ORL 16/04/2021

Redactors: Adrián López i Paula Manera Professor: Rafael Hijano

Correctors: Adrián López i Paula Manera Tema 1. Oïda externa

TEMA 1 – PATOLOGIA DE L’OÏDA EXTERNA

1. Anatomia de l'oïda
Totes les estructures de l’orella estan situades a l’os
1
temporal; el qual està format per:

- Escama (1): s’articula amb l’os zigomàtic a través de

l’apòfisi zigomàtica.
- Apòfisi estiloides (2).
- Piràmide petrosa (3): zona piramidal que va des del
conducte extern fins la fossa cranial. 5
4
- Mastoides (4)
3
- Os timpànic (5): podem observar la part inferior del
conducte auditiu extern ossi (entre mastoides i sutura). 2

L’orella es pot dividir en:

--Orella externa: pavelló auricular i conducte auditiu ---
extern fins la membrana timpànica.
--Orella mitjana: des de la membrana timpànica a la
finestra oval, incloent: cavitat timpànica, trompa
d’Eustaqui, cadena ossicular i complex mastoidal.
--Orella interna: laberint posterior, conductes
semicirculars amb l’utricle, el sàcul i la còclea.

A la dreta de la imatge es veu l’os petrós amb la sortida

del VII (facial) i VIII (vestibulococlear) parells cranials.

2. Orella externa
Està formada pel pavelló auricular i el conducte auditiu extern (CAE). Té dues funcions:
- Protecció de l’orella mitjana.
- Amplificació del so
o “Concha” del pavelló auricular: amplifica 20dB les freqüències entre 5000-6000 Hz.
o CAE: amplifica 10dB les freqüències més greus compreses entre 2000-5000 Hz
(freqüències conversacionals).
A més a més fa possible l’audició binaural degut a la localització dels sorolls per la
diferència d’amplitud i de fase que es registra en cada orella.
Un cop les ones sonores han recorregut el CAE; seran transmeses al sistema
timpànic-ossicular orella mitjana).

2.1. Pavelló auricular

Es tracta d’una estructura fibrocartilaginosa recoberta per pell que està més
adherida anteriorment que posteriorment (aquesta pell pot donar patologia
dermatològica).

El cartílag més extern rep el nom d’hèlix; davant del qual trobem l’anti-hèlix amb
una forma d’ ”Y” en la qual es troba la fosseta escafoïdal. La part inferior rep el
nom de lòbul, compost per teixit fibroadipós i pell sense presència de cartílag.
Superior al lòbul trobem el tragus i l’anti-tragus entre els quals es troba la fosseta
navicular. Damunt l’entrada al CAE, trobem la “concha”.

1
ORL 16/04/2021
Redactors: Adrián López i Paula Manera Professor: Rafael Hijano
Correctors: Adrián López i Paula Manera Tema 1. Oïda externa

La innervació sensitiva (IMP) es reparteix entre:

- Branca auriculotemporal del nervi trigèmin (V): innerva

la part més anterosuperior de l’hèlix interna, cara anterior
del CAE i tragus.
- Nervi facial (VII): innerva la “concha”, la fosseta escafoide,
l’anti-tragus, la part inferior i posterior del CAE i una part de
la membrana timpànica.
- Plexe cervical superficial: innerva la zona més externa i
posterior (hèlix i lòbul). La part superior a través del nervi
occipital menor i la part inferior per l’auricular major.

2.2. Conducte auditiu extern (CAE)

Es tracta d’un cilindre format per una part fibrocartilaginosa (el terç extern) i una part òssia (els dos terços
interns) . El seu límit extern és el meat auditiu i el seu límit intern és la membrana
timpànica. Descansa sobre l’os timpànic

Sol fer uns 25 mm de longitud i un diàmetre de 5-9 mm. Es relaciona superiorment

amb l’endocrani (lòbul temporal), inferiorment amb la glàndula paròtide i os
timpànic, per davant amb l’articulació temporomandibular i per darrere amb
l’apòfisi mastoides.

Té forma d’ “S” itàlica que impedeix l’entrada de cossos estranys a l’orella mitjana.
Per explorar l’orella s’ha de corregir aquesta curvatura traccionant el pavelló cap
endarrere i amunt.

Al conducte auditiu dels lactants (fins 2-3 anys) pràcticament no hi ha conducte ossi i és majoritàriament teixit
fibrocartilaginós. Important a l’hora de fer l’exploració amb l’otoscopi (més difícil) ja que és necessari corregir
la forma d’S itàlica del conducte traccionant el pavelló cap a fora i cap a baix (al revés que l’adult).

3. Patologia de l’orella externa

3.1 Malformacions del pavelló auricular
Podem dividir les anomalies en:
- Menors: afecten només el pavelló cartilaginós, lòbul o tot el pavelló. (2a imatge)
- Microties: pavelló més petit del que és normal. (1a imatge per l’esquerra; part superior petita)
- Polioties: presència d’uns mamelons fibrocartilaginosos accessoris. (3a imatge)
- Aplàsies: manca de formació del pavelló. És una malformació rara (1-2/20000 naixements) i
generalment unilateral que predomina en homes. S’associa a altres malformacions de l'orella mitjana i
interna; avaluar l’audició del pacient (4a-5a imatge)

2
ORL 16/04/2021
Redactors: Adrián López i Paula Manera Professor: Rafael Hijano
Correctors: Adrián López i Paula Manera Tema 1. Oïda externa

- Quists i fístules: les fístules solen ser asimptomàtiques, però poden

sobreinfectarse augmentant de volum i supurant. Inclús poden formar
quists al final del trajecte fistulós. (1a imatge: sobreinfecció) Per a
tractar-les; primerament s’injecta blau de metilè a través de l’orifici
extern de la fístula per a veure fins a on arriba el trajecte; posteriorment
es fa una petita incisió i es disseca el conducte.
Hem de diferenciar:
• Les fístules preauriculars (+freq): tumoració a l’arrel de l’hèlix
per defectes de fusió entre els mamelons localitzats al 1r arc branquial
que formaran el pavelló auricular. 2 Imatges
• Les fístules auricocervicals / branquials / de 1a fenedura, són
defectes de tancament entre els derivats del 1r i 2n arcs branquials.
Ex: fístula cervical del primer arc. Aquestes poden arribar fins l’os
hioide i per a la seva exèresi s’ha de seguir el trajecte del nervi facial
(VII).

3.2. Malalties dermatològiques del pavelló auricular

- Dermatitis atòpiques: relacionades amb persones al·lèrgiques o de causa idiopàtica. Provoca una
dermatitis pruriginosa que evoluciona en capes primerament amb una fase inflamatòria i posteriorment
amb una fase descamativa. Són molt recidivants i tendeixen a la sobreinfecció (otitis externa per
extensió). Tractament: pomada de corticoides 5 dies + ATB si infecció
- Dermatitis de contacte: sol produir-se en àrees amplies per tints de cabell, arracades de níquel,
derivats metàl·lics de les ulleres, etc.
- Èczema asteatòtit: orella seca i pruriginosa degut a exposició a la intempèrie en climes freds i secs.
Tenen un color més violaci i són més indurades.
- Dermatitis seborreica: forma d’èczema constitucional que sol afectar als plecs retroauriculars.
- Herpes virus: s’observen vesícules coalescents en episodis repetits de pruïja local amb localització
segons el nervi en el que habiten. Sol estar produït per HSV1 i el tractament és simptomàtic.
-
3.3. Processos obstructius del CAE
Un procés obstructiu a l’orella dóna com a símptoma principal hipoacúsia (pèrdua d’audició).
L’exploració del conducte auditiu es realitza amb l’otoscopi, i en processos obstructius podem trobar:

- Taps de cera: els més habituals. És un material greixós de color marronós

que acidifica el medi i pot anar acompanyat de la descamació de pèls. Es
donen de forma habitual per l’acumulació del producte de secreció de les
glàndules ceruminoses del CAE. Produeix una hipoacúsia incrementada
amb l’entrada d’aigua (per capil·laritat).

Es poden extreure fàcilment amb irrigació sense apuntar directament a la membrana timpànica (es
necessita una xeringa de Guyón i una batea arronyonada) però, en cas que
el pacient tingui alguna patologia de base, és millor extreure’l sota visió
microscòpica (millor) o amb l’endoscopi.

- Cossos estranys: són freqüents en nens o pacients amb oligofrènia. No

acostumen a donar simptomatologia mentre no obstrueixin el CAE. Poden
ser objectes o bé insectes, que cal matar abans d’extreure, aplicant etanol
a l’orella. En cas de ser vegetals (ex: pèsols), es poden inflar o germinar
amb el temps i ser més difícils d’extreure. També podem trobar partícules o restes de carbó en
treballadors del metall, etc.
Si no s’extreuen poden provocar una infecció local amb otorrea.

3
ORL 16/04/2021
Redactors: Adrián López i Paula Manera Professor: Rafael Hijano
Correctors: Adrián López i Paula Manera Tema 1. Oïda externa

- Otomicosi: infeccions per fongs sapròfits de la pell del CAE. Habitualment es produeix degut a
sobreinfecció d’un quadre bacterià tractat amb antibiòtics locals que canvia microbiota. Representen
un 5-10% de totes les otitis. Els microorganismes causants solen ser l’Aspergillus niger (color negre)
i la Càndida albicans. Sol cursar amb pruïja, taponament i otorrea (exsudació molt cremosa) sense
dolor habitualment. Les persones predisposades a aquesta infecció són: els pacients joves, els que
han estat en climes tropicals/subtropicals, o en relació amb banys humits (humitat, calor i foscor).
Sempre hem de sospitar d’una infecció per fongs davant una otitis que no respon bé al
tractament amb antibiòtics.

3.3.1 Factors relacionats amb l’otomicosi

- Antibioteràpia local.
- Corticoides locals.
- Dermatitis del CAE.
- Cirurgia otològica (drenatges…).
- Banys.
- Diabetis Mellitus (DM).
- Immunodeficiències.

3.3.2 Tractament de les otomicosis

- Netejar la supuració, les hifes, les formes micètiques...
- Antisèptics: H2O2 boricada, violeta de Genciana, Povidona iodada, Cresilat.
- Antifúngics locals (21 dies): Poliens (Nistatina, Anfotericina B) (Càndides), Imidazols
(Econazol, Sulfametoxazol, Bifonazol, Ketoconazol) (Aspergillus).
- Antifúngics sistèmics: Fluconazol, Ketoconazol, Itraconazol, Voriconazol. Els sistèmics es
donen en pacients d’alt risc (DM, immunodeprimits, perforacions) o quan no ha funcionat la
teràpia local en 15-21 dies.

(Diapositives 43 a 51 són imatges d’otomicosi). Aspecte: Exudat d’aspecte cotonós amb hifes

*Si hi ha coloració negra: Aspergillus nigers

*Normalment no solen infiltrar ni progressar cap a l’orella mitjana

4
ORL 16/04/2021
Redactors: Adrián López i Paula Manera Professor: Rafael Hijano
Correctors: Adrián López i Paula Manera Tema 1. Oïda externa

3.4 Pericondritis del pavelló auricular (IMP)

Procés inflamatori en el pavelló auricular (pericondri) que afecta
únicament les porcions que tenen cartílag, deixant indemne el lòbul.

A la cel·lulitis / erisipela que sí que s’afecta el lòbul i té afectació sistèmica

(febre alta, malestar general...).

Clínicament, l’orella es troba envermellida, d’aspecte brillant, augmentada

de mida, engruixida, MOLT dolorosa i calenta al tacte. El dolor és pulsàtil i progressivament esdevé més
intens.

L’etiologia pot ser:

- Idiopàtica.
- Agent traumàtic.
- Sobreinfecció d’un otohematoma, habitualment per Pseudomonas, 1
Staphylococcus i Streptococcus.
- Cremades.
- Pírcings: observem a la imatge 1 un pírcing de l’hèlix infectat que va
evolucionar a pericondritis supurada localitzada.
- Manipulació quirúrgica.
- Acupuntura.

3.4.1. Clínica de la pericondritis del pavelló auricular

2
Existeix flogosis: otodínia, calor, rubor i tumefacció. En trobem dos tipus:

- Pericondritis supurada: supura. En la imatge 2 observem supuració

causada per infecció per Pseudomonas aeruginosa i va precisar d’exèresi
de gran part del cartílag de la concha.
- Pericondritis serosa: col·lecció serosa subpericòndrica no hemàtica i
asèptica, que caldria drenar.
3
Com hem esmentat anteriorment, SEMPRE respecta al lòbul i quan s’ha curat la pell
presenta un aspecte descamatiu i sec. A la imatge 3 observem un pavelló auricular als 10
dies de patir una pericondritis supurada, observant epidermòlisi descamativa.

3.4.2. Tractament de la pericondritis del pavelló auricular

Generalment el tractament és mèdic però en algunes situacions cal associar-ho a quirúrgic.

- Mèdic: antibiòtic oral  quinolones (ciprofloxacino) per a cobrir

4
Pseudomonas. Si sospitéssim que hi ha sobreinfecció per Staphylococcus
podríem afegir cefalosporines. Pot associar-se o no a corticoides tòpics o
sistèmics. També s’apliquen gotes antibiòtiques si hi ha afectació del
conducte auditiu extern.
- Quirúrgic: davant de pericondritis serosa que no està drenant i pensem que
aquesta col·lecció es pot abscessificar o pot tenir pus, cal evacuar-ho
quirúrgicament, a realitzar sempre que sigui possible en la cara posterior.

Si no es tracta adequadament es pot donar isquèmia del pericondri i donar lloc a la seqüela/complicació d’orella
“en coliflor”. En la imatge 4 veiem una pericondritis que predomina a l’antehèlix i no afecta al lòbul.

5
ORL 16/04/2021
Redactors: Adrián López i Paula Manera Professor: Rafael Hijano
Correctors: Adrián López i Paula Manera Tema 1. Oïda externa

3.5. Otitis externa

3.5.1 Otitis externa circumscrita (forúncul)

Consisteix en la infecció d’un fol·licle pilós (fol·liculitis) del CAE i posterior
abscessificació. És una infecció circumscrita (forma un forúncul), localitzada
preferentment en la porció anteroinferior del terç extern del CAE, a la zona cartilaginosa.
L’agent causant més comú és Staphylococcus aureus.

Cínicament dóna una otàlgia molt intensa (el malalt es desperta del dolor a la nit). Pot
donar alguna adenopatia preauricular. Es tracta amb gotes o pomada antibiòtica que
cobreixi l’Staphylococcus com la mupirocina o antibioteràpia oral com la cloxacil·lina. A
més, si la abscessificació és de gran tamany pot ser que calgui drenar-la.

3.5.2 Otitis externa difusa

Malaltia d’origen infecciós que cursa amb inflamació i edema pràcticament de la totalitat
del CAE. Es coneix com l’otitis del banyista.

Etiologia
Es dóna infecció majoritàriament per Pseudomona aeruginosa en un context de
situació de risc (maceració del CAE: bany piscina, traumatisme bastonet...).
- Factors constants: configuració anatòmica, susceptibilitat individual i edat.
- Factors predisponents: humitat ambiental, sudoració excessiva, absència de
cerumen, absència de mantell àcid, absència de capa lipídica, traumes locals,
contaminació, al·lèrgia...

Clínica
- Otàlgia: signe del tragus → en pressionar el tragus presenta molt dolor. També
molesta molt al mastegar (per mobilitzar l’articulació temporo-mandibular).
- Otorrea: groguenca o verdosa. (Dues imatges superiors)
- Prurit.
- Hipoacúsia de transmissió: si hi ha un gran edema es taparà el CAE, com
veiem a la imatge inferior. Habitualment és moderada.

En aquests casos l’otoscòpia sol ser difícil arran de l’edema; cal posar una mena de
dilatadors per accedir-hi. També cal netejar molt bé perquè penetrin les gotes.

Tractament
- Evitar factors predisponents (bastonets, feridetes, traumatismes, banys en piscines...)
- Gotes que proporcionen un medi àcid al CAE (àcid acètic al 2%, alcohol boricat al 70%). Si hi ha
edema abundant s’acompanyen de gases per facilitar que el tractament tòpic arribi bé a la pell.
- Antibiòtics tòpics: gentamicina, polimixina1, neomicina, ciprofloxacino+corticoide
- Via oral/parenteral: si disseminació de la infecció a parts toves.

1
La polimixina i gentamicina són ototòxiques, per tant no donarem aquests antibiòtics a pacients que
presentin otitis crònica o perforacions.

6
ORL 16/04/2021
Redactors: Adrián López i Paula Manera Professor: Rafael Hijano
Correctors: Adrián López i Paula Manera Tema 1. Oïda externa

3.5.3 Otitis externa maligna o necrotitzant

Consisteix en la infecció de l’orella externa que apareix en pacients diabètics

(90%) o immunodeprimits. Habitualment està causada per Pseudomona
aeruginosa, la qual s’introdueix per un microtraumatisme. S’estén pels teixits
tous i va avançant fins l’os temporal, originant osteomielitis de la base del
crani. També pot produir afectació dels parells cranials i complicacions
endocranials.

Diagnòstic:
- Otàlgia (dolor molt intens), otorrea, ulceracions i granulacions,
sobretot en la paret anteroinferior del CAE.
- Estudi radiològic: TC on veiem osteòlisi, RM on veiem afectació de parts toves, gammagrafia amb
Tc-99.
- Bacteriologia: normalment trobem Pseudomona aeruginosa i/o Staphylococcus aureus.

Tractament: sempre sistèmic (primer endovenós i després oral) amb ciprofloxacino a dosis de 1,5-2 g/dia
durant 6-8 setmanes.

A continuació adjuntem els criteris clàssics de la simptomatologia de l’otitis externa maligna (ja explicat):

CRITERIS MAJORS:
- Dolor
- Otorrea abundant
- Edema en CAE
- Granulacions / ulceració en CAE
- Afectació òssia en gammagrafia amb Tc-99
- Pseudomona aeruginosa en la microbiologia

CRITERIS MENORS:
- Diabetis: tenen mala irrigació i neuropatia (menys percepció del dolor).
- Edat avançada
- Ineficàcia de tractament convencional
- Dades radiològiques d’afectació òssia
- Mal estat general
- Afectació dels parells cranials

3.6. Miringitis bullosa

Infecció vírica relacionada amb el virus de la grip (Influenza) o Coxsackie. Afecta a la
part més profunda del CAE i membrana timpànica. Apareix generalment a l’hivern
i s’associa a quadres vírics. Actualment sabem que es relaciona més amb patògens
que originen otitis mitjana aguda com Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus i
Moraxella. Cursa amb otàlgia intensa i si es trenquen les bulles presenten otorràgia
(hemorràgia per l’orella).

En l’otoscòpia observem una o vàries bulles de color rosa i contingut hemorràgic.

En la imatge superior observem una bulla trencada serosanguinolenta.

7
ORL 16/04/2021
Redactors: Adrián López i Paula Manera Professor: Rafael Hijano
Correctors: Adrián López i Paula Manera Tema 1. Oïda externa

3.7. Traumatismes
3.7.1 Otohematoma
Quan hi ha un traumatisme es dóna una dissecció del subpericondri, s’acumula líquid
serós-hemàtic, normalment en la zona anterior, entre l’hèlix i l’antehèlix (on la pell està
molt més ferma, adherida i és més fàcil que s’hi faci la col·lecció) i finalment, es produeix
isquèmia del cartílag subjacent. És freqüent en boxejadors, jugadors de rugbi… Degut
a la seva posició prominent i absència de protecció.

La clínica consisteix en deformitat (tumefacció violàcia) a la part anterior de l’orella.

S’esborra la morfologia normal del pavelló en esborrar els seus relleus. Si es deixa
evolucionar pot fer isquèmia del cartílag i donar seqüeles, així que cal drenar-ho ràpid.
Tractament: consisteix en evitar la proliferació de condròcits en el subpericondri, fet que a
mitjà/llarg termini deformaria l’orella. L’otohematoma comença a organitzar-se als 7-10 dies
post formació. Cal realitzar DRENATGE QUIRÚRGIC (incisió arquejada seguint el contorn
de l’hèlix, posteriorment deixem un compressiu per a que no es torni a formar la col·lecció,
en alguns casos s’han utilitzat guixos però majoritàriament es posa una gasa adherida amb
punts durant uns dies) i COBERTURA ANTIBIÒTICA per Staphylococcus Aureus i
Pseudomona Aeruginosa.

Complicacions/seqüeles: orella “en coliflor” o orella “de

boxejador”, ja que com que hi ha hagut necrosi del
pericondri el cartílag forma petites illes i queda deformat.

3.8. Tumors benignes

3.8.1. Tumors ossis
Es troben al CAE. Es troben sobretot en persones exposades a aigua freda (nedadors), treballadors de cambres
frigorífiques...

- Osteomes compactes múltiples = exostosis

El més freqüent, són múltiples. És un creixement ossi anòmal cap a la llum del conducte. La seva
principal clínica és la que deriva de l’estenosis del mateix. És asimptomàtica a no ser que creixi fins a
arribar a ocluir la major part del CAE donant sordesa o si hi han acúmuls d’aigua que es sobreinfecten.
● L’etiopatogènia es basa en l’herència, la raça, el sexe i la irritació física (aigua freda sobretot
o exposició a la intempèrie, que predisposaran a la infecció denominada otitis dels surfistes).
● El tractament es fa quan apareixen complicacions locals com otitis externa de repetició,
hipoacúsia de transmissió... i serà quirúrgic (canalplàstia). En el TC observem masses òssies
ocluint el CAE.

8
ORL 16/04/2021
Redactors: Adrián López i Paula Manera Professor: Rafael Hijano
Correctors: Adrián López i Paula Manera Tema 1. Oïda externa

- Osteoma esponjós únic

És la neoplàsia benigna més comuna de l’os temporal (tot i que, com hem dit, és
més freqüent l’exostosis). Es presenten com masses pedunculades i úniques
que es troben en les unions osteocartilaginoses. Es localitzen preferentment a la
paret anterior. Es desconeix la seva etiopatogènia. Tant la clínica com el
tractament són similars a l’exostosis.

3.9. Tumors malignes

La majoria de tumors de l’orella externa són epiteliomes: basocel·lulars (cèl·lules basals) i espinocel·lulars
(escatosos). Normalment els carcinomes escatosos són més ulcerats amb més destrucció central, i els
basocel·lulars són més plans amb menys necrosi.

En el pavelló auricular són més freqüents els carcinomes basocel·lulars (90%), tot i que el melanoma maligne
és un tumor cada vegada més freqüent. Ambdós tipus de tumor es relacionen amb l’exposició solar (UV), de
manera que en molts pacients (35%) que presentin aquests tumors a l’orella també trobarem lesions
sincròniques en altres localitzacions.

Els carcinomes de la pell del pavelló auricular tenen molt bon pronòstic (curació 96-99%). Els del CAE
tenen comportament més agressiu (pitjor pronòstic, poden afectar a la base del crani) i és molt infreqüent
trobar tumors únics del CAE, normalment solen ser tumors d’orella mitjana que han infiltrat el CAE.

El tractament és quirúrgic, tot i que en alguns casos es duu a terme radioteràpia. Cal realitzar un TC previ a
la decisió terapèutica per analitzar la neoplàsia a nivell locoregional.

Altres tipus de tumors (ho explica per sobre): adenocarcinoma sebaci, adenocarcinoma de les glàndules
ceruminoses, carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoide quístic (tumor maligne d’estirp glandular
més comú en aquesta localització), histiocitoma fibrós maligne, etc. Molt rarament es donen tumors de cartílag.

Imatges Carcinoma Escatós: