Professional Documents
Culture Documents
Lec 33 TLTK
Lec 33 TLTK
1.3. Phổ các rối loạn liên quan đến xung động cưỡng bức
Phổ rối loạn ám ảnh Nghiện chất/ Rối loạn kiểm soát
cưỡng bức Nghiện hành vi xung động
Rối loạn ám ảnh cưỡng Nghiện chất Chứng cuồng phóng hoả
bức (OCD) (Pyromania)
Nghiện cờ bạc
Chứng nhổ tóc bệnh lý Chứng ăn cắp vặt
(trichotillomania - TTM) Nghiện Internet (Kleptomania)
Xung động và cưỡng bức có liên quan đến sự bất thường trong các vòng nối tại vỏ não có khả năng
ngăn chặn những hành vi này. Cơ chế sinh học thần kinh đưa ra giả thuyết xung động và cưỡng bức được
coi là các “bottom-up”, trong đó tính xung động được xuất phát từ thể vân bụng (ventral striatum), tính
cưỡng bức từ thể vân lưng (dorsal striatum) đi đến các vùng khác nhau của vỏ não trước.
Hình 1. Xung động và hệ tưởng thưởng
Mô hình xung động và hệ tưởng thưởng: Vòng nối “bottom-up” thúc đẩy tính xung
động là một vòng dẫn truyền từ thể vân bụng đến đồi thị, từ đồi thị đến vỏ não trước
trán (VMPFC), và từ VMPFC trở lại thể vân bụng.
Tất cả các loại chất và hành vi có thể dẫn đến nghiện đều làm tăng dopamine (DA) trong thể vân bụng,
còn được gọi là nhân accumbens. Con đường dopamine – trung não hồi viền được coi là con đường chung
cuối cùng của hệ thống tưởng thưởng. Một số tác giả thậm chí còn coi nhân accumbens là “trung tâm của
khoái cảm” của não và Dopamine là “chất dẫn truyền thần kinh của khoái cảm”. Có nhiều cách tự nhiên để
kích hoạt các tế bào thần kinh dopamine giải phóng dopamine, như thành tích trí tuệ hoặc thể thao, khi
thưởng thức một bản giao hưởng hay trải nghiệm cực khoái. Chúng được gọi là “sự phê, sướng tự nhiên”.
Các chất dẫn truyền hoá học trung gian gây ra cảm giác khoái cảm tự nhiên là morphin / heroin nội sinh
3. Cơ chế tác động của một số chất thường gặp lên hệ thống tưởng thưởng, xung động và cưỡng bức
3.1.Cơ chế chung
Tốc độ mà một loại chất ma tuý đi vào não quyết định mức độ phê, sướng đem lại. Đây có thể là lý do
tại sao các loại chất được rít, hít hoặc tiêm có thể xâm nhập vào não theo cách bùng nổ, đột ngột, thường
mạnh hơn nhiều so với khi các loại thuốc đó được dùng bằng đường uống, nơi tốc độ xâm nhập vào não bị
chậm lại bởi quá trình hấp thụ qua đường tiêu hóa. Cocain thậm chí không được hoạt hoá bằng đường uống,
vì vậy người dùng đã sử dụng cocain qua đường mũi, do đó chất ma tuý được nhanh chóng trực tiếp đi vào
não, tránh được sự chuyển hoá lần đầu qua gan và có thể khởi phát nhanh hơn ngay cả so với đường dùng
tĩnh mạch. Sự hấp thu ngay lập tức trên diện tích bề mặt lớn của phổi còn giúp chất ma tuý xâm nhập vào
trực tiếp tĩnh mạch cảnh và động mạch cảnh. Chất xâm nhập vào não càng nhanh thì hiệu ứng củng cố của
nó càng mạnh, có thể là do hình thức phân phối này kích hoạt các pha hoạt hoá dopamine. Tuy nhiên, có
một số chất kích thích có thể được dùng ở liều thấp bằng đường uống, đặc biệt trong công thức có kiểm
soát giải phóng nhằm giảm đỉnh hấp thu, làm chậm tốc độ hấp thu và kéo dài thời gian tiếp xúc với thuốc,
không gây hiệu ứng củng cố, mà thay vào đó có tác dụng trong điều trị ADHD. Các chất kích thích được
sử dụng theo cách giải phóng chậm này hoạt động để “điều chỉnh” các vòng nối kém hiệu quả bằng cách
nhắm mục tiêu vào vỏ não trước trán, tăng cường kích hoạt dopamine bổ sung để tạo động lực và sự chú
ý, đồng thời giảm xung động và tạo điều kiện cho các hành vi / phần thưởng hướng đến mục tiêu thích hợp.
Về lâu dài, sẽ không còn phần thưởng do cảm giác phê sướng mà chất ma tuý đem lại, mà là sự mong
đợi phần thưởng, liên quan đến việc tìm kiếm ma túy hoặc tìm kiếm thức ăn hoặc tìm kiếm các tình huống
liên quan đến các phổ rối loạn xung động – cưỡng bức. Các tế bào thần kinh dopamine thực sự ngừng phản
ứng với chất củng cố chính (tức là ma túy, thức ăn, cờ bạc) và thay vào đó bắt đầu phản ứng với kích thích
có điều kiện (tức là nhìn thấy ma túy, cửa tủ lạnh, sòng bạc). Các phản ứng có điều kiện làm cơ sở cho sự
thèm muốn và cưỡng bức và dopamine tăng lên sẽ di chuyển đến thể vân lưng. Ma túy và hành vi ban đầu
có thể dẫn đến sự gia tăng dopamine trong thể vân bụng và hệ thống tưởng thưởng, nhưng khi được lặp đi
lặp lại hình thành nên thói quen, dopamine làm tăng sự chuyển dịch từ thuốc hoặc hành vi sang phản ứng
có điều kiện, vì lúc này dopamine tăng chuyển dịch từ thể vân bụng hoặc nhân accumbens sang thể vân
lưng.
Hình 4. Dược động học và tác dụng củng cố của Dopamine.
Sự gia tăng đột ngột và mạnh mẽ của DA (chẳng hạn như do lạm dụng chất ngăn chặn chất vận chuyển
DA) bắt chước việc kích hoạt DA theo giai đoạn liên quan đến việc truyền tín hiệu ở hệ thống tưởng thưởng.
Tốc độ hấp thu chất phụ thuộc vào đường dùng thuốc, trong đó tiêm tĩnh mạch và hít sẽ tạo ra thuốc hấp
thu nhanh nhất, sau đó là rít (snorting). Ngoài ra, lạm dụng các chất khác nhau có “giá trị phần thưởng”
khác nhau (tức là tỷ lệ khác nhau mà chúng làm tăng DA) dựa trên cơ chế hoạt động của từng chất đó.
Tỷ lệ các chất gây phụ thuộc sau khi thử ít nhất 1 lần
Thuốc lá 32%
Heroin 23%
Cocaine 17%
Rượu 15%
Chất kích thích 11%
Giải lo âu 9%
Cần sa 9%
Thuốc giảm đau 8%
Các tế bào thần kinh opioid tiếp hợp trong mái trung não với các tế bào thần kinh liên kết
GABAergic và với các đầu cuối thần kinh trước synap của các tế bào thần kinh glutamate. Các hoạt động
ức chế opioid tại các thụ thể μ-opioid ở đó gây ra sự ức chế giải phóng dopamine trong nhân accumbens.
Rượu tác động trực tiếp lên thụ thể μ hoặc gây giải phóng opioid nội sinh như enkephalin. Rượu cũng tác
động lên các thụ thể glutamate metabotropic trước synap (mGluR) và các kênh Calci điện thế trước synap
(VSCC) để ức chế giải phóng glutamate. Cuối cùng, rượu tăng cường giải phóng GABA bằng cách ngăn
chặn các thụ thể GABAB trước synap và thông qua các tác động trực tiếp hoặc gián tiếp tại các thụ thể
GABAA.
3.3.Cơ chế gây nghiện của các chất dạng thuốc phiện
Opioid hoạt động như chất dẫn truyền thần kinh được giải phóng từ các tế bào thần kinh tại nhân cung
của vùng dưới đồi và đi đến mái trung não và nhân accumbens, có khả năng giải phóng enkephalin. Các
opioid nội sinh tự nhiên hoạt động dựa trên nhiều loại phụ thụ thể. Ba loại phụ thụ thể quan trọng nhất là
thụ thể μ-, δ- và κ-opioid. Bộ não có thể tạo ra nhiều loại chất giống như opioid, được gọi là “morphin nội
sinh”. Đây là tất cả các peptit có nguồn gốc từ các tiền protein được gọi là proopiomelanocortin (POMC),
proenkephalin và prodynorphin. Các phần của tiền protein này bị phân cắt để tạo thành endorphin,
enkephalins hoặc dynorphins, được lưu trữ trong tế bào thần kinh opioid và giải phóng trong quá trình dẫn
truyền thần kinh để làm trung gian cho các hoạt động giống opioid nội sinh, bao gồm vai trò trung gian
củng cố và tạo khoái cảm hệ thống tưởng thưởng.
Ở liều giảm đau trở lên, Opioid gây hưng phấn, đây là đặc tính gây hiệu ứng củng cố chính của opioid.
Ttrạng thái hưng phấn rất mãnh liệt nhưng ngắn ngủi, tiếp theo là cảm giác yên dịu mạnh có thể kéo dài
vài giờ, sau đó là tình trạng uể oải, thay đổi tâm trạng, thờ ơ và giảm hoạt động. Trong trường hợp quá liều,
những tác nhân tương tự này hoạt động như chất gây suy giảm hô hấp, và cũng có thể gây hôn mê. Các tác
dụng cấp tính của opioid có thể bị đảo ngược bởi các chất đối kháng opioid tổng hợp, chẳng hạn như
naloxone và naltrexone, cạnh tranh như chất đối kháng tại các thụ thể opioid.
Khi được sử dụng lâu dài, opioid dễ gây ra dung nạp và lệ thuộc. Sự thích ứng của các thụ thể opioid
xảy ra khá dễ dàng sau khi sử dụng opioid kéo dài. Dấu hiệu đầu tiên của điều này là người dùng cần opioid
với liều lượng ngày càng cao để giảm đau hoặc tạo cảm giác hưng phấn. Cuối cùng, có rất ít khoảng trống
giữa liều đem lại sự hưng phấn và liều gây độc. Một dấu hiệu khác cho thấy sự phụ thuộc opioid là sự thích
nghi của các thụ thể opioid và giảm nhạy cảm với các chất chủ vận dẫn đến hội chứng cai sau khi ngừng
sử dụng opioid.
Các chất đối kháng opioid, chẳng hạn như naloxone, cũng có thể gây ra hội chứng cai nghiện ở những
người phụ thuộc vào opioid. Hội chứng cai nghiện opioid bao gồm các triệu chứng cảm thấy khó thở, thèm
nhớ, cáu kỉnh và có các dấu hiệu cường giao cảm như nhịp tim nhanh, run và đổ mồ hôi. Nổi da gà thường
liên quan đến việc cai nghiện opioid, đặc biệt là khi ngừng thuốc đột ngột (“cold turkey”). Điều này đem
lại cảm giác khủng khiếp đến mức người lạm dụng opioid thường cần phải có một liều chất dạng thuốc
phiện khác để làm giảm các triệu chứng cai. Clonidine, một chất chủ vận α2-adrenergic, có thể làm giảm
các triệu chứng cường giao cảm trong quá trình cai nghiện và hỗ trợ quá trình cai nghiện.
Các thụ thể opioid có thể được phục hồi nếu ngừng sử dụng thêm opioid. Điều này có thể gây khó chịu
cho người nghiện, vì vậy việc thay thế một chất dạng thuốc phiện khác, chẳng hạn như methadone, có thể
được dùng bằng đường uống và sau đó giảm dần, sẽ hỗ trợ cho quá trình cai nghiện. Thuốc chủ vận μ-
opioid không hoàn toàn, buprenophine, hiện có ở dạng bào chế ngậm dưới lưỡi kết hợp với naloxone, cũng
có thể được dùng thay thế và giảm liều từ từ. Đối với những người có thể ngừng sử dụng opioid ít nhất 7–
10 ngày để các triệu chứng cai nghiêm trọng không còn, naltrexone dạng tiêm tác dụng kéo dài có thể là
một liệu pháp hiệu quả cao cho những người nghiện opioid, vì loại thuốc này giúp ngăn chặn hành vi sử
dụng lại trong một tháng và ngăn chặn tác động lên thụ thể μ-opioid, giúp cai nghiện ngay cả khi bệnh nhân
cố gắng dùng opioid.
Không phải tất cả những ai lạm dụng chất dạng thuốc phiện đều là những người nghiện hút thuốc hoặc
tiêm chích ma túy, sống lang thang trên đường phố và trở thành tội phạm. Vấn nạn nghiêm trọng hiện nay
còn là lạm dụng Opioid được kê đơn ở những người đi làm hoặc sinh viên, và những người mua được
những chất này từ những kẻ bán ma tuý hoặc những người bán thuốc, mua trực tuyến trên mạng.