6.5 TACV và IAPB trong điều trị quá tải thất trái - BS Dư Quốc Minh Quân

HỘI Y HỌC TP.
HỒ CHÍ MINH
LIÊN CHI HỘI HỒI SỨC CẤP CỨU TP HỒ CHÍ MINH
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN

LIÊN CHI HỘI HỒI SỨC CẤP CỨU TP HỒ CHÍ MINH
NĂM 2021
CATHETER DẪN LƯU THẤT TRÁI QUA VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
(TACV)
VÀ BÓNG ĐỐI XUNG ĐỘNG MẠCH CHỦ (IABP)
TRONG ĐIỀU TRỊ QUÁ TẢI THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN VA ECMO
Dư Quốc Minh Quân, BS.
Khoa Hồi sức cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy
Hội nghị Khoa học thường niên Liên chi hội Hồi sức cấp cứu TP.HCM 2021
MỞ ĐẦU
• VA ECMO: kĩ thuật hỗ trợ tuần
hoàn ngoài cơ thể
• Ứng dụng trong điều trị suy tuần
hoàn khi đã tối ưu các biện pháp
điều trị nội khoa
• Cung cấp hỗ trợ tuần hoàn trong
khi
• Điều trị nguyên nhân gốc
• Chờ đợi chức năng tim hồi phục
• Bắt cầu sang các biện pháp hỗ trợ
tuần hoàn cơ học cao hơn hoặc
ghép tim
QUÁ TẢI THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN VA ECMO
• Quá tải thất trái: Tình trạng thất trái không thể bơm đủ máu qua khỏi
van động mạch chủ trong tình trạng hậu tải bị ảnh hưởng bởi ECMO
• Dẫn đến các hậu quả
• Làm nặng thêm tình trạng suy chức năng co bóp
• Mất cung cầu oxy cho cơ tim trầm trọng hơn
• Dãn buồng tim trái
• Huyết khối trong buồng tim trái, gốc van ĐMC
TẦN SUẤT BIẾN CHỨNG QUÁ TẢI
• Tần suất thay đổi tùy theo nghiên cứu

• Schwarz 2003: mô tả đặc điểm biến chứng trên 5/46 bn VA ECMO
• Truby 2017: theo dõi 121 lượt VA ECMO
• 29 % bệnh nhân có quá tải thất trái
• 7% cần phải có biện pháp can thiệp dẫn lưu ngay
• Tại khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy

• Tỉ lệ biến chứng quá tải thất trái ~39%
• Tăng dần theo thời gian
TẦN SUẤT QUÁ TẢI TĂNG THEO NGÀY
Số liệu tại bệnh viện Chợ Rẫy. Chưa công bố. Bản quyền thuộc về tác giả.
CƠ CHẾ HÌNH THÀNH QUÁ TẢI THẤT TRÁI
2 điều kiện cơ bản
• Có nguồn máu đổ về thất trái mặc
dù đã được dẫn lưu ra ngoài bởi
hệ thống bắt cầu tim phổi.
• Thất trái mất hoặc không có đủ
khả năng để bơm lượng máu đã
được tải trước đó
Hậu quả làm tăng thiếu máu cục bộ, tăng sung
huyết phổi, tăng nguy cơ huyết khối
Máu rút ra không đủ
BIỂU HIỆN CỦA BIẾN CHỨNG QUÁ TẢI THẤT
TRÁI
Hiệu áp thấp < 15 mmHg AV VTI thấp < 5 cm
Dấu smoke-like
CHẨN ĐOÁN QUÁ TẢI THẤT TRÁI
Chưa có tiêu chuẩn thống nhất. Các tiêu chí thường dùng:
• Có bằng chứng lâm sàng rõ ràng của phù phổi, gồm tiết đàm bọt hồng
và các hình ảnh trên X-Quang ngực
• Tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm
• Tăng áp lức động động mạch phổi hoặc áp lực mao mạch phổi bít.
• Siêu âm tim qua thành ngực hay qua thực quản thấy bằng chứng của
dãn thất trái, stasis, hình ảnh tương phản khói, huyết khối trong buồm
tim, giảm phân suất tống máu, mở ngắt quãng hoặc không mở của van
động mạch chủ
• Rối loạn nhịp thất kháng trị, VD: nhanh thất
Xie, A., et al. (2019). "Left ventricular decompression in veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation." Annals of Cardiothoracic Surgery 8(1): 9-18.
Meani, P., et al. (2019). "Protracted aortic valve closure during peripheral veno-arterial extracorporeal life support: is intra-aortic balloon pump an effective
solution?" Perfusion 34(1): 35-41
• Một số tiêu chí được áp dụng tại khoa HSCC, BV Chợ Rẫy:
Tiêu chí Tỉ lệ bệnh nhân
Hiệu áp < 15 mmHg 90,3 %
AV VTI < 5 cm 100 %
Smoke – like 61,3 %
Huyết khối buồng thất trái 6,5 %
• Các bệnh nhân đều thỏa tối thiểu 2 tiêu chí, trong đó tỉ lệ thỏa 2 tiêu chí
là 45,2%, 3 tiêu chí là 31,6% và cả 4 tiêu chí là 3,2%
ĐIỀU TRỊ QUÁ TẢI THẤT TRÁI
Amarelli et al. Flow Optimization, Management, and Prevention of LV Distention during VA-ECMO, Advances in Extra-corporeal Perfusion Therapies, Michael S.
Firstenberg, IntechOpen, DOI: 10.5772/intechopen.80265.
CAN THIỆP TRONG DẪN LƯU THẤT TRÁI
Các biện pháp phẫu thuật Các biện pháp dẫn lưu qua da
Đặt cannula dẫn lưu máu từ: • Dẫn lưu qua van động mạch chủ
• Tĩnh mạch phổi trên phải, đầu tận • Dẫn lưu qua da xuyên vách tâm thất,
vào nhĩ trái hoặc thất trái gồm các biện pháp dùng kim, dùng
bóng, dùng dao hoặc đặt cannula
• Động mạch phổi
trực tiếp
• Tiểu nhĩ trái
• Dẫn lưu xuyên phổi
• Mỏm tâm thất trái
• Thiết bị hỗ trợ thất trái, thường là
Impella
• Bóng đối xung động mạch chủ
BÓNG ĐỐI XUNG ĐỘNG
MẠCH CHỦ
BÓNG ĐỐI XUNG ĐỘNG MẠCH CHỦ
Bóng được bơm phồng vào thì tâm trương Nhận biết chu kì của chu chuyển tim
Bóng được xả xẹp vào thời kì tâm thu dựa trên ECG hoặc sóng huyết áp
CÁC HIỆU QUẢ HUYẾT ĐỘNG ĐÃ ĐƯỢC GHI
NHẬN
Cải thiện tỉ số cung cầu oxy cơ tim
• Tăng lượng cấp máu
• IABP có cải thiện lưu lượng tưới
máu vành
• Tuy nhiên không cải thiện lưu lượng
sau chỗ hẹp
• Giảm nhu cầu oxy, giảm stress
• Giảm được áp lực cuối tâm trương
• Giảm hậu tải cho tim
• Góp phần cải thiện cung lượng
tim lên đến 1 L/phút
Parissis, H., et al., IABP: history-evolution-pathophysiology-indications: what we need to know. Journal of Cardiothoracic Surgery, 2016. 11(1): p. 122.
THAY ĐỔI ĐƯỜNG CONG P-V TRONG
ECMO+IAPB
• Mô phỏng bằng mô hình máy tính
• Khảo sát thay đổi khi bn suy thất
trái được hỗ trợ ECMO + IABP
• Cải thiện:
• Hiệu áp: 5%
• Thể tích nhát bóp: 10%
• PCWP, LVEDV không thay đổi
• Là biện pháp cải thiện lưu lượng
tưới máu vành (121 mL/ph vs 106
mL/ph)
Donker, D.W., et al., Left Ventricular Unloading During Veno-Arterial ECMO: A Simulation Study. Asaio j, 2019. 65(1): p. 11-20.
THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG KHI HỖ TRỢ
IABP/ECMO
• Petroni: Quan sát trên
12 bệnh nhân VA
ECMO + IABP
• Ngưng hỗ trợ IABP:
hiệu áp giảm rõ
• Siêu âm tim thấy tăng
rõ đường kính cuối
tâm trương, trong khi
Cung lượng tim và VTI
không thay đổi
Petroni, T., et al., Intra-aortic balloon pump effects on macrocirculation and microcirculation in cardiogenic shock patients supported by venoarterial extracorporeal
membrane oxygenation*. Crit Care Med, 2014. 42(9): p. 2075-82.
THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG KHI HỖ TRỢ
IABP/ECMO
• Hỗ trợ với IABP là giảm có ý nghĩa áp lực động mạch phổi thì tâm thu,
tâm trương lẫn áp lực động mạch phổi bít
• Gợi ý cơ chế giúp giảm phù phổi thủy tĩnh khi phối hợp với IABP
• Tưới máu não không có thay đổi có ý nghĩa
Petroni, T., et al., Intra-aortic balloon pump effects on macrocirculation and microcirculation in cardiogenic shock patients supported by venoarterial extracorporeal
membrane oxygenation*. Crit Care Med, 2014. 42(9): p. 2075-82.
IABP/ECMO GIÚP GIẢM PHÙ PHỔI
• Brechot: 259 bệnh nhân, so sánh
can thiệp với IABP
• X-Quang ở thời điểm 0,1,2,3 và 7
ngày sau ECMO
• Phù phổi: Chẩn đoán bằng điểm
Weinberg > 4 và cao hơn giá trị
trước đó
• Giảm có ý nghĩa điểm số Weinberg khi được hỗ trợ với IABP, cả khi thực hiện Propensity-matching
• Gợi ý hiệu quả tích cực của IABP trong việc giảm phù phổi/quá tải thất trái
Bréchot, N., et al., Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2018. 7(1): p. 62-69.
TÁC ĐỘNG CỦA IABP/ECMO LÊN TƯỚI MÁU
VÀNH
Sauren: thực nghiệm trên cừu, gây sốc tim, hỗ trợ ECLS +/- IABP
DPTI
TTI
Tension time index (TTI) = Systolic pressure x Systolic time

Diastolic pressure time index (DPTI) = Coronary perfusion pressure x Diastolic time
Đối với ECMO ngoại biên: Giảm TTI, tăng DPTI, cải thiện tỉ số DPTI/TTI
Tăng được lưu lượng tưới máu vành cũng như giảm công cơ tim
IABP phối hợp với ECLS cải thiện cung cầu oxy cho cơ tim
Sauren, L.D., et al., The acute effect of intra-aortic balloon counterpulsation during extracorporeal life support: an experimental study. Artif Organs, 2007. 31(1): p. 31-8.
IABP/ECMO A/H LÊN TỬ VONG TRONG CÁC PHÂN
TÍCH GỘP
Li 2019
• Phân tích gộp, 29 nghiên cứu,
4576 bệnh nhân
• Phối hợp IABP với ECMO giảm tỉ
lệ tử vong chung có ý nghĩa
• Kết quả này hằng định khi phân
tích ở nhóm ECPR, theo nguyên
nhân gồm AMI hoặc Viêm cơ tim
Li, Y., et al., Effect of an intra-aortic balloon pump with venoarterial extracorporeal
membrane oxygenation on mortality of patients with cardiogenic shock: a systematic
review and meta-analysis†. Eur J Cardiothorac Surg, 2019. 55(3): p. 395-404.
TÍCH GỘP
• Biến chứng thần kinh (A), dạ dày
ruột (B), và biến chứng ở chi (C)
không khác biệt khi có sử dụng
IABP hoặc không
• Nhìn chung phối hợp IABP là có
lợi và không làm tăng thêm biến
chứng ở bệnh nhân
Li, Y., et al., Effect of an intra-aortic balloon pump with venoarterial extracorporeal
membrane oxygenation on mortality of patients with cardiogenic shock: a systematic
review and meta-analysis†. Eur J Cardiothorac Surg, 2019. 55(3): p. 395-404.
TÍCH GỘP
So sánh trực tiếp với các biện pháp can thiệp khác
• Baldeti 2020
• Phân tích gộp 16 nghiên cứu, 3930 bệnh nhân giai đoạn 2004 – 2019
• Các nghiên cứu gồm các biện pháp khác nhau trong điều trị quá tải thất
trái
• 3 nhóm chính
• No unloading
• Afterload unloading: IABP được xếp vào nhóm giảm hậu tải
• Preload reduction: gồm Impella và giảm tải nhĩ trái
Baldetti, L., et al., Strategies of left ventricular unloading during VA-ECMO support: a network meta-analysis. Int J Cardiol, 2020. 312: p. 16-21.
TÍCH GỘP
So sánh trực tiếp với các biện pháp can thiệp khác
• Bất kì biện pháp can

thiệp nào cũng giảm
được tỉ lệ tử vong (OR.
=0,54; 0,42-0,7)
• Can thiệp hậu tải giảm tỉ
lệ tử vong có ý nghĩa
(OR 0,61) nhưng ít hơn
so với biện pháp giảm
tiền tải
Baldetti, L., et al., Strategies of left ventricular unloading during VA-ECMO support: a network meta-analysis. Int J Cardiol, 2020. 312: p. 16-21.
NHÌN CHUNG VỀ HIỆU QUẢ CỦA IABP + ECMO
• IABP an toàn khi phối hợp hỗ trợ với ECMO ở bệnh nhân sốc tim
• Có hiệu quả giảm áp lực cuối tâm trương thất trái, giảm phù phổi
• Cải thiện tưới máu vành, tưới máu cơ quan
• Mặc dù các bằng chứng còn đối lập, đa số đều cho thấy IABP có hiệu
quả giảm được tỉ lệ tử vong
• Hiệu quả hỗ trợ tuần hoàn không cao bằng các biện pháp khác (như
Impella)
• Vận hành máy đòi hỏi một số yếu tố để đạt được hiệu quả tối đa
TACV
CATHETER DẪN LƯU THẤT TRÁI QUA VAN
ĐMC
• Sử dụng một catheter dài, vào
đường động mạch đùi/dưới đòn,
luồn qua van ĐMC vào buồng
thất trái
• Nối với đường canula máu ra (V)
• Tạo dòng hút máu liên tục khỏi
thất trái => giảm tiền tải cho thất
trái
CATHETER DẪN LƯU THẤT TRÁI QUA VAN
ĐMC
• Loại catheter được sử dụng: Pigtail hoặc đầu cong
• Kĩ thuật thực hiện:
• Đặt introducer sheath vào động mạch đùi/dưới đòn
• Luồn guidewire (loại mềm, dài 2,6m) vào sheath
• Quan sát trên siêu âm tim mặt cắt cạnh ức trục dọc thấy guide qua van đi vào
buồng thất trái
• Luồn catheter theo guide, quan sát trên siêu âm tim, rút guidewire
• Nối catheter vào chạc ba trên đường V bằng dây 3/8
• Nối 1 transducer vào dây V, set zero ngang mức tim (đo áp lực buồng tim)
• Dùng monitor Transonic đo lưu lượng qua catheter bằng cảm biến trên dây 3/8
KẾT NỐI TACV VÀO HỆ THỐNG ECMO
Catheter nối
với ống 3/8
Nối với chạc 3 dây

V trước bơm
Transonic
sensor
Đo lưu lượng Đầu nối với
transducer đo áp lực
buồng thất
Bản quyền thuộc về tác giả.
THEO DÕI HỆ THỐNG TACV
Quan sát TACV trên TTE
Theo dõi áp lực buồng thất trái

Theo dõi lưu lượng qua TACV • Vặn Stopcock để xem
• Monitor transonic • Ghi nhận thông số mỗi 6-8 giờ
• Ghi nhận thông số mỗi 6-8 giờ
KHỞI ĐẦU CỦA ỨNG DỤNG TACV
• Kurihara 1997 TACV làm giảm công của thất trái
• Kitamura 2004
• TACV trên heo được phẫu thuật bắt cầu tim phổi bằng
• catheter pigtail của Terumo®, đầu catheter cong và nhiều lỗ bên
• TACV làm giảm 25 – 30% đường kính cuối tâm trương thất trái
• Fumagalli 2004 : báo cáo 1 ca
• Canula trẻ em 17 Fr đi theo đường động mạch dưới đòn vào thất trái
• Bơm độc lập tốc độ 300mL/ph, cải thiện đường kính thất trái 25-30%.
• Barbone 2011 : báo cáo 3 ca
• TACV cho bệnh nhân dưới hướng dẫn siêu âm
• Giảm kích thước và áp lực LV, cai ECMO thành công
ỨNG DỤNG TACV TRÊN BỆNH NHÂN ECMO
Tae Hee Hong, Samsung Khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy
Changwon Hospital • 2020-T6 2021: 16 bệnh nhân
• 2013-2014: 7 bệnh nhân được được thực hiện TACV
thực hiện TACV phối hợp ECMO
• Tiêu chuẩn can thiệp theo tác giả Hong

• giảm chức năng thất trái nặng (LVEF < 25%), và
• phù phổi trên X-quang, hoặc
• vô tâm thu thất trái kèm hoặc không kèm hở van 2 lá trên TTE
• Catheter được sử dụng là loại pigtail với kích thước 5 – 6 Fr.
• Thủ thuật được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm qua thành thực.
KẾT CỤC TACV TRONG NGHIÊN CỨU CỦA
HONG
ĐẶC ĐIỂM BN ĐƯỢC CAN THIỆP TẠI KHOA
HSCC BVCR
Tỉ lệ các rối loạn nhịp lúc nhập khoa HSCC • 1/2020 đến 6/2021: 19 bệnh nhân
0.5
0.4 37%
42% được can thiệp
0.3
0.2
• Tuổi: 37 [35 – 43], nữ chiếm
0.1 5% 5%
11%
47,4%, BMI 21,23 ± 3 kg/m2
0
N • 89,5 % bn là viêm cơ tim, 5,3%
Nhịp xoang
Nhanh thất
Nhịp nhanh trên thất
Rung thất
Block AV độ 3
bệnh cơ tim do nhiễm khuẩn
huyết
Đặc điểm lâm sàng:
• Huyết áp trung bình 60 [50 – 73] mmHg, hiệu áp 30 [26 – 40] mmHg.
• Điểm số VIS: 41,57 [19,26 - 62,41] µg/kg/ph
• 95% có rối loạn nhịp tại thời điểm nhập viện
ĐẶC ĐIỂM BN ĐƯỢC CAN THIỆP TẠI KHOA
HSCC BVCR
Cận lâm sàng Điểm số tiên lượng
• Lactate máu 5 [2,6 – 10] mmol/L • SAVE 0 [-1,5 – 4]
• Troponin I 125,5 [42,3 – 174,8] • APACHE II 21 [16,5 – 25,5]
Siêu âm tim • SOFA 7 [6,5 – 10]
Tại thời điểm

Thông số Trước ECMO 24h sau ECMO
xuất hiện quá tải
LVIDD 46.1 [43.2;48.2] 46.5 [42.9;51.2]* 48.9 [44.5;51.2]**
LVEF 26.0 [20.5;33.8] 20.7 [17.0;24.5]* 15.0 [12.6;17.5] **
AV VTI 8.00 [4.90;9.80] 4.50 [2.60;7.30]* 3.50 [1.45;4.70] **
57,9% có dấu smoke-like lúc chẩn đoán
10,5% có huyết khối buồng tim
*: Khác biệt có ý nghĩa so với trước ECMO, p < 0,05 ; **: Khác biệt có ý nghĩa so với 24h sau ECMO, p < 0,05
CAN THIỆP TẠI BV CHỢ RẪY
Phương thức can thiệp dẫn lưu thất trái
Đặc điểm catheter dẫn lưu thất trái

Kích thước Số lượt bệnh Lưu lượng Lưu lượng
Catheter nhân trung bình đỉnh
5Fr 10 110 120
7Fr 1 250 270
Số liệu tại bệnh viện Chợ Rẫy. Chưa công
bố. Bản quyền thuộc về tác giả.
8Fr 1 80 90
KẾT QUẢ CAN THIỆP DẪN LƯU
Không hồi phục Hồi phục
Yếu tố Sau thời gian Sau thời gian
Trước CT p Trước CT p
CT CT
Huyết áp trung 68,0 69,5 67 80
0,552 0,074
bình (mmHg) [60,8-73,5] [64,0-72,8] [63,5-69,5] [67,5-84,0]
3,5 14 10.0 30
Hiệu áp (mmHg) 0,073 0,006
[2,0-17,0] [1,75-35,5] [9 - 12] [28,5-37]
93,8 140 30,7 12,7
VIS (µg/kg/ph) 0,109 0,956
[36,2-163] [113-185] [17,6-36,3] [6-45,8]
47,5 45 49,8 52,3
LVIDd (mm) 0,547 0,577
[45,7-49,8] [43,4-48,0] [43,8-52,9] [44,9-55,5]
13,3 11.7 15 27
EF (%) 0,312 0,010
[11,9-16,5] [8,2-15,8] [13,4-18,5] [21,5-30]
1,3 2,3 4,2 8,9
VTI (cm) 0,799 <0,001
[1,3-4,3] [1,0-3,4] [2,6-5] [7.3-12,5]
Thời gian can
2 [2 – 3,25] 7 [4,5 – 7,5] 0,003
thiệp (ngày)
Chú thích: CT, can thiệp ; Biến liên tục được trình bày dưới dạng Trung vị [Khoảng tứ phân vị]
KẾT QUẢ CAN THIỆP DẪN LƯU
• Kết cục ECMO Kết cục nằm viện
• Thời gian can thiệp: 4 [ 2 – 7] • Số ngày ICU: 8 [5,5 – 15]
ngày • Sống ICU: 8 (42,1%)
• Kết quả: Can thiệp thành công 11 • Số ngày nằm viện 16 [6 – 20,5]
bệnh nhân 57,9%
• Sống BV: 7 (36,8%)
• Thời gian ECMO: 7 [5 – 11]
• Kết quả ECMO: 8 (42.1%)
Ghi nhận 3 biến chứng bao gồm chảy máu tại chỗ, tắc TACV và thiếu máu nuôi chi
KẾT LUẬN
• Quá tải thất trái là biến chứng thường gặp ở các bệnh nhân VA-ECMO
• Theo dõi sát tình trạng huyết động và siêu âm tim giúp phát hiện sớm
• Quyết định can thiệp thường dựa trên dấu hiệu phù phổi, dấu hiệu
smoke-like hay hiệu áp giảm nặng kéo dài/rối loạn nhịp
• Các phương pháp can thiệp dẫn lưu giúp cải thiện kết cục cho bệnh
nhân
• TACV và IABP là các biện pháp ít xâm lấn, thực hiện tại giường và
mang hiệu quả nhất định trong giảm tải cho thất trái
XIN CẢM ƠN
QUÝ THẦY CÔ VÀ ĐỒNG
NGHIỆP
ĐÃ THEO DÕI VÀ GÓP Ý

6.5 TACV và IAPB trong điều trị quá tải thất trái - BS Dư Quốc Minh Quân

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

6.5 TACV và IAPB trong điều trị quá tải thất trái - BS Dư Quốc Minh Quân

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

HỘI Y HỌC TP.

HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN

• Tần suất thay đổi tùy theo nghiên cứu

• Tại khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy

Hiệu áp thấp < 15 mmHg AV VTI thấp < 5 cm

Tension time index (TTI) = Systolic pressure x Systolic time

• Bất kì biện pháp can

Nối với chạc 3 dây

Quan sát TACV trên TTE

Theo dõi áp lực buồng thất trái

• Tiêu chuẩn can thiệp theo tác giả Hong

Tại thời điểm

Đặc điểm catheter dẫn lưu thất trái

You might also like