VÒNG TƯỞNG THƯỞNG, XUNG ĐỘNG VÀ CƯỠNG BỨC

Mục tiêu học tập

1. Trình bày được khái niệm xung động, cưỡng bức và các thuật ngữ khoa học hành vi liên quan
2. Trình bày được cấu trúc mô hình hệ thống tưởng thưởng, xung động và cưỡng bức
3. Trình bày cơ chế tác động của một số chất thường gặp lên hệ thống tưởng thưởng, xung động
và cưỡng bức
1. Khái niệm
1.1. Xung động (Impulsivity) – Cưỡng bức (Compulsivity)
Xung động là hành động mà không có sự suy tính trước; thiếu sự phản ánh lại hậu quả mà hành vi đem
lại; ưu tiên phần thưởng tức thời hơn là các phần thường có lợi hơn bị trì hoãn; suy giảm các ức chế vận
động, thường lựa chọn hành vi nguy cơ hoặc ít khoá học hơn, thiếu ý chí kiên cường và dễ đầu hàng trước
những cám dỗ.
Cưỡng bức là những hành động không phù hợp với hoàn cảnh nhưng vẫn tồn tại dai dẳng và thường
dẫn đến những hậu quả không mong muốn. Tính cưỡng bức còn là do không có khả năng thích ứng với
hành vi sau những feedback âm tính.
Xung động và cưỡng bức đều là những kích thích được xuất phát từ thể vân đi đến vùng vỏ não trước
trán. Vì vậy 2 cấu trúc dẫn truyền này có liên quan đến nhau và có thể tác động qua lại.

1.2. Một số thuật ngữ hành vi liên quan

Thuật ngữ Khái niệm
Thói quen Các phản ứng được kích hoạt bởi các kích thích từ môi trường
(Habit) không kể đến hậu quả của phản ứng. Phản ứng có điều kiện đối
với một kích thích đã được củng cố bằng kinh nghiệm trong quá
khứ với phần thưởng (củng cố tích cực) hoặc để hạn chế sự kiện
khó chịu (củng cố tiêu cực).
Dung nạp Là hiện tượng giảm tác dụng của chất sau khi sử dụng lặp lại
(Tolerance) một liều lượng nhất định hoặc cần sử dụng với liều lượng ngày
càng lớn hơn để đạt được những tác dụng như mong muốn so
với ban đầu.
Lạm dụng Tự sử dụng bất kỳ loại chất nào mà không được chấp nhận có
(Abuse) thể gây ra hậu quả bất lợi.
Phụ thuộc Trạng thái thích nghi sinh lý được tạo ra khi sử dụng lặp đi lặp
(Dependence) lại một số loại chất như rượu, heroin và benzodiazepine và khi
ngừng chất đột ngột sẽ xuất hiện hội chứng cai. Phụ thuộc là
một phần của chứng nghiện.
Hồi ứng Cá nhân xuất hiện lại quá mức tình trạng ban đầu ngay sau khi
(Rebound) ngừng một liệu trình điều trị hiệu quả.
Củng cố Xu hướng tạo khoái cảm dẫn đến sử dụng lặp đi lặp lại.
(Reinforement)
Tái phát Xuất hiện lại tình trạng ban đầu mà bệnh nhân phải chịu đựng sau khi
ngừng điều trị y tế hiệu quả.
Cai Các phản ứng tâm lý và sinh lý sau khi ngừng đột ngột một loại chất gây
phụ thuộc.

1.3. Phổ các rối loạn liên quan đến xung động cưỡng bức
Phổ rối loạn ám ảnh Nghiện chất/ Rối loạn kiểm soát
cưỡng bức Nghiện hành vi xung động
Rối loạn ám ảnh cưỡng Nghiện chất Chứng cuồng phóng hoả
bức (OCD) (Pyromania)
Nghiện cờ bạc
Chứng nhổ tóc bệnh lý Chứng ăn cắp vặt
(trichotillomania - TTM) Nghiện Internet (Kleptomania)

Bóc da bệnh lý Ăn vô độ Rối loạn bùng phát gián đoạn

Mặc cảm ngoại hình Mua sắm cưỡng bức

(BDD) Xung động bạo lực

Ám ảnh tích trữ Rối loạn nhân cách ranh giới

(Hoarding)
Tự sát / Tự huỷ hoại
Hội chứng Tourette / Rối
loạn Tic Hành vi chống xã hội

Rối loạn vận động lặp lại Rối loạn cư xử (Conduct

disorder)
Rối loạn phổ tự kỉ (Autism
spectrum disorders) Rối loạn thách thức chống đối
(ODD)
Rối loạn ám ảnh nghi bệnh
(Hypochondriasis) Hưng cảm

Rối loạn cơ thể hoá

(Somatization)
 Rối loạn tăng động giảm chú
ý (ADHD)

2. Mối liên quan giữa xung động và cưỡng bức

2.1. Cấu trúc giải phẫu – sinh lý

Xung động và cưỡng bức có liên quan đến sự bất thường trong các vòng nối tại vỏ não có khả năng
ngăn chặn những hành vi này. Cơ chế sinh học thần kinh đưa ra giả thuyết xung động và cưỡng bức được
coi là các “bottom-up”, trong đó tính xung động được xuất phát từ thể vân bụng (ventral striatum), tính
cưỡng bức từ thể vân lưng (dorsal striatum) đi đến các vùng khác nhau của vỏ não trước.
 Hình 1. Xung động và hệ tưởng thưởng
 Mô hình xung động và hệ tưởng thưởng: Vòng nối “bottom-up” thúc đẩy tính xung
động là một vòng dẫn truyền từ thể vân bụng đến đồi thị, từ đồi thị đến vỏ não trước
trán (VMPFC), và từ VMPFC trở lại thể vân bụng.

Hình 2. Cưỡng bức và đáp ứng hành vi

 Mô hình cưỡng bức và đáp ứng hành vi: Vòng nối “bottom-up” thúc đẩy sự
cưỡng bức (được hiển thị bằng màu hồng) là một vòng dẫn truyền từ thể vân lưng
 đến đồi thị, từ đồi thị đến vỏ não trán ổ mắt (OFC), và từ OFC trở lại thể vân lưng.

Hình 3. Vòng xoắn giữa cưỡng bức và xung động

Xung động và cưỡng bức là kết quả tham gia của các vòng dẫn truyền thần kinh khác nhau: trong khi
xung động là hệ thống học tập phụ thuộc vào hành động – kết quả ở vòng nối bụng, thì cưỡng bức là hệ
thống thói quen nằm ở vòng nối lưng. Nhiều hành vi bắt đầu như những xung động tại vòng nối tưởng
thường và động lực ở vùng bụng. Tuy nhiên, theo thời gian, một số hành vi này sẽ di chuyển theo chiều
hướng đến vùng lưng. Do một loạt các cấu trúc thần kinh và tính mềm dẻo của thần kinh tham gia vào hệ
thống hình thành thói quen mà hành vi bốc đồng cuối cùng trở thành hành vi cưỡng bức. Những vòng xoắn
giữa các vòng nối thần kinh với nhau cũng liên quan đến sự điều hòa từ hồi hải mã, hạch hạnh nhân và các
khu vực khác của vỏ não trước trán. Hình 3 ở trên mô tả sự tiến triển từ việc sử dụng ma túy không thường
xuyên, hành vi mang tính chất xung động sang sử dụng cưỡng bức và gây nghiện. Nguyên nhân dẫn đến
hiện tượng này bao gồm cả sự rối loạn điều hòa của hệ thống tưởng thưởng từ dưới lên và giảm khả năng
ức chế từ trên xuống.
2.2. Hệ thống tưởng thưởng và vòng tuần hoàn Dopamin trung não hồi viền

Tất cả các loại chất và hành vi có thể dẫn đến nghiện đều làm tăng dopamine (DA) trong thể vân bụng,
còn được gọi là nhân accumbens. Con đường dopamine – trung não hồi viền được coi là con đường chung
cuối cùng của hệ thống tưởng thưởng. Một số tác giả thậm chí còn coi nhân accumbens là “trung tâm của
khoái cảm” của não và Dopamine là “chất dẫn truyền thần kinh của khoái cảm”. Có nhiều cách tự nhiên để
kích hoạt các tế bào thần kinh dopamine giải phóng dopamine, như thành tích trí tuệ hoặc thể thao, khi
thưởng thức một bản giao hưởng hay trải nghiệm cực khoái. Chúng được gọi là “sự phê, sướng tự nhiên”.
Các chất dẫn truyền hoá học trung gian gây ra cảm giác khoái cảm tự nhiên là morphin / heroin nội sinh
(endorphin), cần sa nội sinh (anandamide), nicotin nội sinh (acetylcholine ), cocaine và amphetamine nội
sinh (dopamine).

3. Cơ chế tác động của một số chất thường gặp lên hệ thống tưởng thưởng, xung động và cưỡng bức
3.1.Cơ chế chung

Tốc độ mà một loại chất ma tuý đi vào não quyết định mức độ phê, sướng đem lại. Đây có thể là lý do
tại sao các loại chất được rít, hít hoặc tiêm có thể xâm nhập vào não theo cách bùng nổ, đột ngột, thường
mạnh hơn nhiều so với khi các loại thuốc đó được dùng bằng đường uống, nơi tốc độ xâm nhập vào não bị
chậm lại bởi quá trình hấp thụ qua đường tiêu hóa. Cocain thậm chí không được hoạt hoá bằng đường uống,
vì vậy người dùng đã sử dụng cocain qua đường mũi, do đó chất ma tuý được nhanh chóng trực tiếp đi vào
não, tránh được sự chuyển hoá lần đầu qua gan và có thể khởi phát nhanh hơn ngay cả so với đường dùng
tĩnh mạch. Sự hấp thu ngay lập tức trên diện tích bề mặt lớn của phổi còn giúp chất ma tuý xâm nhập vào
trực tiếp tĩnh mạch cảnh và động mạch cảnh. Chất xâm nhập vào não càng nhanh thì hiệu ứng củng cố của
nó càng mạnh, có thể là do hình thức phân phối này kích hoạt các pha hoạt hoá dopamine. Tuy nhiên, có
một số chất kích thích có thể được dùng ở liều thấp bằng đường uống, đặc biệt trong công thức có kiểm
soát giải phóng nhằm giảm đỉnh hấp thu, làm chậm tốc độ hấp thu và kéo dài thời gian tiếp xúc với thuốc,
không gây hiệu ứng củng cố, mà thay vào đó có tác dụng trong điều trị ADHD. Các chất kích thích được
sử dụng theo cách giải phóng chậm này hoạt động để “điều chỉnh” các vòng nối kém hiệu quả bằng cách
nhắm mục tiêu vào vỏ não trước trán, tăng cường kích hoạt dopamine bổ sung để tạo động lực và sự chú
ý, đồng thời giảm xung động và tạo điều kiện cho các hành vi / phần thưởng hướng đến mục tiêu thích hợp.

Về lâu dài, sẽ không còn phần thưởng do cảm giác phê sướng mà chất ma tuý đem lại, mà là sự mong
đợi phần thưởng, liên quan đến việc tìm kiếm ma túy hoặc tìm kiếm thức ăn hoặc tìm kiếm các tình huống
liên quan đến các phổ rối loạn xung động – cưỡng bức. Các tế bào thần kinh dopamine thực sự ngừng phản
ứng với chất củng cố chính (tức là ma túy, thức ăn, cờ bạc) và thay vào đó bắt đầu phản ứng với kích thích
có điều kiện (tức là nhìn thấy ma túy, cửa tủ lạnh, sòng bạc). Các phản ứng có điều kiện làm cơ sở cho sự
thèm muốn và cưỡng bức và dopamine tăng lên sẽ di chuyển đến thể vân lưng. Ma túy và hành vi ban đầu
có thể dẫn đến sự gia tăng dopamine trong thể vân bụng và hệ thống tưởng thưởng, nhưng khi được lặp đi
lặp lại hình thành nên thói quen, dopamine làm tăng sự chuyển dịch từ thuốc hoặc hành vi sang phản ứng
có điều kiện, vì lúc này dopamine tăng chuyển dịch từ thể vân bụng hoặc nhân accumbens sang thể vân
lưng.
 Hình 4. Dược động học và tác dụng củng cố của Dopamine.

Sự gia tăng đột ngột và mạnh mẽ của DA (chẳng hạn như do lạm dụng chất ngăn chặn chất vận chuyển
DA) bắt chước việc kích hoạt DA theo giai đoạn liên quan đến việc truyền tín hiệu ở hệ thống tưởng thưởng.
Tốc độ hấp thu chất phụ thuộc vào đường dùng thuốc, trong đó tiêm tĩnh mạch và hít sẽ tạo ra thuốc hấp
thu nhanh nhất, sau đó là rít (snorting). Ngoài ra, lạm dụng các chất khác nhau có “giá trị phần thưởng”
khác nhau (tức là tỷ lệ khác nhau mà chúng làm tăng DA) dựa trên cơ chế hoạt động của từng chất đó.

Tỷ lệ các chất gây phụ thuộc sau khi thử ít nhất 1 lần
Thuốc lá 32%
Heroin 23%
Cocaine 17%
Rượu 15%
Chất kích thích 11%
Giải lo âu 9%
Cần sa 9%
Thuốc giảm đau 8%

3.2.Cơ chế gây nghiện của rượu

 Hình 5. Tác động của rượu đến mái trung não (VTA)

Các tế bào thần kinh opioid tiếp hợp trong mái trung não với các tế bào thần kinh liên kết
GABAergic và với các đầu cuối thần kinh trước synap của các tế bào thần kinh glutamate. Các hoạt động
ức chế opioid tại các thụ thể μ-opioid ở đó gây ra sự ức chế giải phóng dopamine trong nhân accumbens.
Rượu tác động trực tiếp lên thụ thể μ hoặc gây giải phóng opioid nội sinh như enkephalin. Rượu cũng tác
động lên các thụ thể glutamate metabotropic trước synap (mGluR) và các kênh Calci điện thế trước synap
(VSCC) để ức chế giải phóng glutamate. Cuối cùng, rượu tăng cường giải phóng GABA bằng cách ngăn
chặn các thụ thể GABAB trước synap và thông qua các tác động trực tiếp hoặc gián tiếp tại các thụ thể
GABAA.

3.3.Cơ chế gây nghiện của các chất dạng thuốc phiện

Opioid hoạt động như chất dẫn truyền thần kinh được giải phóng từ các tế bào thần kinh tại nhân cung
của vùng dưới đồi và đi đến mái trung não và nhân accumbens, có khả năng giải phóng enkephalin. Các
opioid nội sinh tự nhiên hoạt động dựa trên nhiều loại phụ thụ thể. Ba loại phụ thụ thể quan trọng nhất là
thụ thể μ-, δ- và κ-opioid. Bộ não có thể tạo ra nhiều loại chất giống như opioid, được gọi là “morphin nội
sinh”. Đây là tất cả các peptit có nguồn gốc từ các tiền protein được gọi là proopiomelanocortin (POMC),
proenkephalin và prodynorphin. Các phần của tiền protein này bị phân cắt để tạo thành endorphin,
enkephalins hoặc dynorphins, được lưu trữ trong tế bào thần kinh opioid và giải phóng trong quá trình dẫn
truyền thần kinh để làm trung gian cho các hoạt động giống opioid nội sinh, bao gồm vai trò trung gian
củng cố và tạo khoái cảm hệ thống tưởng thưởng.

Ở liều giảm đau trở lên, Opioid gây hưng phấn, đây là đặc tính gây hiệu ứng củng cố chính của opioid.
Ttrạng thái hưng phấn rất mãnh liệt nhưng ngắn ngủi, tiếp theo là cảm giác yên dịu mạnh có thể kéo dài
vài giờ, sau đó là tình trạng uể oải, thay đổi tâm trạng, thờ ơ và giảm hoạt động. Trong trường hợp quá liều,
những tác nhân tương tự này hoạt động như chất gây suy giảm hô hấp, và cũng có thể gây hôn mê. Các tác
dụng cấp tính của opioid có thể bị đảo ngược bởi các chất đối kháng opioid tổng hợp, chẳng hạn như
naloxone và naltrexone, cạnh tranh như chất đối kháng tại các thụ thể opioid.

Khi được sử dụng lâu dài, opioid dễ gây ra dung nạp và lệ thuộc. Sự thích ứng của các thụ thể opioid
xảy ra khá dễ dàng sau khi sử dụng opioid kéo dài. Dấu hiệu đầu tiên của điều này là người dùng cần opioid
với liều lượng ngày càng cao để giảm đau hoặc tạo cảm giác hưng phấn. Cuối cùng, có rất ít khoảng trống
giữa liều đem lại sự hưng phấn và liều gây độc. Một dấu hiệu khác cho thấy sự phụ thuộc opioid là sự thích
nghi của các thụ thể opioid và giảm nhạy cảm với các chất chủ vận dẫn đến hội chứng cai sau khi ngừng
sử dụng opioid.

Các chất đối kháng opioid, chẳng hạn như naloxone, cũng có thể gây ra hội chứng cai nghiện ở những
người phụ thuộc vào opioid. Hội chứng cai nghiện opioid bao gồm các triệu chứng cảm thấy khó thở, thèm
nhớ, cáu kỉnh và có các dấu hiệu cường giao cảm như nhịp tim nhanh, run và đổ mồ hôi. Nổi da gà thường
 liên quan đến việc cai nghiện opioid, đặc biệt là khi ngừng thuốc đột ngột (“cold turkey”). Điều này đem
lại cảm giác khủng khiếp đến mức người lạm dụng opioid thường cần phải có một liều chất dạng thuốc
phiện khác để làm giảm các triệu chứng cai. Clonidine, một chất chủ vận α2-adrenergic, có thể làm giảm
các triệu chứng cường giao cảm trong quá trình cai nghiện và hỗ trợ quá trình cai nghiện.

Các thụ thể opioid có thể được phục hồi nếu ngừng sử dụng thêm opioid. Điều này có thể gây khó chịu
cho người nghiện, vì vậy việc thay thế một chất dạng thuốc phiện khác, chẳng hạn như methadone, có thể
được dùng bằng đường uống và sau đó giảm dần, sẽ hỗ trợ cho quá trình cai nghiện. Thuốc chủ vận μ-
opioid không hoàn toàn, buprenophine, hiện có ở dạng bào chế ngậm dưới lưỡi kết hợp với naloxone, cũng
có thể được dùng thay thế và giảm liều từ từ. Đối với những người có thể ngừng sử dụng opioid ít nhất 7–
10 ngày để các triệu chứng cai nghiêm trọng không còn, naltrexone dạng tiêm tác dụng kéo dài có thể là
một liệu pháp hiệu quả cao cho những người nghiện opioid, vì loại thuốc này giúp ngăn chặn hành vi sử
dụng lại trong một tháng và ngăn chặn tác động lên thụ thể μ-opioid, giúp cai nghiện ngay cả khi bệnh nhân
cố gắng dùng opioid.

Không phải tất cả những ai lạm dụng chất dạng thuốc phiện đều là những người nghiện hút thuốc hoặc
tiêm chích ma túy, sống lang thang trên đường phố và trở thành tội phạm. Vấn nạn nghiêm trọng hiện nay
còn là lạm dụng Opioid được kê đơn ở những người đi làm hoặc sinh viên, và những người mua được
những chất này từ những kẻ bán ma tuý hoặc những người bán thuốc, mua trực tuyến trên mạng.

Tài liệu tham khảo

- Stahl SM. Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications, 4th edn
Cambridge University Press, 2013