МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ – ПЛЕВЕН

КАТЕДРА ПРОПЕДЕВТИКА НА
ХИРУРГИЧЕСКИТЕ БОЛЕСТИ

Доц. д-р Сергей Илиев, д.м.

Д-р Паулина Владова, д.м.
 АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА
Определение: Комплексът от мерки за предотвратяване
попадането на инфекция в човешкото тяло или
унищожаване на попаднала там инфекция се нарича
Асептика и Антисептика.
Асептика: Приложението на физични и химични средства за
унощожаване на микроорганизмите във всичките им форми
извън човешкото тяло чрез различни стерилизационни
апарати.
Дезинфекция: Профилактична дейност, включваща
мероприятия за унищожаване на патогенни
микроорганизми във външната среда.
Стерилизация: метод за унищожаване на микроорганизмите,
включително и техните спори чрез физични средства
 АСЕПТИКА – ИСТОРИЧЕСКИ ПРЕГЛЕД
 В края на XIII в. и началото на ХIV в. Хайнрих фон Мондевил
препоръчва раните да се промиват със силно вино.

 Н. И. Пирогов смята, че инфектирането на раните става чрез

“миазми” от ръцете на хирурга и препоръчва дезинфекция със
спирт и йод.

 До средата на 19-ти век асептика като система от мерки не се

е прилагала. Всички хирургични манипулации са се
извършвали без каквито и да е мероприятия против
микроорганизмите в оперативното поле и това е причина за
много случаи на неуспех на хирургичното лечение.
 АСЕПТИКА – ИСТОРИЧЕСКИ ПРЕГЛЕД
На 13.02.1843г. Оливър Холмс чете доклад пред Бостънското
медицинско дружество, в който призовава лекарите и
помощния персонал никога да не преглеждат родилка след
дисекция на труп или преглед на жена с родилна треска.
Препоръчва измиване на ръцете преди преглед с разтвор на
калциев дихлорид и смяна на дрехите.

Едва през 1847г. унгарският гинеколог

Игнац Филип Земелвайс успява да
наложи някакви хигиенни мерки. На
заседание на Виенското медицинско
дружество той изказва своето
заключение – „Родилната треската е
причинена от пръстите на лекарите!”
 АСЕПТИКА – ИСТОРИЧЕСКИ ПРЕГЛЕД
Semmelweis въвежда предварително измиване на ръцете с вода,
сапун и калциев хлорид. В резултат на тези мерки смъртността
в клиниката му намалява от 15% на 1,27% за 2 г.

На 17 юли 1867г. Joseph Lister извършва

първата асептична операция в Кралската
болница в Глазгоу (Шотландия).

На международния медицински конгрес във

Филаделфия през 1867г. Листер предлага
дезинфекциране на въздуха в операци-
онната, превързочните материали, инстру-
ментариума и ръцете на оператора с пари
от карболова киселина. Този метод
намалява леталитета от 45% на 15%.
Поради силната токсичност на тези пари
всред пациентите и персонала често се e
стигало до смъртни случаи – нерядко при
отваряне на вратата на операционната се е
установявало, че всички вътре са се
задушили.

Специална заслуга за развитието на

асептиката има Ernst von Bergmann.
По време на Руско-Турската война (1877-1878)
той е работил като хирург-консултант на
руската армия в България.
Поради липса на техническа възможност да
бъде въведен метода на Листер при всички
ранени войници, при една част от тях,
раните са били третирани с обикновенно
почистване и чиста превръзка.
Получените резултати са били не по-лоши от
тези получени след обработка по метода на Контейнер за
Листер. стерилизация на
Schimmelbush
По-късно von Bergman заедно с учениците си Schimmelbush и von
Neuber създават стерилизацията с водна пара.
По този начин фон Бергман става един от основателите на
асептиката.

В хирургичната практика на асептична обработка се

подлагат всички предмети и материали, които по време на
операцията и след нея ще влязат в контакт с оперативната
рана - инструменти, операционно бельо, превързочни и
шевни материали, ръкавици, дренажи и др.

В качеството на физично средство за унищожаване на

микроорганизмите най-широко се използва високата
температура. Тя се прилага под различни форми, за което са
конструирани различни стерилизационни апарати.
 Сух стерилизатор: температура до
250°С. При температура 160°С се
постига стерилност за120 минути , а
при 250°С за 60 минути.

Температурният режим с по-ниска температура е по-добър,

тъй като високата температура води често до затъпяване
на остриета на скалпели, разкаляване и промяна в
съотношението на компонентите на различните сплави, от
които е изработен инструментариумът, а оттам и до
влошаване на качествата му.
Важно е температурата през цялото време да бъде
постоянна, при това във всички части на
стерилизационната камера.
Ефективността на стерилизацията със суха топлина зависи и
от възможността на топлината да проникне в дълбочина и
затова материалите се поставят по такъв начин, че горещия
въздух да преминава свободно между тях.

Топлината, придружена с влага като кипене или пара, е по-

ефективна от сухата топлина, защото предизвиква
коагулация на протеините. Влажната толинна стерилизация е
по-ефективна от сухата. Тя може да бъде достатъчна при по-
ниски температури и е по-малко деструктивна към някои
материали, които се увреждат от високата температура.

Вегетативните форми на много патогенни причинители се

разрушават при температурата на кипене на водата, обаче
повечето бактериални спори и много вируси са резистентни
при 100°С.
Автоклавирането представлява стерилизация чрез пара под
налягане от 1 атмосфера с температура от 121° С (250° F).

За един час всички микроорганизми

се унищожават при липса на гной,
фекалии, повърнати материи или
други белтъчни субстанции.
Затова преди автоклавирането се
изисква измиване на инструментите
и изпиране на меките материали.
При влажната топлина също има
опасност от корозия на металните
инструменти.

Широко приложение има стерилизацията с етиленов окис

при производството на стерилни консумативи. Те са за
еднократна употреба – спринцовки, игли, конци, интуба-
ционни тръби и др. и решават радикално проблема с
трансмисивните инфекции.
 АСЕПТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ – Операционна зала
Минималните размери за оперционна зала са обикновенно 6 на
6м, което предоставя на оперативния екип достатъчно
пространство за приготвяне за операцията – обличане на
стерилно бельо, покриване на пациента със стерилни чаршафи,
поставяне на стерилни ръкавици и придвижване на другия
персонал, без да се замърсяват стерилните зони.

Ниската честота на попадналите

във въздуха частици и бактерии, в
операционните зали, се постига
със смяна на въздуха 20 до 25
пъти на всеки час и преминаване
на въвеждания въздух през
високо непропусклив спрямо
частиците филтър (HEPA), който
ефективно отстранява бактериите
и гъбичките, но не и вирусите.
 АСЕПТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ – Операционна зала

Всички врати на операционната трябва да са затворени, освен

когато е необходимо да се транспортират инструменти да
премине персонал или болни.

Налягането на въздуха в операционната трябва да е по-високо,

отколкото извън нея, за да се предотврати навлизането на
частици и бактерии отвън - навътре.

Много рядко въздуха в операционната може да бъде източник на

инфекция. Изолираните от него микроби често не са тези, които
причиняват инфектирането.
 АСЕПТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ – Операционна зала
• Текущо почистване
• след всяка операция се сменят чаршафите върху
операционните маси
• събиране на отпадъците
• влажно почистване
• Почистване в края на работния ден
• сортиране и извеждане на отпадъците
• измиване на операционните зали с течаща вода и сапун
• влажно почистване на всички повърхности
• включване на Бцидна лампа до началато на новия
работен ден
• Генерално почистване – в края на работната седмица
• пода и стените се измиват с вода
• измиване и влажно почистване на цялата апаратура
 АСЕПТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ – Превързочна зала
 Тук се извършна обработката на рани и на оперирани
болни, свалят се катетри, сонди, дренират се гноящи рани,
некректомии, малки хирургични интервенции и други.
 Добре е септичните и антисептичните рани да са
обработват в отделни зали. Ако това не е възможно първи
се обработнат асиптичните.
 В този случай трабва да има и две отделни превързочни
колички.
 Работи се с ръкавици.
 Вземането на стерилните инструменти и материали става
чрез инстумент за подаване, който седи потопен в
антисептичен разтвор, който се подменя всеки ден.
 Двата инстумента не бива да се докосват.
 Напояването на тампоните с антисептичен р-р също става
от разстояние.
 Желателно е превръзките да се правят в легнало
положение на болния (може да колабира).
 АСЕПТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ – Превързочна зала
I. Превръзка на асептична рана:
• първата превръзка се прави в операционната зала
• подмянаната на предвръзката се прави най-късно на 2-
ри ден след операцията( зависи).
• след сваляне на превръзката, раната се почиства с
марлен тампон напоен с антисептичен разтвор;
• почистването – от зоната на раната навън;
• след това се поставят няколко слоя стерилни марли и се
закрепват с бинт или левкопласт.
• сваляне на конците – зависи от вида, мястото и
големината на раната
• изтегленето на конеца се извършва в такава посока че
външния край да не премине навътре.
 АСЕПТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ – Превързочна зала

 II. Превръзка на септични рани

• Първо се взема раневи секрет за посявка и антибиограма;

• почиства се околната тъкан;
• раневата повърхност се обработва с H2O2, Браунол и др
• некротичните участъци се отстраняват
• поставят се дренажи, ако е необходимо и раната се покрива
със стерилни марли или с подходящи за съответната рана
готови превръзки.
 АСЕПТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ – Пациентът
Най-важният източник за контаминация на операционната е болният,
който се оперира.

Инфекциите, които се получават от операции, класифицирани като чисти-

контаминирани, контаминирани и силно контаминирани се причиняват
от бактерии, вече присъстващи в оперативното поле, като последствие на
заболяване или извършвана процедура.

Раневите инфекции след чисти операции, често се причиняват от

стафилококи или други бактерии от източник като кожата или ноздрите
на оперирания пациент.
 АСЕПТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ – Пациентът

Опасността е особенно явна при операции, където се имплантират

чужди тела като протезен материал.

Подготовката на кожата на пациента преди инцизията е един от най-

важните методи за снижаване на инфекцията.

Той трябва да се изкъпе под душ с антибактериален сапун вечерта преди

операцията.

Отстраняването на космите трябва да става, когато те попадат в

оперативната зона.

Бръсненето на пациента вечерта преди операцията се съпровожда от

относително висока честота на ранева инфекция.

Този риск намалява, когато бръсненето става непосредствено преди

операцията или с използването на депилиращи кремове или
електрическа машинка за бръснене.
 Антисептика

Антисептика:(на гръцки: ἀντί – срещу, σηπτικός - гнилостен)

е метод за унищожаване на микроорганизмите извън и
във човешкото тяло с помощта на химични вещества –
антисептици.
 Според целите, за които се използват, антисептиците
биват:
• Антисептици за дезинфекция на помещения –
като лизол и хлорамин.
• Антисептици за дезинфекция на кожата – такива са йод-
бензин, спирт, йод, меркурохром, рапидосепт, хибитан и хи
бискръб.
• Антисептици за локално прилагане в рани – кислородна
вода, калиев перманганат, риванол и сулфонамид.
 Антисептика
Антисептика: унищожаване на микроорганизми чрез
локално нанасяне на химични субстанции:

– върху потенциалната входна врата за проникване на

инфекциозен агент в човешкото тяло,
– на места върху и в човешкото тяло, които са податливи на
инфекция,
– както и върху вече инфектирани места на човешкото тяло

Целта не е да бъдат унищожени всички микроорганизми,

достатъчно е количеството им да бъде сведено до такова
ниво, при което инфекциозния риск да може да бъде
контролиран от имунната система.
 ВИДОВЕ АНТИСЕПТИЦИ

Химикалите, които могат безопасно да се приложат върху човешките

тъкани, се определят като антисептици.

Един добър химически антимикробен агент трябва:

 да унищожава патогените в границите на приемлив период от време,
 да бъде нетоксичен за човека,
 некорозивен и недеструктивен спрямо материалите, върху които се
прилага,
 да бъде разтворим във вода и спирт,
 стабилен в разтвор или в солидна форма за определен период от
време,
 да бъде стабилен и спрямо рН и температурни промени.

Те редуцират броя на микроорганизмите върху кожната повърхност, но

не проникват в порите и космените фоликули.

Премахването на микробите, останали в порите на кожата, се постига с

антисептичен сапун и измиване с четка.
 ВИДОВЕ АНТИСЕПТИЦИ

Според механизма на действие:

 Антисептици с бактерицидно действие – умъртвяват бактериалните
клетки веднага при влизане в контакт с тях.

 Антисептици с бактериостатично действие – разстройват жизнените

процеси и размножителните функции на бактериалните клетки, с
което прекъсват по-нататъшното им развитие и размножаване.

Според химичния им състав:

 Окислители - Механизмът им на действие се дължи на
освобождаването на кислород в атомно състояние при тяхното
разлагане. - H2O2; Калиев перманганат – 0,5% воден разтвор

 Халогенни препарати - проявяват своят ефект, след като реагират с

водата в тъканите, при което се отделя халогенен елемент (хлор или
йод) и кислород в атомно състояние, който унищожава
микроорганизмите. – 5% йодна тинктура; йод повидон 10%;
 ВИДОВЕ АНТИСЕПТИЦИ

 Алкохоли - не се прилагат върху рани, тъй като коагулира

протеините и може да запази патогенни микроорганизми в
дълбочина на раната. - SpiritusVini 70%; Manusterol B®

 Детергенти - повърхностно активни вещества (ПАВ), които съдържат

в молекулата си хидрофилна и хидрофобна група. Те се натрупват
върху биомембраните и нарушат физиологичните им свойства. -
Chlorhexidine действа бактерицидно върху Грам-положителни и Грам-
отрицателни микроорганизми.

 Феноли - фенолът и производните му са протоплазмени отрови,

които преципитират протеините в бактериалните клетки. -
Helipur® – смес от крезоли, активирани чрез хлориране.
 Алдехиди - Притежават бактерицидно, спороцидно и вироцидно
действие, което се дължи предимно на денатуриране на белтъците в
микроорганизмите. - Formalin - 40% воден разтвор на формалдехид.

 Соли на тежки метали - преципитират протеините. Имат

бактерицидна, адстрингентна и противовъзпалителна активност. -
Argenti nitras
 АНТИБИОТИЦИ
Днес приложението на системна химиотерапевтична и антибиотична
профилактика е рутинно.

Безразборната или сляпа употреба на антибиотици води до

възникването на резистентни на антибиотиците микроорганизми или до
сериозни реакции на непоносимост.

Профилактичната антибиотикотерапия е по-ефективна, когато започне

непосредствено предоперативно и продължи по време на операцията, с
презумпцията да се постигне ефективно кръвно ниво на антибиотична
концентрация през цялото времетраене на операцията.

Профилактичното системно приложение на антибиотици не е

обосновано при чистите операции, където няма явна бактериална
контаминация.

Антибиотиците могат да са ефективни, само като добавка към една

адекватна хирургия.
 АНТИСЕПТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ – Пациентът
Най-често прилаганата методика за почистване на кожата е да се започне от
зоната, където ще се извърши инцизията и тя да се разглежда като най-
чистата зона от оперативното поле.

Замърсената марля, с инструмента за почистване, никога не се потопява в

разтвора за почистване.

Кожата се чисти с постепенно разширяващи се кръгове около мястото на

инцизията. Хирургът никога не връща чистещата марля от периферията към
центъра.
 АНТИСЕПТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ– Оперативният екип
Подготовката и поведението на оперативния екип е от първостепенно
значение при асептичното третиране на оперираните пациенти.

Членовете на този екип трябва да измият ръцете си и предмишниците

до лактите с антисептични разтвори преди всяка операция.

Препарати като йодофорите и хлорхексидина, комбинирани с

детергенти са доказано ефективни и няма значителна разлика между
тях в честотата на раневите инфекции. Няма разлика в честотата на
раневите инфекции при увеличаване на времето на търкане с
препаратите от 3 до 5 минути и повече, както и при употребата на гъба
или четка за тази цел.
 АНТИСЕПТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ – Оперативният екип

Стъпка 1- Отстраняване на всички бижута от ръцете и китките.

Стъпка 2 - Регулирай водата да е достатъчно топла и добре намокри ръцете и

предмишницата.

Стъпка 3 - Под всеки нокът почисти с клечка или четка. Важно е членовете на
екипа да подържат къси своите нокти.

Стъпка 4 - Дръжте ръцете си над нивото на лактите, нанеси антисептик.

Прави циркулярни движения, започвайки от върха на пръстите на едната
ръка и образувай пяна, продължавайки от пръстите към лакътя. Повтори
същото и с другата ръка. Продължи по същия начин в продължение на 3 – 5
минути.
 АНТИСЕПТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ – Оперативният екип

Стъпка 5 - Изплакни всяка ръка отделно, върха на пръстите най-напред,

държейки дланите над нивото на лакътя.

Стъпка 6 - Подсуши със стерилна кърпа ръцете и предмишницата – от върха

на пръстите до лакътя – използвайки различни страни на кърпата за всяка
ръка.

Стъпка 7 - Дръжте вашите ръце над нивото на кръста и не докосвайте нищо

преди да сложите стерилни ръкавици.
 АНТИСЕПТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ – Оперативният екип

При операцията маската за лице трябва удобно да покрива устата и носа,

но достатъчно плътно за да предпазва при говорене и дишане.

Интересно е, че неотдавнашни проучвания поставят под въпрос

поставянето на маска изобщо. Проспективни рандомизирани изследвания
от Швеция не намират разлика в честотата на раневите инфекции, когато
не се носи маска и когато тя се носи (с изключение, когато има инфекции
на респираторния тракт).

Аналогично, няма убедителни доказателства, че калцуните за обувки са

полезни, въпреки че широко се прилагат.
 АНТИСЕПТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ – Оперативният екип
Ръкавиците се изработват обикновенно от латекс и са за еднократна
употреба. Трябва да се разбере, че ръкавиците имат двояко значение: те
предпазват болния от ръцете на хирурга и предпазват хирурга от
потенциално заразена кръв и телесни течности.

Честотата на пунктиформените нарушения на ръкавиците при операция

достига 50% до 70% ,като за двадесет минути през такава малка дупка
преминават над 40,000 микроорганизми.

Повечето перфорации на ръкавиците (90.6%) настъпват при операции,

които траят над 2 часа.

Левият (недоминиращ) показалец е най-честото място на перфорация

(44%).

Голяма грижа за хирургическите екипи е AIDS , който може да се пренесе

по път подобен на hepatitis B.

Смяната на ръкавиците на интервали под 2 часа и протекцията на

недоминиращия показалец с две ръкавици са фактори, които могат да се
обсъдят за по-добра защита на хирурга от излагане на контакт със
заразена кръв.
 АНТИСЕПТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ – Оперативният екип
Стерилната престилка задържа кожните люспи, постоянно
отделяни от членовете на оперативния екип и по този начин
предпазва от пренос на бактерии към оперираният пациент.

Най-съществената характеристика на материята, от която са

изработени престилките е тяхната водонепроницаемост.

За операции с малка кръвозагуба (под 100 мл.) и с късо

времетраене (под 2 ч.) може да се носи еднослойна
престилка.

При операции от 2 до 4 часа и от 100 до 500 мл. кръвозагуба

и при някои операции в гръдната и коремната кухина,
трябва да се носи престилка с подсилена непромокаемост.

Когато операцията е по-дълга от 4 часа и кръвозагубата над

500 мл. трябва да се използват гумирани престилки с висока
степен на непромокаемост.
 АНТИСЕПТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ – Оперативният екип

Главната функция на стерилното ограждане на оперативното поле е да

го очертае и да го предпази по време на операцията.

Завесите могат да са от материал за еднократна и многократна

употреба, като те да се непроницаеми за бактерии даже и при
намокряне.

По време на ограждането чаршафа трябва да е над нивото на кръста,

сгънат с разгъване от оперативното поле към периферията.

Веднъж поставен в определено

положение,стерилният чаршаф не се
измества или повдига.

Стерилното поле трябва непрекъснато

да се наблюдава и подържа стерилно.
 АНТИСЕПТИЧНИ ПРОЦЕДУРИ – Оперативният екип

Всеки член на екипа трябва да наблюдава за ситуации, които могат да

нарушат стерилността и да коригира ситуацията.

Членовете на екипа могат да се придвижват само от една стерилна

област към друга, също стерилна.

Ако трябва да се смени позицията това става само с разминаване гръб в

гръб или лице в лице, като спазват надеждна дистанция помежду си.

Всички кабели, инфузионни системи и

тръби трябва да се изолират от
оперативното поле с неперфориращи
щипки.

Нестерилните съоръжения около

оперативното поле да се обвиват със
стерилни калъфи.
Take home message...
 Всичко, което се докосва до пациента: превързочен
материал, инструменти, консумативи, протези,
операционно бельо е обект на АСЕПТИКАТА.

 Всичко, което използваме за да почистим кожата на

пациента, оперативното поле, раната, наличието на
локална и обща инфекция, както и превенцията на
такава е обект на АНТИСЕПТИКАТА.

 Стерализацията е дял от асептиката.

 Дезинфекцията е дял от антисептиката.