‫الـنـادي األولمبي الـريـاضـي األصـنـامـي‬

‫ب‬ ‫‪O.S.A‬‬
‫ـ‬
‫تــســجــيــل‬
‫ط‬ ‫شــهــادة‬
‫الـمـوسـم الـريـاضـي ‪ 2024/2023‬ـ‬
‫ا‬
‫ق‬
‫ـة مـعـلـومـات‬
‫اللقب …………‪.................................................................... :..........…………......‬‬
‫………………… ‪ :‬اإلسم‬
‫‪ : ....................................................................................................................‬تاريخ و مكان الميالد‬
‫‪ :....................................................................................................................................‬العنوان‬
‫‪ :................................................................‬فصيلة الدم ‪ .................................................... :‬الهاتف‬
‫‪ : ..............................................................................................................‬الرياضة الممارسة من قبل‬
‫شـهــادة طـبـيــة‬
‫‪ : ........................................................................................................................‬أنا الممضي أسفله‬
‫‪ : ................................‬أشهد أني فحصت السيد(ة) ‪ ......................................................................:‬السن‬
‫‪.‬قــادر على ممـارسة مختلــف الريــاضــات ( السـبـاحـة )‬
‫ختم و إمضاء‬ ‫حرر بـ ‪............................ :‬‬
‫تـصـريـح أبـوي‬
‫‪ : ................................................‬أنا الممضي أسفله ‪ .................................................... :‬المولود بتاريخ‬
‫‪ : ..............................................‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ ............................................. :‬الصادرة في‬
‫‪ : ...........................................‬أسمح إلبني المسمى ‪ ...................................................... :‬المولود بتاريخ‬
‫بممارسة السباحة و المشاركة في جميع التربصات و البطوالت الوالئية و الوطنية و التظاهرات الرياضية ‪.‬‬
‫‪ : ........................................‬حرر بـ‬
‫ختم و إمضاء‬ ‫إمضاء الولي‬
‫رقم الهاتف‪ 0777139553/ 0662224889 :‬الصفحة الفايسبوك ‪ :‬النادي األولمبي الرياضي االصنامي‬
‫‪club.sportif.asnamy@gmail.com‬‬