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叶天士“胃阴学说”的临证价值
谭蔡麟１，杨永宏１，王先兵１，胡治蓉１，张 雪１，刘西洋１，王秀敏２
１．四川省彭州市中医医院（四川 成都 ６
１１９
３０）；
２．四川省成都市第一人民医院（四川 成都 ６
１００
４１）

【摘要】 以《临证指南医案》为研究内容，分析、总结叶天士的“存胃阴”思想。其“胃阴学说”倡导脾胃分治，注重保存胃津，存胃阴
的的同时需顾护胃气、胃阳。在此基础上总结出叶天士的“胃阴学说”在治病用药中的体现。清火润胃法、增液润燥法、补肝和胃法、
润胃益肺法是其常用治法。
【关键词】 叶天士；胃阴；《临证指南医案》

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“存胃阴”理论是中医“脾胃学说”的重要组成部 阴，认为“胃为一身之本”，需“常令润泽，无使干涸”，
分。其理论思想的来源可追溯到《黄帝内经》时期，汉 虽未做“存胃阴”的直接论述，但已充分蕴含了“存胃
代医家张仲景广泛运用“存胃阴”理论治疗疾病，至金 阴”的理论思想。金元四大家另一著名医家朱丹溪在
元时期，临床各医家不断丰富和完善了“存胃阴”理论， 治疗疾病的过程中，非常注重摄养脏腑阴精，在《格致
特别是“补土派”代表医家李东垣倡导重视脾胃病的治 余论》中提出“言胃弱者，阴虚也，虚之甚也”。
疗，提出了“人以胃气为本”“内伤脾胃，百病由生”的 叶天士继承了上述医家的观点，认为脾胃虽同为
观点，奠定了“存胃阴”思想的理论基础。明清以降，温 中土，但生理属性不 同，故 而 病 理 表 现 有 异。脾 为 阴
病学派代表医家叶天士提出“脾胃分治”，创立了“胃阴 脏，喜燥恶湿，以升为健；胃为阳脏，喜湿恶燥，宜降则
学说”，进一步深化和发展了“存胃阴”理论。 和。胃为体阳用阴之腑，胃阴对于维持胃体的功能有
１ 叶天士对“胃阴学说”的阐释 着非常重要的作用。为此叶氏提出了“太阴湿土，得阳

１．
１ 倡导脾胃分治 脾与胃同属中焦，为一脏一腑互 始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜则燥，胃喜柔润也”

为表里关系。张仲景在 《伤寒论》六经辨证体系中将 的相关论述。治疗上应顺从胃的脏腑属性特点，通过

脾、胃分别归属于太阴经、阳明经，指出“太阳之为病， 保养胃阴，达到和胃的目的。《临证指南医案》（华岫云

腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”“阳明之为病， 按）提到：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦

胃家实是也”。揭示了脾胃病理表现之寒与热、虚与实 寒下夺，以损胃气，不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，

的差别。金元四大家之一的刘完素十分 重 视 顾 护 胃 则津液来复，使之通降而已矣。”［１］对于脾阳不虚，胃有
燥火的患者，应另立治法，选方用药应以甘平、甘凉之
［作者简介］谭蔡麟，男，硕士生，主要从事脾胃系统疾病诊疗的 属。叶氏的“脾胃分治”的观点，既弥补了李东垣脾胃
临床工作 学说中详于治脾，略于治胃之不足，也是对张仲景、刘
［通信作者］杨永宏，副主任医师。 完素等众多医家“存胃阴”学术思想的进一步拓展。
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２ 主张甘润养胃 胃阴又称胃液，与胃阳共同完成
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胃的受纳和腐熟水谷的功能。胃中阴液的盛衰，对于
［２］
病情的预后至关重要 。叶天士继承了张仲景、刘完
素、张元素等众多医家“存胃阴”学术思想，认为“胃为
阳土，宜凉宜润”。选方用药主张“阴药勿以过腻，甘凉
养胃为稳”。
１．
２．１ 滋养胃阴，用药宜甘润 叶氏认为，存胃阴关
键就是滋养胃中津液，在选方用药上，不宜过于滋腻，
应选用清甘凉润之品，如生地黄、玄参、麦冬、玉竹，而
不宜用阿胶、当归、熟地黄等补养阴血药物。用属性甘
润药物入胃，既可除胃肠之燥，又可润津液之枯，使胃
［３］
气下行，顺从胃腑的通降之性 。《临证指南医案》云：
“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺以
损胃气，不过甘平或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，
使之通降而已矣。”
１．
２．２ 切中病机，注重加减变化 叶天士的胃阴学说
针对的患者病机特点为脾阳不虚，胃有燥火，或者病后
伤及胃内之津液。正如《临证指南医案》所描述：“故凡
遇禀质木火之体，患燥热之症，或病后热伤肺胃津液，
以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥説热，便不通
爽。此九窍不和，都属胃病也。”［１］
临床上，胃阴虚患者往往兼杂其他，面对错综复杂
的病机，叶氏强调辨证论治，灵活加减。比如竹叶石膏
汤为《伤寒论》针对伤寒、温热等外感热病余热未清、气
津两伤的病理机制，是清热生津、益气和 胃 的 代 表 方
剂 ［４］。《临证指南医案》记载叶氏在运用竹叶石膏汤
时，对胃阴亏虚较为严重者加入生地黄、枸杞子、天花
粉以增强滋阴功效；温疟热入血分者，则加入青蒿、知
母、牡丹皮以透邪外出；兼有气机不畅者，则加入杏仁、
厚朴等增强行气之功。
１．
２．３ 整体施治，注重和其他脏腑联系 “五脏六腑
皆禀气于胃”“阳明如市，胃为十二经之海，土者万物之
所归也，诸病未有不过此者。”胃阴亏虚，化源不足，常
容易引起其他脏腑病变。叶氏治疗胃阴虚疾病，注重
和其他脏腑之间的关系，强调整体辨证施治 ［５］。
（１）胃阴虚与肝的关系。肝属木，胃属土。肝病常
引起胃病，胃病也会影响肝。肝与胃之间的病理关系
可概括为土虚木乘、土侮木。叶氏十分重视肝胃之间
关系，在 《临证指南医案》中提出 “肝木肆横，胃土 比
伤”“木乘土位，以致胃衰”“肝为起病之源，胃为传病
之所”“胃汁竭，肝风动”等见解，是进一步发展了仲景
“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的肝与脾病证关系
［６］
学说 。 “阳明胃土，独当厥阴风木”“治肝不应，当取阳明”的
（２）胃阴虚与肺的关系。肺属金，胃属土。胃与肺
在五行关系上属于母子 “相生关系”，故而联系密切。
胃阴久耗必损及肺阴，导致肺阴亏虚、肺失清润，出现
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咽干喉痒、咳痰不爽甚至咯血、舌红苔薄等临床表现。
正如叶天士所说：“胃津日耗，不可供肺。”
（３）胃阴虚与肾的关系。肾属水，为先天之本；胃
属土，为后天之本。胃与肾的关系可概括为先后天的
关系。若胃阴虚，后天不能养先天，则肾阴愈亏。故叶
氏在《临 证 指 南 医 案》中 指 出：“舌 绛 而 光 亮，胃 阴 亡
也……其有虽绛而不鲜，干枯而痿者，肾阴涸也。”
１．
３ 注重顾护胃气、胃阳 叶天士临证时在重视存
胃阴的同时，亦不轻视顾护胃气、胃阳，认为只有胃内
气血阴阳平衡协调，胃才能发挥受纳和腐熟水谷的生
理功能。“胃中阳伤，不能传及小肠……为胃气不主下
行故也”“此胃汁渐枯，已少有胃气下行之旨”等论述都
体现了叶氏对顾护胃气、胃阳的重视 ［７］。如旋覆代赭
汤为《临证指南医案》中使用频率较高的方，叶氏在原
方的基础上，加大生姜的剂量温中止呕，并加入附子补
火助阳、散寒止痛，治疗胃阳不足、寒气中生、食入呕吐
者。而对于脾胃阳虚 便 溏 者，则 加 入 人 参、白 术 补 益
脾胃。
２ 叶天士“胃阴学说”在治疗用药中的体现
２．
１ 叶天士整体用药特点分析 叶天士为温病大家，
对于“存胃阴”的理论观点十分推崇，在《临证指南医
案》中的补益胃阴的方剂就有 ８１个，总共涉及的药物
共 ６９味。研究统计表明，《临证指南医案》载方中，补
阴药使用最多，药性特点多为甘寒柔润之品，使用频率
较高的药物主要有桑叶、玉竹、麦冬、杏仁、甘草，养阴
药与益气药相辅相成，体现了叶氏对气阴相互关系的
把握，强调益气生津的用药特点 ［８］。
２．
２ 灵活化裁经方，一方多用 叶氏推崇仲景学说，
擅于化裁经方，极大扩大了原方的适用范围，取得了很
好的临床疗效。比如炙甘草汤为 《伤寒论》中益气养
血、通阳复脉、滋阴补肺的代表方，治疗由阴血不足、心
失所养、阳气虚弱引 起 的 脉 结 代、心 悸、肺 痿 等 病 证。
而叶氏在此基础上，灵活加减，用于治疗由肝胃阴虚导
致的肝风内动证。例如《临证指南医案·胃脘痛门》记
载患者因情志抑郁，日久耗伤肝阴，络脉空虚，气攻乘
络，内风旋动，侵袭阳明，胃阴不足，继而引起胃痛放射
至背胁、呕逆不能进食等症状。叶氏在炙甘草汤的原
方的基础上，加用生地黄、茯苓、石斛等滋补胃阴的药
物，加用桑寄生、枸杞子、阿胶等补益肝肾阴虚药物，治
疗由肝胃阴虚引起的肝风内动证，深刻地体现了叶氏
临证思想。不仅如此，叶氏对炙甘草汤精于化裁，将其
用于治疗中风、虚劳、呕血、咳嗽等多种疾病，极大地扩
大了原方的临床应用范围。
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２．
３ 以脏腑辨证为核心的加减变化 叶天士强调整
体论治，故而重视胃阴虚证和其他脏腑 的 相 互 影 响。
在《临证指南医案》中最能体现这一运用规律的是麦门
冬汤。麦门冬汤原方是《金匮要略》中滋养肺胃、降逆
和中的基础方。而叶天士在运用该方时，常在《金匮要
略》原方的基础上去掉半夏，将治疗的重点放在补养胃
阴上。此外，叶天士还将原方中的北沙参改为人参，强
调益气生津的治疗法则，总体上牢牢把握住胃阴虚这
一核心病机，并兼顾其他脏腑病变，随证加减。在以麦
门冬汤等为代表的方剂中体现出这一加减变化规律，
总结如下。
２．
３．１ 兼有肺阴亏虚 胃与肺的关系密切，若胃阴不
足，则胃内燥火上炎，灼伤肺金，形成肺胃阴虚证候，则
当滋养肺胃并用。《临证指南医案》记载的案例中，叶
氏常选用同时兼顾补肺胃之阴的药物，如沙参、麦冬之
属。此外，在一些案例中，叶氏还常加入桑叶、天花粉
等轻清灵动之品，体现了“治上焦如羽，非轻不举”的用
药思想。
２．
３．２ 兼有肝阴虚 胃阴虚与肝阴虚常相互影响。
胃阴虚，常导致肝阴虚；肝阴不足，肝气横逆可犯胃，伤
及胃阴，都最终导致肝胃阴虚。叶氏常在滋胃阴的同
时，加入柔肝、缓肝的药物，如白芍、木瓜、乌梅、五味子
等。正如叶天士所述：“胃属阳土，宜凉宜润，肝 为 刚
脏，宜柔宜和，酸甘两济其阴。”
２．
３．３ 兼有肾阴虚 叶天士重视胃肾的关系，因胃阴
亏虚日久，常久病及肾，最终导致肾阴亏虚。叶氏常加
入补益肾阴的药物，如 龟 甲、何 首 乌、枸 杞 子 等 药 物。
对此叶天士在其著《温热论》中提到：“其有虽绛而不
鲜，干枯而痿者，肾阴涸也，急以阿胶、鸡子黄、地黄、天
冬等救之。”
天士则以大半夏汤合麦门冬汤加减，治以增补胃津、养
血润燥。大半夏汤为仲景《金匮要略》原方，方中半夏
辛温散结降逆，白蜜补虚润燥。再佐以人参补益胃气，
全方补虚降逆。而叶天士在此基础上合用麦门冬汤，
并且常加用石斛、人乳等药味，增加补阴之功，用于治
疗阴虚胃反，通降受阻之呃逆、呕吐等病证。
２．
４．３ 补肝和胃法 肝胃同治是叶天士“胃阴理论”
的重要治法之一。“治肝不应，当取阳明”（《临证指南
医案·痉厥门》），对于肝胃阴虚导致的肝风内动、胃失
和降的病证，则宜采用肝胃同治之法，补损伤之肝胃之
阴。叶天士在炙甘草汤的基础上加用滋 阴 养 胃 的 药
物，如石斛、生地黄、天冬等，用于治疗肝胃阴虚引起的
胃痛、嘈杂、胁痛等病证。
２．
４．４ 润胃益肺法 对于胃阴久耗未愈、燥火内生、
灼伤肺金导致的肺胃阴虚病证，叶天士则采用润胃益
肺之法，使“胃土日旺，柔金自宁”。叶天士在养胃阴的
同时加入桑叶、天花 粉、芦 根 等 清 润 之 品，补 益 肺 金。
此外，对于肺胃气虚的患者，叶天士则在麦门冬汤的基
础上，联合运用北沙参与人参，气阴双补。
３ 小结
叶天士是“脾胃学说”的集大成者，在汲取了历代
医家“存胃阴”学术思想的基础上，对脾胃学说部分理
论观点进行了修正和补充，形成了理法方药理论体系
完整的“胃阴理论”，对后世影响巨大，同时也对医疗临
床实践有着巨大的指导意义，值得我们不断深入学习
和研究。
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胃阴的病证。《临证指南医案》中叶天士常选用麦门冬 １７（３）：
１６０．
汤去半夏为基础方，随证加减。
编辑：张立艳
２．
４．２ 增液润燥法 胃为阳土，喜润而恶燥，以通为 收稿日期：２０
１６
１１
２８
用，若胃津枯槁，则通降不利。在《临证指南医案》中叶