Bệnh án ngoại khoa

I. Hành chính
1. Tên: Nguyễn Thị Mùi
2. Tuổi: 82
3. Giới: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Hưu trí
6. Địa chỉ: Bách Thuận-Vũ Thư-Thái Bình
7. Địa chỉ liên hệ: Cháu trai Lê Hoàng Thanh-0984904376
8. Giường: 73 phòng 403
9. Ngày vào viện: 3h45 ngày 15/3/2023
10. Ngày làm bệnh án: 20h00 ngày 21/3/2023
II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: Đau bụng kèm sốt
2. Bệnh sử
Cách vào viện 6 ngày bệnh nhân đột ngột xuất hiện đau bụng vùng Thượng vị và hạ
sườn P, đau theo cơn, không tăng, đau lan ra sau lưng lên vai (P), đau tăng lên sau
ăn, không có tư thế giảm đau. Sau đau 2 ngày bn sốt nóng 39 độ ngày 2
cơn(sáng,chiều), sốt không rét run. Sau sốt ( ngày) Bn xuất hiện vàng da ( mức độ
), đại tiểu tiện bình thường. Không ngứa, không nôn, không buồn nôn → vv đa khoa
tỉnh thái bình được siêu âm chẩn đoán sỏi túi mật → vv Việt Đức trong tình trạng
- Bn đau bụng vùng hạ sườn P
- Không sốt
Khám vào viện:
- Da niêm mạc nhợt
- Không sốt, huyết động ổn
- Bụng chướng, ấn đau vùng thượng vị và HSP
- Có PƯTB vùng HSP, không có CƯPM, GAS (+)
Tình trạng hiện tại (ngày 6 sau vào viện)
- Bn đau vùng hạ sườn P, đau lưng, vai P
- Sốt 39 độ ngày 2 cơn
- Phân đen, nước tiểu màu vàng sẫm
3. Tiền sử
- Bản thân:
+ Huyết áp thấp chẩn đoán cách năm: điều trị thường xuyên
 + Hẹp mạch vành: Chẩn đoán cách 6 tháng trước: không rõ điều trị
+ Mỡ máu: Chẩn đoán : điều trị ?
+ Mổ cắt một phần dạ dày cách đây 40 năm
- Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
4. Khám ( ngày 6 sau vào viện )
- Toàn thân:
+ BN tỉnh
+ Da niêm mạc khô, vàng nhẹ, không ngứa
+ Lông tóc móng không phát hiện bất thường
+ Không phù, không xuất huyết dưới da
+ Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
+ Mạch 80l/p, nhiêt 38,5, huyết áp 110/70, Nhịp thở 23l/p
+ Thể trạng gầy BMI: 17,6 kg/m2 chiều cao: 156cm cân nặng: 43
- Cơ quan
Khám bụng
+ Bụng chướng đều, nhẹ, sẹo mổ cũ dài cm từ mũi ức đến gần rốn
+ Điểm đau khu trú vùng HSP và thượng vị, PƯTB (+) vùng HSP và thượng vị,
CƯPM (-), murphy (+), rung gan (? ), mcburney (-)
+ Gõ: gõ
+ Nhu động ruột bình thường, không có âm thổi bất thường
+ Gan, lách không sờ thấy
Khám Tim mạch:
+ Lồng ngực cân đối không có sẹo mổ cũ
+ không có ổ đập bất thường
+ Tiếng T1,T2 rõ không có tiếng thổi bất thường
Khám hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
+ gõ trong
+ Rung thanh đều, RRPN rõ đều 2 bên, không có tiếng rale bệnh lý
Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường:
III. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 82 tuổi tiền sử Huyết áp thấp, Hẹp mạch vành, Mỡ máu, Mổ cắt một
phần dạ dày vào viện vì đau thượng vị và HSP kèm sốt bệnh diễn tiến 12 ngày nay,
qua hỏi và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau
 - Có hội chứng tắc mật: Đau bụng vùng HSP lan ra sau lưng và lên vai P, Sốt
39 ngày 2 cơn, Vàng da sau sốt, Phân đen ?, nước tiểu vàng sậm
- Hội chứng nhiễm trùng (+): Sốt 39 độ ngày 2 cơn, da niêm mạc khô, lưỡi bẩn
- Hội chứng thiếu máu (-)
- PƯTB (+) vùng HSP và thượng vị, murphy (+)
IV. Chẩn đoán sơ bộ: Nhiễm trùng đường mật do sỏi túi mật trên nền bệnh nhân huyết
áp thấp, hẹp mạch vành, mỡ máu.
V. Đề xuất cận lâm sàng
- Siêu âm ổ bụng
- X quang bụng
- CT bụng
- Công thức máu
- Hoá sinh máu
- Đông máu