството. Съгласието на
потребителя е решаващо;

Заключение

Воденето на случай на психично болни хора налага посредничество с

институции и специалисти, които да партнират и сътрудничат в
удовлетворяването на потребностите на психично болните хора. И най-добрият
план от грижи, изработен съвместно с водещия на случай и потребителят, е
безсмислен ако не съществуват и други служби, предлагащи програми от
грижи, които да реализират набелязаните потребности на хората с психична
болест. Ето защо от ключово значение за ефективността на воденето на случаи
е наличието на местни ресурси – съществуващи служби, институции,
неправителствени организации и програми за психосоциална рехабилитация,
чрез които да се реализират интервенциите свързани с индивидуалния план от
грижи.

В България животът на психично болния е усложнен от борбата с болестта и

нейните симптоми и това затруднява неговата социална интеграция.
Предлаганите от обществото възможности за социална реализация са оскъдни
поради стигмата и предразсъдъците срещу психичната болест. Това прави
болните дългосрочно зависими от техните близки и роднини. Макар напоследък
много да се говори за психично-здравната реформа, тя все още не предлага
достатъчно институции за извънболнични грижи и рехабилитация, които да
дадат възможност на психично болните да се възстановят от наскоро протекъл
психотичен епизод и адекватно да се интегрират в общността. Напротив, тези
хора често се движат между два свята - този в болниците и този у дома, при
семействата им. Понеже нямат възможност да се автономизират, като излязат
от семействата си и си намерят работа, те се изолират. Социалната изолация,
трудностите при справянето със симптомите на болестта и тежката обществена
стигма лесно предизвикват следващия психотичен епизод и отново постъпване
в психиатрична институция. Така омагьосаният кръг се затваря – болния,
увреден в известна степен от болестта, е обречен и на социална изолация в
резултат на стигмата. Тази стигма поддържа социалната дезадаптация на
психично болния и го до-инвалидизира.

В този омагьосан кръг от обществени нагласи, предразсъдъци и липса на мрежа

от институции, които да работят за извънболничната рехабилитация на
психично болния, е от изключителна важност да се намеси социалната работа,
в рамките на която да се развиват програми за водене на случай. Тези
програми не са лукс, а необходимост. Единствено те биха опосредствали
психично болния да намери своето място в общността и да разкъса връзката –
“затворен” в психиатрична болница или “затворен” у дома. Именно затова
подобни програми трябва да се развиват в Дневни Центрове, намиращи се в
общността близо до дома на психично болните, в техните квартали. Това би им
дало възможност те да ползват услуги на програми за водене на случай не
извън, а именно в общността, към която бавно да се интегрират и адаптират.

На този етап, в страната ни тепърва се изграждат служби, имащи

амбицията да полагат основите на подобни програми от грижи, предназначени
да обслужват потребностите на психично болните хора у нас с тенденция
повишаване качеството им живот.

В гр. София, Групова психиатрична практика “Адаптация” предлага

подобни програми от грижи, които нарича програми за психосоциална
рехабилитация за хронично психично болни хора. Нейната задача е да работи
за социалната им интеграция. Програма “Водене на случай”, работи с хората
индивидуално, според споделен договор, базиран на заявка на психично
болният, съобразен с различни негови потребности. Често водещия на случай,
успоредно с работата с потребителя, осигурява възможността за участие и в
други програми на службата, които биха могли да са в полза или в подкрепа на
заявката.

Службата развива и други рехабилитационни програми като “Преходно

работно място”, “Кухня и поддържане на бита”, “Социален клуб и арттерапия”
и “Социални умения и умения за самостоятелен живот”. Тези програми имат за
цел да поддържат доброто психично здраве на клиентите[1] на службата чрез
извънболнично лечение и да възвърнат някои умения, загубени от болестта.
Тези читатели, които проявяват интерес към дейностите на тази служба, биха
могли да потърсят информация от сайта на ГПСПП “Адаптация”:
www.adaptacia.net

Препоръчителна литература:

1. Ониът, Стив. (1999) Воденето на случай в психиатричната практика.

Българска психиатрична асоциация, София. Onyett, Steve. (1998) Case
Management in Mental Health. Stanley Thornes Ltd, London

2. Slater, Wendy. A National Servise Framework for Mental Health. 1999.

ADNS.

3. Ганев, Кимон. (2001) "Водене на случай", лекционен курс.

[1]В настоящата работа наричаме хронично психично болните хора, които ползват
услугите на тази програма “клиенти”, защото те доброволно и осъзнато декларират
потребността си да участват в подобни програми, поради това не са пациенти на службата, а
клиенти - потребители на услуги за психично здраве. Също така терминът “пациент” се
асоциира от специалистите в психиатричните служби с принудително лечение на психично
болните и е натоварен със стигматизиращо отношение.