Osce San Phu B N Full PDF

Edited by MiMy + HoKi OSCE SẢN Y6 2019 – 2020
BÀI 1: KHÁM VÚ ................................................................................................................................................................................. 2
BÀI 2: CHUYỂN DẠ.............................................................................................................................................................................. 4
BÀI 3: TIẾP CẬN SẢN PHỤ VÀ THEO DÕI CD ...................................................................................................................................... 8
BÀI 4: KHỚI PHÁT CHUYỂN DẠ ........................................................................................................................................................ 10
BÀI 4: PARTHOGRAPH ...................................................................................................................................................................... 16
BÀI 5: CHUYỂN DẠ BẤT THƯỜNG .................................................................................................................................................... 20
BÀI 6: DỌA SANH NON – SANH NON............................................................................................................................................... 23
BÀI 7: ỐI VỠ ..................................................................................................................................................................................... 28
BÀI 8: RỐI LOẠN THỂ TÍCH ỐI .......................................................................................................................................................... 33
BÀI 9: HẬU SẢN ................................................................................................................................................................................ 38
BÀI 10: XUẤT HUYẾT 3 THÁNG CUỐI THAI KỲ ................................................................................................................................. 42
BÀI 11: VẾT MỔ CŨ .......................................................................................................................................................................... 51
BÀI 12: TIỀN SẢN GIẬT ..................................................................................................................................................................... 54
BÀI 13: IUGR ..................................................................................................................................................................................... 60
BÀI 15: THAI GIÀ THÁNG ................................................................................................................................................................. 62
BÀI 16: HỞ EO TC ............................................................................................................................................................................. 63
BÀI 17: SUY THAI CẤP ...................................................................................................................................................................... 64
BÀI 16: CTG ...................................................................................................................................................................................... 65
BÀI 17: XUẤT HUYẾT 3 THÁNG ĐẦU THAI KỲ .................................................................................................................................. 71
BÀI 18: U XƠ TC................................................................................................................................................................................ 76
BÀI 19: U NANG BUỒNG TRỨNG ..................................................................................................................................................... 78
BÀI 20: THAI LƯU ............................................................................................................................................................................. 80
BÀI 21: TẦM SOÁT K CTC ................................................................................................................................................................. 83
BÀI 22: NOTE THI ............................................................................................................................................................................. 83
1
BÀI 1: KHÁM VÚ
Giải phẫu học
- Xuất phát từ tuyến bã, có CN tiết sữa
- Vị trí:
o Xương sườn 2 – 5, xương ức – đường nách trước
o Trên cân – cơ ngực lớn, cơ răng trước
- Cấu tạo vú 5 lớp:
o Da
o Tổ chức liên kết
o Dây chằng treo vú
o Mô tuyến
o Mỡ sau tuyến
- Quầng – vú:
o Sắc tố
o Cơ trơn
- Thần kinh:
o Gồm các TK cảm giác và tự chủ
o Xuất phát từ đá rối cổ nông
o Tập trung ở quầng vú
o Đáp ứng với kích thích núm vú, oxytocin
Giải phẫu bệnh

- 3 mô chính: tuyến, mỡ, liên kết
- 15 – 20 thùy/ vú: 38 – 80 tiểu thùy/ thùy
- Ống thùy lót 1 – 2 lớp tb trụ cao
- Tiểu thùy lót tb trụ thấp
- Ống dẫn núm vú lót tb sừng hóa
Chuẩn bị
- Phòng khám
o Đủ sáng, đủ ấm
o Kín đáo, thoáng khí
- BN để ngực trần
- Có 3 người: BS, BN, điều dưỡng nữ
Nguyên tắc khám vú

- So sánh 2 bên vú
- Khám nhiều tư thế
- Khám cả lồng ngực, vùng hạch
- Tổng tuqát tìm di căn xa
2
Các bước khám vú

- Hỏi:
o Tiền sử: YTNC K vú:
§ Chế độ dinh dưỡng:
• Tiền căn (sau mãn kinh)
• Chế độ ăn phương Tây
• Uống rượu
• Ăn nhiều chất xơ (giảm nguy cơ)
• Ăn nhiều rau quả (giảm nguy cơ)
§ Phơi nhiễm:
• Bức xạ, ion hóa lúc phát triển vú
§ Sản phụ khoa:
• Dậy thì sớm
• Mãn kinh trễ
• Ko có con
• Con so lớn tuổi
• Ko cho con bú
• Ngừa thai uống
§ Tiền sử gia đình K vú:
• Đột biến BRCA1, BRCA2, p53
§ Bệnh vú:
• Tăng sản OTV
o Bệnh sử
- Quan sát vú
- Sở nắn vú
Khám
- Quan sát:
o Tư thế “co cơ ngực”
o Tư thế “chồm người tới trước”
- Sờ:
o Khám 2 bàn tay phẳng, dịu dàng
o Hạch:
§ Hạch nách
§ Hạch vú ngoài
§ Hạch dưới đòn
Kết luận
- Khám vú là phần ko thể thiếu trong khám phụ khoa cho PN
- Các bước khám vú gồm 3 bước: hỏi – nhìn – sờ
- Khám vú + SA vú/nhũ ảnh à ± FNAC, sinh thiết à chẩn đoán BL vú
3
BÀI 2: CHUYỂN DẠ
- Đánh giá tình trạng sản phụ
- Tuổi thai
- Chuyển dạ? Tình huống:
o Đau bụng hoặc có gò nhưng CTC chưa xóa mở
o CTC thay đổi nhưng ko xđ do cơn gò hay CTC suy yếu
- Khả năng sanh ngã ÂĐ à 3P
o Power: cơn gò, sức rặn
o Passenger:
§ SK thai:
• Trước CD: quá trình mang thai
• Trong CD: nghe TT bằng doppler, monitor
§ Cân nặng thai à công thức Macdonald, SA
§ Ngôi, thế, kiểu thế à Leopold (ngôi, thế), khám ÂĐ (kiểu thế), SA
o Passage:
§ KC à eo trên, eo giữa, eo dưới
§ NTĐ, u tiền đạo
§ TSM
- Đánh giá diễn tiến cuộc CD à partograph
o HA mẹ à đánh giá SK mẹ
o Cơn gò à power
o Tim thai à Passenger
o Diễn tiến của CTC à đáh giá có thuận lợi sanh qua ngã ÂĐ
Định nghĩa CD
- Chuyển dạ (labour) là một quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được đưa ra khỏi
đường sinh dục của người mẹ
- Là một quá trình thay đổi của CTC với tác dụng của cơn co TC đều đặn, làm CTC xóa mở dần, kết
quả là thai và nhau được sổ ra ngoài
- Thường xảy ra khi thai đủ tháng (37 – 42 tuần)
Cơn co TC:
o Đặc điểm cơn co TC của chuyển dạ:
§ Tự động
§ Đều đặn
§ Gây đau
§ Tăng dần về cường độ
§ Tăng dần về tần số
§ Có hiệu quả gây xóa mở CTC
o Kết quả:
§ Thành lập đoạn dưới tử cung:
• Phần trên TC:
4
o Khối cơ co và nghỉ nhịp nhàng, chủ động

o Mục tiêu là tống xuất thai
• Phần dưới TC:
o Mỏng dần và thụ động
o Chuyển thành đoạn dưới tử cung
§ Xóa mở cổ tử cung
Các giai đoạn CD

- GĐ1: gđ xóa mở CTC à bắt đầu CD thực sựà CTC mở trọn
o Pha tiềm thời: CTC ≤ 3 cm
o Pha hoạt động: CTC > 3 cm
- GĐ2: gđ sổ thai
o CTC mở trọn à thai nhi được đẩy ra ngoài
- GĐ3: gđ sổ nhau à sổ thai hoàn toàn à nhau được đẩy ra ngoài
o Tróc nhau
o Tống xuất nhau
Thời gian
- GĐ1: 15 giờ
o Pha tiềm thời: 8 giờ
o Pha hoạt động: 7 giờ
o Con so: CTC 1,2 cm /giờ
o Con rạ: CTC 1,5 cm/giờ
- GĐ2:
o Con so: 50 phút
o Con rạ: 20 phút
- GĐ3: 5 – 30 phút
Biểu đồ FRIEDMAN
- Giai đoạn hoạt động đc chia nhỏ hơn:
5
o Tăng tốc
o Cực đại à tốc độ mở nhanh nhất
o Giảm tốc
Lý do đến khám
- Thường gặp: Đau bụng từng cơn, ra nhớt hồng, ra nước AĐ, lố ngày dự sanh…
- Câu hỏi đặt ra:
o Khi nào SP được nhập khoa sanh?
o Khi tiếp nhận SP tại khoa sanh cần ghi nhận những thông tin gì?
o SP được theo dõi và chăm sóc như thế nào tại khoa sanh?
Tiếp nhận sản phụ

1. Xác định tuổi thai
- Kinh chót
- Siêu âm:
o 3 tháng đầu (SA1)
o 3 tháng giữa (SA2)
o 3 tháng cuối (SA3)
- BCTC
2. Xác định có chuyển dạ thực sự?
- Cơn co TC có tần số ≥ 12 cơn/ 1 tiếng (SP khai khoảng 5 phút có 1 cơn co và tình trạng này kéo
dài tối thiểu 1 tiếng) và có các đặc điểm của cơn co TC thực sự
3. Xác định thời gian các giai đoạn chuyển dạ

- Xác định thời điểm bắt đầu CD quan trọng trong chẩn đoán có CD kéo dài/CD nhanh
- Thường khó xác định nếu SP có CD trước khi nhập viện
- Thông qua cảm nhận của SP về các cơn co: thường xác định từ thời điểm có con co TC gây đau và
thường xuyên
- Đánh giá CD đang diễn tiến thuận lợi? Kéo dài? Ngưng tiến
6
4. Xác định các bất thường kèm theo (YTNC/ bệnh lý/ bất thường của CD)
- Tiền căn:
o Sản khoa: Đa sản, VMC mổ sanh…
o Nội khoa: Hen suyễn, bệnh van tim, suy tim…
o Ngoại khoa: Mổ VRT, mổ bóc nhân xơ TC…
- Quá trình khám thai (sổ khám thai)
o Vd: Tăng huyết áp, Đái tháo đường, thiểu ối/đa ối, nhau tiền đạo,
- Bệnh sử:
o Vd:ra nước, ra huyết âm đạo, thai máy ít…
- Khám hiện tại:
o Vd: Sốt, huyết áp cao, ngôi bất thường, thai to hoặc nghi thai chậm tăng trưởng
o Tim thai suy, chuyển dạ kéo dài…
5. Các xét nghiệm cần làm thêm
- Siêu âm (thai, nhau, ối): nếu thời điểm siêu âm cách đây > 1 tuần)
- CTM, chức năng đông máu (nếu > 2 tuần)
- Nhóm máu, Rh, HIV, HBsAg, BW (nếu chưa làm trong thai kỳ)
- Bilan TSG
6. Xử trí cấp cứu (nếu có):
- Ra huyết âm đạo nhiều, M nhanh, HA tụt
- HA cao, tiền sản giật nặng
- Nhau bong non
- Gò cường tính
- Suy thai
- Sa dây rốn
7. Khám:
- Ghi nhận sinh hiệu SP
- Đo BCTC/VB
- Khám Leopold, nghe TT bằng Doppler
- Khám âm đạo
- Nếu không có ra huyết hoặc ra nước âm đạo à khám bằng tay, xác định:
- CTC: mở, xóa, hướng, mật độ,
- Ối: còn/vỡ, phồng/dẹt
- Ngôi, kiểu thế, độ lọt
- Khung chậu
7
BÀI 3: TIẾP CẬN SẢN PHỤ VÀ THEO DÕI CD

Làm bệnh án chi tiết
- Xác nhận lại các bước nhận bệnh
- Đánh giá xem SP có sanh thường ngả âm đạo được không? Vì sao?
- Nếu sanh được ngả âm đạo thì các yếu tố cần theo dõi là gì? Tần số và cách theo dõi như thế nào?
Chỉ số Bishop?
- Nếu phải mổ sanh thì lý do mổ là gì? Có thể trì hoãn hay phải mổ lấy thai cấp cứu?
Theo dõi CD
- Tại mỗi thời điểm theo dõi, chẩn đoán và điều trị có thể thay đổi
- Đánh giá xem SP có sanh thường ngả âm đạo được không? Vì sao? Chỉ số Bishop?
- Nếu sanh được ngã ÂĐ à thì các yếu tố cần theo dõi là gì? Tần số và cách theo dõi như thế nào?
Cần xử trí gì thêm?
- Nếu phải mổ sanh thì lý do mổ là gì? Có thể trì hoãn hay phải mổ lấy thai cấp cứu?
1. SP có sanh được ngã ÂĐ được ko? à 3P
a. Power
- Cơn co TC có phù hợp với giai đoạn của CD?
- Sức rặn của mẹ?
o Tiền căn bệnh lý của mẹ (tim mạch, cường giáp, …)
o Sinh hiệu mẹ:
§ Nếu có nghi ngờ nhiễm trùng ối cần theo dõi mạch, nhiệt độ sát hơn
§ Nếu có Huyết áp cao, tiền sản giật cần theo dõi sát hơn, trong pha hoạt động nên
theo dõi liên tục mỗi 15 phút
- VMC
b. Passenger
- Thai to?
- Ngôi, kiểu thế thuận lợi?
- Sức khỏe thai nhi (TT, SA doppler ĐM rốn, ĐM não giữa, NST) có đe dọa?
c. Passage
- Khung chậu bình thường?
- Có yếu tố cản trở? à rốn quấn cổ, NTĐ, UBT, UXTC, TSM
8
2. Độ chính muồi CTC

Đánh giá Bishop:
3. Các yếu tố cần theo dõi
PHA TIỀM PHA HOẠT ĐỘNG-

YẾU TỐ
THỜI GIAI ĐOẠN SỔ THAI
Mạch 4 giờ/lần 4 giờ/lần
Huyết áp 4 giờ/lần 4 giờ/lần
Nhiệt độ 4 giờ/lần 4 giờ/lần
Tim thai 1 giờ/lần 30-15 phút/lần
Cơn co tử cung 1 giờ/lần 30-15 phút/lần
Tình trạng ối 4 giờ/lần 2-1 giờ/lần
Độ lọt của ngôi 4 giờ/lần 2-1 giờ/lần
Chồng khớp 4 giờ/lần 2-1 giờ/lần
Độ mở cổ tử cung 4 giờ/lần 2-1 giờ/lần
Công cụ theo dõi CD

- Partograph
Theo dõi TT và cơn co TC

- Đo bằng máy doppler TT hoặc monitoring
- Tùy tình trạng của TT và cơn co, thời gian theo dõi trong mỗi lần đo, khoảng cách giữa các lần đo
sẽ thay đổi
- Nếu nghe TT bằng máy doppler: nên nghe liên tục tối thiểu trong 1 phút, trước-trong và sau cơn co
- Nếu ối vỡ hoặc tia ối cần nghe lại TT trước và sau khi ối vỡ
- Đối với những thai kỳ nguy cơ cao nên theo dõi bằng monitor liên tục
Khám ÂĐ
- Số lần khám âm đạo có liên quan đến tỷ lệ nhiễm trùng hậu sản, đặc biệt trong trường hợp ối vỡ
9
- Không có qui định chuẩn về tần số

- Cần khám ngay khi:
o SP than đau bụng nhiều hơn hoặc cảm giác mắc rặn
o Vỡ ối (kết hợp nghe TT)
o Trước khi cho giảm đau sản khoa
Vệ sinh – ăn uống
- SP có thể đi lại cho thoải mái trong pha tiềm thời. Hạn chế đi lại khi có ối vỡ
- SP phải nằm tại chỗ khi vào pha hoạt động hoặc cần thăm khám, theo dõi sát
- Nên nằm nghiêng Trái
- Khuyến khích SP đi tiểu thường xuyên
- Ko nên ăn trong chuyển dạ hoạt động vì dễ gây ói và viêm phổi hít. Có thể uống nước lọc khi khát
- Lập đường truyền khi cần chỉnh gò, bù nước trong CD kéo dài
- Giảm đau sản khoa tùy nhu cầu SP
BÀI 4: KHỚI PHÁT CHUYỂN DẠ

Sinh lý chín muồi CTC
Định nghĩa KPCD

- Là chủ động gây ra cơn co tử cung trước khi vào chuyển dạ tự nhiên, bất kể là ối đã vỡ hay chưa
nhằm mục đích gây ra chuyển dạ sanh.
- KPCD thất bại:
o TC không có đáp ứng nào đối với kích thích
o TC có bất thường gây nguy hiểm cho thai phụ
o CTC không mở
- Cơ chế:
o Sự chín muồi CTC:
§ Thay đổi ở CTC bắt đầu chuyển dạ gồm: sự ngắn dần, mềm dần và mở dần lỗ trong
CTC.
§ Đây là sự chuẩn bị cần thiết cho chuyển dạ.
10
Đánh giá trước khi KPCD

Mẹ Thai
Xác định chỉ định KPCD Xác định tuổi thai
Xem xét các CCĐ KPCD và/hoặc Đánh giá sự trưởng thành phổi
sanh ngã ÂĐ Ước lượng cân nặng thai nhi (LS + SA)
Khám và đánh giá khung chậu Xác định ngôi thai
Thảo luận với sản phụ và gia đình Đánh giá tình trạng sức khỏe thai
Chỉ định – CCĐ

Chỉ định
Mẹ Thai Phần phụ
TSG + Thai đủ tháng Thai lưu Ối vỡ non
TSG chuyển biến nặng Thai quá ngày dự sanh Thiểu ối
Sản giật có khả năng sanh ngã ÂĐ Các test tiền sản về thai bất NT ối
Mẹ ĐTĐ thai kỳ thường
Bệnh lý nội khoa nặng Thai bị dị tật bẩm sinh nặng
Ung thư cần chấm dứt thai kỳ Thai chậm tăng trưởng trong TC
Các chỉ định về tâm lý xã hội Thai đủ tháng có sẹo mổ cũ có CĐ
sanh ngã ÂĐ
CCĐ
Tuyệt đối: Tuyệt đối: Tuyệt đối:
- Herpes sinh dục đang gđ hoạt - Ngôi ngang - Sa dây rốn
động - Ngôi chếch - NTĐ ko khả năng sanh ÂĐ
- Các bệnh lý mãn tính trầm trọng Tương đối: - Mạch máu tiền đạo
- Bất xứng đầu - chậu tuyệt đối - Ngôi mông - T/sử mổ dọc thân TC lấy thai
- Dị ứng với thành phần của - Thai to Tương đối:
thuốc: Oxytocin, PE1, PE2...
- Nhau bám thấp
Tương đối:
- XHAĐ ko rõ nguyên nhân
- K CTC
- Sa dây rốn bên ngôi
- Tiền sử sanh con to nhiều lần
- Dị dạng tử cung
- TC quá căng: đa thai, đa ối
- Mổ bóc nhân xơ tử cung
11
Các yếu tố ảnh hưởng đến thành công KPCD

Chỉ số Bishop:
Kết quả:
o KPCD khi Bishop ≥ 6, ối vỡ
o Làm chín muồi CTC khi Bishop < 6, ối còn, ko còn cơn gò TC
Các biện pháp KPCD

- Dùng thuốc:
o PGE1
o Oxytocin
o PGE2
- Ko dùng thuốc:
o Se vú
o Lóc ối
o Nong cơ học
- Tác dụng các kỹ thuật KPCD:
o Ưu thế làm chín muồi CTC
o Ưu thế tạo cơn gò TC hữu hiệu
o Cả hai tác dụng
o KPCD có thể cần một kỹ thuật đơn thuần hoặc phối hợp nhiều kỹ thuật
1. Ko dùng thuốc
a. Lóc ối
- Dùng ngón tay tách màng ối ra khỏi thành CTC và đoạn dưới TC
- Gây phóng thích Prostaglandin nội sinh từ các màng thai à giảm thời gian kéo dài thai kỳ hoặc sử
dụng các biện pháp KPCD khác
- Gây phản xạ thần kinh tự trị (PX Ferguson) à tăng phóng thích oxytocin từ thùy sau tuyến yên
(chưa rõ ràng).
- Tác dụng phụ:
o Xuất huyết
o Cơn co TC bất thường
o Sự khó chịu trong quá trình thực hiện
12
b. Bấm ối
- Gây vỡ màng ối nhân tạo bằng đục lỗ
- Cochrane: bấm ối + tăng co làm tăng khả năng khả năng KPCD thành công hơn bấm ối đơn độc
- Không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng cho mẹ
- Không phải là biện pháp thường quy để rút ngắn chuyển dạ
- Thường thực hiện sau đỉnh cơn gò
- Theo dõi tim thai trc và sau bấm ối
- Chỉ bấm ối khi CTC thuận lợi
- Không được bấm ối khi:
o Nghi ngờ có sa dây rốn trong bọc ối
o CTC chưa trọn khi ngôi thai không phải ngôi chỏm
o Mẹ nhiễm HIV, VGB, HSV đang trong giai đoạn hoạt động
- Nguy cơ bấm ối:
o Sa dây rốn
o Tổn thương thai nhi
o Tăng nguy cơ nhiễm trùng ối
o Tư thế thai nhi thay đổi à ngôi bất thường
o Vỡ mạch máu tiền đạo nếu không chẩn đoán trước.
c. Se đầu vú
- Cơ chế: tạo các xung động đến vỏ não à kt tuyến yên tiết oxytocin cơ TC
- PP: Kích thích núm vú từng bên trong 3-5 giây, cách khoảng 2-3p, ngưng kt khi đang có cơn co
- Chỉ hiệu quả khi CTC đã chín muồi
- Dùng để phòng BHSS
d. Nong cơ học
- Nong bằng cách hút ẩm: Laminaria
- Khi hút nước chúng sẽ phồng to dần, làm giãn nở CTC Làm chín muồi CTC tương tự PE2
- Bất lợi:
o Đợi một thời gian để làm CTC giãn nở từ từ
o Khi đặt vào BN rất khó chịu
- Đặt Laminaria:
o Theo dõi 6h, rút que sau 6 – 24h
o Có thể phối hợp chỉnh gò với Oxytocin để đạt 3 cơn gò/10 phút
- Đặt foley:
o Dùng KS dự phòng
- Kovac
- Đánh giá kết quả:
o Rút thông foley sau 12 – 24giờ
o Có thể kết hợp KPCD với Oxytocin VIIIgiọt/p (1.2ml/g với bơm tiêm điện) để đạt 3 cơn
gò/10p
o Đánh giá kết quả:
§ Bishop ≥ 7đ hoặc CD thực sự à theo dõi hoặc giục sanh nếu cơn gò không đủ
13
§ Bishop < 7đ/24h à Làm lại kỹ thuật lần 2. Nếu ko cải thiệnà KPCD thất bại.
2. Thuốc
PGE Oxytocin
PGE à tác dụng phụ: Tăng co > KPCD
- Gò cường tính: Phác đồ:
o Gò TC nhiều (≥ 6 cơn/ 10ph) và mạnh (≥ 2ph) - Liều cao à rút ngắn CD nhưng gây
à nhả thuốc hoặc rửa ÂĐ với dd có tính kiềm nhẹ gò cường tính
- Thay đổi tại CTC và đoạn dưới nhanh à vỡ TC - Liều thấp:
Ko dùng PGE trong VMC MLT o Glucose 5%500ml + 5UI
oxytocin
PGE1 (Misoprostol 200 mcg) PGE2 (Dinoprostone)
o Khởi đầu: V giọt / phút
Kích thích co bóp TC, chín Bishop cải thiện: (3mUI/ph)
muồi CTC - Tăng ≥ 3đ o Tăng liều à 12 mUI/ph sẽ
Dùng với thai đủ trưởng thành - Hoặc BN vào CD thực sự (CTC đạt cơn co hiệu quả
Thực hiện: chín muồi với Bishop ≥7đ) o Ko đạt à truyền 20 mUI/ph
- Đặt ÂĐ à tiếp tục t/d và giục sanh với (40 giọt/phút)
o 50 mcg đặt vào cùng Oxytocin à trì hoãn Oxytocin ít - Nếu truyền hết 5 UI mà vẫn chưa đạt
đồ sau ÂĐ, 3g/lần, nhất 6-12h đối với liều cơn co à ngưng KPCD, thực hiện
tối đa 6 liều Dinoprostone gel liều cuối vào hôm sau
o 25mcg 3g/lần, tối đa Bishop ko cải thiện (tăng <3đ) à - Nếu đạt đến 32 mUI/ph (60 giọt/ph)
8 liều tiếp tục dùng đến liều tối đa à ko mà vẫn chưa KPDC à thất bại
cải thiện à KPCD thất bại
- Uống: 50 mcg mỗi 3 – 6h
Lựa chọn kỹ thuật KPCD
RCOG:
1) Lóc ối thường quy đối với:
o Tất cả sản phụ với thai kỳ 40W
o Hoặc khi thai đã đủ trưởng thành nếu đó là một thai kỳ bệnh lý.
2) Chấm dứt thai kỳ đối với tất cả thai 41W
14
ACOG:
1) PGEs thật sự hiệu quả trong việc làm chín muồi CTC
2) Oxytocin chỉ hiệu quả khi vào chuyển dạ thực sự
3) Trước 28W, Misoprostol ÂĐ là lực chọn đầu tay bất kể điểm số Bishop, ngoài ra vẫn có thể
dục sanh từ đầu bằng Oxytocin
4) Liều Misoprostol an toàn và hiệu quả là 25mcg/3-6g
5) Không nên dùng Misoprostol trong VMC MLT
6) Khi ối vỡ non, thích hợp nhất là dùng PGE2 ÂĐ
7) Foley là phương tiện thay thế trong trường hợp không thể dùng PGEs hoặc không có PGEs
Một số trường hợp

1. ĐTĐ thai kỳ
- Khi ULCT > 4000gr hoặc khi có chỉ định sản khoa à MLT
- Khi có chỉ định CDTK và ULCT< 4000gr à KPCD
- Thời điểm CDTK:
o ĐTĐ thai kỳ điều trị tiết chế: 40 tuần hoặc có CĐ sản khoa.
o ĐTĐ thai kỳ hoặc ĐTĐ và thai dùng insulin, không biến chứng: 39 tuần nếu đường huyết
ổn, 38 tuần nếu ĐH không ổn (Có hỗ trợ phổi) hoặc có CĐ sản khoa.
o ĐTĐ thai kỳ hoặc ĐTĐ và thai dùng insulin, có biến chứng: 36 tuần (có hỗ trợ phổi) hoặc
có CĐ sản khoa.
- Theo dõi đường huyết trong KPDC:
o Đo đường huyết mỗi 1,5 – 2 giờ.
o Duy trì đường huyết từ 70 – 110 mg/dl.
o Dùng Insulin tác dụng nhanh để điều chỉnh đường huyết
Mức đường huyết Xử trí
< 70mg/dl Truyền TM 60-100ml Glucose 5%
> 90mg/dl 2 UI Insulin TDD
110 – 130mg/dl 4 UI Insulin TDD
130 – 150mg/dl 6 UI Insulin TDD
> 150 mg/dl Insulin truyền TM
2. TSG
Ko dấu hiệu nặng:
o Thai ≥ 37 tuần
o Nghi ngờ nhau bong non
o Thai ≥ 34 tuần và có bất kỳ triệu chứng sau:
§ Chuyển dạ hoặc vỡ ối.
§ SÂ ước lượng trọng lượng thai nhỏ hơn bách phân vị thứ 5.
§ Thiểu ối AFI < 5 cm ở 2 lần siêu âm liên tiếp cách nhau 24 giờ.
15
Có dấu hiệu nặng:

o CDTK à khi TSG nặng xuất hiện sớm trước 25 tuần hoặc bấtcứ tuổi thai nào khi có
§ Phù phổi
§ Suy thận
§ Nhau bong non
§ Giảm tiểu cầu nặng
§ Đông máu nội mạch lan tỏa
§ Các triệu chứng não dai dẳng
§ NST không đáp ứng (2 lần liên tiếp cách 4-6 giờ ở tuổi thai 28-32 tuần).
§ SA Doppler ĐM rốn: mất hoặc đảo ngược sóng tâm trương
§ Thai lưu.
o Điều trị mong đợi à thai < 34 tuần với tình trạng bà mẹ và thai nhi ổn định
Sản giật à CDTK khi trình trạng nội khoa ổn định, ko chờ hỗ trợ phổi
3. Thai lưu
3 tháng cuối 3 tháng giữa
CTC thuận lợi (Bishop ≥ 6): kpcd bằng oxytocin < 28 tuần à misoprostol bất kể Bishop
CTC ko huận lợi ko vmc (Bishop < 6): misoprostol + Misoprostol kết hợp mifepristone hiệu quả nhanh
oxytocin bắt đầu sau 4h sử dụng liều misoprostol cuối. hơn, ít tác dụng phụ hơn Misoprostol đơn thuần.
BÀI 4: PARTHOGRAPH
16
Quá trình CD
1. Độ mở CTC
- Trục tung (0 à 10): độ mở CTC, mỗi ô ≈ 1cm
- Trục hoành (0 à 12): thời gian, mỗi ô lớn ≈1 giờ
- Độ mở CTC được biểu diễn bằng dấu X
- Đường báo động: tốc độ mở CTC 1cm/giờ
- Đường hành động: song song đường báo động,
cách đường báo động 4 ô lớn về bên phải
- Xác định chuyển dạ thực sự:
o Gđ tiềm thời: ≥ 2 cơn gò/10ph, mỗi cơn ≥ 20s.
o Gđ hoạt động: ≥ 1 cơn gò/ 10ph, mỗi cơn ≥ 20s
- Bắt đầu ghi sản đồ:
o Chuyển dạ có tiên lượng có thể sanh ngả AĐ
o Giai đoạn hoạt động: CTC ≥ 4cm
o Giai đoạn tiềm thời thì đánh giá CTC mỗi 4h
o Nếu ban đầu khám 2 cm nhưng 4 tiếng sau khám 6 cm à tịnh tiến qua đường báo động
o Nếu tại thời điểm nhập viện CTC ≥ 3cm: vẽ ngay trên đường hành động
- Loại trừ:
o MLT chủ động
o Cấp cứu sản khoa cần xử trí ngay, hoặc cần chấm dứt chuyển dạ ngay
o CTC đã mở trọn, tiên lượng cuộc sanh diễn ra trong ít phút
2. Sự đi xuống của đầu thai nhi
- Là số khoát ngón tay trên vệ cần thiết để ôm lấy toàn
bộ đầu thai (thông qua khám bụng)
- Biểu diễn bằng dấu O
- 5 ngón tay khép kín đặt trên xương vệ, ôm lấy phần
đầu thai cảm nhận được.
- Khi đầu xuống, phần đầu còn lại cảm nhận được trên
vệ sẽ được thể hiện bởi ít ngón tay hơn
- Độ xuống 5/5 à 0/5
o 5/5: hoàn toàn trên vệ à sờ đc cả O và S
o 4/5: trán cao, chẩm sờ dễ dàng à S rõ, O cảm nhận đc
o 3/5: trán sờ dễ dàng, chẩm cảm nhận được à S sờ rõ,
O sờ ko rõ
o 2/5: trán cảm nhận được, chẩm vừa sờ chạm à S sờ rõ,
O khó cảm nhận à đầu thai lọt
o 1/5: trán cảm nhận được, chẩm không sờ thấy à S sờ
đc, O ko sờ đc
o 0/5: hoàn toàn không sờ thấy đầu à ko sờ đc O và S
17
- Lọt à khám ÂĐ:

o – 1 à chưa lọt
o 0 à lọt cao
o +1 à lọt tb
o ≥ + 2 à lọt thấp
3. Cơn gò TC
- Đánh giá cơn gò: tần số + thời gian
- Trục hoành: 1 ô vuông ≈ khoảng thời gian 30 phút
- Trục tung: 1 ô vuông ≈ 1 cơn gò/10ph
- Màu của ô ứng với thời gian của mỗi cơn gò
Tình trạng thai

1. Nhịp tim thai
- Nhịp tim thai biểu diễn bằng dấu chấm •
2. Tình trạng ối
- Ối dẹt: D
- Ối phồng: P
- Ối vỡ, nước ối trong, trắng đục: T
- Ối vỡ, nước ối lẫn phân su: X
- Ối vỡ, nước ối có máu: M
3. Mức độ uốn khuôn
- Khớp sọ dễ cảm nhận, các xương riêng biệt: 0
- Các xương tiếp xúc nhau: +
- Các xương chồng nhẹ lên nhau: ++
- Các xương chồng lên nhau nhiều: +++
Tình trạng mẹ
1) Mạch, huyết áp, nhiệt độ
2) Nước tiểu
3) Thuốc & dịch truyền
4) Sử dụng Oxytocin
18
Nhận biết CD bất thường
19
Giá trị của sản đồ

- Là 1 công cụ ghi lại chuyển dạ
- Giúp quản lý chuyển dạ:
o Tầm soát CD kéo dài
o Đề ra các biện pháp phòng tránh CD kéo dài
- Thông qua 2 dấu hiệu cảnh báo:
o Đường báo động
o Đường hành động
BÀI 5: CHUYỂN DẠ BẤT THƯỜNG

Đại cương
- 2 dạng chuyển dạ bất thường:
o Chậm tiến triển, kéo dài (prolonged, protracted)
o Ngưng tiến triển, ngưng trệ (arrested)
- 2 yếu tố chính trong chuyển dạ:
o Sự mở của cổ tử cung
o Sự đi xuống của đầu thai
Chẩn đoán
CD chậm tiến CD ngưng tiến (1)
Giai đoạn 1
Pha tiềm thời
- Con so Kéo dài > 20h
- Con rạ Kéo dài > 14h
Pha hoạt động
- Con so Tốc độ mở CTC < 1.2 cm/h CTC ko mở > 2h với con rạ và con so
Sự đi xuống của đầu thai < 1 cm/h
20
- Con rạ Tốc độ mở CTC < 1.5 cm/h Nếu sản phụ đc giảm đau à CTC ko mở
Sự đi xuống của đầu thai < 2 cm/h > 4h
Giai đoạn 2
- Con so Giảm đau à kéo dài > 3h Ko xuống sau 1h rặn
Ko giảm đau à kéo dài > 2h hoặc tốc
độ xuống của thai < 1cm/h
- Con rạ Giảm đau à kéo dài > 2h
Ko giảm đau à kéo dài > 1h
Giai đoạn 3 (2)
> 30 phút sau sổ thai mà nhau chưa sổ
(1) Khi chẩn đoán ngưng tiến thì cơn gò phải đạt ≥ 200 montevideo
(2) Chỉ định bóc nhau nhân tạo:
§ Nhau chưa sổ mà máu mất > 300 gr
§ Quá 30 phút kể từ khi sổ thai mà nhau chưa bong
§ Kiểm tra sự toàn vẹn của TC sau CDKD, giúp sanh, thủ thuật nội xoay thai
§ Kiểm tra TC ở những người có thai và DCTC
§ Nghi ngờ TC dị dạng, UXTC
§ Chống chỉ định à shock
Muốn chẩn đoán CDKD à cơn gò phải đủ, ối phải vỡ
Nguyên nhân
1. Do rối loạn cơn gò (Power)
- ACOG 2009:
o Bình thường: ≤5 cơn gò/ 10ph, kéo dài trung bình >30ph.
o Tachysystole: >5 cơn gò/ 10ph, kéo dài trung bình >30ph, có hoặc không kèm theo thay đổi
nhịp tim thai.
- 2 kiểu rối loạn cơn gò:
o Hypotonic (giảm trương lực)
o Hypertonic (tăng trương lực)
- GĐ 2 chuyển dạ:
o Mẹ rặn yếu
2. Do thai (Passenger)
- Thai to
- Ngôi, kiểu thế không thuận lợi
o Lọt bất đối xứng
o Kiểu thế chẩm sau
o Ngôi bất thường
- Đường kính lọt của thai tăng
o Não úng thủy
3. Do khung chậu (Passage)
- Khung chậu hẹp
21
- Khối u tiền đạo

- Phần mềm của mẹ nhiều
- TSM chắc
4. Bất xứng đầu chậu
- Bất kỳ yếu tố nào làm mất tương quan giữa kích thước thai và khung chậu.
- Hội chứng vượt trở ngại:
o Cơn gò dồn dập:
§ ≥ 5 cơn gò/ 10 phút
§ Cường độ????
o Ngôi thai không tiến triển
o Uốn khuôn, chồng xương
5. Một số yếu tố liên quan CD kéo dài
- Giảm đau sản khoa
- Giai đoạn 1 chuyển dạ kéo dài
- Đầu còn cao khi CTC mở trọn
- Mẹ thấp
- Mẹ béo phì
- Các loại đầu ối:
o Ối dẹt à bình chỉnh tốt
o Ối phồng à bình chỉnh ko tốt
o Ối quả lê à thai chết lưu
Biến chứng của CD kéo dài

1. Mẹ
- Nhiễm trùng ối
- Nguy cơ mổ lấy thai
- Nguy cơ sanh giúp
- Tổn thương sàn chậu
- Vỡ tử cung, dọa vỡ TC:
o Hội chứng vượt trở ngại
o Đáy co thắt: dày, dịch lên cao
o Đoạn dưới dãn mỏng
à Vòng Bandl
- Băng huyết sau sinh
- Tổn thương tạng lân cận:
o Bàng quang, trực tràng bị ép giữa đầu thai và xương chậu trong thời gian dài.
o Bí tiểu sau sanh, bàng quang thần kinh, dò niệu – sinh dục.
2. Thai
- Nhiễm khuẩn sơ sinh
- Ngạt
- Apgar thấp
22
Xử trí
Giai đoạn 1:
o Nghỉ ngơi
o Bấm ối
o Oxytocin
Giai đoạn 2:
o Điều chỉnh cơn gò
o Sanh giúp
o Mổ lấy thai (đầu đã xuống thấp - +2 - à dù tim thai suy à sanh giúp ko thể MLT)
BÀI 6: DỌA SANH NON – SANH NON

Định nghĩa
- Phân loại thai theo tuổi thai:
o < 22 tuần à sẩy thai
o 22 – 28 tuần à sanh cực non
o 28 – < 37 tuần à sanh cực non
o 37 – 39 tuần à đủ tháng (term)
o 39 – 42 tuần à full term
23
o ≥ 42 tuần à
- Theo WHO (1961):
o Sanh non là sanh trước 37 tuần + cân nặng lúc sanh ≤ 2500g.
- Theo ACOG (1995):
o Tuổi thai là yếu tố quan trọng, sanh non được định nghĩa khi sanh trước 37 tuần.
- Phải ∆ phân biệt dọa sanh non và hở eo à dựa vào cơn gò:
o Dọa sanh non à có gò à có thể dùng giảm gò
o Hở eo à CD mà ko có cơn gò
Nguyên nhân
Mẹ Thai – phần phụ thai
Thứ phát Bệnh lý mẹ nặng cần CDTK: suy tim Bất thường thai, dị dạng thai, bất tương đồng
nặng, suy hô hấp, THA thai kỳ, tiểu nhóm máu mẹ và con, bệnh lý thai do hậu quả
đường điều trị không ổn định... của bệnh lý mẹ hoặc làm nặng thêm bệnh lý mẹ
Tự phát Tiền căn sanh non Vỡ ối non: chiếm 30%
Dọa sẩy thai Viêm màng ối
Hở eo tử cung Đa thai, đa ối
Bệnh lý tử cung bẩm sinh hay mắc Thai bất thường.
phải Nhau tiền đạo, nhau bong non.
Bệnh lý nội khoa của mẹ Suy tuần hoàn nhau thai
Tình trạng viêm nhiễm của mẹ
Bệnh răng miệng
Điều kiện kinh tế xã hội
Tuổi mẹ
Hút thuốc lá
CLS
1. fFN:
- Gắn kết ở bề mặt tiếp giáp giữa tử cung – nhau và màng thai – màng rụng.
- Có trong dịch CTC – âm đạo khi bề mặt tiếp giáp nhau – màng rụng bị phá vỡ.
- Điều kiện:
o Ối còn
o CTC < 3cm
o Thai 24 – 34 tuần
o Không được chạm vào CTC
o Không dùng thuốc hay chất bôi trơn
- Lấy mẫu : dùng 1 miếng gạc lấy chất tiết của CTC – ÂĐ ở cùng đồ sau hay lổ ngoài CTC
- fFN (+): >50 ng/ ml
24
2. Đo chiều dài CTC

- Đo chiều dài CTC qua SA: 3,5cm lúc 24w
o > 3 cm: không xảy ra sanh non
o < 3cm, đặc biệt < 1,5 – 2cm + có cơn gò TC: xem xét khả năng sanh non
o > 3,5 cm: ít có khả năng sanh non khi có yếu tố nguy cơ
Chẩn đoán xác định

Dọa sanh non CD sanh non
Cơn gò: 1 cơn/ 10ph trong ít nhất 60ph. Có 4 cơn gò/ 20 phút hay 8 cơn gò/ 60 phút kèm
Thay đổi CTC, đoạn dưới qua khám ÂĐ theo thay đổi ở CTC
Ối vỡ CTC mở ≥ 2cm hoặc CTC xóa ≥ 80%.
Mất nút nhầy CTC Có sự thay đổi CTC qua các lần khám
Xuất huyết từ buồng TC Dấu hiệu khác: ra nhớt hồng, hoặc dịch nhầy CTC,
đau thắt lưng, trằn nặng bụng
Yếu tố khởi phát
Dọa sanh non

Chỉ số dọa sanh non theo Gruber và Baungarten:
0 1 2 3 4
Cơn gò 0 0 đều Đều
Màng ối Còn Còn Rỉ ối Vỡ ối
Xuất huyết 0 Ít >100ml
Mở CTC 0 1cm 2cm 3cm ≥ 4cm
1 – 3: nhẹ, 4 – 6: trung bình, ≥ 7: nặng
CLS tìm nguyên nhân:
o Trên mẹ :
§ CTM
§ TPTNT – cấy nước tiểu
§ Vi trùng học cổ TC và âm đạo
§ Xquang tim phổi, EGC
§ Siêu âm, …
o Trên thai : siêu âm thai – nhau - ối.
Điều trị
1. Nguyên tắc điều trị
- Mục tiêu là kéo dài thai kỳ đến 34 tuần nếu có thể
- Thai < 34 tuần: giảm gò
- Nhập viện : song thai – đa thai, dọa sanh non kèm sốt – xuất huyết – vỡ ối, dọa sanh non mức độ
nặng + thai < 32 tuần.
- Có thể điều trị ngoại viện : dọa sanh non mức độ nhẹ, trung bình sau nằm viện ổn
25
2. Dọa sanh non

- Điều trị nguyên nhân trước khi điều trị ức chế cơn gò
- Nằm nghỉ
- Thuốc giảm gò:
o Chống chỉ định:
§ Bệnh gan thận mạn, THA, bệnh tim, ĐTĐ ko kiểm, cường giáp chưa điều trị
§ Suy thai cấp, bán cấp
§ NT ối
§ Đa ối, TC dị dạng
o Thuốc:
§ Đồng vận ß:
• Tác dụng phụ:
o Phù phổi cấp, hạ K+, nhịp tim nhanh, tăng đường huyết…
o Thai: TT nhanh, hạ đường huyết, …
• CCĐ: thiếu máu, ĐTĐ không kiểm soát, bệnh tim mạch, bệnh gan thận mạn
• Các xét nghiệm cần thiết: ECG, CTM, gan – thận, …
§ Đối kháng Calci:
• MgSO4:
o Truyền TM MgSO4 4g + LR 250 ml trong 20 phút
o Duy trì: MgSO4 4o gr + LR 1000 ml, tốc độ 50 ml/h
• Nifedipine (CCBs):
o Tấn công: 20 mg/ 20 phút (uống) trong 60 phút
o Duy trì: 20mg/ 4 – 6h (uống)
- Trưởng thành phổi:
o Chỉ định:
§ Thường qui: 28 – 34 tuần
§ Cân nhắc: 26 – 28 tuần
o Chống chỉ định:
§ Ko trì hoãn CD đc
§ Ko nên trì hoãn trong 48h
§ Tuổi thai > 34w
§ Tỷ lệ L/S > 2
o Liều:
§ Betamethasone 12mg TB 2 liều cách nhau 24h
§ Hoặc dexamethasone 6mg TB 4 liều cách nhau 12h
- Thai kỳ:
o Nhập viện nếu dọa sanh non + xuất huyết, vỡ ối, sốt
o < 34w à ức chế cơn gò nếu ko có CCĐ
o < 32w:
§ Dọa SN nặng à nhập viện tìm nguyên nhân, giảm co, trưởng thành phổi, CDTK
26
§ Dọa SN trung bình à nhập viện sau đó điều trị ngoại trú, dưỡng thai
o Dọa sanh non + sốt à tìm nguyên nhân à chọc ối tìm để ∆ viêm ối màng đệmà↓ co + KS
3. Sanh non
Phương thức sanh:
o Ngôi mông:
§ < 32 tuần: MLT;
§ > 32 tuần tùy thuộc hoàn cảnh.
o Ngôi đầu: theo dõi sát CD.
o MLT khi có suy thai trước sanh và xuất huyết
Dùng hỗ trợ phổi với thai < 34 tuần
Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng liên cầu nhóm B ở trẻ sơ sinh
Hồi sức sơ sinh ngay sau sanh:
o Hút đàm nhớt
o Tránh mất nhiệt cho trẻ.
Dự phòng
- SP có t/căn sanh non à lần mang thai sau khi mang thai à đo chiều dài kênh từ tuần 13 – 16
o Nếu kênh CTC hở > 8 mm à hở eo
o Xác định các yếu tố nguy cơ
o Tránh tập thể dục quá sức.
o Kiêng giao hợp
o Ngưng hút thuốc lá.
o Nâng cao đời sống kinh tế.
o Khâu CTC dự phòng
o Điều trị viêm âm đạo, nhiễm trùng đường niệu.
o Điều trị tốt các bệnh lý nội khoa.
o Hướng dẫn bệnh nhân nhận biết các dấu hiệu, nhằm chẩn đoán sớm
27
BÀI 7: ỐI VỠ
Định nghĩa
- Ối vỡ: màng ối ko còn nguyên vẹn
- Ối vỡ sớm: trong lúc CD, trước khi CTC mở trọn
- Ối vỡ non: trước khi có CD (Nếu 1 giờ sau khi ối vỡ mà CD vẫn chưa tự khởi phát gọi là OVN)
o OVN sau 37 tuần tuổi thai (Term - PROM)
o OVN trước 37 tuần tuổi thai (P - PROM)
§ 34-37 tuần
§ 24-34 tuần
§ < 24 tuần
Nguyên nhân
- Những yếu tố cản trở sự bình chỉnh của ngôi thai:
o Ngôi thai bất thường: ngôi ngang, ngôi mông
o Khung chậu hẹp
o Nhau tiền đạo
o Đa thai, đa ối
o Hở eo TC
o Viêm màng ối (do viêm AĐ, viêm CTC)
o Sau chấn thương
- Đôi khi ko có nguyên nhân
Diễn tiến sau vỡ ối

- Có thể xảy ra một hoặc nhiều các diễn tiến sau:
1) Vào chuyển dạ tự nhiên
2) Nhiễm trùng ối
3) Sa dây rốn
4) Cản trở bình chỉnh ngôi thai
Tiếp cận
1. Lý do nhập viện
- Ra nước âm đạo
2. Các câu hỏi cần đặt ra
1) Có phải ối đã vỡ? (∆ xác định ối vỡ)
o Bệnh sử:
§ Ra nước rỉ rả hay đột ngột trong ÂĐ, thường sau cơn co TC
§ Tính chất dịch:
• Đục
• Lợn cợn à huyết trắng
• Vàng trong à suy thai trường diễn
• Xanh sậm à ối lẫn phân su
28
• Màu đỏ sậm à nhau bong non

• Màu nâu à thai lưu
§ Đóng BVS? Lượng? Bao nhiêu BVS
§ Tr/c kèm: sốt, đau bụng, cơn gò?
o Khám LS:
§ Mỏ vịt:
• Thấy nước ối chảy ra từ CTC (nếu khó quan sát à yêu cầu SP rặn)
• Thấy phần thai (tóc, chi…)
•
§ Trường hợp NT ối nặng có dấu hiệu:
• Sốt cao
• Chạm TC đau
• Dịch ối chuyển màu xanh đen và hôi
o CLS:
§ Nitrazin test à chuyển xanh (dương giả: viêm nhiễm ÂĐ, ÂĐ có máu)
§ Amnisure test à dương tính
§ SA: lượng nước ối giảm
o Phân biệt:
§ Són tiểu: ko ra nước nhiều, ko rỉ rả, mùi khai, pH acid
§ Huyết trắng:
• Lợn cợn à viêm nhiễm phần phụ
• Tính chất: màu, mùi, ngứa …
§ Dịch nhầy CTC: nhầy, dai, lẫn ít máu hồng
2) Ối đã bao lâu (giờ)?
3) Có sa dây rốn?
o Khám ÂĐ để phát hiện à MLT cấp cứu
4) Có dấu hiệu nhiễm trùng ối?
LS CLS
Mẹ sốt > 38,5ºC Bạch cầu tăng > 16.000
Mạch mẹ nhanh >100 l/p CRP > 20 mg/L
Tim thai nhanh >160 l/p K/quả cấy dịch ối, màng ối (+)
Ấn đau tử cung
Nước ối có mùi hôi
29
5) Tuổi thai bao nhiêu tuần? Đã trưởng thành?

o LS:
§ KC
§ BCTC
o CLS:
§ SA1, 2, 3
§ SA:
• BPD > 92 mm à phổi đã trưởng thành
• Mức độ lão hóa bánh nhau à nhau độ 3 + L/S ≥ 2 à phổi đã trưởng thành
6) Đã vào chuyển dạ chưa?
o CD đc đặt ra khi có các tiêu chuẩn sau:
§ Có ≥ 2 cơn/ 10 phút, mỗi cơn kéo dài ≥ 20s, gây đau
§ CTC xóa ≥ 30%
§ Thành lập đầu ối, ối căng phồng khi TC co
o Đặc điểm của cơn gò CD thật sự:
§ Đều đặn có chu kỳ
§ Gây đau (đau hạ vị và đau lưng)
§ Tăng dần về cường độ và thời gian
§ Ko đáp ứng giảm gò
§ Hiệu quả xóa mở CTC
Xử trí
Chấm dứt thai kỳ (CDTK) hay dưỡng thai?
o Tuổi thai
o Chuyển dạ chưa?
o NT ối hay ko?
1. Dưỡng thai
Chỉ định:
o Ko có bằng chứng NT ối trên LS và CLS
o Đã vào CD nhưng CTC < 3cm
Xử trí:
o Tạm ngăn CD trong 24 – 48h
o Có cần hỗ trợ trưởng thành phổi thai nhi?
§ Thai 26 – 34 tuần
§ Liều duy nhất
§ 28 – 34 tuần: thường qui
§ 26 – 27 tuần 6 N à cân nhắc
o Có cần giảm gò?
30
o Có cần kháng sinh dự phòng?

§ Dùng KS dự phòng nếu ối vỡ ≥ 18h
§ Ampicillin 2g (TM) mỗi 6h trong 48h, sau đó amoxicillin 500 mg 1 viên x 3 lần/
ngày (uống) x 5 N
§ Kết hợp Azithromycin 1g uống liều duy nhất thời điểm lúc nhập viện
2. Nếu phải CDTK, thì phương pháp là gì?
Chỉ định CDTK:
o Vào CD thực sự với CTC ≥ 3 cm ko thể ngăn CD
o Đã vào CD thực sự với CTC < 3 cm nhưng dùng thuốc giảm gò ko hiệu quả
o Thai ≥ 37 tuần
o Sa dây rốn à MLT cấp cứu khi: dây rốn còn đập, thai có khả năng nuôi sống
o Suy thai
o NT ối trên LS or CLS
Xử trí:
o Chờ CD tự nhiên? (nếu thai đủ tháng, chưa NT, ko sa dây rốn, có khả năng sanh ngã ÂĐ)
o Khởi phát chuyển dạ?
§ Bishop ≥ 6 à tăng co bằng oxytocin
§ Bishop < 6 à gây chín muồi CTC trước khi dùng oxytocin
o Mổ lấy thai?
3. Một số trường hợp
Theo dõi CD tự nhiên:
o Khi có đủ các điều kiện:
§ Có khả năng sanh ngã ÂĐ
§ Chưa NT ối
§ Ko sa dây rốn
§ Ối vỡ < 12h
o Đánh giá tiến triển CD mỗi 4h/ tiềm thời và mỗi 1 – 2h/ hoạt động
o Đánh giá NT ối (nhiệt độ, tim thai, màu mùi nước ối)
o KS điều trị (liều cao và phối hợp) khi có bằng chứng NT
o Dùng KS dự phòng sau 18h ối vỡ mà chưa sinh
Nếu đã CD, chưa NT và thai ≤ 34 tuần
o Trì hoãn CDTK từ 12 – 24h để hỗ trợ phổi bằng corticoid
Nếu chưa CD, chưa NT ối + thai đủ tháng:
o Theo dõi CD tự nhiên, nếu sau 12h ko vào CD à KPCD bằng oxytoxin (ko dùng cơ học)
Chưa có CD, chưa NT và thai ≤ 34 tuần à Dưỡng thai, tối thiểu 48h để hỗ trợ phổi
Đã có NT ối:
o KS liều cao phối hợp
o CDTK: à bất chấp tuổi thai
§ Tăng co sau sử dụng KS 30 phút, ko quá 4h
§ Thuận lợi à theo dõi sanh
§ Ko thuận lợi à MLT
31
Thai non tháng:

o Ối rỉ à CTC láng, đóng kín à điều trị KS, chờ hỗ trợ phổi
Ối vỡ > 18h:
o KPCD bằng oxytocin
o KS dự phòng
CTG nhóm II, nhịp giảm bất định sâu hoặc nước ối xanh sậm sệt:
o MLT (do nhịp giảm bất định sâu hồi sức ko ý nghĩa à nguyên nhân có thể do chèn ép rốn)
Nhiễm trùng ối à CDTK:
o Tăng co sau sử dụng KS 30 phút, không quá 4 giờ.
o Thuận lợi à theo dõi sinh ngã ÂĐ
o Nếu không thuận lợi à MLT (chèn gạc kỹ, hút sạch nước ối).
Phòng ngừa
- Ngừa ối vỡ:
o Điều trị viêm nhiễm ÂĐ
- Ngừa NT ối:
o Nằm nghỉ ngơi
o Giữ vệ sinh (thay BVS 3 – 4 giờ/lần)
o Tránh thăm khám âm đạo nhiều lần
32
o Kháng sinh dự phòng:

§ Thời điểm: theo CDC, ACOG à18 giờ
§ KS ngừa GBS (Ampillcilin, Cephalosporin…)
- Ngừa CD sanh non:
o Thuốc giảm gò:
o Magnesium sulfate, salbutamol, progesterone
o Hỗ trợ trưởng thành phổi thai nhi bằng corticoids à thai < 34 tuần
§ Betamethasone, dexamethasone
BÀI 8: RỐI LOẠN THỂ TÍCH ỐI
Ối Vô ối Thiểu ối Ối giảm Bth Đa ối

Xoang ối lớn Ko tìm thấy ≤ 2 cm 2 < x < 8 cm ≥ 8 cm
nhất xoag ối để đo
AFI ≤ 2 cm ≤ 5 cm 5<x<8 8 ≤ x < 25 cm ≥ 25 cm
A. THIỂU ỐI
Định nghĩa
- Thể tích nước ối ít hơn 300mL – 500mL sau quý 2 thai kỳ
Tiếp cận
1. Có phải thiểu ối ko?
- LS:
o Loại trừ ối vỡ, ối rỉ à ra nước âm đạo à bệnh sử, nitrazin test
o BCTC nhỏ hơn so với tuổi thai
- CLS: Siêu âm à lượng ối
o AFI ≤ 5 cm
o Hoặc xoag ối lớn nhất ≤ 2 cm
2. Nguyên nhân
- Mẹ
o Bệnh nội khoa/ sản khoa kèm suy tuần hoàn nhau (VD TSG, THA mãn tính, bệnh lý
collagen mạch máu, bệnh thận, thrombophilia).
o Thuốc: ACEIs, NSAIDs, …
- Bánh nhau
o Nhau bong non à xuất huyết âm đạo 3 tháng cuối
o Truyền máu song thai à song thai 1 bánh nhau
o Huyết khối hay nhồi máu bánh nhau
- Thai
o Bất thường
o DTBS, đặc biệt kết hợp với suy giảm sản xuất nước tiểu à SA đánh giá cấu trúc hệ nệu,
SA doppler quan sát động mạch thận
o Thai chậm tăng trưởngàSA đánh giá sinh trắc, SA doppler đánh giá dòng máu tới thai TC
33
o Thai lưu à bệnh sử

o Thai quá ngày à tuổi thai
- Vô căn.
3. Mức độ
- Thiểu ối: AFI ≤ 5 cm
- Ối giảm: 5 cm < AFI < 8 cm
Xử trí
1. Ba tháng đầu
- Tư vấn nguy cơ thai chết lưu
- Tái khám 1 – 2 tuần sau
2. Ba tháng giữa
- Tư vấn tình trạng thai
- Truyền ối (khi có chỉ định):
o Có thể thực hiện tuổi thai > 16 tuần
o Lấy dịch ối làm xét nghiệm nhiễm sắc thể, TORCH…
o Hỗ trợ siêu âm hình thái học thai nhi
- Xử trí dựa vào kết quả xét nghiệm mẹ và thai nhi
3. Ba tháng cuối
- Tư vấn tình trạng thai
- Tùy theo tình trạng thai, ối… sẽ cho nhập viện hay tư vấn tiền sản.
- Chấm dứt thai kỳ:
o XOLN ≤ 1 cm:
§ ≥ 34 tuần: mổ lấy thai
§ < 34 tuần: điều trị mong đợi
o 1 < XOLN ≤ 2cm: Thai ≥ 37 tuần: sanh ngả ÂĐ hoặc mổ lấy thai tùy tình trạng sức khỏe
thai nhi và mẹ.
o Nếu vô căn à CDTK lúc 37 – 38 tuần
- Hỗ trợ phổi cho thai:
o Thường quy 28 - 34 tuần
o Cân nhắc trong trường hợp thai 26 - 28 tuần
34
Tiên lượng
1. Trong thai kỳ
- AFI ≤ 5cm ở thai 24 – 34 tuần, có tăng nguy cơ chết lưu, sẩy thai hay sanh non, bất thường nhịp
tim thai và thai chậm tăng trưởng.
- Đặc biệt trước 20 – 22 tuần, thiểu sản
- Hậu quả Potter.
2. Trong chuyển dạ
- Tăng gấp 2 lần sanh mổ vì thai suy
- Tăng gấp 5 lần điểm số Apgar < 7 lúc 5 phút so với thai kỳ có AFI bình thường
B. ĐA ỐI
Định nghĩa
- Khi lượng nước ối vượt quá 1500 – 2000mL
Tiếp cận đa ối
Cấp Mạn
Nước ối ≥ 1500 – 2000 ml
Xoang ối lớn nhất ≥ 8 cm
Chẩn
AFI ≥ 25 cm
đoán
Xuất hiện nhanh Ít ảnh hưởng tổng trạng mẹ
Thường ở quý 2 3 tháng cuối thai kỳ
Truyền máu song thai. Mẹ:
Nguyên
nhân Cũng có thể thấy trong dị tật bẩm sinh như thai vô - Bệnh lý nội khoa, thiếu máu nặng à tiền
sọ, teo hẹp thực quản căn nhược cơ, bất đồng nhóm máu, ĐTĐ,
35
- Bệnh NT bẩm sinh như giang mai,

toxoplasma, rubella, CMV…
- Bất đồng nhóm máu mẹ và thai
Thai:
- Truyền máu trong song thai à nếu 1 bánh
nhau có thiểu ối/ đa ối
- DTBS à SA hình thái học, tiền căn khám
thai: double test, triple test
- Bất thường gây ra quá tải tuần hoàn như
bướu máu bánh nhau, u mạch máu ở thai
gây ra thông nối mạch máu…
Vô căn: chiếm 60%
Nhẹ:
- 25 ≤ AFI ≤ 29.9 cm
- 8 ≤ XOLN ≤ 9.9 cm
Trung bình:
Mức độ - 30 ≤ AFI ≤ 34.9 cm
- 10 ≤ XOLN ≤ 11.9 cm
Nặng:
- AFI ≥ 35 cm
XOLN ≥ 12 cm
LS à triệu chứng cấp: Trong thai kỳ
- Cơ năng: - Mẹ:
o Đau bụng o Khó chịu
o Khó thở o Kích thích TC
o Khó ngủ o Ảnh hưởng chức năng hô hấp
o Tim nhanh o Chèn ép niệu quản à tắc niệu quản
o Phù âm hộ, thành bụng… - Thai:
o Xảy ra vào 3 tháng giữa, diễn tiến trong o Tăng tỷ lệ chết chu sanh kết hợp với
vài ngày. đa ối là do có dị tật bẩm sinh
LS - Thực thể: o Ối vỡ non
o Bụng căng cứng o Sanh non
o Bề cao tử cung tăng nhiều so với tuổi thai
o Dấu sóng vỗ
o Khó sờ thấy các phần thai
o Tim thai khó nghe.
o Khám ÂĐ: đoạn dưới phồng to, CTC hở,
màng ối căng phồng, dấu hiệu cục đá
CLS:
- SA à thường là đa ối trung bình tới nặng.
SA tiền sản à tìm bất thường hình thái lq đa ối
CLS
SA đo chiều dài kênh CTC à ?
36
Test 75 gram glucose

Xét nghiệm TORCH
Căn nhắc chọc ối xn karyotype, TORCH,
thalassemia
Ngoại trú:
- < 34 tuần à tái khám mỗi 2 tuần + đo chiều dài kênh CTC + hỗ trợ phổi
- ≥ 34 tuần à tái khám, SA doppler màu và N_ST mỗi tuần
Tiêu chuẩn nhập viện:
1) Xuất hiện dấu hiệu quá tải
2) Dấu hiệu dọa sanh non
3) Thai ≥ 39 tuần
4) CTG nhóm II hoặc III hoặc SA doppler màu bất thường
Điều trị Điều trị nguyên nhân (nếu có)
Điều trị triệu chứng:
- Giảm ối à nếu tr/c quá tải, tốc độc < 1lít/ 20 phút
- Indomethacin (NSAIDs) à đa ối vô căn và khi thai chưa trưởng thành < 34 tuần
Điều trị hỗ trợ phổi: 24 – 34 tuần
Chỉ định CDTK:
- Thai ≥ 39 tuần + đa ối nhẹ, tb, N_ST bth
- Thai ≥ 37 tuần có đa ối nặng
Thai 34 – 37 tuần có tr/c quá tải nặng ở mẹ và đã đc hỗ trợ phổi
Sanh non
Ối vỡ non
Biến
Sa dây rốn
chứng
Ngôi bất thường
BHSS do đờ TC
37
BÀI 9: HẬU SẢN

A. THƯỜNG
Sản dịch:
o Màu sắc:
§ N 2 – 3: đỏ sậm
§ N 4 – 8: loãng hơn (lờ lờ máu cá)
§ N 8 – 12 nhầy, trong
o Mùi:
§ Tanh nồng.
§ Nếu nhiễm khuẩn: có mùi hôi.
Sự co hồi TC:
o Tốc độ co hồi: 1 cm/ ngày à co hồi chậm, sốt, TC còn lớn đau, sản dịch hôi à NT hậu sản
o Sau 2 tuần: không thấy đáy TC trên vệ
Sốt cương sữa:
o Xảy ra vào ngày thứ 3 – 5 sau sanh
o Sốt nhẹ 37,8 – 39ºC
o Toàn bộ 2 vú cương, đau, to
o Nhức đầu, khó chịu, mạch hơi nhanh, ớn lạnh
o Thường kéo dài không quá 4 – 16h
o Các triệu chứng mất khi có hiện tượng tiết sữa
38
o Nếu sau khi tiết sữa mà vẫn còn sốt phải đề phòng nhiễm khuẩn ở tử cung hay ở vú.
B. BỆNH LÝ
BĂNG HUYẾT SAU SANH
1. Định nghĩa
- BHSS: máu mất sau sổ nhau
o >500ml (sanh thường)
o hoặc > 1000ml (mổ sanh)
- BHSS sớm: trong 24 giờ đầu
- BHSS muộn: 24 giờ - tuần 12
2. Nguyên nhân
- 4 nhóm nguyên nhân chính:
1) Đờ TC
2) Chấn thương đường sinh dục
3) Sót nhau
4) RLĐM
- BHSS muộn:
o Viêm nội mạc tử cung sau sanh
o Sót nhau
o Polyp nhau (các mảnh vụn của bánh nhau còn sót lại bị hoại tử và lắng đọng fibrin)
o Bệnh lý tế bào nuôi
o Bệnh Von Willebrand
3. Chẩn đoán
- Đo lượng máu mất bằng túi đo máu lót ngay sau khi sổ thai và ra hết nước ối. Dấu hiệu mất máu
cấp tính: mệt, vật vã, da xanh niêm nhạt, vã mồ hôi.
- Thay đổi tổng trạng, sinh hiệu: mạch nhanh, HA tụt.
- TC tăng thể tích.
- Ra huyết âm đạo đỏ tươi lượng nhiều – liên tục
4. Xử trí
a. BHSS
Chung: Hồi sức tích cực + co hồi tử cung + tìm nguyên nhân
o Thiết lập ít nhất 2 đường truyền TM, catheter 18G cho dịch chảy với tốc độ nhanh.
o Đánh giá tình trạng mất máu và thể trạng chung của sản phụ (dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết
áp, nhịp thở, nhiệt độ).
o Nếu nghi ngờ có choáng hoặc bắt đầu có choáng phải xử trí ngay theo phác đồ xử trí choáng.
o Thông tiểu.
o Xoa đáy tử cung và dùng thuốc co hồi TC:
§ Oxytocin 5 UI 4 ống pha 500 ml dịch tinh thể, tối đa 80 UI
o Tìm nguyên nhân: à kiểm tra đường sinh dục
o Làm xét nghiệm cơ bản: nhóm máu, huyết đồ, đông máu toàn bộ
39
Xử trí theo nguyên nhân:

Đờ TC Chấn thương RLĐM
Bong nhau, sổ nhau (Tissue)
(Tonic) (Trauma) (Thrombin)
Chảy máu sau khi Rách âm hộ, ÂĐ, TSM, Sót nhau, sót màng: Thường thứ phát sau
sổ nhau CTC, vỡ TC và máu tụ - Chảy máu xuất hiện sau khi sổ nhau. chảy máu nhiều
TC giãn to, mềm đường sinh dục.
- TC co hồi kém.
nhão, co hồi kém
hoặc không co - Ra máu rỉ rả, máu đỏ tươi lẫn máu cục.
Triệu chứng:
hồi, ko có khối an Nhau ko bong:
toàn. - TC co hồi tốt, máu
đỏ tươi vẫn chảy ra - Nhau ko bong trong vòng 30 ph sau khi
ngoài âm hộ. sổ thai
- Khám thấy vết rách - Hoặc dùng biện pháp xử trí tích cực gđ
và máu tụ đường 3 của CD ko kết quả.
sinh dục - Nhau bám chặt và ko chảy máu.
- Nhau cài răng lược bán phần
Chèn bóng lòng Khâu phục hồi đường Sót nhau, sót màng:
TC sinh dục. - Truyền dịch
PT may mũi B- Tụ máu à phá khối - Giảm đau (Morphin10 mg x 1 ống TB
Lynch máu tụ + khâu cầm máu hay TDD hay Pethidine 100mg 1/2 ống
Hoặc thắt ĐM kỹ, tránh tái phát TB) và tiến hành kiểm soát TC
TC, ĐM hạ vị, cắt Vỡ TC à phác đồ “Vỡ - Tiêm bắp 5 - 10 UI Oxytocin hoặc/và
TC. TC” Ergometrin 0,2 mg.
- Dùng KS toàn thân.
- T/dõi mạch, HA, chảy máu. co hồi TC
- Hồi sức truyền máu nếu thiếu máu cấp
Nhau ko bong:
- Chảy máu à bóc nhau và kiểm soát TC
- Tiêm bắp Oxytocin 10UI, xoa đáy TC,
hồi sức chống choáng, KS
- Nhau cài răng lược bán phần chảy máu/
toàn phần à cắt tử cung.
- Chảy máu nhiều à hồi sức chống
choáng, truyền máu, phẫu thuật.
- Duy trì gò TC theo nguyên tắc chung
b. BHSS muộn
- Hồi sức:
o Truyền dịch, truyền máu
- Điều trị theo nguyên nhân:
o Nhiễm trùng à kháng sinh
o Sót nhau? Sót màng?àsoát lòng TC
o Chảy máu do chấn thương đường sinh dục? à khâu cầm máu
o TC mềm nhão?à massage, thuốc co hồi TC, chèn TC, thắt mạch, cắt TC
o Do rối loạn đông máu? à truyền YTĐM
40
NT HẬU SẢN
1. Định nghĩa
- Là nhiễm trùng xảy ra ở sản phụ trong thời kỳ hậu sản (6 tuần sau sanh) mà khởi điểm là từ đường
sinh dục (tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung, tử cung tại vùng nhau bám).
- ∆ xác định khi:
o Tº ≥ 38 độ C, xảy ra vào ngày 2-10 hậu sản
o Kèm loại trừ các trường hợp sốt 24h đầu sau sanh.
o Tº được đo ở miệng theo tiêu chuẩn kỹ thuật và được đo ≥ 4 lần trong ngày
2. Tác nhân
- Streptococcus, Colibacillus, Staphylococcus, Proteus Vulgaris
- Các vi khuẩn kị khí Clostridium, Peptococcus
- Đường lan truyền: ngược dòng
3. Các hình thái LS
Nguyên nhân Triệu chứng Điều trị
Khâu ko đúng kỹ Toàn trạng tb Săn sóc vết thương tại chỗ, rửa vết
thuật, ko vô Sốt nhẹ 38 – 38.5 thương
NT TSM, âm khuẩn tốt Cắt chỉ, mở rộng vết thương (nếu có
Vết rách, vết khâu tấy đỏ, mưng mủ, đau
hộ, ÂĐ, CTC Ko khâu các tổn mủ, bục chỉ)
thương TC co hồi tốt, sản dịch ko hôi
Quên gạc
Bế sản dịch, sót Sau sanh 3 – 4N KS theo KSĐ
nhau, NT ối, Sốt 38 – 39ºC Oxytocin or methylergometrin
CDKD
Toàn thân mệt mỏi, khó chịu, nhức đầu Nếu do bế sản dịch à nong CTC cho
Thủ thuật bóc sản dịch thoát ra
nhau, kiểm soát Sản dịch hôi, mủ ±
TC ko vô khuẩn TC co hồi chậm, mềm, ấn đau Nếu do sót nhau à can thiếp khi hết
sốt à nạo lòng TC kiểm tra + gởi
CTC hé mở GPB
Túi cùng ko đau
Viêm NMTC
Soi nhuộm, cấy sản dịch xđ vi khuẩn và
làm KSĐ
Bế sản dịch:
- TC gập trước
- Sản dịch ra ít/ ko ra
- Đau hạ vị
- Ấn đau TC
Giống Tr.c nặng hơn viêm NMTC KS liều cao
Viêm TC toàn
TC to mềm, ấn đau, ra huyết ngày 8 – 10 Cấy máu sớm phát hiện NT huyết
bộ
Tiến triển gây thủng TC, NT huyết Cắt TC bán phần nếu Rx nội ko h/quả
8 – 10N sau sanh Cấy sản dịch làm KSĐ
Viêm phần phụ Xuất huyết chậm KS liều cao
và chu cug Sốt kéo dài kèm đau bụng dưới
TC to, co hồi chậm, sản dịch nhiều, hôi
41
Tiến triển của Rầm rộ hơn viêm chu cung KS liều cao, duy trì nhiều ngày
viêm chu cung Sốt 39 – 40ºC, rét run
Toàn trạng mệt mỏi, lưỡi trắng
VPM chậu
Ấn bụng đề kháng
TC to, di động kém, đau, CTC hé mở, túi
cùng đầy
- NT ở TSM, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung

- Viêm nội mạc tử cung
- Viêm tử cung toàn bộ
- Viêm chu cung
- Viêm phúc mạc chậu
- Viêm phúc mạc toàn bộ
- Nhiễm khuẩn huyết
- Viêm tắc tĩnh mạch
4. Dự phòng
- Trong TK:
o Điều trị thiếu máu
o Suy dinh dưỡng
o Tránh giao hợp những tuần cuối của thai kỳ.
- Trong CD:
o Tránh để chuyển dạ kéo dài
o Tôn trọng nguyên tắc vô khuẩn
o Giới hạn chấn thương vùng sinh dục
o Giảm thiểu mất máu.
- Hậu sản:
o Giữ vệ sinh bộ phận sinh dục.
o Tránh ổ nhiễm khuẩn
NT vết mổ
- Nông là chưa qua cân, sâu là qua cân
BÀI 10: XUẤT HUYẾT 3 THÁNG CUỐI THAI KỲ

- 4 nguyên nhân chính:
1) Nhau bong non
2) Vỡ TC
3) NTD
4) Vỡ mạch máu tiền đạo
42
A. NHAU BONG NON

Định nghĩa
- Là bong nhau xảy ra sớm trên bánh nhau bám ở vị trí bth sau tuần 20 và trước gđ 3 CD
- ∆ bằng LS
Nguyên nhân
- Chưa rõ
- Các yếu tố đi kèm:
o TSG, đặc biệt HC HELLP
o Tiền căn có nhau bong non (tài phát 10%)
o Đa sản, cao tuổi
o Chấn thương
o Vỡ ối non
o Giảm áp lực buồng TC trong đa ối, sau sổ thai thứ nhất trong song thai
o U xơ TC nơi nhau bám
o Hút thuốc lá, uống rượu, thiếu acid folic trong những tháng đầu thai kỳ
CLS
- Nhau bong non à ∆ LS
- Protein niệu à TSG?
- Yếu tố đông máu: Fibrinogen, Prothrombin, V, VIII, PLT
- Siêu âm:
o Dấu hiệu gợi ý là khối máu tụ sau nhau
o Loại trừ NTĐ
- CTG: nhóm 2, nhóm 3
Chẩn đoán
Mức độ
Mẹ Thai
0 Ko triệu chứng
(thể ẩn) ∆ hồi cứu khi có khối máu tụ nhỏ sau nhau
XH âm đạo ít < 100 mL (±) Ko có dấu suy thai
I
Đau bụng (±) và TC cường tính
(nhẹ)
Ko dấu hiệu choáng
II XHÂĐ có thể 100 – 500 mL (±) Dấu suy thai
(tb) Mạch nhanh, HA kẹp, TC co cứng
XHÂĐ (±) Thai suy nặng hoặc
III TC co cứng như gò thai chết
(nặng) Đau bụng liên tục
Dấu hiệu choáng rõ
43
Xử trí
1. Điều trị nội khoa
- Nguyên tắc ABC
- Bồi hoàn khối lượng tuần hoàn
- ≥ 4 đơn vị máu dự trữ
- Đo CVP
- Đặt thông tiểu lưu (duy trì > 30 ml nước tiểu/ giờ)
- XN đông máu toàn bộ và điều chỉnh nếu có
2. Điều trị sản khoa
- Xẻ rộng màng ối
3. Điều trị biến chứng

- RLĐM:
o Truyền:
§ Máu tươi à tốt nhất hoặc
§ Chế phẩm có yếu tố đông máu:
• Huyết thanh đông lạnh: mỗi đơn vị chứa 1g fibrinogen
• Kết tủa lạnh (Cryoprecipitate): mỗi đơn vị chứa 250 mg fibrinogen, VII, XII
§ PLT:
• Khi PLT < 50k
• Truyền ≥ 6 – 8 đơn vị để đạt hiệu quả LS
o Rx triệt để à cho thai và nhau ra để chấm dứt sự phóng thích thromboplastin
- Suy thận:
o Bồi hoàn khối lượng tuần hoàn
o Định lượng urê và creatinin 2 lần/ ngày, urê và ion đồ
- BHSS:
o Truyền máu
o Oxytocin
o Ergometrine
o PG
o Thất bại à thắt ĐM hạ vị hoặc cắt TC
44
B. VỠ TỬ CUNG
Nguyên nhân
Trong thai kỳ Trong CD
Sẹo mỗ cũ (sẹo dọc > sẹo ngang) Tắc nghẽn đường ra của thai
TC dị dạng TC dãn quá độ: đa thai, đa ối
CT trực tiếp CT * (nội xoay, sanh giúp…) à hiếm
Ngoại xoay thai Thủ thuật lấy thai khó khăn
Nhau cài răng lược Dùng thuốc tăng co à hay gặp
* trụy mạch sau sanh ko rõ nguyên nhân
Chẩn đoán
- Bệnh cảnh CD kéo dài or ngưng tiến triển à TC doạ vỡ à mất bờ TC, tim thai mất
- Tiền căn có VMC
- SP đột ngột truỵ mạch dần sau cuộc sanh khó
Điều trị
- Hồi sức nhanh bằng dịch truyền (đẳng trương), máu
- MLT cấp cứu ko cố gắng sanh ngã ÂĐ
- Chỉ cắt lọc và vá lại TC nếu vết nứt sạch, ko NT
- Sau PT:
o KS à chống NTH, VPM
o Dẫn lưu BQ à all trường hợp bị nghẽn tắc CD và tổn thương BQ
C. NHAU TIỀN ĐẠO

Định nghĩa
- Nhau bám 1 phần hay toàn bộ vào đoạn dưới TC
- Phân loại tuỳ theo vị trí bờ dưới bánh nhau so với lỗ trong CTC
Phân loại
Nhau bám
Nhau bám mép NTD bán TT NTD TT
thấp
Cổ điển
Chưa lan đến lỗ Sát lỗ trong CTC Che kín 1 phần lỗ Che kín hết lỗ
trong CTC trong CTC trong CTC
Nhau bám thấp NTD
Hiện đại Từ mép dưới bánh nhau đến lỗ trong Bánh nhau che lấp 1 phần/ hoàn toàn lỗ
CTC ≤ 2 cm + chưa ăn đến lỗ trong CTC trong CTC
Sanh ngã ÂĐ Đc Ko
45
Nguyên nhân
- Chưa rõ
Lý do nhập viện
- Ra huyết âm đạo ko đau
- SA tình cờ phát hiện
- XH âm đạo ko kèm đau bụng: đột ngột, đỏ tươi, tái phát, lần sau nhiều hơn lần trước
- Ngôi cao/ ngôi bất thường à do bánh nhau nằm dướii à ko sờ đc ngôi
CLS
1. Siêu âm ngã ÂĐ
- Nếu khảo sát thấy NTD < 28 tuần à ∆ nhau nhóm 3
và theo dõi đến 28w
- Các trường hợp nghi ngờ nhau cài răng lược?
o NTD + kèm VMC à nguy cơ cao nhau cài răng
lược (h/ả học, sanh nơi nguồn lực đầy đủ)
o Tiền căn sinh mổ
à MRI để đánh giá xâm lấn
- Nhóm:
o Nhóm I: bờ trên ngang đáy
o Nhóm II: bờ trên ở 1/2 trên TC
o Nhóm III: bờ trên ở 1/2 dưới TC:
§ Nhau mặt trước: nếu bờ dưới của bánh nhau nằm qua đỉnh BQ à ∆ NTD
§ Nhau mặt sau à ko xđ đc
- Sau đó: nếu thuộc nhóm III à khảo sát bờ dưới bánh nhau so với lỗ trong CTC:
o Type 1: nhau bám thấp
o Type 2: nhau bám mép
o Type 3: NTD bán trung tâm
o Type 4: NTD trung tâm
2. PP khác
- X – quang, đồng vị phóng xạ … ko còn đc áp dụng
Chẩn đoán mức độ

Mức độ
Dấu hiệu LS Dấu hiệu sinh tồn CLS
mất máu
Nhẹ BVS chỉ thấm ít máu Ko thay đổi Ko thay đổi
1 à vài BVS/ giờ Mạch nhanh Hct giảm
Vừa
HA ko thay đổi Yếu tố ĐM bth
Máu vẫn tiếp tục chảy Mạch nhanh RLĐM dạng DIC
Nặng nhiều HA tụt
Dấu hiệu choáng
46
Xử trí
- Phụ thuộc mức độ mất máu
- Kéo dài thai kỳ trong BV, giữ Hb ≥ 10mg/dl

- CDTK phụ thuộc vị trí nhau bám:
o Bám thấp, bám mép + ngôi đầu à sanh ngã ÂĐ, phá ối à ngôi chèn vào bánh nhau à
giảm chảy máu
o Nhau bán trung tâm, trung tâm à MLT
- Giảm co:
o Ngừa sanh non chứ ko ngừa chảy máu
o Hạn chế dùng nhóm betamimetic (do tác dụng 𝛽2)
o Corticoid: dùng 1 đợt
§ Dùng cho thai 24 – 34w
§ Bethamethasone 12mg x 2 TB cách 24h
§ Hoặc Dexamethasone 6mg x 4 TB cách nhau 6h
Mục tiêu: nếu BN có RL huyết động
1) Ổn định huyết động:
o Mắc monitor t/d mạch, HA, SpO2 và đặt thông tiểu để theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ
o Thở oxy liên tục 6 – 8 L/phút.
o Báo xin ≥ 4 đơn vị máu đồng nhóm, truyền máu ngay
o Thiết lập 2 đường truyền TM với kim lớn (18G).
o Dịch truyền: LR or NaCl 0,9%. Tốc độ truyền để lượng nước tiểu mỗi giờ đạt ≥ 30 ml
o Truyền máu cấp cứu: sau khi truyền 2L dd tinh thể với tốc độ nhanh mà HA BN ko cải thiện
o Sau khi ổn định đc tình trạng huyết động à chuyển mổ
47
2) Mổ sanh khi có chỉ định

Chấm dứt thai kỳ:
o Chỉ định:
§ XHÂĐ với CTG nhóm 2 ko đáp ứng với biện pháp hồi sức thai
§ Tình trạng xuất huyết đe doạ tính mạng mẹ
§ Chuyển dạ
o Sanh ngã ÂĐ hay sanh mổ:
§ Khoảng cách từ OS – nhau trên SA ngã ÂĐ sau 35 tuần à kế hoạch sanh.
• > 20 mm à có thể sanh ngã ÂĐ
• ≤ 20 mm à mổ cao hơn
§ NTD à MLT
§ Nhau bám thấp:
• Mép dưới bánh nhau đến OS > 10 mm và ko có CCĐ sanh ngã ÂĐ à thử
nghiệm sanh ngã ÂD
• Mép dưới bánh nhau đến OS ≤ 10 mm: khả năng sanh ngã ÂĐ thấp
Kế hoạch điều trị

- NTD ko Tr/c
- NTD ra huyết à quan trọng
- NTD ổn định sau 1 hay nhiều đợt ra huyết
1. NTD ko Tr/c
Mục tiêu:
1) Đánh giá và theo dõi khả năng trở về vị trí bth của nhau:
o Ko có Tr/c + nghi ngờ NTD loại “nhẹ” à hình ảnh học khi 36 tuần (RCOG)
o Có tr/c + nghi ngờ NTD “nặng” à HAH khoảng 32w à rõ ∆ + kế hoạch sinh (RCOG)
o Ko mô tả cụ thể à khó khăn khi áp dụng
o Chẩn đoán NTD ≤ 16 tuần là quá tay
o > 16 tuần:
§ Khoảng cách từ mép dưới bánh nhau đến lỗ trong CTC ≥ 2 cm à bth và ko chỉ
định siêu âm theo dõi vị trí của nhau
§ Khoảng cách từ mép dưới báh nhau đến lỗ trong CTC < 2cm à SA theo dõi vị trí
nhau ở tuần 32
• Tại 32 tuần:
o Khoảng cách từ mép dưới bánh nhau đến lỗ trong CTC < 2 cm + ko
triệu chứng à SA theo dõi vị trí nhau ở tuần 36
o Khi mép nhau – OS ≤ 20 mm sau 26 tuần à SA lặp lại. Nếu ≤ 20 mm vào 3 tháng cuối à
dự báo mổ sanh
2) Giảm nguy cơ chảy máu:
o Tư vấn sản phụ
o Tránh giao hợp và tập thể dục sau 20 tuần
o Hạn chế hoạt động thể lực trong 3 tháng cuối
o Nhập viện ngay: cơn gò/ xuất huyết ÂĐ
48
o Nhập viện theo dõi: có chỉ định mổ, xuất huyết âm đạo, kênh CTC ngắn, thời gian từ nhà
đến viện, hỗ trợ người nhà …
o Thời điểm chấm dứt thai kỳ:
§ 36 tuần 0/7 N à 37 tuần 6/7N
§ Chọc ối đánh giá trưởng thành phổi à ko cần thiết
3) Giảm nguy cơ sanh non
2. NTD ra huyết
Mục tiêu:
1) Ổn định huyết động:
o Mắc monitor t/d mạch, HA, SpO2 và đặt thông tiểu để theo dõi lượng nước tiểu mỗi giờ
o Thở oxy liên tục 6 – 8 L/phút.
o Báo xin ≥ 4 đơn vị máu đồng nhóm, truyền máu ngay
o Thiết lập 2 đường truyền TM với kim lớn (18G).
o Dịch truyền là LR/ NaCl 0,9%. Tốc độ thích hợp để lượng nước tiểu mỗi giờ đạt ≥ 30 ml/h
o Truyền máu cấp cứu: sau truyền 2 L dd tinh thể với tốc độ nhanh mà HA BN ko cải thiện
o Sau khi ổn định đc tình trạng huyết động à chuyển mổ:
§ Tiếp tục hồi sức BN
§ Chuẩn bị khám AD và chuẩn bị mổ cấp cứu (double Set – up):
• Máu vẫn ra nhiều or có RL huyết động hay NTD trung tâm or chiếm > 2/3
lỗ CTC or ra huyết làm thay đổi huyết động à MLT cấp cứu:
o Phương pháp vô cảm:
§ Còn tranh cãi
§ Gây tê vùng
§ Gây mê theo BYT.
o Cầm máu:
§ May cầm máu diện nhau bám (đoạn dưới TC chỉ có 2 lớp cơ
ko có cơ chéo)
§ Nếu vẫn chảy máu à cân nhắc các biện pháp:
• Thắt ĐM TC 2 bên
• Thắt ĐM hạ vị (chậu trong)
• May mũi B – Lynch cải tiến
• Đặt baloon chèn vào đoạn dưới TC
§ Nếu thất bại à cắt TC hoàn toàn chừa phần phụ
• Máu ra ít + nhau bám mép + CTC thuận lợi à xé ối theo dõi sanh ngã ÂĐ
§ X – quang can thiệp:
• Băng huyết nặng.
• Nếu nghi nhau cài răng lược và từ chối truyền máu à x – quang can thiệp
§ Đặt bóng chèn hoặc thuyên tắc mạch máu chảy máu à đánh giá
§ Tư vấn nguy cơ chảy máu và NT sau mổ à KS dự phòng.
§ Cả MTX hay thuyên tắc mạch ko giảm nguy cơ và ko khuyến khích thường xuyên
49
Kéo dài thai kỳ:
Mẹ Thai
Tình trạng thiếu máu Đánh giá sức khoẻ thai
Anti – D globulin MD nếu mẹ Hỗ trợ trưởng thành phổi
Rh- bố Rh+
o Tiêu chuẩn xuất viện:

1) Sau 72h theo dõi ko ra huyết âm đạo
2) Hct ≥ 35%
3) Non stress Test có đáp ứng tại thời điểm cho xuất viện
4) Phương tiện di chuyển, ĐK chăm sóc tại nhà đầy đủ (đảm bảo nghỉ ngơi tại giường)
5) Gần BV, số liên lạc với BN
6) BN và gđ hiểu rõ những biến chứng có thể xảy ra
7) Tái khám mỗi tuần: SA và làm CTM đo lại Hb
o Giảm co để điều trị chảy máu do NTD là hữu ích trong trường hợp chọn lọc (đa số NC với
beta – mimetics: tác dụng phụ)
o Phòng ngừa và Rx thiếu máu trong thời kỳ thai đc khuyến khích
Chấm dứt thai kỳ:
o Chỉ định:
§ XHÂĐ với CTG nhóm 2 ko đáp ứng với biện pháp hồi sức thai?
§ Tình trạng xuất huyết đe doạ tính mạng mẹ
§ Chuyển dạ
o Sanh ngã ÂĐ hay sanh mổ:
§ Khi nhau à OS ≤ 20mm sau 26 tuần à SA lặp lại đều đặn. Khi nhau à OS ≤ 20
mm trong 3 tháng cuối à dự báo cao MLT
§ Khoảng cách từ OS – nhau trên SA ngã ÂĐ sau 35 tuần à kế hoạch sanh.
• > 20 mm à có thể sanh ngã ÂĐ
• ≤ 20 mm à mổ cao hơn
§ NTD à MLT
§ Nhau bám thấp:
• Mép dưới bánh nhau đến lỗ trong CTC > 10 mm và ko có CCĐ sanh ngã
ÂĐ: thử nghiệm sanh ngã ÂD
• Mép dưới bánh nhau à lỗ trong CTC ≤ 10 mm: khả năng sanh ngã ÂĐ thấp
50
NTD Nhau bong non Vỡ TC

Ko dấu dọa vỡ TC Ko dấu dọa vỡ TC Dọa vỡ/ VMC
Máu đỏ tươi, ra ngoài đông cục Máu đỏ sẫm, ko đông Máu đỏ loãng từ CTC
XHÂĐ
Ko tr/c báo trước Đau bụng đột ngột, l/tục Đau dữ dội à nhói lên à
Tái phát (lần sau > lần trc) giảm dần
+/- Gò cứng, ko khoảng nghỉ Dấu Bandle, dâu Frommel
Cơn gò Nặng à TC cứng như gỗ Vỡ à ko gò
Đau VMC ngoài cơn co
Bth or suy Suy thai, mất tim thai Dạo vỡ: suy, vỡ: mất
Thai
Ngôi bất thường BXĐC
Mỏ vịt: Đoạn dưới căng Vỡ:
o Xđ vị trí máu chảy? tiếp Ối phồng o Huyết đỏ loãng từ lòng
diễn? ước lượng? Phá ối: nước ối màu đỏ hồng TC
Khám ÂĐ Bằng tay: o Sonde tiểu: màu
o Dấu màng đệm
o Khám khi dự định sanh
nganh
Tương xứng máu mất Ko tương xứng máu mất Choáng, XH nội
Toàn thân
RLĐM ít gặp Thiểu niệu
CLS SA Chức năng đông máu
BÀI 11: VẾT MỔ CŨ

Bệnh sử
1. Chỉ định mổ à giấy xuất viện
- Nguyên nhân
Tồn tại Không còn tồn tại
Khung chậu hẹp hay méo Bất xứng đầu chậu
Tử cung dị dạng Giục sanh thất bại
Suy thai cấp trong chuyển dạ Ngôi bất thường
Nhau bong non, nhau tiền đạo
- Nếu ko có giấy xuất viện có thể hỏi gợi ý:
o Có chụp quang kích chậu?
o Đau nhiều trước mổ và lên bàn rặn lâu? Ra máu âm đạo nhiều trước mổ?
o Tuổi thai, có phải đặt máy theo dõi tim thai?
o Ra nước âm đạo lâu, có truyền thuốc giục sanh trước đó?
o Lên bàn rặn sanh lâu à bất xứng đầu chậu
2. Phương pháp mổ?
- Mổ dọc thân TC hay mổ ngang đoạn dưới TC (giấy xuất viện)
- Thời gian mổ cách nay bao lâu?
51
3. Mổ mấy lần?
4. Hậu phẫu
- Thời gian hậu phẫu kéo dài bao nhiêu ngày? à có NT vết mổ? à Tiêu chuẩn VM lành tốt:
o Đường mổ ngang (ko phải mổ dọc, ko phải mổ bóc nhân xơ trong cơ)
o Vết mổ không quá mới(<16-18th)
o Mới là sẹo mổ một lần
o Không phải sẹo vá lại thân tử cung vỡ lần trước
o Lần mổ trước không có NT ối và NT hậu phẫu
- Con bao nhiêu kg? Vấn đề bất thường sơ sinh (apgar, nằm phòng nhũ nhi, …)
- NT hậu sản (NT trong lòng TC) ko?àsau sanh TC có đau ko, có đc hút lòng TC, sản dịch mùi hôi?
5. Chấn thương TC?
- Thai kỳ lần này:
o Có ra máu âm đạo?
o Có phát hiện bất thường gì khác trong quá trình khám thai: Thai, nhau, ối: thai to hay nhỏ,
ngôi thai...nhau tiền đạo trước hay sau? (nhau cài răng lược), dư ối, thiểu ối?...
o Đau VMC? PB: Đau khớp vệ
Khám LS
1. Nhìn
- Vị trí
- Kích thước
- Sự lành sẹo
2. Sờ
- Đau VMC à khám ngoài cơn gò
- Dính VMC:
o Dính thành bụng? Ko đánh giá đc dính tạng
o 1 tay nắm VMC kéo lên, di động xem có dễ dàng ko?
- P/ứ thành bụng
3. Khám AĐ
- Xác định độ dày mỏng của đoạn dưới TC
- Rút găng có máu dính theo
4. Phát hiện nứt VMC, vỡ TC/VM
Cơ năng Thực thể
Đau trên VMC trong và ngoài cơn gò Dấu hiệu của choáng
Đột ngột đau chói vùng VMC Bụng lình phình
Ra huyết âm đạo đỏ tươi Sờ nắn ko còn ranh giới rõ của TC mà sờ được các
Có thể choáng nặng phần thai ngay dưới thành bụng
Phản ứng thành bụng
Nếu mới rạn nứt VMC ở TC, sờ nắn có thể phát hiện
điểm đau chói và thai nhi vẩn còn nằm trong TC
52
Gõ đục vùng thấp hay toàn bộ bụng

Tim thai suy hoặc mất tim thai
Khám AĐ:
- Ko thấy ngôi thai trong TC
- Rút găng có máu đỏ tươi
Xử trí
Dựa vào:
o Tiền căn VMC
MLT lại Sanh ngã ÂĐ
1. Chỉ định MLT trc Tồn tại: Ko tồn tại:
- KC: hẹp, … - Bất xứng đầu chậu
- Dị dạng đường SD - Giục sanh thất bại
- Suy thai cấp trong chuyển
dạ
- Ngôi bất thường
- Nhau bong non, NTĐ
2. Phương pháp mổ Dọc TC:
- Thân
- Dọc đoạn dưới (hiếm)
Bóc nhân xơ
Khâu vỡ TC, TNTC đoạn kẽ
3. Số lần mổ ≥ 2 lần 1 lần MLT
4. T/gian mổ giữa 2 lần < 18 tháng ≥ 18 tháng
5. NT hậu phẫu (+) (-)
o Thai kỳ lần này, MLT khi:

§ Ngôi mông, ngôi ngang
§ Song thai
§ Con to
o Tình trạng hiện tại của VMC:
§ Đau VMC
§ Cơn gò cường tính
o Khác:
§ Suy thai
§ CD ngưng tiến
1. MLT
- Thời điểm mổ sanh chủ động lại:
o Tuổi thai ≥ 39 tuần
53
o Mổ khi bệnh nhân bắt đầu vào chuyển dạ (ngoại trừ khi có những nguy cơ kèm theo như
nhau tiền đạo; VMC quá mỏng...)
2. Thử thách sanh ngã ÂĐ à theo dõi
- 2 triệu chứng quan trọng:
o Đau VMC à đặc biệt khi ngoài cơn gò
o Ra huyết ÂĐ
Trước sanh Vào chuyển dạ Sau CD

Tình trạng sức khoẻ thai Theo dõi sát tình trạng VMC và tình Dấu hiệu sinh tồn
Tình trạng VMC trạng thai nhi Máu ÂĐ
Ko CCĐ gây tê ngoài màng cứng Sự co hồi TC
khi t/dõi thử thách sanh ngã ÂD
Giúp sanh thì ưu tiên forcep
Sau sanh bắt buộc soát TC để đánh
giá sẹo mổ
- KPCD:
o Bishop ≥ 6 à bấm ối + oxytocin
o Bishop < 6 à chèn bóng, bấm ối + oxytocin
o Ko nên dùng misoprostol (PGE1) làm chín muồi CTC ở TCN3
BÀI 12: TIỀN SẢN GIẬT

Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG
Huyết áp HATT ≥ 140 mmHg or HATTr ≥ 90 mmHg trong 2 lần đo ít nhất cách 4 giờ, ở thai sau
20 tuần tuổi trên phụ nữ có huyết áp bình thường trước đó
HA TT ≥ 160 mmHg or HA TTr ≥110 mmHg, tăng huyết áp có thể được xác nhận trong
một khoảng thời gian ngắn (15 phút) để tạo điều kiện điều trị hạ áp kịp thời.
Và
Protein niệu ≥300 mg/24 giờ hoặc
Tỉ lệ Protein/creatinin ≥0,3 (mg/dL mỗi giá trị)
Dipstick 1 + (chỉ được sử dụng nếu phương pháp định lượng khác không có sẵn)
Hoặc trong trường hợp Protein niệu âm tính, THA mới khởi phát kèm theo với bất kỳ dấu hiệu nào mới
khởi phát sau đây:
Giảm tiểu < 100.000/mm3
cầu
Suy thận Nồng độ creatinin/huyết thanh >1,1 mg/dL hoặc tăng gấp đôi nồng độ creatinine huyết
thanh trong trường hợp không có bệnh thận khác
Suy chức Men gan tăng ≥ 2 lần giá trị bình thường
năng gan
54
Phù phổi
Triệu chứng não hoặc thị giác
TSG nặng
1. TC RL TKTU nặng
2. Nhìn mờ, mù, đau đầu nặng, thay đổi tâm thần
3. Các Tr/ch căng bao gan: Đau thượng vị hoặc ¼ trên bên phải
4. Buồn nôn, nôn
5. Tổn thương tb gan: men tăng gấp hai
6. Giảm tiểu cầu <100.000
7. THA nặng: HATT ≥ 160 mmHg hoặc TTr ≥ 110 mmHg
8. Đạm niệu ≥ 3-5g/24h
9. Thiểu niêu <500ml/24h
10. Thai chậm phát triển nặng
11. Phù phổi hoặc tím tái
12. Tai biến mm não
Xử trí
- CLS cần thiết:
o Tê bào máu, ĐMTB
o Đạm niệu 24h
o Creatinin, BUN, acid uric
o SGOT, SGPT, LDH, Bilirubin
o Ion đồ
o Protein, albumin máu
o Siêu âm thai-nhau ối: Doppler, chú ý tăng trưởng thai, ối.
o CTG: sức khỏe thai
1. TSG ko dấu hiệu nặng
- Nhập viện, CDTK khi:
o Thai ≥ 37 tuần, hoặc
o Nghi ngờ nhau bong non, hoặc
o Thai ≥ 34 tuần và có bất kỳ triệu chứng sau:
§ Chuyển dạ hoặc vỡ ối
§ SÂ ước lượng trọng lượng thai nhỏ hơn bách phân vị thứ 5.
§ Thiểu ối AFI < 5 cm ở 2 lần siêu âm liên tiếp cách nhau 24 giờ.
- Chưa có chỉ định CDTK, theo dõi ngoại trú hoặc nội trú:
o Thai:
§ Đếm cử động thai.
§ SÂ Doppler:
• Xác định có thai chậm tăng trưởng 2 tuần/lần
• Đánh giá lượng ối 1 tuần/lần.
55
§ NST:
• 1 lần/tuần nếu tăng HA thai kỳ
• 2 lần/tuần nếu TSG.
o Mẹ:
§ T/d HA 2 lần/tuần,
§ Đạm niệu mỗi lần khám thai.
§ XN: tiểu cầu, chức năng gan – thận mỗi tuần.
- Chế độ ăn hợp lý (nhiều đạm, rau xanh, trái cây).
- Tư vấn các dấu hiệu trở nặng: nhức đầu nhiều, nhìn mờ, đau thượng vị, thở nhanh.
2. TSG nặng
- Nguyên tắc:
< 34w ≥ 34w
Ngừa co giật Ngừa co giật
Hạ áp Hạ áp
Hỗ trợ phổi (nếu chưa có) CDTK Foley/THUỐC
Chuyển tuyến NẾU YTCS Tránh chuyển dạ kéo dài
MLT: ngôi bất thường, suy thai
- CDTK khi TSG nặng xuất hiện sớm trước 25 tuần hoặc bất cứ tuổi thai nào khi có:
o Phù phổi
o Suy thận
o Nhau bong non
o Giảm tiểu cầu nặng
o Đông máu nội mạch lan tỏa
o Các triệu chứng não dai dẳng
o NST không đáp ứng (2 lần liên tiếp cách 4-6 giờ ở tuổi thai 28-32 tuần).
o SA Doppler ĐM rốn: mất hoặc đảo ngược sóng tâm trương.
o Thai lưu.
- Điều trị mong đợi:
o Thai < 34 tuần với tình trạng bà mẹ và thai nhi ổn định
o Tiếp tục theo dõi thai được tiến hành tại các cơ sở có nguồn lực chăm sóc đặc biệt cho bà
mẹ và trẻ sơ sinh đầy đủ
- Chích thuốc hỗ trợ phổi thai nhi khi thai ≤ 34 tuần. Ko chờ đợi đủ thời gian hỗ trợ phổi mà phải
chấm dứt thai kỳ ngay khi có bất kỳ dấu hiệu sau:
o Tăng HA không kiểm soát được
o Sản giật
o Phù phổi
o Nhau bong non
o Đông máu nội mạch lan tỏa
o NST không đáp ứng
o Thai lưu.
56
- Tình trạng mẹ – thai ổn định, trong 48h sẽ CDTK khi có bất kỳ dấu hiệu sau:
o Vỡ ối
o Chuyển dạ
o Tiểu cầu < 100.000/mm3
o Men gan tăng kéo dài (≥ 2 lần giá trị bình thường)
o Thai chậm tăng trưởng (ước lượng cân nặng nhỏ hơn bách phân vị thứ 5)
o Thiểu ối (AFI < 5 cm) (siêu âm 2 lần cách nhau 24 giờ)
o Bắt đầu suy thận hoặc nặng thêm tình trạng suy thận
Lưu ý:
o Chỉ định dùng thuốc hạ áp khi HA tâm thu ≥ 150 mmHg hoặc HA tâm trương ≥ 100 mmHg
o Theo dõi:
§ Mẹ:
• Sinh hiệu mỗi giờ/lần.
• Bilan dịch vào và ra mỗi 8 giờ/lần.
• Dấu hiệu chuyển dạ.
• Xét nghiệm bilan tiền sản giật mỗi 1-2 ngày.
§ Thai:
• Đếm cử động thai, NST mỗi ngày.
• Theo dõi biểu đồ cân nặng thai và doppler ĐM rốn mỗi tuần.
• Phương pháp chấm dứt thai kỳ: tùy tuổi thai, ngôi thai, cổ tử cung, tình trạng
mẹ - thai
Ngừa sản giật:
o Phác đồ Magnesium và theo dõi:
§ Bắt đầu lúc CD or khi KPCD, hoặc
§ Trước khi MLT
§ TSG nặng điều trị mong đợi.
o Liều dùng - phác đồ phổ biến nhất
§ Liều tải 3 à 6 gram tĩnh mạch
§ Liều duy trì từ 1 đến 3 gram mỗi giờ
57
Sản giật
1. Nguyên tắc
- Phòng ngừa thiếu oxy và chấn thương mẹ.
- Điều trị tăng huyết áp nặng, nếu có
- Phòng chống co giật tái diễn.
- Đánh giá CDTK nhanh chóng, không phân biệt tuổi thai
- Kiểm soát cơn co giật theo nguyên tắc ABC:
o Đường thở:
§ Nghiêng trái
§ Cố thông khí bằng mặt nạ
§ Đặt ngáng lưỡi – Hút đàm nhớt – Thở oxy (8-10 lít / phút)
o Thông khí:
§ Tiếp tục thông khí mặt nạ.
§ Đo SpO2 và theo dõi SaO2à để đánh giá sự cung cấp oxy ở mẹ.
o Tuần hoàn:
§ Đường truyền
§ Kiểm tra HA thường xuyên
58
o Thuốc: MgSO4
§ Liều đầu: 4-6g IV
§ Duy trì 1-2g/h
§ Nếu co giật tái phát à bolus thêm 2-4g mỗi 5-10 phút.
§ Cẩn thận dấu hiệu ngộ độc.
2. Điều trị THA/ SG
- Hydralazine:
o 5 mg tiêm tĩnh mạch
o Tiếp theo 5-10 mg tấn công mỗi 20 phút khi cần
- Labetalol:
o 10 hoặc 20 mg tiêm tĩnh mạch
o Sau đó gấp đôi liều trong 10 phút lên đến 80 mg cho một tổng liều tích lũy tối đa là 220-
230 mg (20-40-80-80 mg hoặc 10-20-40 -80-80 mg).
- Một lựa chọn bổ sung :
o Khởi đầu nicardipin với 5 mg/giờ tiêm TM
o Tăng 2,5 mg/giờ mỗi 5-15 phút với liều tối đa 15 mg /giờ
3. Xử trí cơn co giật kéo dài
- Magnesium sulfate:
o Liều bolus bổ sung 2 gam trong 15 – 20 phút
o Theo dõi ngộ độc magnesium.
o Nếu hai bolus ko kiểm soát cơn co giật à dùng diazepam hoặc lorazepam.
- Diazepam:
o Tiêm TM 0,1-0,3 mg/kg trong 60s, tối đa tích lũy liều 20 mg
o Chống co giật trong 1 phút và sẽ kiểm soát cơn co giật trong >80% trong vòng 5 phút.
4. Chấm dứt thai kỳ
- Sản giật là CCĐ tuyệt đối kéo dài thai kỳ à CDTK nhanh, ko nhất thiết loại trừ việc KPCD.
- Sau khi ổn định mẹ à xđ cách sanh: tuổi thai, ngôi thai, điểm số Bishop, có CD? và SK thai nhi
- KPCD hợp lý nếu CTC thuận lợi với bất kỳ tuổi thai
- Thuốc chín mùi CTC à cải thiện điểm số Bishop, nên tránh KPCD kéo dài (trong vòng 24h).
- Tuổi thai 32-34 tuần + CTC ko thuận lợi: <1/3 thành công sanh âm đạo.
- Sau cơn SG, chờ 15-20 phút, đến khi mẹ và thai có dấu hiệu phục hồi (kiểm soát co giật, mẹ định
hướng đến tên, thời gian và địa điểm, nhịp tim thai yên tâm) à MLT là lựa chọn hợp lý
Theo dõi sau sanh

- Sinh hiệu mẹ, dịch vào, dịch ra à t/dõi chặt chẽ à phát hiện thay đổi lớn HA & mất cb nước
- SG luôn cải thiện sau khi sinh, thường trong vòng vài giờ đến vài ngày.
- MgSO4 đc duy trì 24-48h sau sinh. Khoảng thời gian kéo dài Rx MgSO4 chưa được xác định
59
Điều trị THA
BÀI 13: IUGR

Định nghĩa
- Khi cân nặng thai dưới bách phân vị (BPV) thứ 10 theo tuổi thai trên siêu âm (ACOG)
Nguyên nhân
Bệnh lý nội khoa (bệnh lý thận, Đa thai, nhiễm trùng bào thai, các Bệnh lý bánh nhau, dây rốn
tim mạch, nội tiết, huyết học, ...) rối loạn di truyền
Hội chứng kháng phospholipid
Hút thuốc lá, nghiện rượu, thiếu
dinh dưỡng
Chẩn đoán
1) Xác định tuổi thai chính xác:
o Kinh cuối và/hoặc siêu âm 3 tháng đầu
60
2) Tiêu chuẩn chẩn đoán IUGR:

o Chu vi vòng bụng (AC) và/hoặc ULCT < bách phân vị thứ 10 theo tuổi thai.
o Nếu đủ tiêu chuẩn ∆ theo SA à t/dõi chu vi vòng bụng và trọng lượng thai=biểu đồ Hardlok.
3) Siêu âm doppler:
o Đánh giá chức năng bánh nhau: Doppler ĐM rốn và ĐM tử cung
o Đánh giá tình trạng sức khỏe thai: Doppler ĐM não giữa và ống TM.
4) Phân loại:
o Theo ACOG 2014:
§ Độ 0: Cân nặng và/hoặc AC < BPV thứ 10, Doppler ĐM rốn và ĐM não giữa bth
§ Độ I: Cân nặng và/hoặc AC< BPV thứ 10 và Doppler ĐM rốn/ĐMNG bất thường
§ Độ II: Cân nặng và/hoặc AC<BPV thứ 10 và mất sóng tâm trương hoặc đảo ngược
sóng tâm trương ĐM rốn
§ Độ III: Cân nặng và/hoặc AC<BPV thứ 10 và bất thường ống tĩnh mạch.
o Theo thời điểm chẩn đoán:
§ Rất sớm: ≤ 29 tuần
§ Sớm: 29 tuần < tuổi thai ≤ 34 tuần
§ Muộn: > 34 tuần
Xử trí
Thai ≤ 29 tuần: tham vấn tiền sản, tùy từng trường hợp xử trí.
Thai 29 đến ≤ 34 tuần:
o Độ 0: không xử trí gì, siêu âm Doppler mỗi 2 tuần.
o Độ I:
§ Điều trị ngoại trú: Corticosteroids hỗ trợ phổi*, siêu âm doppler + N_ST 2 lần/tuần:
nếu N_ST có đáp ứng + AFI >5: chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 37 tuần.
§ Điều trị nội trú nếu kèm theo tiền sản giật.
o Độ II: Điều trị nội trú
§ Corticosteroids hỗ trợ phổi*
§ N_ST 2 lần/ngày + siêu âm Doppler 1 lần/ngày
§ Nếu N_ST có đáp ứng và siêu âm không thay đổi: theo dõi thai đến 34 tuần.
§ Nếu N_ST không đáp ứng: chỉ định MLT.
o Độ III:
§ Xử trí giống độ II
§ CDTK lúc 32 tuần
o Thai > 34 tuần:
§ Corticosteroids hỗ trợ phổi: được chỉ định trong những trường hợp MLT chủ động
§ XT như tuổi thai 29 – 34 tuần
61
BÀI 15: THAI GIÀ THÁNG
62
BÀI 16: HỞ EO TC
Định nghĩa
- Là tình trạng CTC suy yếu không thể giữ được thai trong buồng TC
Chẩn đoán
- Dựa vào tiền sử sản khoa đơn thuần hoặc kết hợp siêu âm ngả âm đạo đo chiều dài cổ tử cung. Một
trong những tiêu chuẩn sau:
o Tiền sử sản khoa đơn thuần: sẩy thai to hoặc sinh non (trước 28 tuần) ≥ 2 lần liên tiếp với
đặc điểm chuyển dạ nhanh không đau.
o Chuyển dạ sanh nhanh
o Thai kì sau có đc điều trị gì ko?
o Có tiền sử sẩy thai hoặc sinh non (từ 14 – 36 tuần) với đặc điểm chuyển dạ nhanh không
đau, kèm yếu tố nguy cơ hở eo tử cung: nong nạo, khoét chóp, cắt đoạn cổ tử cung, rách cổ
tử cung, bệnh lý collagen, bất thường ở tử cung/cổ tử cung.
o Đo chiều dài CTC qua SA đường ÂĐ < 25mm và/hoặc có sự thay đổi cổ tử cung qua thăm
khám ở tuổi thai trước 24 tuần kèm yếu tố nguy cơ hở eo tử cung.
- Một số hình ảnh/ Siêu âm CTC ngả âm đạo
o Lỗ trong CTC hình phễu (khảo sát ở 2 trạng thái có và không có áp lực lên buồng tử cung).
o Sự tương quan giữa chiều dài CTC và hình dạng lỗ trong CTC: với các dạng T, Y, V, U.
o Chiều dài CTC < 25mm.
o Đầu ối thành lập.
o Hiện diện phần thai ở CTC hoặc âm đạo.
- Chẩn đoán:
o Chiều dài kênh CTC < 25 mm
o Lỗ trong CTC > 8 mm
o Hoặc trên SA có các h.ả: T, Y, V, U à khâu cấp cứu
Điều trị à khâu vòng CTC

Chỉ định CCĐ
Chẩn đoán hở eo tử cung. Tử cung có cơn co.
Có tiền sử khâu CTC Chảy máu từ tử cung.
Viêm màng ối.
Ối vỡ non.
Bất thường thai nhi.
Viêm sinh dục cấp.
Thời điểm: tuổi thai 14 – 18 tuần (13 đến < 20 tuần)

Đánh giá trước thủ thuật:
o Siêu âm đánh giá tình trạng CTC.
o Đánh giá tình trạng viêm nhiễm ÂĐ. Phải điều trị nếu có viêm nhiễm
63
Chăm sóc sau thủ thuật:

o BN sau khâu vòng CTC à t/dõi: cơn gò, tình trạng đau bụng, ra huyết, ra nước ÂĐ
o Nghỉ ngơi tại giường 12 – 24 giờ.
o Xuất viện nếu BN ko có cơn co TC trong thời gian 24h sau thủ thuật, ko ra huyết ÂĐ, ko
có vỡ ối trong quá trình theo dõi.
o Chế độ ăn uống hợp lý.
o Tránh giao hợp, đứng lâu, mang vật nặng.
o Siêu âm đo chiều dài CTC định kỳ khi khám.
o Dùng Progesterone liên tục đến 36 tuần thai kỳ.
o Cắt chỉ khâu khi thai ≥ 38 tuần hoặc khi có chuyển dạ.
o Không bắt buộc sử dụng thuốc giảm co.
o Dùng kháng sinh dự phòng
Tai biến của khâu vòng:
o Ối vỡ non.
o Viêm màng ối.
o Chuyển dạ sinh non.
o Rách CTC.
o Tổn thương bàng quang.
o Xuất huyết.
o Sinh khó do CTC.
o Vỡ tử cung.
BÀI 17: SUY THAI CẤP

- Trong CD CLS chứng minh đc bé bị toan hóa chính xác nhất à pH máu da đầu thai nhi
- Sau khi sanh à KMĐM cuống rốn sau sanh
- Biện pháp phát hiện sớm:
o Nước ối
o CTG
- Kết quả:
o Nước ối màu xanh + CTG (nhóm II nguy hiểm hoặc nhóm III) à suy thai cấp > 80%
§ CTG nhóm II nguy hiểm:
• Kém or mất DĐNT
• Nhịp giảm muộn (cơ chế do suy tuần hoàn nhau thai)
• Nhịp giảm bất định (thường do chèn ép rốn) à dựa vào sự kéo dài, độ sâu,
độ hồi phục, sự lặp lại, hình dáng của nhịp giảm bất định (mất cầu vai –
thường 2 bên của nhịp giảm sẽ có nhịp tăng, gọi là cầu vai – mất cầu vai
thường kèm với DĐNT kém
• Nhịp giảm 2 đỉnh
§ Kèm thai kỳ nguy cơ cao à thường có bệnh lý: suy thai trường diễn, IUGR, non
tháng, dây rốn bám, bánh nhau bám bất thường, mẹ bị suy dinh dưỡng à cần quan
tâm ULCT
- Sau khi sanh phải đánh giá Apgar ngay
64
BÀI 16: CTG

A. PHÂN BIỆT N_ST, ST VÀ CTG
N_ST ST CTG
Theo dõi SK thai trước CD Đánh giá sức chịu đựng cuộc Theo dõi SK thai trong CD
CD của thai, ở sản phụ chưa
vào CD
Mục đích
Tạo 3 cơn gò/ 10 phút với
cường độc ≥ 60 mmHg
Theo dõi trong 30 phút
Đối chiếu Tim thai và cử động thai Tim thai và cơn gò Tim thai và cơn gò
Có đáp ứng: Stress test (-): Nhóm I: à SK thai bth
- Cử thai ≥ 3/ 30 phút - Thai có khả năng - TT: 110 – 160 lần/phút
- ≥ 2 lần tăng tương ứng của sanh ngã ÂĐ - DĐNT: > 5 lần/phút
tim thai ≥ 15 nhịp so với Stress test (+): - Nhịp bất thường
đường cơ bản - Biểu hiện suy thai à o Nhịp phẳng (DĐNT<5 lần/ph)
Ko đáp ứng: MLT
o Nhịp giảm muộn
- Ko thỏa các tiêu chí trên
o Nhịp giảm muộn lặp lại
Cách đọc - Ko có cử động thai
o Nhịp giảm bất thường
(kết luận) - Có nhịp thẳng
o Nhịp hình sin
- Nhịp giảm …
o Nhịp giảm sâu kéo dài
- Cơn gò:
o Tần số: Cơn trog 10 phút
o Cường độ
o TLCB
o Tương quan co nghỉ
Nếu ko đáp ứng à em bé ngủ,
hồi sức tim thai à lặp lại nếu
Xử trí
ko đáp ứng lần 2 à MLT or
làm ST à MLT
B. CTG
Tiếp cận
Các bước đọc băng ghi CTG
1) Đặc tính cơn co tử cung
2) Trị số tim thai căn bản
3) Dao động nội tại
4) Nhịp tăng có hay không?
5) Nhịp giảm có hay không?
65
1. Đặc tình cơn co TC

- Tần số: số cơn/ 10 phút
- Tương quan co – nghỉ:
o Thời gian co: thời gian nghỉ
o Bth < 1
- Trương lực cơ bản:
o Áp suất trong buồng tử cung ngoài cơn co
o Duy trì bởi trương lực của cơ tử cung
o Đo gián tiếp qua áp lực trên đầu dò cơn co
o Không thể đo chính xác qua thành bụng
- Cường độ:
o Áp lực ghi nhận đc ở đỉnh con co
- Biên độ:
o Hiệu giữa cường độ và trương lực cơ bản
2. Trị số tim thai cơ bản (baseline)
- Trị số tim thai chủ đạo trong thời gian ít nhất 10 phút
- Baseline không phải là trị số tim thai trung bình
- Kết luận:
o Baseline bình thường: 110 – 160 nhịp/ph
o Tachycardia: > 160 nhịp/ph
§ Nhịp nhanh vừa: 160 – 180 nhịp/ph
§ Nhịp nhanh trầm trọng: >180 nhịp/ph
o Bradycardia: < 110 nhịp/ph
§ Nhịp chậm vừa: 100-110 nhịp/ph
§ Nhịp chậm trầm trọng: <100 nhịp/ph
o Lưu ý:
§ Baseline giảm dần theo tuổi thai
§ Luôn khảo sát baseline trong mối liên hệ với variability và các biến động khác của
tim thai
3. Dao động nội tại
- Biến động của trị số tức thời từ chu chuyển tim này sang chu chuyển tim ngay liền kề
- Độ dài các chu chuyển tim là không bằng nhau
66
- Thể hiện sự điều phối của hành não qua

- Áp cảm thụ quan
- Hoá cảm thụ quan
- Cân bằng giữa hai hệ trực và đối giao cảm
- Kết luận:
o Variability bình thường: 5-10 nhịp/ph
o Tăng variability: > 10 nhịp/ph
§ Nhịp hình sin
§ Nhịp nhảy
o Giảm variability: < 5 nhịp/ph
§ Nhịp tim thai phẳng = 0
o Lưu ý:
§ Variability rõ dần tuổi khi thai càng lớn
§ Luôn khảo sát variability trong mối liên hệ với thuốc dùng và các bệnh cảnh lâm
sàng
67
4. Nhịp tăng
- Biến động nhất thời của giá trị tức thời của TT
o Biến động tăng
o So với baseline
o Tiêu chuẩn:
§ > 15 nhịp / phút
§ Kéo dài hơn 15 sec
- Liên quan đến
- Can thiệp của hệ trực giao cảm
- Thường xảy ra sau cử động thai
5. Nhịp giảm
- Biến động nhất thời của giá trị tức thời của TT
o Biến động giảm
o So với baseline
o Tiêu chuẩn
§ > 15 nhịp / phút
§ Kéo dài hơn 15 sec
- Liên quan đến
- Can thiệp của dây X
- Xảy ra sau cơn co tử cung, cử động thai
- Kết luận:
o Nhịp giảm hằng định (dạng và liên hệ với cơn co)
o Nhịp giảm sớm:
§ Khởi đầu và hồi phục cùng lúc với cơn co
§ Cực tiểu trùng với đỉnh cơn co
o Nhịp giảm muộn:
§ Khởi đầu và hồi phục chậm hơn cơn co >15 sec
§ Cực tiểu đến sau đỉnh cơn co > 15sec
o Nhịp giảm bất định (chủ yếu dựa vào hình dạng)
§ Kiểu tăng trương lực trên cuống rốn
§ Kiểu chèn ép lưu thông máu cuống rốn
§ Nhịp giảm bất định không điển hình*
68
Nhịp giảm bất định ko điển hình:

o Không thuộc danh pháp Amsterdam 1972
o RCOG 2001
o Nhịp giảm bất định với ≥ 1 đặc điểm:
§ Không có nhịp tăng bù trừ trước và sau
§ Phục hồi chậm
§ Nhịp tăng kéo dài sau nhịp giảm
§ Nhịp giảm 2 đỉnh
§ TTCB không về bình thường sau nhịp giảm
o Nhịp giảm kéo dài với biên độ sâu
Giá trị CTG

- Độ nhạy cao
o 95%
o Khi nói rằng thai nhi ko bị đe dọa có nghĩa là thai nhi ko bị đe dọa với độ chính xác là 95%
- Độ đặc hiệu thấp
o 50%
o Khi nói rằng thai nhi hiện tại đang có vấn đề về sức khỏe có nghĩa là chỉ có 50% các trường
hợp đó là thực sự có vấn đề bệnh lý
o Nguồn gốc của can thiệp không cần thiết
69
Chỉ định
Trước CD Trong CD
Tình trạng mẹ
Cao huyết áp Xuất huyết ÂĐ trong CD
Tiểu đường Nhiễm trùng trong TC
Ra huyết âm đạo trước sanh Gây tê ngoài màng cứng giảm đau sản khoa
Bệnh lý nội khoa: Vết mổ sanh cũ, thử thách ngả âm đạo
- Bệnh tim có tím Ối vỡ lâu
- Thiếu máu nặng Khởi phát chuyển dạ
- Cường giáp Tăng co
- Bệnh lý mạch máu Rối loạn cơn co kiểu tăng động
- Bệnh lý thận
Tình trạng con
IUGR, SGA (thai nhỏ so với tuổi thai) Nước ối lẫn phân su
Non tháng Bất thường của tim thai khi nghe với
Thiểu ối Doppler
Bất thường trên velocimetry doppler Thai quá ngày
Đa thai
Ngôi ngược
Cách ghi bài thi (10 ý)

1. Loại băng ghi: NST, CTG, ST
Cơn gò Tim thai
2. Tần số (lần/phút) 6. TTCB (lần/phút)
3. Tương quan co nghỉ: <1, >1, = 1 7. Dao động nội tại (nhịp)
4. Trương lực cơ bản (mmHg) 8. Có nhịp tăng?
5. Cường độ (mmHg) – biên độ (mmHg) 9. Có nhịp giảm?
10. Kết luận: theo ACOG 2009
70
BÀI 17: XUẤT HUYẾT 3 THÁNG ĐẦU THAI KỲ

Do thai Ko do thai
Thai làm tổ Từ ÂĐ – CTC: viêm nhiễm
Sẩy thai: (chlamydia, lậu cầu, HSV), K
CTC, polyp CTC…
- Dọa sẩy
Bệnh lý toàn thân: RLĐM,
- Sẩy thai khó tránh SXH…
- Sẩy thai tiến triển Chấn thương SD
- Thai ngừng tiến triển (thai lưu)
- Sẩy thai không trọn.
Thai ngoài tử cung
Thai trứng
Tiếp cận
1. Loại trừ bụng ngoại khoa
- Dấu hiệu shock giảm V:
o Tri giác
o Mạch nhanh, HA tụt
- Phản ứng thành bụng, đề kháng thành bụng
2. Có thai ko?
- Ngày kinh chót (lưu ý: tính chất chu kỳ kinh, tính chất máu kinh lần này)
- Kinh áp chót
- Biện pháp tránh thai?
- Quick stick?
3. Nguyên nhân?
Hỏi bệnh:
o XH từ đâu:
§ Ko từ TC:
• Âm hộ
• Âm đạo
• TSM
• CTC
§ TC:
• Thành ÂĐ, âm hộ, TSM ko sang thương
• Do thai or ko do thai?
o Thai:
§ Chu kỳ kinh? Đều? Kinh chót? Kinh áp chót? Tr/c tiền kinh?
§ Trễ kinh?
§ Triệu chứng báo thai: buồn nôn, căng tức ngực
o Ko do thai:
71
§ Viêm nhiễm:
• Tr/c nhiễm trùng
• Đau bụng dưới
• Ra huyết trắng, tiểu gắt buốt
• RL tiêu hóa
§ RL kinh nguyệt
o Tính chất ra máu ÂĐ:
§ Thời điểm xuất hiện
§ Lượng máu à shock? à cần cấp cứu ngay
§ Tính chất máu:
• Đỏ tươi à
• Đỏ sậm à
§ Mô lạ kèm với ra máu
o Tr/c đi kèm:
§ Đau bụng:
• Nếu có thì trước hay sau ra huyết, hiện tại còn ko?
• 7 tính chất đau bụng
o Hoàn cảnh khởi phát
o Vị trí
o Cường độ
o Liên tục hay từng cơn:
§ Đau quặn
• Sau đó hết đau, sau khi tống xuất mẫu mô ra ÂĐà
sẩy thai trọng
• Vẫn còn đau à sẩy thai tiến triển, sẩy thai khó tránh
§ Âm ỉ:
• TNTC
• Thai trứng
o Yếu tố tăng giảm:
§ Đi lại đau hơn à dấu hiệu VPM
§ Đau lưng triệu chứng thai hành triệu chứng mót cầu đau lói lên vai???
§ Huyết trắng? Hôi?
o Tiền căn phụ khoa:
§ Viêm nhiễm ÂĐ
§ Thói quen tình dục?
Khám bệnh:
o Dấu hiệu shock à sinh hiệu
o Loại trừ bụng ngoại khoa à phản ứng, đề kháng thành bụng
o Khám mỏ vịt:
§ Xác định nguồn gốc máu chảy từ cổ tử cung
72
§ Tính chất máu trong AĐ (đỏ tươi, bầm đen, có máu cục?)
§ Có mô lạ trong AĐ? (mô nhau thai, mô trứng)
§ Polyp CTC?
§ Tổn thương trên CTC (lộ tuyến, u sùi) & AĐ?
o Khám AĐ phối hợp với khám bụng:
§ Tình trạng CTC: hở, đóng:
• Hở à sẩy thai
• Đóng à TNTC, thai trứng, dọa sẩy
§ Độ lớn của tử cung, mật độ?:
• TC lớn ko phù hợp tuổi thai à TNTC, thai trứng
• TC lớn phù hợp tuổi thai à sẩy thai
§ Đau khi lắc tử cung?
§ Tình trạng các túi cùng: trống hoặc có khối u, đau? (chú ý túi cùng sau):
• Ấn đau túi cùng sau à TNTC vỡ
4. CLS
β-hCG:
o Chỉ xác định có thai, không phân biệt thai trong hay thai ngoài.
o Theo dõi nồng độ β-hCG áp dụng trong trường hợp nghi ngờ thai ngoài tử cung.
Siêu âm:
o Thai thường trong tử cung: gestational sac có thể thấy trên siêu âm từ # 4 - 4,5 tuần vô kinh
túi thai giả
Đặc điểm Dọa sẩy Sẩy khó tránh TNTC Thai trứng
Thời điểm ra máu - - Sớm Muộn
Lượng máu + ++ + +/++++
Đau bụng - + + +/-
Triệu chứng nghén +/- +/- Ít Nhiều
CTC Đóng Hé mở Đóng Đóng/hé mở
Thân TC = tuổi thai ≤ tuổi thai < tuổi thai > Tuổi thai
Đau khi lắc TC 0 Đau nhẹ + -
Khối u phần phụ - - +/- +/-
Khám túi cùng đau 0 + + -
ß – hCG BT BT Thấp cao
73
LS Siêu âm Xử trí
SẨY THAI
Cơ năng: Máu tụ sau nhau or quanh túi thai Nghỉ ngơi, tránh lao động nặng,
- Ra máu ÂĐ ít, đỏ hoặc nâu Còn tim thai cử quan hệ
- Thường ko đau bụng dữ dội Progesterone tự nhiên
Dọa
sẩy Thực thể:
thai - TC to tương đương tuổi thai
- CTC đóng
- Ko đau khi lắc CTC
Cơ năng: Sản phẩm thụ thai nằm thấp ở Thai nhỏ à hút thai
- XHÂĐ nhiều/ kéo dài (>10N), đoạn dưới TC hoặc ở kênh CTC Thai to à nong CTC
Sẩy đỏ tươi KS sau thủ thuật 5 - 7N
thai - Đau bụng từg cơn ngày càng Thuốc gò TC
khó tăng
tránh Thực thể:
- CTC hé mở
- Thân TC to tươg xứg tuổi thai
Cơ năng: Choáng à truyền dịch hồi sức
- XHÂĐ nhiều, có máu cục Hút hoặc nạo gắp thai nhanh để
- Có thể choáng cầm máu
Sẩy - Đau quặn bụng từng cơn Kháng sinh (uống)
thai
tiến Thực thể:
triển - CTC mở
- Đoạn dưới phình to
- Sờ được khối nhau thai qua lỗ
CTC or đã tống ra ngoài ÂĐ
Cơ năng: Túi phôi > 25mm nhưng ko có Ko ra máu nhiều, thai phụ ko lo
Thai - XHÂĐ có thể ko nhiều phôi bên trong (trứng trống) lắng à chờ sẩy tự nhiên
ngừng H/ả túi phôi xẹp, bờ méo mó Nạo hút thai or phá thai bằng
Thực thể:
tiến thuốc
- CTC đóng Ko thấy hoạt động tim thai
triển
- TC thường nhỏ hơn tuổi thai
Cơ năng: Khối phản âm hỗn hợp trong Thai nhỏ à hút thai
- Trước đã có dấu hiệu dọa sẩy lòng TC Thai to à nong CTC
- XH ÂĐ nhiều KS sau thủ thuật 5 – 7N
Sẩy - Đau bụng quặn ngày càng tăng Thuốc gò TC
thai ko - Tống xuất mẫu mô ra khỏi ÂĐ
trọn Thực thể:
- CTC mở rộng
- Thấy mẫu mô
- Thân TC nhỏ hơn tuổi thai
74
Cơ năng:
- Tiền sử xuất huyết ÂĐ, đỏ tươi
nhiều ngày
- Đau bụng dưới từng cơn, ngày
càng tăng
Sẩy à ra huyết và đau bụng giảm khi
thai tống xuất mẫu mô
trọn Thực thể:
- Khám ÂĐ: CTC khép, máu đỏ
tươi
- Ko đau khi chạm vào CTC, TC,
hai phần phụ
- TC nhỏ bth
TNTC
Yếu tố nguy cơ:
o Tiền căn TNTC
o PT vùng chậu
o Viêm nhiễm vùng chậu à viêm liên quan đến vòi trứng
o DCTC (gián tiếp gây viêm nhiễm)
Cơ năng: Tiêu chuẩn vàng: có túi phôi + Nội khoa (MTX (1)) à chỉ định:
- Tam chứng cổ điển: trễ kinh – phôi + tim phôi bên ngoài TC - Khối thai < 3.5 mm + ko tim
ra máu – đau bụng Ko thấy túi thai trong lòng TC (β- thai
Thực thể: hCG > 6500mUI/mL) – hoặc túi - β-hCG < 10 000 mIU/mL
thai giả.
- Tử cung hơi to, mềm, lắc thốn - BN ko muốn PT
TNTC - Nề đau 1 bên túi cùng. Khối Khối echo dạng nang, vỏ dầy
cạnh TC - Ko RL huyết động
chưa
cạnh tử cung đau (+/-) PT à nội soi – mổ hở:
vỡ Dịch túi cùng (-)
Nếu ko rõ ràng à t/dõi SA và β- - Triệt để à cắt tai vòi
hCG định kỳ mỗi 48h - Bảo tồn tai vòi à xẻ tai vòi
SA: NMTC mỏng (< 10mm) à hút khối thai (khi thai chưa
nếu > 12 mm à nghĩ là có thai vỡ)
giai đoạn sớm
Dấu hiệu choáng mất máu Dịch túi cùng, dịch ổ bụng Mổ hở: cắt tai vòi sát góc TC
Ấn đau hạ vị/ phản ứng dội / đề (chọc dò cùng đồ sau) Mổ nội soi khi:
TNTC kháng - Sinh hiệu ổn định
vỡ Khám ÂĐ: - Dịch ổ bụng ít
- Lắc TC đau - PTV có kinh nghiệm
- Túi cùng sau đau nhói
THAI TRỨNG
Cơ năng: SA: Hút nạo thai trứng:
Thai - XHÂĐ (+/++++) à tr/c thiếu - Hình ảnh bão tuyết, tổ ong - Thực hiện tại phòng mổ
trứng máu β-hCG: - Chuẩn bị máu truyền nếu cần.
- Nghén nặng (25%) - Tăng cao - Gởi thử GPBL mô nạo.
75
Thực thể: Hóa trị dự phòng: ≥ 1 t/chuẩn

- Tr/c cường giáp, TSG sớm 1) Tuổi mẹ > 40
- TC to hơn tuổi thai, mềm, căng 2) BCTC > tuổi thai (hay >
- U nang hoàng tuyến (+/-), một 20w)
hoặc 2 bên 3) Nang hoàng tuyến ≥ 6cm
4) β – hCG > 100.000mIU/ml.
5) Thai trứng tái phát, cường
giáp or thuyên tắc tb nuôi
Thai ngoài tử cung:

o Động học ß – hcg:
§ 1200 mIU/L à gấp đôi trong 48 – 72h
§ 1200 – 6000 mIU/L à gấp đôi trong 72 – 96h
§ > 6000 mIU/L à gấp đôi trong 4 ngày
o Xử trí TNTC:
§ Đoạn kẻ à CCĐ điều trị bảo tồn
§ CCĐ của điều trị bảo tồn à là chỉ định của điều trị triệt để
o Điều trị ko bảo tồn à điều trị ngoại khoa
o Điều trị bảo tồn:
§ Nội khoa:
• Theo dõi
• MTX à đơn liều: 1mg/kg tiêm bắp liều duy nhất
o 1 liều ở BV à theo dõi
o Nếu ổn thì có thể xuất viện
o Theo dõi ß – hcg sau điều trị à 4 ngày sau điều trị:
§ Giảm > 15% ban đầu à theo dõi mỗi tuần đến khi âm tính
§ Tăng/ ko giảm à lặp lại MTX liều 2, liều 3 nếu còn chỉ định à
theo dõi 2 lần/ tuần
§ Nếu thất bại à chuyển PT
§ Ngoại khoa à bảo tồn tai vòi
o Có tim thai, có phôi à đa phần sẽ thất bại với MTX
BÀI 18: U XƠ TC
Chẩn đoán
- Đau hạ vị/ thống kinh, giao hợp đau, trằn bụng
- Vô sinh
- XHTC bất thường (RL kinh nguyệt)
- Tr/c chèn ép:
o Tiểu nhiều lần, tiểu khó, bí tiểu
o Thận ứ nước
76
o Táo bón
o RL tiêu hóa
2. Khám
- Hỏi bệnh:
o Thống kinh?
o Tiền căn: lạc nội mạc TC
o Đau:
§ Ko hành kinh + đau à có thể là UXTC thoái hóa
§ Hành kinh + đau + trc giờ ko có à có thể là lạc nội mạc trong cơ à phân biệt với
UXTC đơn thuần à MRI
- Tr/c thiếu máu
- Khám bụng:
o U vùng hạ vị, mật độ cứng, thường lồi lõm ko đều, di động được nếu u không quá to.
- Thăm âm đạo kết hợp với khám bụng:
o U cứng, bề mặt lồi lõm, di động theo tử cung, không đau
3. Cận lâm sàng
- CTM: Thiếu máu hậu quả của XHTC. Tăng BC trong trường hợp thoái hóa cấp tính /NT.
- Thử β-hCG à loại trừ có thai
- Siêu âm phải có các thông số:
U xơ Khác
Thể tích Thể tích TC
Số nhân NMTC
Vị trí Phần phụ
Cấu trúc Thận
- Nếu BN có XHTC bất thường à nạo sinh thiết hoặc soi buồng TC
- CT – scan
4. Phân biệt
TC có thai U nang BT BQ đầy nước tiểu
β-hCG tăng Thường lệch 1 bên hố chậu Yêu cầu BN đi tiểu sau đó khám
Mất kinh Phân cách với TC, di động độc lập với TC lại
Mật độ thường ko chắc
UXTC dưới thanh mạc à khó phân biệt
với UNBT
Điều trị
- Nhân xơ TC nhỏ à theo dõi định kì 3 – 6 tháng
Chỉ định điều trị:
1) UXTC làm tử cung to tương đương với TC có thai ≥ 12 tuần
2) Có triệu chứng chèn ép niệu quản gây thận ứ nước
3) Rong kinh, rong huyết, cường kinh kéo dài, điều trị nội thất bại, hay UXTC dưới niêm mạc
4) UXTC trong dây chằng rộng
77
5) Nghi ngờ ung thư hóa

1. Nội khoa
- Đồng vận GnRH:
o Giảm đau, giảm rong kinh
o Tác dụng phụ:
§ Giảm nồng độ estrogen
§ Giảm ham muốn
§ ÂĐ khô, giao hợp đau
§ Dùng > 6 tháng à ảnh hưởng hệ xương
- Thuốc ngừa thai:
o Thuốc kết hợp haowjc chỉ chứa progestin
o DCTC phóng thích levonorgestrel à điều trị rong kinh liên quan UXTC
- Androgen:
o Dùng danazol or gestrinone
o Tác dụng phụ: mụn trứng cá, rậm lông
- Antiprogestin: mifepristone (RU486):
o Giảm kích thước, giảm đau, giảm chèn ép
o Tác dụn phụ: men gan cao
2. Ngoại khoa
- Chỉ định phụ thuộc: tình trạng u xơ, tuổi BN, số con
- Các phương pháp:
o Bóc nhân xơ TC
o BN lớn tuổi, đủ con hay ko muốn sanh con à cắt TC toàn phần hay bán phần ± 2 phần phụ
o UXTC dưới niêm à nội soi BTC cắt đốt
3. Thuyên tắc ĐMTC
- U xơ có tr/c CCĐ của điều trị nội và ngoại khoa
BÀI 19: U NANG BUỒNG TRỨNG

Chẩn đoán
- Tình cờ phát hiện
- Nặng nề hạ vị
- RLKN
- Tr.c chèn ép
- Thống kinh khi BN bị u lạc NMTC ở buồng trứng
2. Khám LS
- Khám bụng:
o Sờ thấy khối u ở HC (P) hay (T) hay ở hạ vị
o Mô tả t/chất khối u
- Khám ÂĐ phối hợp tay trên và dưới:
78
o Sờ chạm khối u nằm hố chậu phải hay trái, thường không đau, mật độ căng.
o Độc lập với TC
o Di động CTC ko làm khối u di động theo
o Có 1 rãnh giữa tử cung và khối u khi phối hợp nắn bụng và thăm ÂĐ.
o U dính với TC à ko di động
3. CLS
- SA
- Đo buồng TC:
o Phân biệt U BT hay TC to
o Ko thực hiện khi mang thai
4. Phân biệt
- BQ đầy nước tiểu à yêu cầu BN đi tiểu sau đó khám lại
- TC đôi có thai hay TC ngả sau
- Ứ dịch tai vòi
- U bàng quang, ruột
- U hạch tân dịch
- Nếu u quá lớn cần phân biệt với báng bụng
5. Biến chứng
a. Ko mang thai
Cấp Bán cấp Mạn
Xoắn: Bán xoắn Chèn ép
- Đau bụng đột ngột, nôn ói Thoái hóa ác tính
- Ko dấu NT
- Kích thích PM, pứ PM
Xuất huyết:
- Thường xảy ra sau xoắn hoặc sau vỡ
- Bệnh cảnh xuất huyết nội
Vỡ nang:
- Bệnh cảnh VPM do vỡ u
- Đau đột ngột hạ vị sau đó lan toàn bụng
- Nôn
b. Mang thai
- Sanh khó do ngôi bất thường hoặc do chèn ép đoạn dưới TC
- Trong lúc mang thai à nên PT vào tháng thứ 4
Xử trí
Tuổi K. thước u Xử trí
Trước dậy thì > 2 cm Mổ thám sát
Tuổi sanh đẻ < 6 cm theo dõi 3 - 6 tháng
> 6cm phẫu thuật
79
6 - 8 cm th/dõi nếu SA u dạng nang không có vách

Phẫu thuật nếu SA u dạng hổn hợp hay nhiều thùy
> 8 cm phẫu thuật
Tuổi hậu mãn < 5cm 1 thùy echo trống đang theo dõi định kỳ
kinh <5 cm nhiều thùy và/ hoặc echo hổn hợp: phẩu thuật
> 5cm phẫu thuật
Một số trường hợp:

o Bóc tách u nang để lại mô lành nếu bệnh nhân trẻ
o Cắt phần phụ có U nếu bịnh nhân < 45 tuổi và đủ con
o BN lớn tuổi (e 45tuổi) thường cắt hoàn toàn TC và 2 phần phụ.
o Trong lúc phẫu thuật: cần quan sát
§ Lấy dịch ổ bụng hay cùng đồ sau tìm tế bào ác tính
§ Tìm các dấu hiệu ác tính: u có chồi sùi , tăng sinh mạch máu trên bề mặt u , tình
trạng dính với các cơ quan lận cận&
§ Thám sát gan, ruột và mạc nối lớn để phát hiện ung thư di căn nếu có
§ Luôn luôn gởi GPBL khối u, sinh thiết BT đối diện.
BÀI 20: THAI LƯU

Định nghĩa
- Là tất cả các trường hợp bào thai đã chết được lưu lại trong TC của người mẹ.
- Thời gian tối thiểu lưu lại trong TC từ lúc thai chết đến khi tống xuất tự nhiên ≥ 48h
- Phân lọai:
o Chết lưu < 20 tuần
80
o Chết lưu > 20 tuần

- Thai lưu < 20 tuần à nhập viện với bệnh cảnh XHÂĐ 3 tháng đầu thai kì
Nguyên nhân
Bệnh lý mạn tính mẹ Rối loạn NST Dây rốn: thắt nút, dây rốn quấn
Bệnh nội tiết Thai dị dạng cổ, tắc mạch, dây rốn bị chèn ép,
xoắn quá mức…
Tiền sản giật Bất đồng nhóm máu giữa mẹ và
con (yếu tố Rh) Bánh nhau: Xơ hóa, bong non, u
Bệnh nhiễm ký sinh trùng, vi khuẩn, mạch máu màng đệm…
virus, TORCH Thai già tháng
Nước ối: Đa ối, thiểu ối, mất
Nhiễm độc, chiếu xạ Thai suy dinh dưỡng trong tử quân bình tuần hoàn giữa hai thai
Tử cung dị dạng cung nhi trong song thai…
Chấn thương Truyền máu song thai Viêm màng ối
Thuốc
Tcăn sanh nhiều, thai lưu, chết chu sinh.
Lâm sàng
1. Cơ năng
- Trước đó có triệu chứng của có thai: trễ kinh, nghén, bụng to dần.
- XH ÂĐ, máu đỏ sậm hay nâu đen à thường gặp nhất của thai chết lưu dưới 20 tuần.
- Đau trằn bụng dưới, mất triệu chứng nghén một cách bất thường, vú nhỏ lại, bụng không to ra thêm.
2. Thực thể
- TC nhỏ hơn tuổi thai, CTC đóng
- Không nghe thấy tim thai
Cận lâm sàng

1. Chẩn đoán thai lưu
- Một số lưu ý về SA:
o Tuần 4 – 5 à túi thai
o Tuần 5 à túi noãn hoàng (yolk sac)
o Tuần 6 à phôi, tim thai
o Tuần 7 à thấy rõ tim thai
o Tuần 7 – 13 à đo CRL à sai số ± 3 – 4N
o Sau 13 tuần à đường kính lưỡng đỉnh BPD
- SA:
o Thấy túi thai có nhưng ko có tim thai
o Hoặc túi ối rỗng, méo mó ko đều
o CRL ≥ 7 mm + ko thấy hoạt động tim thai
81
o MSD ≥ 25 mm và ko thấy phôi thai

o Ko thấy phôi sau 11 – 14N mà trước đó đã đc SA xác nhận đã có túi thai ko có yolk – sac
o Xác nhận tình trạng ko có hoạt động tim thai sau 1 loạt SA (≥ 2 lần, cách nhau 7 – 10N)
2. Chẩn đoán nguyên nhân
- Tử thiết thai nhi
- Xét nghiệm karyotype (nước ối, da thai nhi, máu thai nhi)
- Khám nghiệm bánh nhau, dây rốn, màng ối sau sanh.
- Xét nghiệm mẹ tìm nguyên nhân: ĐTĐ, nhiễm trùng
Xử trí
Tiên lượng
- BHSS do RLĐM
- Thai lưu tái phát
82
BÀI 21: TẦM SOÁT K CTC
BÀI 22: Note thi

Phân độ mất máu
1. Mạn
Ko có thai Có thai
Ko thiếu máu ≥ 12 g/dL ≥ 11 g/dL
Thiếu máu nhẹ 11 – 11.9 g/dL 10 – 10.9 g/dL
Thiếu máu vừa 8 – 10.9 g/dL 7 – 9.9 g/dL
Thiếu máu nặng < 8 g/dL < 7 g/dL
2. Cấp
Mức độ Bù trừ Nhẹ Tb Nặng
500 – 1000 mL 1000 – 1500 mL 1500 – 2000 mL 2000 – 3000 mL
Máu mất
(10 – 15%) (15 – 25%) (25 – 35%) (35 – 45%)
Bth Giảm nhẹ HA tụt HA tụt trầm trọng
HATT 80 – 100 mmHg 70 – 80 mmHg 50 – 70 mmHg,
hoặc ko đo đc
Hoa mắt Mệt mỏi Bứt rứt Suy kiệt
Chóng mặt Vả mồ hôi Tím tái Ngạt thở
Tr.c Nhịp tim nhanh Nhịp tim nhanh Thiểu niệu Vô niệu
Da nổi bông
Thở nhanh nông
83
Form ghi auto đúng

Sản Phụ
Ko có thai Có thai
Bệnh sử Tuổi thai: Kinh cuối Tuổi thai:
- Kinh cuối Kinh áp cuối - Kinh cuối
- SA1: à thường vô vì xuất huyết à XH - SA1:
o Lúc thai bao nhiêu tuần có trùng kì kinh ko? o Lúc thai bao
o Dự sanh Máu? Huyết trắng hôi ko? à K nhiêu tuần
NMTC o Dự sanh
Té
Triệu chứng thống kinh à lạc QS? Nghén?
NMTC
Té
QS? Nghén?
Té
Tiền căn Quá trình khám thai? Phụ: Phụ:
- TC1: double test, combine test à - UXTC? Chẩn đoán? Điều trị? - UXTC dưới niêm
bất thường - U nang BT - Viêm nhiễm phần phụ
- TC2: THA thai kỳ, ĐTĐ thai kỳ - Lạc NMTC - Vách ngăn ÂĐ
- TC3: NTĐ, tăng trưởng thai - Sử dụng thuốc nội tiết - PT trên BT
- Tổng tăng cân - à nếu có bệnh lý thì nơi điều - Thai trứng, sẩy thai
- Lần khám cuối trị và khám?
Ngoại:
- PT vùng chậu
Nội:
- Bệnh hệ thống
- Bệnh huyết học
- Thuốc chống đông
- THA, ĐTĐ
Sản:
- PARA
- Cân nặng con lần trước? Hậu
sản? BHSS?
- Sẩy thai, thai lưu, TNTC điều trị
ở đâu? Theo dõi? Ở đâu?
- MLT? Lành vết
Phụ:
- Viêm nhiễm vùng chậu
- BPTT (IUD à nơi đặt, tái
khám?)
- Thuốc nội tiết
Gia đình: THA, ĐTĐ
Khám Bụng: Bụng: Bụng:
- BCTC - BCTC - Pứ, cảm ứng thành bụng
84
- Bắt cơn gò bằng tay - U vùng bụng - BCTC

- Nghe tim thai ÂĐ: ÂĐ:
- Leopold - Máu? Huyết trắng? Hôi? - Mẫu mô?
ÂĐ: - Polyp? - Túi cùng? Ấn đau?
- Bishop - Lắc đau CTC - 2 phần phụ
- Khung chậu - 2 phần phụ
- Kích thước TC
CLS SA ngã ÂĐ: ß HCG ß HCG
- ∆ NTĐ Soi buồng TC và nạo sinh thiết SA ngã ÂĐ
Với TNTC để Rx MTX:
- CTM, nhóm máu
- Đường huyết
- Đông máu
- Chức năng gan, thận
- ECG
- X – quang phổi
Theo dõi Đếm cử động thai 3 lần/ngày TNTC sau điều trị MTX:
NST 2 lần/tuần - N1: MTX 50 mg/m2
Tái khám ngay khi có: đau bụng, cơn - N4: ß hcg
gò, ra huyết, ra nước ÂĐ, THA, nhìn - N5: ß hcg
mờ…
à giảm < 15% à liều 2
Sinh trắc học thai nhi
à giảm > 15% à ß mỗi
tuần đến khi < 5mIU/mL
Thai trứng:
- Sau nạo hút:
o Tổng trạng, sinh
hiệu, co hồi TC,
huyết ÂĐ, đau
bụng
o 3N à khám lại
TC còn to à
nạo lại
Sưu tầm
- Vấn đề à ko cần diễn giải, thường là 3 vấn đề
o Đề chưa có tuổi thai à vấn đề tuổi thai (cho rồi thì ko cần)
o Chuyển dạ? giai đoạn?
o ĐTĐ thai kì?
o TSG?
o Ối vỡ?
o VMC
85
o NTD
o Đa ối, thiểu ối
- Chẩn đoán CDKD à nên ghi thêm nguyên nhân
- Mục đích của SA1:
o Có thai?
o Thai nằm ở đâu? Thai trong thai ngoài?
o Tuổi thai? Dự sanh
o Số lượng thai?
- Nếu BN có bệnh sử:
o Đã có siêu âm có túi thai có tim thai à có thai
o Hiện tại siêu âm ko thấy nữa tim thai à thai lưu
o SA đã có phôi nhưng giờ đang mất dần à sẩy thai
- CCĐ MTX:
o Tuyệt đối:
§ Huyết động ko ổn định
§ Dị ứng, suy gan, suy thận
o Tương đối: à có vẻ chích vô thất bại cao
§ Khối lớn
§ Tim thai
§ Thai ngoài vỡ
- Chuyển dạ sanh non à vấn đề:
o Tuổi thai
o Ối vỡ? à bệnh sử và LS
§ Bệnh sử à ra nước ÂĐ
§ LS:
• Đặt mỏ vịt à hồ nước trong ÂĐ
• Yêu cầu sản phụ ho/ rặn à nước chảy ra từ lỗ CTC
• Nitrazin test
o Ối vỡ giờ thứ mấy? Có NT ko? Cách ghi thi:
§ Mẹ:
1) Mạch mẹ = … < 100 lần/phút
2) Nhiệt độ = … < 38ºC
3) Ấn đau TC ngoài cơn gò
4) Thay đổi màu sắc, tính chất nước ối à so sánh với lần khám trước
§ Thai:
5) Tim thai = … > 160 lần/phút
6) BC = … > 16 0000
7) Tăng CRP
o Chuyển dạ? Tiêu chuẩn CD sanh non:
§ Cơn gò: 4 cơn/ 20 phút hoặc 8 cơn/ 60 phút
§ CTC: 2 cm, xóa 80% hoặc có sự thay đổi CTC bởi 1 người khám
86
o Nếu có VMC à có khả năng sanh ngã ÂĐ ko?

§ Điều kiện cần:
1) Mổ mấy lần?
2) Cách đây bao lâu? à ≥ 18 tháng
3) Vết mổ đường gì? à đường mổ ngang đoạn dưới TC
4) Sau mổ có biến chứng ko?
§ Điều kiện đủ: 3P
- Tiêm corticoid:
o Dexam 12h
o Beta 24h
o Dù có gấp đến đâu thì cũng ko giảm thời gian giữa liều
- Hậu sản:
o Giúp sanh bằng forcep à CT sinh dục à BHSS, chấn thương trực tràng (khám trực tràng)
o Đánh giá vết may TSM
o Vú: ra sữa, viêm nhiễm?
o BCTC, mật độ TC sau sanh
o BHSS:
§ Cần lưu ý ở các BN à CDKD (con to), đa ối, UXTC, RLĐM
§ Sản dịch phân biệt với máu
o NT à tiêu chuẩn NT hậu sản à ∆ bằng LS: sốt, TC đau, sản dịch hôi
§ CDKD
§ Sanh mổ cấp cứu
- Tiêm oxytocin à theo dõi bằng monitor theo dõi liên tục để dự phòng vỡ TC
- Vấn đề:
o Tuổi thai
o Ối vỡ? NT chưa?
o Chuyển dạ?
o Nếu có CD à đánh giá khả năng sanh ngã ÂĐ
- SA1 dùng tính tuổi thai:
o Có tim thai
o Có chiều dài đầu mông (CRL đáng tin cậy nhất vào 7 tuần)
- Tính chất ra huyết:
o Mùi?
o Lượng?
§ Bao nhiêu BVS
§ Tốc độ: BVS/ ngày
o Màu?
o Máu cục?
o Tr/c kèm
o Hoàn cảnh
o Diễn tiến: tăng, giảm hay ko thay đổi
87
- Nếu thai lưu à mất tr/c nghén, ngực hết căng

- XHÂĐ 20 tuần à nguyên nhân:
o Toàn thân:
§ THA, ĐTĐ
§ NT TORCH
§ Tự miễn
§ Cường giáp
§ Suy giáp
o Thai:
§ Dọa sẩy:
• Cơ năng:
o Ra huyết ÂĐ
o Đau trằn bụng dưới ít
• Thực thể:
o ÂĐ có huyết sậm
o CTC đóng
o TC tương đương tuổi thai
• SA:
o Có tim thai
o Xuất huyết dưới bánh nhau
• Điều trị:
o Dùng progesterone dưỡng thai à khuyến cáo dùng đặt ÂĐ (nếu đang
XH thì ko dùng đường đặt ÂĐ à ko có khác biệt trong việc sd giữa
các đường)
• Tiên lượng:
o Gần: sẩy thai, băng huyết, NT
o Con: thai khó giữ
§ Sẩy thai:
• Khó tránh
• Ko trọn
• Trọn
§ Thai lưu:
• Thai mới lưu à BCTC có thể bằng tuổi thai
• Thai lưu lâu à BCTC nhỏ hơn tuổi thai
§ 3 tháng đầu à TNTC, thai trứng
§ 3 tháng cuối à NTĐ, NBN, vỡ TC
- SA:
o NMTC dày > 12 mm à nghi ngờ có thai
o Lòng TC:
§ Thai ngoài à trống, ko thấy túi thai
88
§Thai trong à h/ả túi thai (vòg đôi), túi thai giả do XH trong lòng TC (ko có vòng
đôi)
o Khối echo hỗn hợp:
§ Cạnh buồng trứng:
• Nghĩa là đã phân biệt với BT à thuộc ODT à nghĩ nhiều thai ngoài
§ Cạnh TC:
• ODT à TNTC, ứ dịch buồng trứng kèm xuất huyết, viêm bên trong ODT
• BT à nang BT (xuất huyết), nang hoàng thể à nghĩ đến có thai – nang
hoàng thể thai kỳ
§ Kích thước
§ Hình ảnh có túi thai, nếu có phôi, tim thai à ∆ xđ TNTC
o Dịch:
§ Túi cùng
§ Quanh TC
§ Khoag Morrison (khoảng gan – thận)
- Biện luận trường hợp TNTC với SA: khối cạnh TC, ß – hcg = 900:
o Ngưỡng ß này khó phân biệt đc thai trog hay thai ngoài nhưng nếu thấy NMTC dày, trong
lòng TC trống, cạnh TC có khối echo hỗn hợp à có thể nghĩ nhiều TNTC
o Vỡ hay chưa vỡ dựa vào:
§ Sinh hiệu, da niêm
§ Tình trạng bụng
§ Mức độ đau khi ấn túi cùng
§ Dịch trên SA à thường đa phần sẽ có dịch do phản ứng viêm à dấu hiệu phụ
o Nếu vỡ à nghi ngờ XH nội
o Phân biệt:
§ Nang hoàng thể xuất huyết à giải quyết tr/c đau, tr/c ra huyết à dọa sẩy thai/ thai
trong TC gđ sớm à khám chú ý à dọa sẩy: CTC đóng, TC tương đương tuổi thai
§ U BT xoắn à ko giải quyết đc tr/c ra huyết, tr/c đau sẽ là lúc đau lúc giảm, tăng dần
đến khi hoại tử sẽ hết đau, và ấn đau bên xoắn, SA: có khối ở phần phụ 1 bên, có
dấu hiệu xoắn trên SA
- Bệnh lý tế bào nuôi khai thác bệnh sử thêm:
o Tr/c nghén, cường giáp, TSG
o Thường phát sinh sau 1 thai kỳ: sanh thường, sẩy thai
- Thai trong kèm thai ngoài à thường xảy ra sau khi chuyển phôi vào buồng TC
- Khi thai nhập với VMC à lưu ý vị trí bánh nhau
- Thai lưu ghi chẩn đoán: thai ngưng tiến triển
- TNTC nghĩ tới khi: ß – hcg trên ngưỡng (1500) + ko thấy thai trong lòng TC hoặc ko có dấu hiệu
gợi ý có thai (khối trong lòng TC, túi thai, NMTC > 12mm) + khối cạnh TC
- NMTC = 14 mm à dấu hiệu gợi ý có thai à có thể khối cạnh là nang BT xuất huyết
- Chẩn đoán: shock mất máu do TNTC bên (P) vỡ
- Bệnh cảnh xuất huyết 3 tháng đầu: đợt ra huyết nhiều sau đó thì rỉ rả à sẩy thai ko trọn
89
- Nghiệm pháp lọt:

o Làm khi CTC 4 cm
o Có phòng mổ
o Gò TC đủ
o Ối đã vỡ
o Đánh giá lại sau 2 h
- CD tiềm thời kéo dài:
o Chuyển dạ chưa?
o Nguyên nhân:
§ Gò
- UXTC đến khám vì ra huyết ÂĐ kéo dài à bệnh sử:
o Tính chất kinh nguyệt: lần đầu hay là đã từng chưa?
o Biện pháp tránh thai:
§ DCTC
§ Thuốc ngừa thai à đặc biệt là loại khẩn cấp
o RLĐM
o Phụ khoa: u xơ, u nang
o Quick stick?
o Có dùng thuốc:
§ Thuốc ảnh hưởng tới chức năng đông cầm máu
o Khám:
§ Da niêm
§ Bụng:
• Khối u
• Ấn đau
§ ÂĐ:
• Mỏ vịt à xác định nguồn gốc chảy máu (ÂĐ, TC, trong buồng TC)
• CTC
• Nếu máu đỏ sậm chảy ra từ kênh CTC à khám:
o Khám xem kích thước tương đương tuổi thai bao nhiêu tuần à nhằm
quyết định điều trị phẫu thuật
o Nếu nghi ngờ adenomyosis à tr/c thống kinh à phân biệt:
§ SA: u xơ có giới hạn rõ, adenomyosis hình giống ngôi sao
§ MRI
o Chẩn đoán:
§ Sơ bộ: UXTC gây XHTC bất thường
§ Phân biệt:
• Adenomyosis
• Sarcoma à giải phẫu bệnh, tốc độ phát triển (LS khó phân biệt)
• Nội mạc:
o Tăng sinh NMTC:
90
§ Yếu tố nguy cơ của K NMTC

§ Yếu tố nguy cơ ở phụ nữ mãn kinh (do cường estrogen tương
đối do giảm progesterone do hoàng thể xuất hiện ko đều, do
chu kì kinh 2 – 3 tháng 1 lần, hoặc BN có dùng estrogen ngoại
sinh)
§ Có 2 loại:
• Điển hình
• Ko điển hình
o Viêm NMTC:
§ Viêm mạn tính à có thể ko sốt, chỉ đau bụng âm ỉ, tr/c nổi
bật là ra huyết kéo dài
o K NMTC
o Để phân biệt à nạo sinh thiết từng phần buồng TC:
§ Nạo từ cổ đến lòng TC (ko đc nạo lòng trước cổ)
o Kết quả nạo sinh thiết:
§ Giai đoạn chế tiết
§ Giai đoạn tăng sinh
§ Giai đoạn hành kinh
- Phân biệt nang chức năng BT và u thực thể BT:
Nang chức năng U thực thể

< 6 cm > 6 cm
Có thể biến mất sau 3 chu kỳ kinh Ko mất
Ngày càng to
Đơn thùy Đa thùy
Ko chồi sùi, ko vách ngăn Có chồi sùi, có vách ngăn
Echo trống (đen) Echo hỗn hợp, Echo đặc (trắng)
Lành tính Lành, ác, có khả năng hóa ác
Ko có CĐ PT Có CĐ PT
Ko có tăng sinh mm trong u, trừ Tăng sinh mm trong u
nang hoàng thể
- Chẩn đoán u BT: U BT (P) nghĩ nhiều lành tính

- LS:
o Hoạt động ≥ 4 cm
o Tiềm thời < 4 cm
- Partograph:
o Hoạt động ≥ 3 cm
o Tiềm thời < 3 cm
- Cơn gò CD:
o 2 – 3 cơn/ 10 phút
91
o Cường độ: 150 – 200 montevideo (MV)

- Khi CTC ≥ 4 cm mà ối chưa vỡ à tia ối
- Suy thai à MLT cấp cứu lấy em bé ra trong 30s
- VMC là có chỉ định giúp sanh
- ĐTĐ thai kì à con to
- TSG à con chậm tăng trưởng
- Muốn KPCD bằng foley thì phải có NST có đáp ứng
- Nghiệm pháp lọt:
o Điều kiện à CD hoạt động
§ CTC ≥ 4 cm
§ Gò đủ:
• 3 – 4 cơn/ 10 phút
• Cường độ ≥ 60 mmHg
§ Nếu gò ko đủ à chỉnh gò
§ Đầu áp à bấm ối, nếu đa ối à tia ối
o Theo dõi nghiệm pháp lọt sau 2h
o Nếu CTC, ngôi thai có tiến triển, tim thai tốt à nghiệm pháp lọt thành công
o Nếu sau 2h ko tiến triển à MLT
- Khi đã lọt à xđ đc kiểu thế
- Khi Leopold lọt à lọt nhưng ko biết cộng mấy?
- Nếu SP thai 28 – 30 tuần vào với HA cao à xử trí như TSG
- THA thai kì thường HA sẽ ko quá cao, nếu HA quá cao à có thể là TSG à quản lý như TSG do
đạm niệu (-)
- Nếu HA 150/100 ko đau đầu chóng, mặt à TSG ko nặng à hạ áp ko ngừa co giật
- Nếu HA 160/100 có đau đầu à TSG nặng à hạ áp + ngừa co giật
- Nếu HA 140/100 có đau đầu, chóng mắt à TSG nặng à ko hạ áp + ngừa co giật
92

Osce San Phu B N Full PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Osce San Phu B N Full PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Edited by MiMy + HoKi OSCE SẢN Y6 2019 – 2020

BÀI 1: KHÁM VÚ ................................................................................................................................................................................. 2

BÀI 2: CHUYỂN DẠ.............................................................................................................................................................................. 4

BÀI 3: TIẾP CẬN SẢN PHỤ VÀ THEO DÕI CD ...................................................................................................................................... 8

BÀI 4: KHỚI PHÁT CHUYỂN DẠ ........................................................................................................................................................ 10

BÀI 4: PARTHOGRAPH ...................................................................................................................................................................... 16

BÀI 5: CHUYỂN DẠ BẤT THƯỜNG .................................................................................................................................................... 20

BÀI 6: DỌA SANH NON – SANH NON............................................................................................................................................... 23

BÀI 8: RỐI LOẠN THỂ TÍCH ỐI .......................................................................................................................................................... 33

BÀI 9: HẬU SẢN ................................................................................................................................................................................ 38

BÀI 10: XUẤT HUYẾT 3 THÁNG CUỐI THAI KỲ ................................................................................................................................. 42

BÀI 11: VẾT MỔ CŨ .......................................................................................................................................................................... 51

BÀI 12: TIỀN SẢN GIẬT ..................................................................................................................................................................... 54

BÀI 13: IUGR ..................................................................................................................................................................................... 60

BÀI 15: THAI GIÀ THÁNG ................................................................................................................................................................. 62

BÀI 16: HỞ EO TC ............................................................................................................................................................................. 63

BÀI 17: SUY THAI CẤP ...................................................................................................................................................................... 64

BÀI 16: CTG ...................................................................................................................................................................................... 65

BÀI 17: XUẤT HUYẾT 3 THÁNG ĐẦU THAI KỲ .................................................................................................................................. 71

BÀI 18: U XƠ TC................................................................................................................................................................................ 76

BÀI 19: U NANG BUỒNG TRỨNG ..................................................................................................................................................... 78

BÀI 20: THAI LƯU ............................................................................................................................................................................. 80

BÀI 21: TẦM SOÁT K CTC ................................................................................................................................................................. 83

BÀI 22: NOTE THI ............................................................................................................................................................................. 83

Giải phẫu bệnh

Nguyên tắc khám vú

Các bước khám vú

o Khối cơ co và nghỉ nhịp nhàng, chủ động

Các giai đoạn CD

- Giai đoạn hoạt động đc chia nhỏ hơn:

Tiếp nhận sản phụ

3. Xác định thời gian các giai đoạn chuyển dạ

BÀI 3: TIẾP CẬN SẢN PHỤ VÀ THEO DÕI CD

2. Độ chính muồi CTC

3. Các yếu tố cần theo dõi

PHA TIỀM PHA HOẠT ĐỘNG-

Công cụ theo dõi CD

Theo dõi TT và cơn co TC

- Không có qui định chuẩn về tần số

BÀI 4: KHỚI PHÁT CHUYỂN DẠ

Định nghĩa KPCD

Đánh giá trước khi KPCD

Chỉ định – CCĐ

Các yếu tố ảnh hưởng đến thành công KPCD

Các biện pháp KPCD

Lựa chọn kỹ thuật KPCD

Một số trường hợp

Có dấu hiệu nặng:

- Lọt à khám ÂĐ:

Tình trạng thai

Nhận biết CD bất thường

Giá trị của sản đồ

BÀI 5: CHUYỂN DẠ BẤT THƯỜNG

- Khối u tiền đạo

Biến chứng của CD kéo dài

BÀI 6: DỌA SANH NON – SANH NON

2. Đo chiều dài CTC

Chẩn đoán xác định

Dọa sanh non

2. Dọa sanh non

Diễn tiến sau vỡ ối

• Màu đỏ sậm à nhau bong non

5) Tuổi thai bao nhiêu tuần? Đã trưởng thành?