ቀን፡- -----------------------------

የአዲስ አበባ የምግብ መድኃኒትና የጤና ክብካቤ አስተዳደር ቁጥጥር ባለስልጣን

ከአንድ ቀን እስከ አምስት ቀናት የሰራተኞች ዕለት ፈቃድ መጠየቂያ ፎርም

ለ -------------------------------------------------------------------------

የፈቃድ ጠያቂው ሰራተኛ ሥም፡- -----------------------------------

የስራ መደቡ መጠሪያ፡- -------------------------------------------

የስራ ክፍል ፡- --------------------------------------------

ከ፡- ------------------20 -------------ዓ.ም ጀምሮ አስከ ------------ 20 ----ዓ.ም ድረስ

ከዓመት ዕረፍት ፍቃድ ላይ የሚታሰብ --------- ቀን ፈቃድ እንዲሰጠኝ እጠይቃለሁ፡፡

የጤቂዋ/ው ሰራተኛ ስም ፡- ------------------------ ፊርማ፡- -------- ቀን፡- ------------

የፈቀደው የክፍሉ ኃላፊ ስም ፡- --------------------- ፊርማ፡- ----------- ቀን፡- ----------

ቀን 14/09/2015 ዓ.ም
በአዲስ አበባ ጤና ቢሮ

ለብድርና ቁጠባ ቢሮ

አዲስ አበባ

ጉዳዩ፡- ብድር ስለመጠየቅ

እኔ አያንቱ ፍቃዱ የተባልኩ በአ/አ/ም/መ/ጤ/ክ/አስ/ቁ/ባ ቋሚ ሰራተኛ ስሆን የብድርና ተቋም አባል በመሆኔ ብድር
ስላስፈለገኝ እድፈቀድልኝ ስል በትህትና እጠይቃለሁ ፡፡

ከሰላምታ ጋር