CLB Sinh viên Học tập tích

cực và Nghiên cứu khoa học

Trường Đại học Y Hà Nội

Form chào hỏi bệnh nhân ẵm trọn điểm bước chào hỏi

- Khám nội:

Chào bác, tôi là BS khoa khám bệnh của BV Đại học Y Hà Nội

Hôm nay tôi sẽ là người thực hiện thăm khám “Cổ trướng” cho bác.

Rất mong bác hợp tác trong quá trình thăm khám.

à Thuộc làu làu nói trôi chảy là ẵm trọn điểm phần giới thiệu + thông báo + xin phép thăm khám

(Nếu có bước hướng dẫn tư thế bệnh nhân thì nói lại tư thế của kĩ năng khám)

Bây giờ mời bác nằm lên giường khám (tuyệt đối không được bỏ qua chữ khám, nói lên giường là hỏng rồi)

Hai chân co, hai tay duỗi dọc theo thân mình
 S2.7: Khám bệnh nhân Cổ Trướng

STT Các bước tiến hành Báo cáo khám (nói) Chú ý hành động

1. Chào hỏi bệnh nhân, giới thiệu BS và Như form chào hỏi (không cần đánh lại nữa)
thông báo thăm khám

2. Rửa tay trước khi thăm khám. Trước khi bắt đầu thực hiện kĩ năng
, chú ý quan sát trạm thi có dung
dịch rửa tay không

3. Chuẩn bị tư thế bệnh nhân và người Yêu cầu người bệnh đi tiểu trước khi khám. Hướng bệnh nhân về phía nguồn
khám sáng
Bệnh nhân nằm lên giường, tư thế như trong tư thế khám bụng.
* luôn luôn check xem tư thế và
hoàn cảnh khám đã đảm bảo chưa

* quan sát bệnh nhân phải thật thoải

mái mới bắt đầu quá trình thăm
khám
 * tất cả cái gì làm khác lý thuyết nên
xin phép để được điểm tối đa mục
đó

4. Bộc lộ vùng khám Bảo BN: Bộc lộ từ ngang vú đến vùng bẹn mu

Kỹ năng nhìn bụng

5. - Nhận định các dấu hiệu liên
quan: tuần hoàn bàng hệ, sao
mạch, vàng da, u cục bất thường
Bụng bình thường cân đối, di dộng theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ, - Nếu cổ trướng tự do, bụng
không phát hiện u cục nổi bất thường, không phát hiện THBH, sao mạch, BN cân đối
vàng da. + Cổ trướng ít: chỉ phát hiện
qua SÂ
+ Cổ trướng vừa: bụng BN xệ
ra trước khi ngồi, bè sang 2
bên khi nằm, nhưng rốn
không cao quá ngực
+ Cổ trướng nhiều: rốn cao
hơn ngực, có thể thấy rốn
phẳng/ lồi
- Nếu cổ trướng khu trú: bụng
phông không đều, không có
THBH, và rốn không thay đổi

Kỹ năng sờ bụng  Bụng BN mềm, Không phát hiện khối u cục nổi bất thường, trương
6. - Sờ 9 vùng bụng lực cơ bụng bình thường, Không có dấu hiệu phản ứng thành bụng Sờ nắn có hệ thống tuần tự các vị trí
- Thực hiện dấu hiệu sóng vỗ và cảm ứng phúc mạc, không phát hiện điểm đau khu trú. trên bụng
- Thực hiện dấu hiệu cục nước đá nổi
 . DH sóng vỗ: Người phụ chặn bàn
 Không phát hiện DH sóng vỗ, DH cục đá nổi. tay lên đỉnh ổ bụng, người khám lấy
1 bàn tay áp vào 1 bên thành bụng,
tay kia vỗ nhẹ vào thành bên đối
diện sẽ cảm giác sóng dội vào bàn
tay.

. DH cục đá nối: lấy tay ấn nhanh

vào thành bụng vị trí lách, sẽ đụng
vào 1 vật cứng rồi biến mất ngay
như cục nước đã nổi trong nước

=> (+ ) khi có khối u/ thường là lách

to nổi trong dịch cổ trướng

7. Kỹ năng gõ bụng Gõ bụng BN trong, không phát hiện diện dục bất thường. Bước 1: Gõ theo hình nan hoa

- Xác định ranh giới vùng trong và Chú ý: Nếu cổ trướng tự do, diện đục là hình Parabol bề lõm hướng lên Bước 2: BN Nghiêng sang 1 bên để
trên xác định cổ trướng tự do. Khi Bn
vùng đục vẽ được đường cong
nghiêng, chân trên co, chân dưới
parabol. Nếu cổ trướng khu trú, diện đục khu trú. duỗi.

- Khám diện đục thay đổi theo

tư thế

8. Xác định được vị trí thường chọc dịch Khi bệnh nhân cổ trướng tự do mức độ trung bình hoặc nhiều, vị trí thường
ổ bụng và kĩ thuật chọc dịch ổ bụng được chọn để chọc dịch ổ bụng là điểm nối 1/3 ngoài và 2/3 trong đường
 nối rốn và gai chậu trước trên bên trái. Trong trường hợp dịch ít và không
thuận lợi, vị trí chọc nên được xác định dưới hướng dẫn của siêu âm.

9. Nhận định được màu sắc dịch ổ bụng

trong bệnh xơ gan, ung thư và lao
màng bụng. Chỉ định được các xét
nghiệm dịch ổ bụng để phân biệt các
căn nguyên này.

10 Phân tích được các xét nghiệm đánh 1Nhận định xét nghiệm sinh hoá dịch màng bụng
. giá dịch màng bụng

Xét nghiệm Kết quả

Protein dịch màng bụng 0.3-0.4 g/dl: Bình thường

> 4 g/dl: Nhiễm khuẩn dịch màng bụng, lao

 Đường Giá trị tương đương như đường máu

Thấp hơn đường máu: Lao, ung thư

Amylase Giá trị tương đương amylase máu

Cao hơn amylase máu: Viêm tuỵ cấp

2 Nhận định tế bào của dịch màng bụng

Xét nghiệm Kết qủa

 Hồng cầu Không có – Bình thường

>100 tế bào/mm3: Ung thư hoặc lao

> 100.000 tế bào/mm3: chảy máu hoặc chấn thương

Bạch cầu < 250 tế bào/mm3: Bình thường hoặc trong xơ gan
không có nhiễm khuẩn dịch màng bụng

>250 tế bào/mm3: Bất thường

BCĐNTT > 250 tế bào/mm3: Nhiễm khuẩn dịch màng

bụng

4 Độ chênh Albumin máu và albumin huyết thanh

SAAG = Albumin huyết thanh – albumin dịch ổ bụng

Ý nghĩa
 SAAG cao ( > 1.1 g/dl) cho thấy dịch cổ trướng là dịch thấm. Thường gặp
trong Xơ gan, suy gan, tắc tĩnh mạch trên gan (Hội chứng Budd-Chiari), suy dinh
dưỡng

SAAG thấp ( < 1.1 g/dl) cho thấp dịch cổ trướng là dịch tiết bao gồm:
Bệnh ác tính, lao màng bụng, viêm tuỵ cấp

5. Lactat dehydrogenase dịch màng bụng

Một cách khác để phân biệt giữa dịch thấm và dịch tiết là đánh giá LDH của dịch
cổ trướng

LDH < 225: Dịch thấm

LDH > 225: Dịch tiết

11 Thông báo kết thúc khám. Chào và Tôi đã tiến hành thăm khám xong cho bác.(trong trường hợp bệnh nhân *Luôn luôn phải đưa bệnh nhân về
. cảm ơn người bệnh bình thường, trường hợp bệnh nhân có bất thường gì thì báo cáo bất tư thế ban đầu rồi mới thông báo kết
thường ấy) quả khám

Qua thăm khám, Bệnh nhân đang nằm ngửa ,nói với
bệnh nhân :”Tôi đã tiến hành thăm
+ Nhìn: Bụng bình thường cân đối, di dộng theo nhịp thở, không có sẹo khám xong cho bác, bây giờ mời bác
mổ cũ, không phát hiện u cục nổi bất thường, không phát hiện THBH, sao ngồi dậy, mặc áo”. à sau đó mới
mạch, vàng da. thông báo kết quả khám được
 + Sờ: Bụng BN mềm, Không phát hiện khối u cục nổi bất thường, trương Cuối cùng không quên cảm ơn
lực cơ bụng bình thường, Không có dấu hiệu phản ứng thành bụng và cảm
ứng phúc mạc, không phát hiện điểm đau khu trú. Không phát hiện DH
sóng vỗ, DH cục đá nổi.

+ Gõ bụng BN trong, không phát hiện diện dục bất thường

Ngoài ra chưa phát hiện thêm triệu chứng khác

Tôi sẽ hướng dẫn bác làm thêm một số xét nghiệm phù hợp để tìm hiểu
thêm về tình trạng bệnh.

Cảm ơn bác đã hợp tác trong quá trình thăm khám

Mục Các bước thăm khám

-> Lấy trong sách tiền lâm sàng (chỉ lấy tên bước à cố gắng từ bước đó phải biến thành cử chỉ và lời nói của mình để thày cô biết em đang
làm bước đó à nếu không sẽ bị mất bước)

Mục báo cáo:

-> Phải luyện nói trôi chảy, tốt nhất là học thuộc rồi đứng trước gương nói