‫حسين عبد الستار‬

‫‪FUNDAMENTALS OF‬‬
‫‪PATHOLOGY‬‬ ‫نسخ ٌة أول ّي ٌة ّ‬
‫تضم الفصول األربعة األولى‪ ،‬على أن ُيستكمل الحقا‬

‫مقرر طبي ومراجعة للـ ‪STEP 1‬‬

‫نسخة ‪2017‬‬

‫‪pathoma.com‬‬

‫قام بالترجمة فريق العصبونات التطوعي‬

‫كلية الطب البشري بجامعة دمشق | دفعة ‪2021‬‬
 ‫ُيرجى عدم استخدام هذا العمل ألغراض ربحية‬

‫ات‬
‫أســــــــاســـــــــ ّي ُ‬
‫علم األمراض‬
‫مقرر طبي ومراجعة للـ ‪STEP 1‬‬
‫نسخة ‪2017‬‬

‫حسين عبد الستار‪MD ،‬‬

‫بروفيسور مساعد في علم األمراض‬
‫مدير مساعد في الفيزيولوجيا المرضية السريرية والمداوة‬
‫جامعة شيكاغو‬
‫كلية بريتزكر للطب‬
‫شيكاغو‪ ،‬إلينوي‬

‫‪pathoma.com‬‬
‫‪Chicago‬‬ ‫•‬ ‫‪2017‬‬
 ‫المحتويات‬
‫تالؤمات النمو‪ ،‬األذية الخلوية‪ ،‬والموت الخلوي ‪1 .........................‬‬ ‫الفصل ‪.1‬‬

‫االلتهاب‪ ،‬االضطرابات االلتهابية‪ ،‬وشفاء الجروح ‪11 ......................‬‬ ‫الفصل ‪.2‬‬

‫شؤ الورمي ‪23 ..................................................‬‬

‫أساسيّات التن ّ‬ ‫الفصل ‪.3‬‬

‫االستتباب واالضطرابات المتع ّلقة به ‪31 ...................................‬‬ ‫الفصل ‪.4‬‬

 ‫استخدام هذا الكتاب‬

‫يهدف هذا العمل ألن يكون مراجعةً للطالب خالل سنين دراستهم ما قبل السريرية وخالل تحضيرهم لالمتحانات‪ ،‬مثل‬
‫‪( USMLETM‬امتحان الترخيص الطبي في الواليات المتحدة)‪ .‬لتحقيق هذا الهدف‪ ،‬يتبع تنظيم الكتاب أغلب المراجع الرئيسة‬
‫في هذا المجال ويوازي المناهج الدراسية المستخدمة في مقررات الفيزيولوجيا المرضية في الكليات الطبية في الواليات‬
‫المتحدة‪ .‬تم تأمين مساحة وفيرة للطالب لتدوين مالحظاتهم خالل دراسة المقرر وخالل مشاهدتهم الفيديوهات التي‬
‫تغطي جميع فصول الكتاب (‪.)www.pathoma.com‬‬
‫نوصي بأن يستخدم الطالب هذا الكتاب خالل دراستهم الطبية‪ ،‬ويدونوا مالحظاتهم على الهامش عند دراسة مواضيع‬
‫لها صلة بمواضيع الكتاب‪ .‬سيكون لهذه المالحظات أهمية بالغة في وقت االمتحان‪.‬‬
‫للتحضير لالمتحان‪ ،‬نقترح بأن يقرأ الطالب الموضوع من الكتاب أوالً ثم يستمع للمحاضرة‪ ،‬ومن ثم يعيد قراءة‬
‫الموضوع مرة أخرى لتطوير فهم متين له‪ .‬يجب أال تتثبط همة الطالب عند عدم قدرته على استذكار المعلومات المحتواة‬
‫هنا‪ .‬هذا الكتاب صغير الحجم على نحو مضلل إال أنه يغطي كمية هائلة من المعلومات‪ ،‬فالتكرار هو المساعد الرئيس لكم‬
‫للتقدم في دراستكم‪.‬‬
‫بذلنا جهداً كبيراً للتأكيد على المفاهيم واألساسيات على حساب المعلومات المتفرّقة‪ ،‬أي الغابة وليس األشجار‪ .‬إن‬
‫انتباه الطالب لذلك سيؤمّن لهم فهمًا عميقًاللمرض البشري‪ .‬يجب أن نذكّر أنفسنا بأن هدفنا النهائي هو التعلم‪ ،‬المشاركة‬
‫وخدمة اآلخرين‪ .‬تم تطوير أساسيات علم األمراض واضعين هذا الهدف في أذهاننا‪.‬‬

‫حسين عبد الستار ‪MD‬‬

‫شيكاغو‪ ،‬إلينوي‬
 ‫تالؤمات النمو‪،‬‬
‫‪1‬‬ ‫األذية الخلوية والموت الخلوي‬

‫تالؤمات النمو ‪GROWTH ADAPTATIONS‬‬

‫مبادئ أساسية‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ .A‬يكون العضو في حالة توازن واستتباب مع الضغط الفيزيولوجي المُطبَّق عليه‪.‬‬
‫‪ .B‬أي زيادة‪ ،‬أو نقصان‪ ،‬أو تغيُّر في الضغط (الشدة) المطبق على العضو يُمكن أن يؤدي إلى تالؤمات في‬
‫النمو‪.‬‬

‫والتضخم ‪HYPERTROPHY‬‬
‫ُّ‬ ‫التنسج ‪HYPERPLASIA‬‬
‫ُّ‬ ‫فرط‬ ‫‪.II‬‬
‫ضغط إلى زيادة في حجم العضو‪.‬‬
‫‪ .A‬تُؤدي زيادة ال ّ‬
‫‪ .1‬يحدث ذلك عن طريق الزيادة في حجم الخاليا (تضخُّم) و‪/‬أو في عددها (فرط تنسُّج)‬
‫ال من تفعيل المورِّثات‪ ،‬تصنيع البروتينات‪ ،‬وإنتاج العُضيَّات الخلوية‪.‬‬
‫‪ .B‬يتضمن التضخُّم ك ً‬
‫‪ .C‬يتضمن فرط التنسُّج إنتاج خاليا جديدة من الخاليا الجذعية‪.‬‬
‫‪ .D‬عادةً ما يحدث كلٌّ من التضخُّم وفرط التنسُّج معًا (مثال‪ :‬الرَّحم خالل فترة الحمل)‪.‬‬
‫‪ .1‬ومع ذلك‪ ،‬فإن األنسجة الدائمة ‪( permanent tissues‬مثال‪ :‬العضلة القلبية‪ ،‬العضالت الهيكلية‪،‬‬
‫واألعصاب) تخضع للتضخُّم فقط‪ ،‬فهي غير قادرة على إنتاج خاليا جديدة‪.‬‬
‫‪ .2‬كمثال على ذلك‪ ،‬تخضع الخاليا العضلية القلبية للتضخُّم وليس لفرط التنسُّج كاستجابة الرتفاع‬
‫ضغط الدم الجهازي (الشكل ‪.)1.1‬‬
‫‪ .E‬من ال ُممكن لفرط التنسُّج المرضي ‪( Pathologic hyperplasia‬مثال‪ :‬فرط تنسُّج بطانة الرَّحم) أن‬
‫يتطور إلى خلل تنسُّج ( َثدَن) ‪ ،Dysplasia‬وفي النهاية‪ ،‬إلى سرطان ‪.Cancer‬‬
‫‪ .1‬هناك استثناء جدير بالذكر وهو فرط التنسُّج البروستاتي الحميد ‪Benign Prostatic‬‬
‫‪ )BPH( Hyperplasia‬والذي ال يزداد فيه خطر اإلصابة بسرطان البروستات‪.‬‬

‫الضمور ‪ATROPHY‬‬
‫ُّ‬ ‫‪.III‬‬
‫‪ .A‬يُؤدي ُنقصان الضّغط (مثل‪ :‬نقص التنبيه الهرموني‪ ،‬عدم االستعمال‪ ،‬أو نقص التّغذية‪/‬التّروية الدموية)‬
‫إلى نقصان في حجم العضو (ضمور)‪.‬‬
‫‪ .1‬يحدث الضُّمور عبر نقصان حجم الخاليا وعددها‪.‬‬
‫‪ .B‬يحدث النقصان في عدد الخاليا عن طريق االستموات ‪.Apoptosis‬‬
‫‪ .C‬يحدث النقصان في حجم الخاليا عبر تدرك الهيكل الخلوي بواسطة البروتيازوم المعتمد على اليوبيكويتن‬
‫‪ ،Ubiquitin-proteosome‬وااللتهام الذاتي ‪ Autophagy‬للمكوِّنات الخلوية‪.‬‬
‫‪ .1‬في التدرُّك بواسطة البروتيازوم المعتمد على اليوبيكويتن‪ ،‬يتم وسم األلياف المتوسطة من الهيكل‬
‫الخلوي باليوبيكويتن ومن ثم تدميرها من قبل البروتيازوم‪.‬‬
‫‪ .2‬يتضمن االلتهام الذاتي للمكونات الخلوية توليد فجوات البلعمة الذاتية ‪.Autophagic vacuoles‬‬
‫تندمج هذه الفجوات مع الجسيمات الحالة حيث تقوم أنزيماتها ال ُمحل ِمهة بتحطيم المكونات الخلوية‪.‬‬

‫الحؤول ‪METAPLASIA‬‬ ‫‪.IV‬‬

‫‪ .A‬يؤدي التغيُّر في الضغط ال ُمطبَّق على العضو إلى تغيُّر في نوع الخلية (الحؤول)‪.‬‬

‫‪1‬‬ ‫‪Pathoma.com‬‬
 ‫‪FUNDAMENTALS OF PATHOLOGY‬‬ ‫‪2‬‬

‫‪ .1‬أكثر هذه التغيُّرات شيوعًا يتضمن التغيُّر من أحد أنواع الظهارة السطحية (حرشفية‪ ،‬أسطوانية‪ ،‬أو‬
‫بولية) إلى نوع آخر‪.‬‬
‫‪ .2‬تمتلك الخاليا الحؤوليّة (الناتجة عن الحؤول) ‪ Metaplastic cells‬قدرة أفضل على تحمل هذا‬
‫الضغط الجديد‪.‬‬
‫ال تقليديًّا على ذلك‪.‬‬
‫‪ .B‬يعد مريء باريت ‪ Barrett esophagus‬مثا ً‬
‫‪ .1‬يبطَّن المريء عاد ًة بظهارة حرشفية غير متقرنة ‪Nonkeratinizing squamous epithelium‬‬
‫(مالئمة لتحمُّل االحتكاك الناتج عن اللقمة الطعامية)‪.‬‬
‫‪ .2‬يسبب الجزر الحمضي من المعدة (إلى المريء) حؤول هذه الخاليا إلى خاليا أسطوانية غير مهدَّبة‬
‫ومنتجة للموسين ‪( Nonciliated, mucin-producing columnar cells‬قادرة على تحمُّل وطأة‬
‫الحمض بشكل أفضل‪ ،‬الشكل ‪.)1.2‬‬
‫‪ .C‬يحدث الحؤول عن طريق إعادة برمجة للخاليا الجذعية‪ ،‬والتي تنتج النوع الخلوي الجديد بعد ذلك‪.‬‬
‫‪ .1‬من الناحية النظرية‪ ،‬فإن الحؤول عملية عكوسة‪ ،‬وذلك بعد إزالة عامل الضغط الذي أدى إلى‬
‫حدوثها‪.‬‬
‫‪ .2‬على سبيل المثال‪ ،‬يُمكن لمعالجة الجزر المعدي المريئي أن تؤدي إلى تراجع مريء باريت‪.‬‬
‫‪ .D‬تحت تأثير الضغط المستمر‪ ،‬يمكن للحؤول أن يتطور إلى خلل تنسج ‪ ،Dysplasia‬وفي النهاية يؤدي‬
‫ذلك إلى حدوث السرطان‪.‬‬
‫‪ .1‬على سبيل المثال‪ ،‬يمكن لمريء باريت أن يتطور إلى سرطانة غدية ‪ Adenocarcinoma‬في‬
‫المريء‪.‬‬
‫‪ .2‬هناك استثناء جدير بالذكر وهو الحؤول المفترزي (الحؤول ال َعرَقي) في الثدي ‪Apocrine‬‬
‫‪ ،metaplasia of breast‬الذي ال يحمل أية خطورة متزايدة لتطور السرطان‪.‬‬
‫‪ .E‬من الممكن أيضاً لعوز فيتامين ‪ A‬أن يؤدي إلى الحؤول‪.‬‬
‫‪ .1‬يعد فيتامين ‪ A‬ضروريًا لتمايز السطوح الظهارية المتخصصة كالملتحمة المغطية للعين‪.‬‬
‫‪ .2‬في عوز فيتامين ‪ ،A‬تخضع ظهارة الملتحمة للحؤول‪ ،‬إذ تتحوّل من ظهارة حرشفيّة رقيقة ‪Thin‬‬
‫‪ squamous epithelium‬إلى ظهارة حرشفيّة مطبّقة متقرّنة ‪Stratified keratinizing‬‬
‫‪ ،squamous epithelium‬يُدعى هذا الحؤول بتليُّن القرنيّة ‪( Keratomalacia‬الشكل ‪.)1.3‬‬
‫يمكن أيضًا لألنسجة المتوسطيّة (الضّامة) ‪ Mesenchymal tissues‬أن تخضع للحؤول‪.‬‬ ‫‪.F‬‬
‫‪ .1‬المثال التقليدي على ذلك هو التهاب العضل المُعظِّم ‪ Myositis ossificans‬وفيه يتحوّل النسيج‬
‫الضام داخل العضالت إلى نسيج عظمي خالل فترة الشفاء بعد الرض (الشكل ‪.)1.4‬‬

‫(الث ّدن) ‪DYSPLASIA‬‬

‫التنسج َّ‬
‫ُّ‬ ‫خلل‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ .A‬وهو نمو خلوي مضطرب (شاذ)‪.‬‬
‫‪ .B‬غالباً ما يشير إلى تكاثر خاليا قبل سرطانية ‪.Precancerous cells‬‬
‫‪ .1‬على سبيل المثال‪ ،‬إن التنشُّؤ الورمي داخل ظهارة عنق الرحم (خلل التّنسج العُنُقي) ‪Cervical‬‬
‫ال في التنسج ويعد طليع ًة لسرطان عنق الرحم‪.‬‬
‫)‪ intraepithelial neoplasia (CIN‬يمثل خل ً‬

‫الشكل ‪ 1.1‬تضخُّم البطين األيسر‪.‬‬ ‫الشكل ‪ 1.2‬مريء باريت‪.‬‬

‫(‪)Courtesy of Aliya Husain, MD‬‬
‫‪3‬‬ ‫تالؤمات النمو‪ ،‬األذ ّية الخلوية‪ ،‬والموت الخلوي‬

‫‪ .C‬غالبًا ما ينشأ من فرط التنسُّج المرضي ‪ Pathologic hyperplasia‬المتواجد لمدة طويلة (مثال‪ :‬فرط‬
‫تنسُّج بطانة الرحم) أو من الحؤول ‪( Metaplasia‬مثال‪ :‬مريء باريت)‪.‬‬
‫‪ .D‬من الناحية النظريّة فإن خلل التنسُّج عملية عكوسة إذا خففنا من الضغط المحرِّض لها‪.‬‬
‫‪ .1‬إذا استمر الضغط‪ ،‬فإن خلل التنسُّج يتطور إلى سرطان (غير عكوس)‪.‬‬

‫التنسج ‪HYPOPLASIA‬‬
‫ُّ‬ ‫الالتنسج ‪ APLASIA‬ونقص‬
‫ُّ‬ ‫‪.V‬‬
‫‪ .A‬الالتنسُّج (عدم التنسُّج) هو فشل في إنتاج الخاليا خالل مرحلة التطوّر الجنيني (مثال‪ :‬عدم تخلق الكلية‬
‫أحادي الجانب)‪.‬‬
‫‪ .B‬نقص التنسُّج هو نقص في إنتاج الخاليا خالل مرحلة التطوّر الجنيني‪ ،‬بحيث تنتج أعضاء صغيرة نسبيًا‬
‫(مثال‪ :‬المبيض الشريطي في متالزمة تورنر)‪.‬‬

‫األذ ّية الخلوية ‪CELLULAR INJURY‬‬

‫مبادئ أساسية‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ .A‬تحدث األذيّة الخلوية عندما يتجاوز الضّغط قدرة الخلية على التالؤم‪.‬‬
‫‪ .B‬يعتمد احتمال حدوث األذيّة الخلوية على نوع الضغط‪ِ ،‬ح َّدته‪ ،‬ونوع الخلية المتأثرة‪.‬‬
‫‪ .1‬تكون العصبونات مُعرَّضة بشكل كبير لخطر األذيّة نتيجة اإلقفار ‪( Ischemia‬نقص التّروية الدموية)‪،‬‬
‫بينما تكون العضالت الهيكلية أكثر مقاومة نسبياً‪.‬‬
‫‪ .2‬يؤدي اإلقفار المتطوِّر ببطء (مثال‪ :‬التصلّب العصيدي للشريان الكلوي) إلى حدوث الضّمور ‪Atrophy‬؛‬
‫بينما يُسبب اإلقفار الحاد (مثال‪ :‬صمّة الشريان الكلوي) أذيّة خلوية‪.‬‬
‫‪ .C‬تتضمّن األسباب الشائعة لألذيّة الخلوية‪ :‬االلتهاب‪ ،‬العوز أو اإلفراط الغذائي‪ ،‬نقص األكسجة‪ ،‬الرَّض‪،‬‬
‫الطفرات المورّثية‪.‬‬
‫نقص األكسجة ‪HYPOXIA‬‬ ‫‪.II‬‬
‫‪ .A‬وهو انخفاض األوكسجين الواصل إلى األنسجة؛ سبب مهم لألذيّة الخلوية‪.‬‬
‫‪ .1‬األوكسجين هو المتقبِّل النهائي لإللكترونات في سلسلة نقل االلكترون ‪ ETC‬خالل عملية الفسفتة‬
‫سديّة‪.‬‬
‫التأك ُ‬
‫‪ .2‬وبالتالي‪ ،‬فإن انخفاض كمية األوكسجين يؤذي عملية الفسفتة التأكسدية‪ ،‬مما ينتج عنه انخفاض في‬
‫إنتاج الـ ‪.ATP‬‬
‫‪ .3‬نقص الـ ‪( ATP‬مصدر الطاقة الرئيسي) يؤدي إلى حدوث األذيّة الخلوية‪.‬‬
‫‪ .B‬تتضمّن أسباب نقص األكسجة‪ :‬اإلقفار ‪ ،Ischemia‬نقص تأكسُج الدم ‪ ،Hypoxemia‬وانخفاض قدرة‬
‫الدم على حمل األكسجين‪.‬‬
‫هد في‪:‬‬
‫‪ .C‬اإلقفار ‪ Ischemia‬هو انخفاض تدفُّق الدّم ضمن األعضاء‪ ،‬ويُشا َ‬
‫‪ .1‬نقص التّروية الشريانية (مثال‪ :‬التصلّب العصيدي)‬
‫‪ .2‬نقص التّصريف الوريدي (مثال‪ :‬متالزمة ‪)Budd-Chiari‬‬

‫تلين القرنية ‪Keratomalacia‬‬

‫الشكل ‪ُّ 1.3‬‬ ‫المعظِّم‬
‫الشكل ‪ 1.4‬التهاب العضل ُ‬
‫)‪(courtesy of motherchildnutrition.org‬‬ ‫‪Myositis Ossificans.‬‬
‫)‪(reprinted with permission from orthopaedia‬‬
 ‫‪FUNDAMENTALS OF PATHOLOGY‬‬ ‫‪4‬‬

‫‪ .3‬الصّدمة – هبوط ضغط ُمعمم ينتج عنه فقر في التّروية الدموية لألنسجة‬
‫‪ .D‬نقص تأكسُج الدم ‪ Hypoxemia‬هو انخفاض الضغط الجزئي لألوكسجين في الدم ‪(Pao2 < 60 mm‬‬
‫)‪ ،Hg, Sao2< 90%‬يُشاهَد في‪:‬‬
‫‪ .1‬المُرتفَعات العالية – انخفاض الضغط الجوي ينتج عنه انخفاض ‪( PAO2‬حيث ‪ PAo2‬هو الضغط‬
‫الجزئي لألوكسجين في األسناخ)‪.‬‬
‫‪ .2‬نقص التّهوية ‪ – Hypoventilation‬ارتفاع ‪ PAco2‬ينتج عنه انخفاض ‪.PAO2‬‬
‫‪ .3‬عُيوب االنتشار ‪ PAO2 −‬غير قادر على دفع المزيد من األوكسجين إلى الدم نتيجة سماكة حاجز‬
‫االنتشار (مثال‪ :‬تليُّف الرئة الخاللي)‬
‫‪ .4‬عدم تطابق نسبة التهوية‪/‬التروية (‪ – )V/Q‬عندما يحيد الدم عن مناطق الرئة المهوّاة (مشاكل‬
‫تروية مثل التحويلة يمنى‪ -‬يسرى)‪ ،‬أو أن الهواء المحمّل باألوكسجين ال يستطيع الوصول إلى الدم‬
‫(مشاكل تهوية مثل االنخماص ‪.)Atelectasis‬‬
‫‪ .E‬يظهر االنخفاض في قدرة الدم على حمل األوكسجين مع ضياع الهيموغلوبين ‪ HB‬أو الخلل في وظيفته‪.‬‬
‫تتضمّن األمثلة‪:‬‬
‫‪ .1‬فقر الدّم (انخفاض في كتلة كريات الدم الحمراء) – الضغط الجزئي لألوكسجين طبيعي؛ إشباع‬
‫األوكسجين طبيعي (‪.)Pao2 normal; Sao2 normal‬‬
‫‪ .2‬التسمم بأول أوكسيد الكربون ‪.CO‬‬
‫‪ .i‬يرتبط ‪ CO‬مع خضاب الدم (الهيموغلوبين) بشراهة أكبر من األوكسجين‪ Pao2 −‬طبيعي؛‬
‫‪( Sao2‬اإلشباع) منخفض‪.‬‬
‫‪ .ii‬يتضمّن التّعرُّض لـ ‪ CO‬دخان الحرائق وعوادم السيارات وسخّانات الغاز‪.‬‬
‫‪ .iii‬يُعتبر المظهر األحمر الكرزي للجلد ‪ Cherry-red appearance of skin‬أهم الموجودات‬
‫الكالسيكيّة المُشاهَدة في حالة التسمم بـ‪. CO‬‬
‫‪ .iv‬العالمة الباكرة للتعرض هي الصُّداع؛ التعرُّض الكبير يؤدي إلى السبات والموت‪.‬‬
‫‪ .3‬وجود الميتهيموغلوبين في الدم ‪:Methemoglobinemia‬‬
‫يُؤكسَد الحديد في الهيم إلى ‪ ،Fe+3‬والذي ال يمكنه االرتباط باألوكسجين ‪ Pao2 −‬طبيعي؛‬ ‫‪.i‬‬
‫‪ Sao2‬منخفض‪.‬‬
‫‪ .ii‬يُشاهد ذلك في حاالت اإلجهاد التأكسدي (أي وجود فائض من العوامل المؤكسِدة)‬
‫‪( Oxidant stress‬مثال‪ :‬أدوية السلفا والنترات)‪ ،‬أو عند حديثي الوالدة‪.‬‬
‫‪ .iii‬الموجودات الكالسيكية المُشاهَدة في هذه الحالة‪ :‬الزرقة ‪ ،Cyanosis‬مع لون دم شوكوالتي‬
‫‪.Chocolate-colored blood‬‬
‫‪ .iv‬يكون العالج بإعطاء زُرقة الميثيلين وريديّاً‪ ،‬مما يساعد في إرجاع ‪ Fe+3‬إلى ‪.Fe+2‬‬

‫األذ ّية الخلوية العكوسة وغير العكوسة‬ ‫‪.III‬‬

‫‪ .A‬يُسبّب نقص األكسجة أذيّة لعمليّة الفسفتة التأكسدية‪ ،‬مما ينجم عنه نقصان في الـ ‪.ATP‬‬
‫‪ .B‬وبسبب قلة جزيئات الـ ‪ ،ATP‬تتعطّل العمليات الخلوية األساسيّة بما فيها‪:‬‬

‫الشكل ‪ 1.5‬نخر خثري في الكلية‪ :A .‬مظهر عياني‪ :B ،‬مظهر مجهري‪ :C ،‬نسيج كلية سليمة للمقارنة‪.‬‬
‫)‪)A, Courtesy of Aliya Husain, MD‬‬
‫‪5‬‬ ‫تالؤمات النمو‪ ،‬األذ ّية الخلوية‪ ،‬والموت الخلوي‬

‫‪ .1‬مضخة الصوديوم والبوتاسيوم‪ ،‬فينتج عن ذلك تراكم للصوديوم والماء في الخلية‪.‬‬

‫‪ .2‬مضخة الكالسيوم‪ ،‬فينتج عن ذلك تجمع لشوارد الكالسيوم في العصارة الخلوية‪.‬‬
‫‪ .3‬تحلُّل السكر الهوائي؛ فيسير تحلُّل السكر باالتجاه الالهوائي‪ .‬يتراكم حمض الالكتيك‪ ،‬فينتج عن‬
‫ذلك انخفاض في درجة الحموضة ‪ ،PH‬مما يؤدي إلى تمسُّخ البروتينات وترسُّب الـ ‪.DNA‬‬
‫‪ .C‬الطّور البدئي من األذيّة عكوس ‪ .Reversible‬السّمة األساسية لألذيّة العكوسة هي التوذُّم الخلوي‪.‬‬
‫‪ .1‬ينجُم عن توذُّم العصارة الخلوية حدوث ضياع في الزُّغيبات المجهرية ‪ Microvilli‬وظهور فقاعات على‬
‫الغشاء الخلوي ‪.Membrane blebbing‬‬
‫‪ .2‬ينجُم عن توذُّم الشبكة اإلندوبالزمية الخشنة )‪ (RER‬تفكُّك للريبوزومات وانخفاض في تصنيع‬
‫البروتينات‪.‬‬
‫‪ .D‬أخيراً‪ ،‬يصبح الضّرر غير عكوس ‪ .Irreversible‬السمة األساسية لألذيّة غير العكوسة هي أذيّة الغشاء‪.‬‬
‫‪ .1‬ينجم عن أذيّة الغشاء البالزمي‪:‬‬
‫تسرُّب ألنزيمات العصارة الخلوية إلى المصل (مثال‪ :‬التروبونين القلبي)‪.‬‬ ‫‪.i‬‬
‫دخول كميّات إضافيّة من شوارد الكالسيوم إلى الخليّة‪.‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫‪ .2‬ينجم عن أذيّة الغشاء المتقدّري‪:‬‬
‫فقدان سلسة نقل االلكترون (المتواجدة على الغشاء المتقدّري الداخلي)‪.‬‬ ‫‪.i‬‬
‫تسرُّب الـ ‪ Cytochrome c‬إلى العصارة الخلويّة (يفعِّل االستموات)‪.‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫‪ .3‬ينجم عن أذيّة غشاء الجسيم الحال تسرُّب لألنزيمات ال ُمحل ِمهة إلى العصارة الخلويّة‪ ،‬والتي بدورها‬
‫تتفعل عن طريق الكالسيوم المرتفع داخل الخليّة‪.‬‬
‫‪ .E‬النّتيجة النهائيّة لألذيّة غير العكوسة هي موت الخليّة‪.‬‬

‫الموت الخلوي ‪CELL DEATH‬‬

‫مبادئ أساسية‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ .A‬إنّ العالمة الشكليّة ال ُمميّزة لموت الخلية هي فقدانها للنواة‪ ،‬يحدث ذلك عبر تكثُّف النواة (التغلُّظ‬
‫‪ ،)Pyknosis‬تشدّف النواة (التّمزق ‪ ،)Karyorrhexis‬وانحالل النواة (االنحالل ‪.)Karyolysis‬‬
‫‪ .B‬هناك آليتان لموت الخلية‪ :‬النّخر ‪ Necrosis‬واالستموات ‪.Apoptosis‬‬
‫النّخر ‪NECROSIS‬‬ ‫‪.II‬‬
‫‪ .A‬هو موت مجموعات كبيرة من الخاليا‪ ،‬ويُتبع ذلك بالتهاب حاد ‪.Acute inflammation‬‬
‫‪ .B‬يحدث ألسباب مرضية دائماً‪ ،‬وال يكون ألسباب فيزيولوجية أبداً‪.‬‬
‫‪ .C‬يُقسم إلى عدة أنواع تبعاً لخصائصه العيانيّة‪.‬‬
‫األشكال العيانيّة للنخر‬ ‫‪.III‬‬
‫‪ .A‬النّخر الخثري ‪Coagulative necrosis‬‬
‫‪ .1‬يبقى فيه النّسيج المتنخِّر ثابتًا (الشكل ‪ ،)1.5 A‬إذ يتم الحفاظ على شكل الخلية وبنية العضو وذلك‬
‫بتخثُّر البروتينات‪ ،‬ولكن النواة تزول (الشكل ‪.)1.5 B‬‬

‫الشكل ‪ 1.6‬احتشاء نزفي (أحمر) في الخصية‬ ‫الشكل ‪ 1.7‬نخر مواتي جاف‬ ‫الشكل ‪ 1.8‬نخر جبني في الرئة‬
‫(‪)courtesy of humpath.com‬‬ ‫(‪(courtesy of Yale Rosen, MD‬‬
 ‫‪FUNDAMENTALS OF PATHOLOGY‬‬ ‫‪6‬‬

‫‪ .2‬صفة مميّزة لالحتشاء اإلقفاري ‪ Ischemic infarction‬في أيّ عضو باستثناء الدّماغ‪.‬‬
‫ال وتد ّيًا‪( wedge-shaped‬يُمكن‬
‫‪ .3‬تكون منطقة النسيج ال ُمحتشي شاحبة‪ ،‬وغالبًا ما تأخذ شك ً‬
‫تشبيهه بهرم تتجه قمته نحو بؤرة االنسداد الوعائي)‪.‬‬
‫‪ .4‬يظهر االحتشاء األحمر ‪ Red infarction‬إذا دخل الدم من جديد نسيجًا ذا بنية رخوة (كما في‬
‫احتشاء الرئة أو الخصية‪ ،‬الشكل ‪.)1.6‬‬
‫‪ .B‬النّخر المميِّع ‪Liquefactive necrosis‬‬
‫‪ .1‬يصبح فيه النسيج المتنخِّر مائعاً‪ ،‬إذ يؤدي الحل األنزيمي للخاليا والبروتينات إلى التميُّع‪.‬‬
‫‪ .2‬يُشاهد هذا النّخر في‪:‬‬
‫احتشاء الدماغ ‪ -‬يحدث التميُّع في الدماغ بفعل األنزيمات الحالة للبروتين المُف َرزة من الخاليا‬ ‫‪.i‬‬
‫الدبقية الصغيرة‪.‬‬
‫ال ُخرّاجات – يحدث التميُّع في النسيج بفعل األنزيمات الحالة للبروتين المُفرَزة من العدالت‪.‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫التهاب البنكرياس – يحدث التميُّع في برانشيم البنكرياس بفعل األنزيمات الحالة للبروتين‬ ‫‪.iii‬‬
‫المُفرَزة من البنكرياس‪.‬‬
‫‪ .C‬النّخر ال َمواتي ‪Gangrenous necrosis‬‬
‫‪ .1‬هو نخر خثري يكون فيه النسيج المتنخِّر مشابهًا للنسيج ال ُمحنَّط ‪( Mummified tissue‬نخر‬
‫َمواتي جاف ‪ ،Dry gangrene‬الشكل ‪.)1.7‬‬
‫‪ .2‬يشاهد في حاالت اإلقفار (نقص التروية) في الطرف السفلي (القدم السُّكريّة) والسبيل الهضمي‪.‬‬
‫‪ .3‬إذا أُصيبت األنسجة الميتة بخمج تالي ‪ ،Superimposed infection‬يحدث عندها نخر مميِّع‬
‫(ويدعى ذلك بالنخر ال َمواتي الرطب ‪.)Wet gangrene‬‬
‫‪ .D‬النّخر ال ُجبني ‪Caseous necrosis‬‬
‫‪ .1‬نسيج طري هشّ متنخِّر له مظهر الجبن "‪( "Cottage cheese-like‬الشكل ‪.)1.8‬‬
‫‪ .2‬وهو مزيج من النّخر الخثري والمميِّع‪.‬‬
‫‪ .3‬مميز لحاالت االلتهاب ال ُحبيبومي ‪ Granulomatosis inflammation‬بسبب السلّ‬
‫واألخماج الفطريّة‪.‬‬
‫‪ .E‬النّخر الشّحمي ‪Fat necrosis‬‬
‫‪ .1‬هو نسيج شحمي ُمتنخّر بمظهر أبيض طباشيري ‪ ،Chalky-white appearance‬يحدث نتيج ًة‬
‫لترسُّب الكالسيوم (الشكل ‪.)1.9‬‬
‫‪ .2‬يُشاهد في اإلصابات الرضّية على النسيج الشحمي (كالثدي)‪ ،‬وفي إصابة الشحم ال ُمحيط بالبنكرياس‬
‫بسبب التهاب البنكرياس‪.‬‬
‫‪ .3‬تتحد الحموض الدسمة التي تتحرر بسبب الرض (على الثدي) أو بسبب أنزيم الليباز (في التهاب‬
‫البنكرياس) مع الكالسيوم عبر عملية تدعى التصبُّن ‪.Saponification‬‬
‫التصبُّن هو مثال على التكلُّس ال َح َثلي ‪ Dystrophic calcification‬حيث يترسب الكالسيوم‬ ‫‪.i‬‬
‫في النسج الميتة‪ .‬في التكلُّس ال َح َثلي يعمل النسيج ال ُمتنخِّر كبؤرة للتكلُّس بالرغم من التراكيز‬
‫الطبيعية للكالسيوم والفوسفات في الدم‪.‬‬

‫الشكل ‪ 1.9‬نخر شحمي للشحم المحيط‬ ‫الشكل ‪ 1.10‬نخر فبريني لوعاء دموي‪.‬‬ ‫الشكل ‪ 1.11‬االستموات‪.‬‬
‫بالبنكرياس (‪)courtesy of humpath.com‬‬
‫‪7‬‬ ‫تالؤمات النمو‪ ،‬األذ ّية الخلوية‪ ،‬والموت الخلوي‬

‫على العكس من التكلُّس ال َح َثلي‪ ،‬يحدث التكلُّس النَّقيلي ‪ Metastatic calcification‬عندما‬ ‫‪.ii‬‬
‫تقود مستويات عالية من كالسيوم أو فوسفات المصل إلى ترسب الكالسيوم في النسج‬
‫الطبيعية (مثال‪ :‬فرط نشاط جارات الدرق يقود إلى الكُالس الكلوي ‪.)Nephrocalcinosis‬‬
‫النّخر الفبريني (شبه الفبريني) ‪Fibrinoid necrosis‬‬ ‫‪.F‬‬
‫‪ .1‬ضرر تنخُّري لجدار الوعاء الدموي‪.‬‬
‫‪ .2‬يتلوّن جدار الوعاء الدّموي مجهر ّيًا بلون زهري خفيف (الشكل ‪ ،)1.10‬وذلك بسبب تسرُّب البروتينات‬
‫(بما فيها الفيبرين) إلى جدار الوعاء‪.‬‬
‫‪ .3‬مميِّز الرتفاع الضّغط الخبيث والتهاب األوعية‪.‬‬
‫االستموات ‪APOPTOSIS‬‬ ‫‪.II‬‬
‫‪ .A‬هو موت خلوي مُبر َمج وراثيًا‪ ،‬يحصل في خلية واحدة أو في مجموعة صغيرة من الخاليا‪ ،‬وهو معتمد على‬
‫الطاقة (‪ .)ATP‬من األمثلة عليه‪:‬‬
‫‪ .1‬انسالخ بطانة الرحم خالل الدورة الطمثيّة‪.‬‬
‫‪ .2‬إزالة الخاليا أثناء التكوُّن الجنينيّ‪.‬‬
‫‪+‬‬
‫‪ .3‬قتل الخاليا المصابة بالفيروسات بواسطة الخاليا التائية السّامّة ‪.CD8‬‬
‫‪ .B‬شكل ّيًا (مورفولوجياً)‬
‫‪ .1‬تنكمش الخلية الميتة‪ ،‬مما يجعل السيتوبالزما تأخذ لونًا إيوزينيًا (زهري‪ ،‬الشكل ‪.)1.11‬‬
‫‪ .2‬تتكثّف النواة وتتشدّف بطريقة ُمنظَّمة‪.‬‬
‫‪ .3‬تتساقط (تتشكل) أجسام االستموات ‪ Apoptotic bodies‬من الخلية وتتم إزالتها بوساطة البالعم‬
‫الكبيرة؛ االستموات ال يُتبَع بالتهاب‪.‬‬
‫ت تُدعى بالكاسبيزات ‪ ،Caspases‬والتي تقوم بتفعيل أنزيمات الـ ‪Protease‬‬
‫‪ .C‬يتواسط االستموات بروتينا ٌ‬
‫والـ ‪.Endonuclease‬‬
‫‪ .1‬تقوم أنزيمات الـ ‪ Protease‬بتحطيم الهيكل الخلوي‪.‬‬
‫‪ .2‬تقوم أنزيمات الـ ‪ Endonuclease‬بتحطيم الـ ‪.DNA‬‬
‫سبل‬
‫‪ .D‬تتفعّل الكاسبيزات بواسطة عدة ُ‬
‫‪ .1‬السّبيل ال ُمتقدري الدّاخلي‬
‫تُؤدي األذيّة الخلوية‪ ،‬تضرر الـ ‪ ،DNA‬أو نقص التحفيز الهرموني إلى تثبيط ‪.BCL2‬‬ ‫‪.i‬‬
‫نقص ‪ BCL2‬يسمح للـ ‪ Cytochrome c‬بالتّسرّب من المطرس الدّاخلي لل ُمتقدّرات إلى‬ ‫‪.ii‬‬
‫السيتوبالزما‪ ،‬يقوم الـ ‪ Cytochrome c‬بتفعيل الكاسبيزات‪.‬‬
‫‪ .2‬سبيل (مستقبل‪-‬ربيطة) الخارجي‬
‫ترتبط ربيطة ‪ FAS‬بمستقبل الموت ‪ )CD95( FAS‬على الخلية الهدف‪ ،‬مما يفعل الكاسبيزات‬ ‫‪.i‬‬
‫(مثال‪ :‬اإلنتقاء السّلبي للخاليا التيموسية في التيموس)‪.‬‬
‫يرتبط عامل النّخر الورمي ‪ TNF‬مع مستقبل الـ‪ TNF‬على الخلية الهدف‪ ،‬مما يفعل الكاسبيزات‪.‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫‪+‬‬
‫‪ .3‬سبيل الخاليا التائية السّامّة ‪CD8‬‬
‫‪+‬‬
‫تقوم الـ ‪ Perforins‬ال ُمف َرزة من الخاليا ‪ CD8‬بإحداث ثقوب في غشاء الخلية الهدف‪.‬‬ ‫‪.i‬‬
‫‪+‬‬
‫تدخل الـ ‪ Granzymes‬المُف َرزة من الخاليا ‪ CD8‬إلى الخلية الهدف عبر مسامات ‪Pores‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫وتقوم بتفعيل الكاسبيزات‪.‬‬
‫‪+‬‬
‫كمثال على ذلك‪ :‬تقوم الخاليا ‪ CD8‬بقتل الخاليا المُصابة باألخماج الفيروسيّة‪.‬‬ ‫‪.iii‬‬
 ‫‪FUNDAMENTALS OF PATHOLOGY‬‬ ‫‪8‬‬

‫أذ ّية الجذور الح ّرة‬

‫مبادئ أساسية‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ .A‬الجذور الحرّة هي أصناف كيميائية تمتلك إلكترون حر (غير مرتبط) في مدارها الخارجي‪.‬‬
‫‪ .B‬يحدث اإلنتاج (التوليد) الفيزيولوجي للجذور الحرّة خالل عملية الفسفتة التأكسديّة‪.‬‬
‫‪ .1‬يقوم ‪( Cytochrome c oxidase‬المعقّد ‪ )IV‬بنقل اإللكترونات إلى األوكسجين‪.‬‬
‫ألكسيد ) ‪ ،(𝑂2.‬بيروكسيد الهيدروجين )‪،(H2O2‬‬
‫‪َ .2‬ينتج عن اإلرجاع الجزئي لألوكسجين ‪ O2‬فوق ا ُ‬
‫وجذور الهيدروكسيل )‪.(. OH‬‬
‫‪ .C‬يترافق اإلنتاج المرضي للجذور الحرّة مع‬
‫‪.‬‬
‫‪ .1‬اإلشعاع المؤيِّن ‪ -‬حلمهة الماء إلى جذور الهيدروكسيل الحرّة )‪.( OH‬‬
‫‪ .2‬االلتهاب ‪ -‬يقوم أنزيم )‪ (NADPH Oxidase‬بتوليد أيونات من ‪( 𝑂2.‬فوق أكاسيد) خالل عمليات‬
‫القتل المعتمدة على األوكسجين بواسطة العدالت‪.‬‬
‫‪ .3‬المعادن (مثل النحاس والحديد) ‪ -‬يقوم ‪ Fe2+‬بتوليد جذور الهيدروكسيل الحرّة (تفاعل ‪.)Fenton‬‬
‫‪ .4‬األدوية والمواد الكيميائية – يقوم نظام ‪ CYP450‬في الكبد باستقالب األدوية (مثل‬
‫‪ )acetaminophen‬مولدًا جذوراً حرّة‪.‬‬
‫‪ .D‬تُسبِّب الجذور الحرّة أذيّة خلوية عبر التدرُّك التأكسدي للشحوم ‪( Peroxidation of lipids‬عملية نزع‬
‫اإللكترونات من الشحوم وارتباطها بالجذور الحرّة) وأكسدة الـ ‪ DNA‬والبروتينات؛ أذيّة الـ ‪ DNA‬لها‬
‫عالقة بالشيخوخة ‪ Aging‬والتكوُّن الورمي ‪.Oncogenesis‬‬
‫‪ .E‬يتم التّخلُّص من الجذور ال ُحرّة عبر عدّة آليات‪.‬‬
‫‪ .1‬مضادات األكسدة (مثل الغلوتاتيون ‪ Glutathione‬والفيتامينات ‪ C ،A‬و‪.)E‬‬
‫‪ .2‬األنزيمات‪.‬‬
‫) 𝟐‪𝐒𝐮𝐩𝐞𝐫𝐨𝐱𝐢𝐝𝐞 (𝐎.‬‬ ‫‪( Superoxide dismutase‬في المتقدّرات) ‪→ 𝐇𝟐 𝐎𝟐 -‬‬ ‫‪.i‬‬
‫‪( Glutathione peroxidase‬في المتقدّرات) ‪-‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫‪𝟐𝐆𝐒𝐇 + 𝐟𝐫𝐞𝐞 𝐫𝐚𝐝𝐢𝐜𝐚𝐥 → GS-SG and H2O‬‬
‫‪( Catalase‬في الجسيمات البيروكسيدية ‪𝐇𝟐 𝐎𝟐 → 𝐎𝟐 𝐚𝐧𝐝 𝐇𝟐 𝐎 - )peroxisomes‬‬ ‫‪.iii‬‬
‫‪ .3‬البروتينات الحاملة للمعادن (مثل الترانسفيرين ‪ Transferrin‬والسيرولوبالزمين ‪.)ceruloplasmin‬‬

‫‪ .II‬أمثلة عن أذيّة الجذور الحرّة‬

‫‪ .A‬رباعي كلوريد الكربون ‪)CCl4(Carbon tetrachloride‬‬
‫‪ .1‬مذيب عضوي ُيستخدم في صناعة التّنظيف الجاف‪.‬‬
‫‪ .2‬يتم تحويله إلى الجذر الحر ‪ CCl3‬بواسطة نظام ‪ CYP450‬في الخاليا الكبديّة‪.‬‬
‫‪ .3‬يسبب ‪ CCl3‬أذيّة خلويّة مع انتفاخ للشبكة اإلندوبالزمية الخشنة ‪RER‬؛ وينتج عن ذلك تفكك‬
‫للريبوزومات وانخفاض في تصنيع البروتينات‪.‬‬
‫‪ .4‬يؤدي ذلك إلى تناقص في كمّية صمائم البروتينات الشحمية ‪( Apolipoproteins‬الضروريّة‬
‫لتصنيع البروتينات الشّحميّة)‪ ،‬مما يؤدي إلى حدوث تبدّل شحمي في الكبد (الشكل‪.)1.12 .‬‬
‫‪ .B‬األذيّة النّاتجة عن إعادة ضخ الدم (‪)Reperfusion injury‬‬
‫‪ .1‬تُسبّب عودة ضخ الدم إلى األنسجة المُحتشية ‪ Ischemic tissues‬إنتاجًا للجذور الحرّة ال ُمشتقة‬
‫من ‪ O2‬مما يُسبّب أذيّة إضافيّة للنسيج‪.‬‬
‫‪ .2‬تُسبّب عودة ضخ الدم إلى النسيج العضلي القلبي المُحتشي استمرارًا في ارتفاع األنزيمات القلبية‬
‫(مثل التروبونين ‪.)Troponin‬‬
‫‪9‬‬ ‫تالؤمات النمو‪ ،‬األذ ّية الخلوية‪ ،‬والموت الخلوي‬

‫الداء النشواني ‪AMYLOIDOSIS‬‬

‫‪ .I‬مبادئ أساسيّة‬
‫شواني ‪ Amyloid‬هو بروتين سيِّئ الطَّي ‪ ،Misfolded protein‬يترسّب في المسافة خارج‬
‫‪ .A‬البروتين النَّ َ‬
‫الخلوية‪ ،‬ويُسبّب بذلك أذيّة لألنسجة‪.‬‬
‫شواني‪ .‬تتضمن الميزات المشتركة لهذه البروتينات‬
‫‪ .B‬يُمكن للعديد من البروتينات أن تترسب كالبروتين النَّ َ‬
‫‪ .1‬تتوضّع بشكل صفائح بيتا المطويّة ‪.β-plated sheet configuration‬‬
‫‪ .2‬تَظهر بلون أحمر عند التّلوين بـ ‪ ،Congo red‬كما تُبدي انكساراً مزدوجًا بلون أخضر تفّاحي ‪Apple-‬‬
‫‪ green birefringence‬عند استخدام المجهر الضوئي المُستقطِب (الشكل ‪.)1.13‬‬
‫‪ .C‬يمكن أن يكون الترسّب جهازيًّا أو موضعيًّا‪.‬‬
‫شواني الجهازي ‪SYSTEMIC AMYLOIDOSIS‬‬
‫الن َ‬
‫‪ .II‬الداء َّ‬
‫شواني ثانوي‪.‬‬
‫شواني أوَّلي وداء َن َ‬
‫النشَواني في أعضاء متعدّدة؛ ويُقسَم إلى داء َن َ‬
‫‪ .A‬يترسَّب البروتين َّ‬
‫شواني من النمط ‪ )AL amyloid( AL‬والذي ُيشتق‬
‫شواني األوَّلي هو ترسّب جهازي للبروتين ال َّن ّ‬
‫‪ .B‬الداء النَّ َ‬
‫من السلسلة الخفيفة للغلوبولين المناعي )‪.(Immunoglobulin light chain‬‬
‫شواني األوَّلي باعتالالت الخليّة البالزميّة ‪( Plasma cell‬مثال‪ :‬الورم النّ َقوي ال ُمتعدد‬
‫‪ .1‬يرتبط الداء النَّ َ‬
‫‪.)Multiple Myeloma‬‬
‫شواني من النمط ‪ (AA amyloid) AA‬والذي ُيشتق‬
‫شواني ال ّثانوي هو ترسّب جهازي للبروتين ال َّن ّ‬
‫‪ .C‬الداء النَّ َ‬
‫من البروتين ‪.(Serum Amyloid-Associated protein) SAA‬‬
‫‪ SAA .1‬هو مادة متفاعلة من بروتينات الطور الحاد‪ ،‬تزداد في حاالت االلتهاب المزمن‪ ،‬الخباثات‪ ،‬و ُح َّمى‬
‫البحر المتوسط العائلية )‪.FMF (Familial Mediterranean Fever‬‬
‫‪ .2‬تحدث الـ ‪ FMF‬بسبب اختالل وظيفي في العدالت (مرض صبغي جسدي متنحِّي) يحدث لدى‬
‫األشخاص ذوي األصول العائدة إلى حوض البحر المتوسط‪.‬‬
‫يتظاهر بنوبات ُح َّمى والتهاب مصلي حاد (يقلّد التهاب الزائدة الدودية ‪،Appendicitis‬‬ ‫‪.i‬‬
‫التهاب المفاصل ‪ ،Arthritis‬أو احتشاء العضلة القلبية ‪.)Myocardial infarction‬‬
‫يترسّب ‪ SAA‬المرتفع خالل الهجمات كبروتين نَشَواني من النمط ‪ (AA amyloid) AA‬في‬ ‫‪.ii‬‬
‫األنسجة‪.‬‬
‫شواني الجهازي‪ ،‬ولذلك‪ ،‬تكون الموجودات السّريريّة متنوِّعة‪،‬‬
‫‪ .D‬يُمكن ألي نسيج تقريباً أن يُصاب بالداء النَّ َ‬
‫تتضمن الموجودات التقليدية‬
‫‪ .1‬المتالزمة الكالئية ‪Nephrotic syndrome‬؛ حيث أن الكلية هي العضو األكثر شيوعًا لإلصابة‪.‬‬
‫‪ .2‬اعتالل العضلة القلبيّة المقيِّد (االعتالل الحاصر) ‪ ،Restrictive cardiomyopathy‬أو اضطرابات‬
‫ال َّنظم ‪.Arrhythmia‬‬
‫‪ .3‬ضخامة لسان ‪ ،Tongue enlargement‬سوء امتصاص ‪ ،Malabsorption‬وضخامة كبد وطحال‬
‫‪.Hepatosplenomegaly‬‬

‫تبدل شحمي في الكبد‪.‬‬

‫الشكل ‪ُّ 1.12‬‬ ‫الشكل ‪ 1.13‬الن َ‬
‫َّشواني‪ ،A ،‬تلوين ‪ ،B ،Congo red‬انكسار ُمزدوج بلون أخضر تفّاحي‪.‬‬
‫)‪(Courtesy of Ed Uthman, MD‬‬
 ‫‪FUNDAMENTALS OF PATHOLOGY‬‬ ‫‪10‬‬

‫‪ .E‬يتطلَّب التشخيص أخذ خزعة نسيجية‪ .‬يُعتبَر المُستقيم ‪ Rectum‬والوسادة الشّحميّة في البطن‬
‫‪ Abdominal fat pad‬من األماكن التي يُمكن وبسهولة أخذ الخزعات منها‪.‬‬
‫ال يُمكن إزالة البروتين النَّشَواني‪ ،‬لذلك‪ ،‬يجب استبدال األعضاء المُصابة (زراعة أعضاء جديدة)‪.‬‬ ‫‪.F‬‬

‫وضع ‪LOCALIZED AMYLOIDOSIS‬‬

‫شواني المُ َّ‬
‫الن َ‬
‫‪ .III‬الداء َّ‬
‫‪ .A‬يتوضّع التّرسُّب النَّشَواني عادةً في عضو واحد‪.‬‬
‫شواني الشّيخي القلبي ‪Senile cardiac amyloidosis‬‬
‫‪ .B‬الداء النَّ َ‬
‫‪ .1‬يترسّب الترانسثيرتين المصلي غير المتبدِّل (غير الطافر) ‪Non-mutated serum‬‬
‫‪ transthyretin‬في القلب‪.‬‬
‫‪ .2‬غالباً ال َع َرضي؛ يظهر لدى ‪ %25‬من األفراد فوق الـ ‪ 80‬من العمر‪.‬‬
‫النشَواني العائلي ‪Familial amyloid cardiomyopathy‬‬
‫‪ .C‬اعتالل العضلة القلبيّة َّ‬
‫‪ .1‬يترسّب الترانسثيرتين المصلي المتبدِّل (الطّافر) ‪ Mutated serum transthyretin‬في القلب‬
‫مؤدياً إلى اعتالل عضلة قلبيّة مُقيِّد ‪.Restrictive cardiomyopathy‬‬
‫‪ .2‬يحمل ‪ %5‬من األمريكيين األفارقة هذا الجين المتبدّل (الطافر)‪.‬‬
‫‪ .D‬الداء السُّكري غير المعتمد على األنسولين (نمط ‪)II‬‬
‫‪ .1‬يترسّب األميلين ‪( Amylin‬مشتق من األنسولين) في ُجزُر النغرهانس في البنكرياس‪.‬‬
‫‪ .E‬داء الزهايمر ‪Alzheimer disease‬‬
‫النشَواني‪-‬‬
‫‪ .1‬يترسّب البروتين النَّشَواني من النمط ‪( )Aβ amyloid( Aβ‬المشتق من طليعة البروتين َّ‬
‫ال لويحات من البروتين النَّشَواني‪.‬‬
‫‪ )β-amyloid precursor protein β‬في الدماغ مشك ً‬
‫‪ .2‬يتواجد جين ‪ β-APP‬على الصبغي ‪ .21‬يتطور داء الزهايمر لدى معظم األفراد المصابين بمتالزمة‬
‫داون (تثلّث الصبغي ‪ )21‬في عمر الـ ‪( 40‬بداية مبكرة)‪.‬‬
‫شواني المتعلق بالتّحال الدّموي (غسيل الكلى) ‪Dialysis-associated amyloidosis‬‬
‫‪ .F‬الداء النَّ َ‬
‫‪ .1‬يترسّب ‪ β2-microglobulin‬في المفاصل‪.‬‬
‫‪ .G‬سرطان الدّرق اللُّبي‬
‫‪ .1‬يترسّب الكالسيتونين (المن َتج من الخاليا الورميّة) داخل الورم (أي خاليا ورمية ذات خلفية‬
‫َنشَوانيّة)‪.‬‬
 ‫االلتهاب واضطراباته‬
‫‪2‬‬ ‫وشفاء الجروح‬

‫مقدمة‬
‫االلتهاب‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ .A‬يسمح للخاليا االلتهابية‪ ،‬وبروتينات البالزما (مثال‪ :‬جملة المتممة)‪ ،‬والسوائل بالخروج من األوعية‬
‫الدموية إلى الحيز الخاللي‬
‫‪ .B‬يقسم االلتهاب إلى االلتهاب الحاد وااللتهاب المزمن‬

‫الﺍﻟﺘﻬﺎﺏ ﺍﻟﺤﺎﺩ ‪ACUTE INFLAMMATION‬‬

‫مبادئ أساسية‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ .A‬يميّزه وجود الوذمات والعدالت في النسيج (صورة‪)2.1A ،‬‬
‫‪ .B‬يحدث استجابة لخمج ما (للقضاء على العامل الممرض)‪ ،‬أو يحدث بسبب تنخّر النسيج (لتنظيف حُطام‬
‫التنخر)‬
‫‪ .C‬استجابة فورية محدودة النوعية (مناعة طبيعية)‬
‫وسائط االلتهاب الحاد ‪MEDIATORS OF ACUTE INFLAMMATION‬‬ ‫‪.II‬‬
‫‪Toll-like receptors (TLRs) .A‬‬
‫‪ .1‬تتواجد على خاليا الجهاز المناعي الطبيعي (مثل‪ :‬البالعات‪ ،‬والخاليا المتغصنة)‬
‫‪ .2‬تفعلها النماذج الجزيئية المتعلقة بالعامل الممرض (‪ ،)PAMPs‬تكون هذه النماذج موجودة عاد ًة‬
‫عند الجراثيم‬
‫‪( CD14‬مستقبل مساعد للـ ‪ )TLRs‬الموجود على الخاليا البالعة يتعرف على عديدات السكاكر‬ ‫‪.i‬‬
‫الشحمية (وهو من الـ ‪ )PAMPs‬الموجودة على الغشاء الخارجي للجراثيم سلبية الغرام‬
‫‪ .3‬ينتج عن تفعيل الـ ‪ TRL‬زيادة التعبير عن الـ ‪ ،NF-kB‬وهو عامل نسخ نووي يفعّل مورثات االستجابة‬
‫المناعية مؤدّيًا إلى إنتاج العديد من الوسائط المناعية‪.‬‬
‫‪ TRLs .4‬موجودة أيضاً على خاليا المناعية التالؤمية (مثال‪ :‬الخاليا اللمفاوية)‪ ،‬وبالتالي‪ ،‬تلعب دورًا‬
‫مهمًا كوسيط في االلتهاب المزمن‪.‬‬
‫‪ .B‬مستقلبات حمض األراشيدونيك )‪Arachidonic acid (AA‬‬
‫‪ .1‬يتحرر حمض األراشيدونيك من الغشاء الخلوي الشحمي الفسفوري بواسطة الفوسفوليباز ‪،A2‬‬
‫ليستخدم فيما بعد بواسطة أنزيم ‪ Cyclooxygenase‬وأنزيم ‪.5-lipoxygenase‬‬
‫أنزيم ‪ Cyclooxygenase‬ينتج البروستغالندينات )‪:(PG‬‬ ‫‪.i‬‬
‫‪ PGI2 .a‬و ‪ PGD2‬و ‪ PGE2‬تتواسط توسّع األوعية الدموية وزيادة نفوذيتها‪.‬‬
‫‪ PGE2 .b‬يكون أيضاً وسيط في األلم والحمى‪.‬‬
‫أنزيم ‪ 5-lipoxygenas‬ينتج الليكوترينات )‪:(LT‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫‪ LTB4 .a‬يجذب وينشّط العدالت‪.‬‬
‫‪LTC4 .b‬و ‪LTD4‬و ‪( LTE4‬مواد بطيئة التفاعل في التأقّ)‪ ،‬تتوسط تقبض األوعية‪ ،‬وتشنّج‬
‫القصبات‪ ،‬وتزيد من نفوذية األوعية الدموية‪.‬‬
‫‪ .C‬الخاليا البدينة‬
‫‪ .1‬تنتشر بشكل واسع عبر النسيج الضام‬

‫‪11‬‬ ‫‪Pathoma.com‬‬
‫‪Pathoma.com‬‬
 ‫‪FUNDAMENTALS OF PATHOLOGY‬‬ ‫‪12‬‬

‫‪ .2‬تتفعل بواسطة (‪ )1‬الرّض النسيجي‪ )2( ،‬بروتينات المتممة ‪ C3a‬و ‪ ،C5a‬أو (‪ )3‬االرتباط‬
‫المتصالب للـ ‪ IgE‬السطحية بواسطة المستضد‪.‬‬
‫االستجابة الفورية تتضمن إطالق حبيبات الهيستامين التي تتوسط توسع الشرينات وتزيد‬ ‫‪.i‬‬
‫من نفوذية األوعية الدموية‪.‬‬
‫االستجابة المتأخرة تتضمن إنتاج مستقلبات حمض األراشيدونيك بشكل خاص‬ ‫‪.ii‬‬
‫الليكوترينات‪.‬‬
‫‪ .D‬بروتينات المتممة‬
‫‪ .1‬هي بروتينات مصلية قادرة على إحداث االلتهاب وتتمه‪.‬‬
‫‪ .2‬تتجول على شكل سالئف التهابية غير مفعلة‪ ،‬ويتم تفعليها بواسطة ما يلي‪:‬‬
‫سبيل تقليدي ــــ ‪ C1‬يرتبط مع ‪ IgG‬أو ‪ IgM‬الذي يرتبط بالمستضد‪.‬‬ ‫‪.i‬‬
‫سبيل بديل ــــ تُفعل منتجات الجراثيم العوامل المتممة‪.‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫سبيل المانوز الرابط لليكتين )‪ (MBL‬ــــــ يرتبط ‪ MBL‬بالمانوز الموجود على الكائنات‬ ‫‪.iii‬‬
‫الدقيقة ويفعل العوامل المتممة‪.‬‬
‫‪ .3‬جميع السبل تؤدي إلى إنتاج أنزيم ‪( C3 convertase‬يتوسط ‪ C3a ← C3‬و‪ )C3B‬الذي بدوره‬
‫ينتج أنزيم ‪( C5 convertase‬يتوسط ‪ C5a ← C5‬و‪ .)C5b‬يتحد ‪ C5b‬مع ‪ C6-C9‬لتشكيل معقد‬
‫مهاجمة الغشاء )‪.(MAC‬‬
‫يحرض كل من ‪ C3a‬و‪( C3b‬ذيفان تأقّي) إزالة تحبب الخاليا البدينة‪ ،‬ونتيجة لذلك يقوم‬ ‫‪.i‬‬
‫الهيستامين بتوسيع األوعية الدموية ويزيد من نفوذيتها‪.‬‬
‫‪ C5a‬ــــ جاذب كيميائي للعدالت‪.‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫‪ C3b‬ــــ طاهي للبالعات‪.‬‬ ‫‪.iii‬‬
‫‪ MAC‬ــــ يحلل الكائنات الدقيقة عن طريق تشكيل ثقب في جدارها الخلوي‪.‬‬ ‫‪.iv‬‬
‫‪ .E‬عامل هاغمان (العامل ‪)Ⅻ‬‬
‫‪ .1‬بروتينات مُفعّلة لاللتهاب غير نشطة تُصنّع في الكبد‪.‬‬
‫‪ .2‬يتفعل عند تعرض الطبقة تحت البطانية أو أنسجة الكوالجين ألذية‪ ،‬كما يقوم بتنشيط ما يلي‪:‬‬
‫أنظمة تخثر الدم واألنظمة الحالة للفيبرين‪.‬‬ ‫‪.i‬‬
‫بروتينات المتممة‪.‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫جملة الكينين ــــ يشطر الكنين طليعة الكينين ذات الوزن الجزيئي المرتفع ‪ HMWK‬إلى‬ ‫‪.iii‬‬
‫البراديكينين‪ ،‬الذي يتوسط توسع األوعية الدموية ويزيد من نفوذيتها (مشابه‬
‫للهيستامين)‪ ،‬كما يتوسط حدوث األلم‪.‬‬
‫العالمات األساسية لاللتهاب ‪CARDINAL SIGNS OF INFLAMMATION‬‬ ‫‪.III‬‬
‫‪ .A‬االحمرار والحرارة‬
‫‪ .1‬سببها توسع األوعية الدموية الذي يسبب زيادة في تدفق الدم‬
‫‪ .2‬تحدث نتيجة السترخاء عضالت الشرينات الملساء‪ ،‬الوسائط المفتاحية هي الهيستامين‪،‬‬
‫والبروستاغالندينات‪ ،‬والبراديكينين‪.‬‬

‫الشكل ‪ 2.1‬التهاب ‪،A‬التهاب حاد مترافق مع وجود العدالت‪ ،B .‬التهاب مزمن‬

‫مترافق مع وجود خاليا لمفاوية وخاليا بالزمية‪.‬‬
‫‪13‬‬ ‫االلتهاب واضطراباته وشفاء الجروح‬

‫‪ .B‬التورم‬
‫‪ .1‬سببها رشح السائل من ال ُورَيدات بعد الشعرية إلى الحيز الخاللي (نتح)‪.‬‬
‫‪ .2‬الوسائط المفتاحية هي (‪ )1‬الهيستامين‪ ،‬الذي يقبض الخاليا البطانية و (‪ )2‬النسج المتأذية‪ ،‬التي‬
‫تسبب تخرب الخاليا البطانية‪.‬‬
‫‪ .C‬األلم‬
‫‪ .1‬ينبه كل من البراديكينين و‪ PGE2‬نهايات األعصاب‪.‬‬
‫‪ .D‬الحمّى‬
‫ال عديد السّكاريد الشحمي ‪ LPS‬في الجراثيم) إطالق البالعات الكبيرة‬
‫تسبّب مُولّدات الحمّى (مث ً‬
‫لـ ‪ IL-1‬و ‪ ،TNF‬والتي تزيد نشاط أنزيم الـ ‪ cyclooxygenase‬في الخاليا المحيطة باألوعية في‬
‫الوطاء‪.‬‬
‫‪ .1‬يرفع ‪ PGE2‬المُتزايد نقطة ضبط ‪ set point‬الحرارة‪.‬‬
‫وصول العدِالت ووظيفتها ‪NEUTROPHIL ARRIVAL AND FUNCTION‬‬ ‫‪.IV‬‬
‫‪ .A‬الخطوة ‪−1‬التهمّش‬
‫‪ .1‬يُبطئ التوسُّع الوعائي جريان الدّم في الوريدات بعد الشعرية‪.‬‬
‫‪ .2‬تتهمّش الخاليا من مركز الجريان إلى المحيط‪.‬‬
‫‪ .B‬الخطوة ‪−2‬التدحرج‬
‫‪ .1‬يزداد التعبير عن مستقبالت هي سيلكتينات ”مطبّات السرعة“ على سطح الخاليا البطانية‪.‬‬
‫يتواسط الهيستامين تحرّر ‪ P-selectin‬من أجسام ‪.Weibel-Palade‬‬ ‫‪.i‬‬
‫يتم تحريض التعبير عن ‪ E-selectin‬بوساطة ‪ TNF‬و ‪.IL-1‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫‪ .2‬ترتبط السيلكتينات مع ‪ sialyl Lewis X‬على سطح الكريّات البيض‪.‬‬
‫‪ .3‬ينتج عن هذا التآثر تدحر ُج الكريّات البيض على طول جدار الوعاء‪.‬‬
‫‪ .C‬الخطوة ‪−3‬االلتصاق‬
‫‪ .1‬يزداد التعبير عن مستقبالت هي جزيئات االلتصاق الخلوي (‪ ICAM‬و ‪ )VCAM‬على سطح البطانة‬
‫بوساطة ‪ TNF‬و ‪.IL-1‬‬
‫‪ .2‬يزداد التعبير عن مستقبالت هي اإلنتغرينات على سطح الكريّات البيض بوساطة ‪ C5a‬و ‪.LTB4‬‬
‫‪ .3‬ينتج عن التآثر بين جزيئات الـ‪ CAM‬واإلنتغرينات التصاق وثيق للكريات البيض على جدار الوعاء‪.‬‬
‫‪ .4‬عوز التصاق الكريّات البيض األكثر شيوعاً يكون بسبب عيب صبغي جسدي متنحٍّ في اإلنتغرينات‬
‫(وُحيدة ‪.)CD18‬‬
‫تتضمّن المالمح السريرية االنفصال المتأخر للحبل السريّ‪ ،‬زيادة العدالت الجائلة في الدوران‬ ‫‪.i‬‬
‫(بسبب االلتصاق المَعيب ضمن التّجمع الهامشي للكريّات البيض)‪ ،‬واألخماج الجرثوميّة المتكرّرة‬
‫التي ينقصها تشكّل القيح‪.‬‬
‫‪ .D‬الخطوة ‪−4‬االنسالل والجذب الكيميائي‬
‫ل الكريّات البيض عبر بطانة الوريدات بعد الشعرية وتتحرّك باتجاه الجاذبات الكيميائيّة (الجذب‬
‫‪ .1‬تنس ّ‬
‫الكيميائي)‪.‬‬
‫‪ .2‬يتمّ جذب العدِالت بوساطة المنتجات الجرثوميّة‪ ،C5a ،IL-8 ،‬و ‪.LTB4‬‬
‫‪ .E‬الخطوة ‪−5‬البلعمة‬
‫م تعزيز البلعمة بوساطة الطّاهيات (‪ IgG‬و ‪.)C3b‬‬
‫‪ .1‬استهالك العوامل المُمرضة أو النسيج المتنخر؛ يت ّ‬
‫م إدخالها وتندمج مع‬
‫‪ .2‬تمت ّد األرجل الكاذبة من الكريّات البيض لتشكّل الجسيمات البلعمية‪ ،‬التي يت ّ‬
‫الجسيمات الحالّة لتشكّل الجسيمات الحالّة البلعميّة‪.‬‬
 ‫‪FUNDAMENTALS OF PATHOLOGY‬‬ ‫‪14‬‬

‫‪ .3‬متالزمة ‪ Chediak-Higashi‬عبارة عن عيب في حركة (نقل) البروتين (جسدي متنحٍّ)‪ ،‬تتميّز‬

‫بفشل تشكّل الجسيم الحالّ البلعمي‪ .‬تتضمّن المالمح السريريّة‬
‫ارتفاع خطر اإلصابة باألخماج المقيّحة‬ ‫‪.i‬‬
‫قلّة العدِالت (بسبب موت العدِالت داخل نقي العظام)‬ ‫‪.ii‬‬
‫حبيبات ضخمة في الكريّات البيض (بسبب اندماج الحبيبات الناشِئة من جهاز غولجي)‬ ‫‪.iii‬‬
‫عيب في اإلرقاء األوّلي (بسبب الحبيبات الكثيفة الشاذّة في الصفيحات)‬ ‫‪.iv‬‬
‫َمهَق‬ ‫‪.v‬‬
‫اعتالل عصبي محيطي‬ ‫‪.vi‬‬
‫‪ .F‬الخطوة ‪−6‬الفَتك بالمواد المُبلعَمة‬
‫‪ .1‬يعدّ القتل المعتمد على األوكسجين ‪ O2-dependent killing‬اآللية األكثر فعاليّة‪.‬‬
‫‪ .2‬يدمّر ‪ HOCl‬المتولِّد بسبب الهبّة التأكسديّة في الجسيمات الحالّة البلعميّة األحياءَ الدقيقة‬
‫المُبلعَمة‪.‬‬
‫(الهبّة التأكسديّة)‪.‬‬ ‫𝟐‪ 𝑶.‬بوساطة ‪NADPH oxidase‬‬ ‫يتحوّل ‪ O2‬إلى‬ ‫‪.i‬‬
‫إلى ‪ H2O2‬بوساطة )‪.superoxide dismutase (SOD‬‬ ‫𝟐‪𝑶.‬‬ ‫يتحوّل‬ ‫‪.ii‬‬
‫يتحوّل ‪ H2O2‬إلى ‪( HOCl‬مُبيّض) بوساطة )‪.myeloperoxidase (MPO‬‬ ‫‪.iii‬‬
‫‪ .3‬يتميّز الدّاء الحبيبومي المزمن )‪ (CGD‬بضعف آلية القتل المعتمد على األوكسجين ‪O2-‬‬
‫‪.dependent killing‬‬
‫بسبب عيب في ‪( NADPH oxidase‬مرتبط بالصبغي الجنسي ‪ X‬أو جسدي متنحٍّ)‬ ‫‪.i‬‬
‫يؤدي إلى خمج متكرّر وتشكّل حبيبومي في حال كان سبب الخمج المعتضيّات إيجابية الكاتاالز‪،‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫شرِهة‪ ،‬السِّرَّاتِيَّة الذّابِلَة‪ ،‬النوكارديّة وفطر‬
‫بشكل خاص العنقوديّات المُذهبّة‪ ،‬الزائِفة ال ّ‬
‫الرَّشَّاشَيَّات‬
‫يُستخدَم اختبار ‪ nitroblue tetrazolium‬للكشف عن الداء الحبيبومي المزمن ‪ .CGD‬يتمّ‬ ‫‪.iii‬‬
‫حضن الكريّات البيض بصبغة ‪ ،NBT‬والتي تصبح زرقاء إذا كان ‪ NADPH oxidase‬قادرًا على‬
‫تحويل ‪ O2‬إلى 𝟐‪ ،𝑶.‬ولكن تبقى عديمة اللون في حال كان ‪ NADPH oxidase‬مَعيباً‪.‬‬
‫‪ .4‬ينتج عن عَوز ‪ MPO‬عيب في تحويل ‪ H2O2‬إلى ‪.HOCl‬‬
‫ارتفاع خطر اإلصابة بعداوى المُبيَضَّات؛ ومع ذلك معظم المرضى العرضيّون‪.‬‬ ‫‪.i‬‬
‫سليمة‪.‬‬ ‫𝟐‪)𝑶.‬‬ ‫‪ NBT‬طبيعي؛ الهبّة التنفسيّة (‪ O2‬إلى‬ ‫‪.ii‬‬
‫ل فعالية من آلية القتل‬
‫‪ .5‬آليات القتل غير المعتمِدة على األوكسجين ‪ O2-independent killing‬أق ّ‬
‫المعتمد على األكسجين وتحدث بوساطة إنزيمات موجودة في حبيبات الكريّات البيض الثانويّة (على‬
‫سبيل المثال الليزوزيم ‪ lysozyme‬في البالعات الكبيرة والبروتين القاعدي الكبير ‪major basic‬‬
‫‪ protein‬في الحمِضات)‪.‬‬
‫‪ .G‬الخطوة ‪−7‬اإلخماد‬
‫‪ .1‬تخضع العدِالت لالستموات وتختفي في غضون ‪ 24‬ساعة بعد زوال المُنبِّه االلتهابي‪.‬‬
‫البالِعات الكبيرة ‪MACROPHAGES‬‬ ‫‪.V‬‬
‫‪ .A‬تُهيمن البالعات الكبيرة بعد العدِالت وتبلغ ذرو َة ارتفاعها خالل ‪ 3-2‬أيام بعد بداية االلتهاب‪.‬‬
‫‪ .1‬مُشتقَّة من وحيدات النّوى في الدّم‬
‫‪ .B‬تصل النسيج عبر سلسلة أحداث التهمّش‪ ،‬التدحرج‪ ،‬االلتصاق واالنسالل‬
‫‪ .C‬تَبتلع المتعضيّات بالبلعمة (المعزّزة بالطاهيات) وتدمّر المواد المُبلعَمة مستخدم ًة اإلنزيمات (على‬
‫سبيل المثال الليزوزيم ‪ )lysozyme‬الموجودة في الحبيبات الثانوية (آليات القتل غير المعتمِدة على‬
‫األوكسجين)‬
‫‪15‬‬ ‫االلتهاب واضطراباته وشفاء الجروح‬

‫‪ .D‬تُنجز الخطوة التالية من العملية االلتهابية‪ .‬تتضمّن النتائج‬

‫م إنتاج سايتوكينات (قينات خلوية) مضادّة لاللتهاب (مثل ‪ IL-10‬و ‪ )TGF-β‬من‬
‫‪ .1‬اإلخماد والشفاء‪−‬يت ّ‬
‫قبل البالعات الكبيرة‪.‬‬
‫‪ .2‬االلتهاب الحا ّد المستمرّ‪−‬المُالحظ من خالل تشكّل القيح المستمرّ؛ يجلب ‪ IL-8‬المُفرَز من قبل‬
‫ت إضافية‪.‬‬
‫البالعات الكبيرة عدِال ٍ‬
‫‪ .3‬الخرّاج‪−‬يُحيط التليّف بمنطقة االلتهاب الحادّ؛ تتواسط البالعات الكبيرة عمليّة التليّف عبر عوامل‬
‫النّمو المولّدة لأللياف والسايتوكينات‪.‬‬
‫‪ .4‬االلتهاب المزمن‪−‬تُقدّم البالعات الكبيرة المستضد لتفعيل الخاليا التائيّة المُساعِدة ‪ ،CD4+‬التي‬
‫تفرز سايتوكينات تُحرّض االلتهاب المزمن‪.‬‬

‫ﺍالﻟﺘﻬﺎﺏ ﺍﻟﻤﺰﻣﻦ ‪CHRONIC INFLAMMATION‬‬

‫مبادئ أساسيّة‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ .A‬يتميّز بوجود اللمفاويّات والخاليا البالزميّة في النسيج (الشكل‪)2.1B .‬‬
‫‪ .B‬استجابة مُتأخرة‪ ،‬لكن أكثر نوعيّةً (المناعة التالؤميّة) من االلتهاب الحاد‬
‫‪ .C‬تتضمّن المُنبّهات )‪ (1‬خمج مُستمر (السبب األكثر شيوعاً)؛ )‪ (2‬الخمج بالفيروسات‪ ،‬المُتفطِّرات‪ ،‬الطّفيليّات‬
‫والفطور؛ )‪ (3‬مرض مناعي ذاتي؛ )‪ (4‬مواد أجنبية؛ و )‪ (5‬السّرطانات‪.‬‬
‫اللمفاويّات التائيّة ‪T LYMPHOCTYES‬‬ ‫‪.II‬‬
‫‪ .A‬تتشكّل في نقي العظم الخاليا التائيّة السليفة ‪progenitor T cells‬‬
‫‪ .B‬ثمّ تتطوّر في التيموس حيث يخضع مستقبل الخلية التائية ‪ TCR‬لعملية إعادة ترتيب‬
‫‪ rearrangement‬وتصبح الخاليا السليفة خاليا تائيّة مساعدة ‪ CD4+‬وخاليا قاتلة سميّة ‪CD8+‬‬
‫‪ .1‬تستخدم الخاليا التائيّة معقد الـ‪ TCR( TCR‬و ‪ )CD3‬للمراقبة المستضديّة‪.‬‬
‫‪ .2‬يتعرّف معقد ‪( TCR‬مستقبل الخلية التائية) على المستضد الذي يتم تقديمه على جزيئات الـ‪.MHC‬‬
‫الخاليا التائية ‪MHC II – CD4+‬‬ ‫‪.i‬‬
‫‪+‬‬
‫الخاليا التائية ‪MHC I – CD8‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫‪ .3‬يتطلّب تفعيل الخاليا التائية (‪ )1‬االرتباط بمعقد مستضد‪ MHC /‬وَ (‪ )2‬إشارة ثانية إضافية‪.‬‬
‫‪ .C‬تفعيل الخاليا التائية المساعدة ‪CD4+‬‬
‫ال بروتين أجنبي)‪ ،‬ومعالجته‪ ،‬وعرضه على الـ‪ MHC II‬الذي‬
‫‪ .1‬تتم بلعمة المستضد خارج الخلوي (مث ً‬
‫يتم التعبير عنه على سطح الخاليا المقدمة للمستضد )‪.(APCs‬‬
‫‪ .2‬يرتبط الـ‪ B7‬الموجود على سطح الخلية المقدمة للمستضد ‪ APC‬مع الـ‪ CD28‬الموجود على سطح‬
‫الخلية التائية المساعدة ‪ CD4+‬مؤمّنًا إشارة التفعيل الثانية‪.‬‬
‫‪ .3‬تفرز الخاليا التائية المساعدة ‪ CD4+‬السايتكوينات التي تساعد في االلتهاب وتقسم إلى فرعين‪:‬‬
‫‪ TH1‬الذي يفرز 𝜸‪) INF-‬ينشّط البالعات الكبيرة‪ ،‬يحثّ على االنقالب الصفي للخاليا البائية‬ ‫‪.i‬‬
‫من ‪ IgM‬إلى ‪ ،IgG‬يعزّز التعبير عن النمط الظاهري لـ‪ TH1‬ويثبّط التعبير عن النمط‬
‫الظاهري لـ‪.)TH2‬‬
‫‪ TH2‬يفرز ‪( IL-4‬يسهل االنقالب الصفي للخاليا البائية إلى النمط ‪( IL-5 ،)IgE‬جاذب‬ ‫‪.ii‬‬
‫كيميائي للحمِضات ومفعِّل لها كما أنه يساعد في االنقالب الصفي إلى النمط ‪IL-13 ،)IgA‬‬
‫(عمله مشابه لعمل الـ‪.)IL-4‬‬
‫‪ .D‬تفعيل الخاليا التائية القاتلة السمية ‪CD8+‬‬
‫‪ .1‬تتم معالجة المستضدات داخل الخلوية (المشتقة من بروتينات السيتوبالزما) وتقديمها على ‪MHC I‬‬
‫المُتواجد على سطح جميع الخاليا المنواة والصفيحات الدموية‪.‬‬
 ‫‪FUNDAMENTALS OF PATHOLOGY‬‬ ‫‪16‬‬

‫‪ .2‬تؤمّن الـ‪ IL-2‬المُفرزة من الخاليا التائية ‪ CD4+‬ذات النمط ‪ TH1‬إشارة التّفعيل الثانية‪.‬‬
‫‪ .3‬تتفعّل الخاليا التائية القاتلة السمية من أجل الفتك (القتل)‪.‬‬
‫‪ .4‬يتم الفتك عن طريق‬
‫إفراز ‪ perforin‬و‪granzyme‬؛ حيث يُحدِث الـ‪ perforin‬ثقوب تسمح بدخول الـ‪granzyme‬‬ ‫‪.i‬‬
‫إلى الخلية الهدف مفعِّالً االستموات الخلوي‪.‬‬
‫ال االستموات الخلوي‬
‫التعبير عن الـ ‪ ،FasL‬الذي يرتبط مع الـ ‪ Fas‬على الخلية الهدف‪ ،‬مُفعِّ ً‬ ‫‪.ii‬‬
‫الخاليا اللمفاوية البائية ‪T LYMPHOCTYES‬‬
‫‪B‬‬ ‫‪.III‬‬
‫‪ .A‬يتم إنتاج الخاليا البائية غير الناضجة في نقي العظم وتخضع إلعادة ترتيب الغلوبيولينات المناعية لتصبح‬
‫خاليا بائية ساذجة تعبّر على سطحها عن ‪ IgM‬و‪. IgG‬‬
‫‪ .B‬يحدث تفعيل الخاليا البائية عن طريق‬
‫‪ .1‬ينتج عن ارتباط المستضد بالـ ‪ IgM‬أو ‪ IgD‬الموجودين على السطح؛ نُضج الخاليا البائية إلى خاليا‬
‫بالزمية مفرزة للـ‪ IgM-‬أو ‪IgD-‬‬
‫‪ .2‬تقديم الخلية البائية المستضد إلى الخاليا التائية المساعدة ‪ CD4+‬عن طريق الـ‪MHC II‬‬
‫يرتبط مستقبل الـ‪ CD40‬على الخلية البائية مع الـ‪ CD40L‬على الخلية التائية المساعدة‪،‬‬ ‫‪.i‬‬
‫مؤمّنًا إشارة تفعيل ثانية‪.‬‬
‫تفرز بعدها الخلية التائية ‪ IL-4‬و ‪( IL-5‬يتواسطان االنقالب الصفي للخاليا البائية‪ ،‬الطفرات‬ ‫‪.ii‬‬
‫(تحوّر)‪ ،‬والنضج إلى خاليا بالزمية)‬
‫االلتهاب الحبيبومي (حبيبي) ‪GRANULOMATOUS INFLAMMATION‬‬ ‫‪.IV‬‬
‫‪ .A‬نمط فرعي من االلتهاب المزمن‬
‫‪ .B‬يتميّز بوجود ورم حبيبي وهو تجمع ل ُمنْسَجات (بالعم) شبيهة بالظهارة (بالعات لها هيولى غنيّة لونها‬
‫زهري)‪ ،‬عادة محاطة بخاليا عرطلة وحافة من خاليا لمفاوية‪.‬‬
‫‪ .C‬يقسم إلى نمطين فرعيين‪ ،‬متجبن وغير متجبن‬
‫‪ .1‬تفتقر الحبيبومات غير المتجبنة للتنخّر المركزي (الشكل ‪ .(2.2A‬مسبباته الشائعة تتضمن االرتكاس‬
‫لمادة أجنبية‪ ،‬الساركوئيدات‪ ،‬التعرض للبيريلوم‪ ،‬داء كرون‪ ،‬داء خدش القطة‪.‬‬
‫‪ .2‬تُبدي الحبيبومات المتجبنة تنخّر مركزي وهي من مميّزات السل ‪ TB‬والعداوى الفطرية (الشكل‬
‫‪.)2.2B‬‬
‫‪ .D‬خطوات تشكل الورم الحبيبي‬
‫‪+‬‬
‫‪ .1‬تعالج البالعات المستضدات وتقدمها عبر الـ‪ MHC II‬إلى الخاليا التائية المساعدة ‪.CD4‬‬
‫‪ .2‬هذا التفاعل يقود البالعات إلفراز الـ‪ ،IL-12‬محرضًا الخاليا التائية المساعدة ‪ CD4+‬على التمايز إلى‬
‫النمط الفرعي ‪.TH1‬‬
‫‪ .3‬الخاليا ‪ TH1‬تفرز 𝜸‪ INF-‬الذي يحوّل البالعات إلى ُمنْسِجات شبيهة بالظهارة وخاليا عرطلة‪.‬‬

‫عوز المناعة األولي ‪PRIMARY IMMUNODEFICIENCY‬‬

‫متالزمة ديجورج ‪DIGEORGE SYNDROME‬‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ .A‬فشل في تطور الجيوب الغلصمية الثالث والرابع ويعزى هذا الفشل لخَبن (حذف على مستوى الصبغيات)‬
‫في ‪22q11‬‬
‫‪ .B‬يتظاهر بعوز في الخاليا التائية (لغياب التيموس)؛ نقص كالسيوم الدم (غياب غدد جارات الدرق)؛‬
‫وتشوهات في القلب‪ ،‬األوعية الكبيرة‪ ،‬والوجه‬
‫عوز المناعة المشترك الوخيم ‪SCID‬‬ ‫‪.II‬‬
‫‪ .A‬خلل في كال المناعتين الخلطية والخلوية‬
‫‪17‬‬ ‫االلتهاب واضطراباته وشفاء الجروح‬

‫‪ .B‬المسببات المرضية تتضمن‪:‬‬

‫‪ .1‬خلل في مستقبالت السايتوكينات––التأشير المتواسط بالسايتوكينات ضروري من أجل تكاثر ونضج‬
‫الخاليا اللمفاوية البائية والتائية‪.‬‬
‫‪ .2‬عوز في أنزيم )‪ ––Adenosine deaminase (ADA‬فأنزيم ‪ ADA‬ضروري إلزالة أمين األدينوزين‬
‫والديوكسي أدينوزين حتى يتم طرحها كفضالت؛ فتراكم األدينوزين والديوكسي أدينوزين سام‬
‫للخاليا اللمفاوية‪.‬‬
‫‪ .3‬عوز الـ ‪–– MHC II‬حيث أن الـ ‪ MHC II‬ضروري من أجل تفعيل الخاليا التائية المساعدة ‪CD4+‬‬
‫وإنتاج السايتوكينات‪.‬‬
‫‪ .C‬يتظاهر باالستعداد لإلصابة باألخماج الفطرية‪ ،‬الفيروسية‪ ،‬الجرثومية وباألوالي‪ ،‬بما فيها األخماج‬
‫االنتهازية واللقاحات الحية‬
‫‪ .D‬المعالجة بالعزل العقيم ("طفل الفقاعة ‪ )"Bubble baby‬وزرع الخاليا الجذعية‪.‬‬
‫داء فقد غاماغلوبولين الدم المرتبط بالصبغي ‪AGAMMAGLOBULINEMIA X‬‬ ‫‪.III‬‬
‫‪ .A‬فقد تام للغلوبولينات المناعية يعزى إلى اضطراب في نضج الخاليا البائية‬
‫ال من سالئف الخاليا البائية أو طالئعها ال يمكنها أن تنضج‪.‬‬
‫‪ .1‬ك ً‬
‫‪ .B‬يعزى إلى طفرة في ‪Bruton tyrosine kinase‬؛ المرتبط بالصبغي ‪X‬‬
‫‪ .C‬يظهر بعد ‪ 6‬أشهر من الوالدة بشكل أخماج ناكسة جرثومية‪ ،‬فيروسية أمعائية (مثل‪ :‬شلل األطفال‬
‫وفيروس كوكساكي) وبالجيارديا المبيليا؛ تكون األضداد األمومية التي تظهر خالل األشهر الستة األولى‬
‫في الحياة ُمحَصَّنة‪.‬‬
‫‪ .D‬يجب تجنّب اللقاحات الحية (مثل لقاح شلل األطفال)‪.‬‬
‫عوز المناعة المتنوع الشائع ‪CVID‬‬ ‫‪.IV‬‬
‫‪ .A‬نقص في الغلوبيولينات المناعية بسبب عيوب في الخاليا البائية والتائية المساعدة‬
‫‪ .B‬ازدياد خطر اإلصابة بأخماج الجراثيم‪ ،‬والفيروسات األمعائية والجيارديا المبيليا‪ ،‬تظهر عاد ًة في مراحل‬
‫متأخرة من الطفولة‬
‫‪ .C‬ازدياد خطر اإلصابة بأمراض المناعة الذاتية واللمفومات‬
‫عوز ‪IgA‬‬ ‫‪.V‬‬
‫‪ .A‬انخفاض ‪ IgA‬المخاطي والمصلي؛ يعتبر أكثر أعواز الغلوبيولينات المناعية شيوعاً‪.‬‬
‫‪ .B‬يكون خطر اإلصابة بعدوى مخاطية مرتفع‪ ،‬وخاص ًة الفيروسية؛ ومع ذلك يكون معظم المرضى غير‬
‫عرضيين‪.‬‬
‫متالزمة فرط ‪IgM‬‬ ‫‪.VI‬‬
‫‪ .A‬تتميّز بـ ‪ IgM‬مرتفع‪.‬‬
‫‪ .B‬بسبب وجود ‪ CD40L‬طافر (على الخاليا التّائية المساعدة) أو مستقبل ‪ CD40‬طافر (على الخاليا البائية)‪.‬‬
‫‪ .1‬ال يمكن إيصال اإلشارة الثانوية إلى الخاليا التائية المساعدة خالل تفعيل الخاليا البائية‪.‬‬
‫‪ .2‬بناءً على ذلك‪ ،‬ال يتم إنتاج السيتوكينات الضروريّة لعملية تغيير صنف الغلوبيولين المناعي‪.‬‬

‫الشكل ‪ 2.2‬ورم حبيبومي ‪.A‬غير متجبن ‪.B‬متجبن‬ ‫الشكل ‪ 2.3‬وذمة وعائية‬

‫‪(Courtesy of James Heilman, MD,‬‬
‫)‪Wikipedla‬‬
 ‫‪FUNDAMENTALS OF PATHOLOGY‬‬ ‫‪18‬‬

‫‪ .C‬يؤدّي انخفاض ‪ ،IgG ،IgA‬و ‪ IgE‬إلى اإلصابة المتكرّرة بالعدوى القيحيّة (بسبب ضعف عملية الطهي)‪،‬‬
‫وخاصةً في المواقع المخاطية‪.‬‬
‫متالزمة فيسكوت‪-‬آلدريك ‪WISKOTT-ALDRICH SYNDROME‬‬ ‫‪.VII‬‬
‫‪ .A‬تتميّز بقِلّة الصفيحات‪ ،‬إكْزيما‪ ،‬وعدَاوى متكرّرة (خلل في المناعة الخلطية والخلوية)؛ النزف هو سبب‬
‫رئيسي للموت‪.‬‬
‫‪ .B‬تحدث بسبب طفرة في الجين المرمّز لبروتين متالزمة فيسكوت‪-‬آلدريك ‪WASP‬؛ المرتبط بالصبغي ‪.X‬‬
‫أعواز المتمّمة‬ ‫‪.VIII‬‬
‫‪ .A‬أعواز ‪ — C5-C9‬يكون خطر اإلصابة بعدوى النيسريّة مرتفع (النيسريّة البنيّة والنيسريّة السحائيّة)‪.‬‬
‫‪ .B‬عوز مثبط ‪ — C1‬ينتج عنه وذمة وعائية عصبية وراثية‪ ،‬والتي تتميّز بوذمة في الجلد (خاصةً حول الحجاج‪،‬‬
‫الشكل ‪ (2.3‬والسطوح المخاطية‪.‬‬

‫ﺍﺿﻄﺮﺍﺑﺎﺕ ﺍﻟﻤﻨﺎﻋﺔ ﺍﻟﺬﺍﺗﻴﺔ ‪AUTOIMMUNE DISOROERS‬‬

‫مبادئ أساسية‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ .A‬تتميّز باألذيّة المتواسطة مناعيًا ألنسجة الذات‪.‬‬
‫‪ .1‬يبلغ معدّل انتشارها في الواليات المتحدة األمريكية ‪.%2-%1‬‬
‫‪ .B‬تتضمّن فقدان التحمّل المناعي الذاتي‪:‬‬
‫‪ .1‬يتم إنتاج اللمفاويات ذاتية التفاعل بشكل منتظم لكنها تطَوِّر تحمّل مركزي (في التيموس ونقي‬
‫العظم) أو تحمّل محيطي‪.‬‬
‫‪ .2‬يؤدي التحمّل المركزي في التيموس إلى استموات الخاليا التائية (الخاليا التوتيّة) أو إلى توليد‬
‫خاليا تائية مُنظِّمة‪.‬‬
‫ينتج عن الطفرات في ‪ AIRE‬المتالزمة الصمّاوية المتعدّدة المتعلّقة بالمناعة الذاتيّة‪.‬‬ ‫‪.i‬‬
‫‪ .3‬يؤدي التحمّل المركزي في نقي العظم إلى تعديل المستقبالت أو استموات الخاليا البائية‪.‬‬
‫‪ .4‬يؤدي التحمّل المحيطي إلى استعطال أو استموات الخاليا التائية والبائية‪.‬‬
‫ينتج عن الطفرات في سبيل االستموات ‪ Fas‬إلى اإلصابة بالمتالزمة التكاثرية اللمفية‬ ‫‪.i‬‬
‫المتعلّقة بالمناعة الذاتية )‪.(ALPS‬‬
‫‪ .5‬تقوم الخاليا التائية المنظِّمة بكبح المناعة الذاتية عن طريق حصر تفعيل الخاليا التائية وإنتاج‬
‫السيتوكينات المضادة لاللتهاب (‪ IL-10‬و ‪.)TGF-β‬‬
‫ترتبط األشكال المتعدّدة من ‪ CD25‬بالمناعة الذاتية (التصلّب المتعدّد ‪ MS‬والسكّري ‪DM‬‬ ‫‪.i‬‬
‫من النمط األول)‪.‬‬
‫تؤدي الطفرات في ‪ FOXP3‬إلى متالزمة ‪( IPEX‬سوء انتظام مناعي‪ ،‬اعتالل صمّاوي متعدّد‪،‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫اعتالل معوي‪ ،‬مرتبط بالصبغي ‪.)X‬‬
‫‪ .C‬أكثر شيوعًا عند النساء؛ يؤثر كالسيكيًا على النساء في سن اإلنجاب‪.‬‬
‫‪ .1‬يمكن لإلستروجين أن ينقص من استموات الخاليا البائية ذاتية التفاعل‪.‬‬
‫‪ .D‬من المحتمل أن يكون السبب عبارة عن محرِّض بيئي لدى األفراد المهيّئين وراثياً‪.‬‬
‫‪ .1‬تزداد نسبة الحدوث عند التوائم‪.‬‬
‫‪ .2‬ترتبط مع أنماط معيّنة من مستضدّات الكريّات البيض البشريّة (مثل‪ )HLA-B27 ،‬وكذلك مع‬
‫األشكال المتعدّدة من جين ‪.PTPN22‬‬
‫‪ .3‬تؤدي المحرّضات البيئية إلى التفعيل المتفرّج أو إلى التمويه الجزيئي‪.‬‬
‫‪ .E‬تكون اضطرابات المناعة الذاتية مترقّية سريرياً وتترافق مع نكسات وهدئات وغالباً ما تُظهِر خصائص‬
‫متداخلة فيما بينها؛ يمكن تفسير ذلك جزئيًا بظاهرة انتشار الحواتم‬
‫‪19‬‬ ‫االلتهاب واضطراباته وشفاء الجروح‬

‫الذئبة الحُماميّة الجهازيّة ‪SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS‬‬ ‫‪.II‬‬

‫‪ .A‬مرض مناعي ذاتي جهازي مزمن‬
‫‪ .1‬يكون اشتداد األعراض وتراجعها أمرًا شائعًا فيها‪.‬‬
‫‪ .B‬يظهر كالسيكياً عند اإلناث في منتصف العمر‪ ،‬خاصةً النساء األمريكيّات ذوات األصول إفريقيّة والنساء‬
‫ذوات األصول اإلسبانيّة‬
‫شدّة)‬
‫‪ .1‬يمكن أن تظهر أيضاً عند األطفال وكبار السن (االنحياز الجنسي أقلّ ِ‬
‫‪ .C‬تقوم معقّدات ضد‪-‬مستضد بإلحاق األذى بالعديد من النسج (تفاعل فرط الحساسية نمط ‪.)III‬‬
‫‪ .1‬يُفعّل حُطام االستموات غير المزال بشكل جيّد (مثالً من األذية باألشعة فوق البنفسجية) اللمفاويّات‬
‫ذاتيّة التفاعل‪ ،‬والتي تُنتج بعد ذلك أضدّاداً لتستضيف المستضدّات النووية‪.‬‬
‫‪ .2‬تتولّد معقّدات ضد‪-‬مستضد الحقًا في المستويات الدنيا و ُتؤخَذ من قبل الخاليا التغصنية‪.‬‬
‫‪ .3‬تُفعّل مستضدّات ‪ DNA‬مستقبالت ‪ TLRs‬مضخّم ًة بذلك االستجابة المناعية (‪.)IFN-α‬‬
‫‪ .4‬تتولّد معقّدات ضد‪-‬مستضد الحقًا في مستويات أعلى وتترسّب في عدّة أنسجة مسبّبةً أمراضاً‪.‬‬
‫‪ .5‬يرتبط عوز بروتينات المتمّمة الباكرة (‪ ،C4 ،C1q‬و ‪ )C2‬بالذئبة ال ُحمامية الجهازية ‪.SLE‬‬
‫‪ .D‬يمكن أن يُصاب أي نسيج تقريباً‪ .‬تتضمّن الحاالت المرضية الكالسيكية‪:‬‬
‫‪ُ .1‬حمّى‪ ،‬فقدان الوزن‪ ،‬تعب‪ ،‬تضخم العقد اللمفاوية‪ ،‬وظاهرة رينو‬
‫‪ .2‬طفح وجني بشكل الفراشة (الشكل ‪ )2.4A‬أو طفح قرصيّ الشكل (الشكل ‪ )2.4B‬وخاص ًة بعد‬
‫التعرّض لضوء الشمس‬
‫‪ .3‬قرحات فموية أو بلعومية أنفية (غير مؤلمة عادةً)‬
‫‪ .4‬التهاب مفاصل (تتضمّن أكثر من مفصلين عادةً)‬
‫‪ .5‬التهاب المصليّة (التهاب الجَنبة والتهاب التأمور)‬
‫‪ .6‬ذهان ونوَب تشنج‬
‫‪ .7‬أذيّة كلوية‬
‫يعد التهاب كُبيبات الكلى التكاثري المنتشر الشكل األشيع واألشدّ من اإلصابة‪.‬‬ ‫‪.i‬‬
‫يمكن أن تحدث أيضاً أنماط أخرى من اإلصابة (مثل‪ ،‬التهاب كبيبات الكلى الغشائي)‪.‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫‪ .8‬فقر دم‪ ،‬قلّة الصفيحات‪ ،‬أو قلّة الكريّات البيض (تفاعل فرط الحساسية نمط ‪.)II‬‬
‫‪ .9‬التهاب شغاف ليبمان‪-‬ساكس‬
‫‪ .10‬أضدّاد النوى (‪ANA‬؛ حسّاسة‪ ،‬ولكن غير نوعيّة)‬
‫‪ .11‬أضدّاد ‪ DNA‬ثنائي الطاق أو أضدّاد سميث (عالية النوعيّة)‬
‫‪ .E‬ترتبط أضدّاد الفوسفوليبيد بالذئبة الحُمامية الجهازية ‪( SLE‬ثلث المرضى)‪.‬‬
‫‪ .1‬أضدّاد ذاتية موجّهة ض ّد البروتينات المرتبطة بالفوسفوليبيد‬
‫‪ .2‬تتضمَّن أضدّاد الفوسفوليبيد الهامّة كلّاً من أضدّاد الكارديوليبين (إيجابيّة كاذبة الختبار مختبر‬
‫بحوث األمراض المنقولة جنسيًَّا ‪ VDRL‬واختبار الرَّا ِجنَة البالزميَّة السَّريع ‪ RPR‬لتحرّي السفلس)‪،‬‬
‫أضدّاد البروتين السكري ‪ 1‬بيتا‪ ،2-‬وأضدّاد التخثّر الذئبيّة (ارتفاع كاذب لزمن الثرومبوبالستين‬
‫الجزئي ‪.)PTT‬‬

‫الشكل ‪ 2.4A‬طفح وجني "الفراشة"‪ ،‬الذئبة الحمامية‬ ‫الشكل ‪ 2.4B‬طفح قرصي‪ ،‬الذئبة الحمامية الجهازية‪.‬‬
‫الجهازية‪.‬‬
 ‫‪FUNDAMENTALS OF PATHOLOGY‬‬ ‫‪20‬‬

‫‪ .F‬تتميّز متالزمة أضدّاد الفوسفوليبيد بحالة مُفرطة الخَثُوريَّة بفعل‬

‫أضدّاد الفوسفوليبيد (خاصةً أضدّاد التخثّر الذئبيّة)‪.‬‬
‫‪ .1‬يَنتج عنها خُثار شرياني ووريدي بما فيه الخُثار الوريدي العميق‪ ،‬خًثار الوريد الكبدي‪ ،‬خُثار مَشي ِميّ‬
‫ي (سكتة دماغيَّة)‬
‫(فقدان حمل متكرّر)‪ ،‬وخُثار مُخِّ ّ‬
‫‪ .2‬تتطلّب تعاطي مضاد تخثّر مدى الحياة‬
‫‪ .3‬ترتبط مع الذئبة الحُمامية الجهازية ‪SLE‬؛ إلّا أن حدوثها كاضطراب أوّلي يكون أكثر شيوعًا‬
‫‪ .G‬تكون أضدّاد الهيستونات مُميِّزة للذِئبَة المُحدَثَة باألَدويَة‬
‫‪ .1‬تُع ّد ‪ ،Hydralazine ،Procainamide‬و ‪ Isoniazid‬مسبّبات شائعة‪.‬‬
‫‪ .2‬تكون أضدّاد النوى ‪ ANA‬إيجابيّة حسب التعريف‪.‬‬
‫‪ .3‬تكون إصابات الكلية والجهاز العصبي المركزي نادرة‪.‬‬
‫‪ .4‬تؤدي إزالة الدواء عاد ًة إلى هدأة المرض‪.‬‬
‫‪ .H‬يتضمّن خط العالج األوّل تجنّب التعرّض لضوء الشمس المباشر وإعطاء القشرانيات السكّرية عند‬
‫ل أخرى كابتة للمناعة فعّالة في حالة المرض الشديد أو الحَرون‪.‬‬
‫اشتداد المرض؛ تكون عوام ٌ‬
‫كل من الفشل الكلوي‪ ،‬العدوى‪ ،‬وتصلّب الشرايين‬
‫يكون معدّل النجاة بعد ‪ 5‬سنوات أكبر من ‪%90‬؛ ويُعدّ ٌّ‬ ‫‪.I‬‬
‫اإلكليلية المتسارع (يحدث متأخراً) أسباباً شائع ًة للموت‪.‬‬

‫متالزمة شوغرن ‪SJOGREN SYNDROME‬‬ ‫‪.III‬‬

‫‪ .A‬تَخرُّب مناعي ذاتي للغدد الدمعيّة واللعابيّة‬
‫‪ .1‬أذيّة متواسَطة باللمفاويّات (تفاعل فرط الحساسية نمط ‪)IV‬‬
‫مع تليُّف‬
‫ف (جُفاف الفم)‪ ،‬ونخور سنيّة‬
‫‪ .B‬تتظاهر كالسيكيًا بعيون جافّة (التهاب القرنيّة والملتحمة الجاف)‪ ،‬وفم جا ّ‬
‫متكرّرة عند النساء كبيرات السن (‪ 50-60‬سنة) ‪" −‬ال أستطيع مضغ رقائق البسكويت‪ ،‬يوجد أوساخ في‬
‫عينيّ"‬
‫‪ .1‬قد تترّقى إلى َتقَرُّح في ظهارة القرنيّة ومخاطيّة الفم‬
‫‪ .C‬قد تكون أوليّة (متالزمة جُفافيّة) أو مرتبطة باضطراب مناعي ذاتي آخر‪ ،‬خصوصًا التهاب المفاصل‬
‫الّرثويّ‬
‫‪ .1‬عادةً ما يكون العامل الرّثويّ موجودًا حتى مع غياب التهاب‬
‫المفاصل الرّثويّ‪.‬‬
‫‪ .D‬تتميّز بأضدّاد النوى ‪ ANA‬وأضدّاد البروتين النوويّ الريبوزيّ (أضدّاد متالزمة شوغرن نمط ‪anti-( A‬‬
‫‪ )SSA/Ro‬وأضدّاد متالزمة شوغرن نمط ‪))anti-SSB/La( B‬‬
‫‪ .1‬تكون األضدّاد ‪ anti-SSA‬و ‪ anti-SSB‬مرتبطة بتظاهرات خارج غديّة (كاالعتالل العصبي)‪.‬‬
‫‪ .2‬تكون النساء الحوامل والالتي يحملن األضدّاد ‪ anti-SSA‬معرّضات لخطر والدة أطفال مصابين‬
‫بالذئبة الوالديّة وإحصار القلب الخلقيّ‪.‬‬
‫‪ .3‬تُشاهَد األضداد ‪ anti-SSA‬و ‪ anti-SSB‬أيضاً لدى مجموعة من مرضى الذئبة الحمامية‬
‫الجهازية ‪( SLE‬فحص المريضات الحوامل)‬
‫إن ظهور التهاب الغدد اللعابيّة اللمفاوي في خزعة من الشفاه (غدد لعابية صغيرة) هو معيار تشخيصي‬ ‫‪.E‬‬
‫إضافي (الشكل ‪.)2.4C‬‬
‫يكون خطر اإلصابة بلِمفُومة الخاليا البائية (المنطقة الهامشيّة) مرتفعاً‪ ،‬والتي تظهر على شكل ضخامة‬ ‫‪.F‬‬
‫غدة نَكَفِيّة وحيدة الجانب في وقت متأخر من سير المرض‬

‫التَصَلُّب الجِهازِي (تَصَلُّب الجلد) )‪SYSTEMIC SCLEROSIS (SCLERODERMA‬‬ ‫‪.IV‬‬

‫‪21‬‬ ‫االلتهاب واضطراباته وشفاء الجروح‬

‫‪ .A‬اضطراب مناعيّ ذاتي يتميَّز بتصلّب الجلد واألعضاء الحشوية‬

‫‪ .1‬يظهر كالسيكياً عند النساء في منتصف العمر (‪ 30-50‬سنة)‬
‫‪ .B‬يقود تنشيط األرومات الليفيّة إلى ترسُّب الكوالجين‪.‬‬
‫‪ .1‬األذيّة المناعيّة الذاتيّة للّحمة المتوسّطة ‪ Mesenchyme‬هي الحدث البادِئ المُحتمَل‪.‬‬
‫‪ .2‬يؤدّي الخلل الوظيفي للبطانة إلى االلتهاب (زيادة جزيئات االلتصاق)‪ ،‬وتضيُّق األوعية (زيادة‬
‫‪ Endothelin‬ونقصان ‪ ،)NO‬وإفراز عوامل النموّ (‪ TGF-β‬وعامل النموّ المشتق من الصفيحات‬
‫الدموية ‪.)PDGF‬‬
‫‪ .3‬يترّقى التليّف‪ ،‬الذي يكون حول الوعاء بدايةً‪ ،‬ويسبّب أذيّة العضو‪.‬‬
‫‪ .C‬النمط المحدود ‪ −‬تكون إصابة البشرة محدودة (الوجه واليدين) باإلضافة إلى إصابة حشوية متأخرة‪.‬‬
‫‪ .1‬الشكل النموذجي لهذا النمط هو متالزمة كرست ‪ :CREST‬كُالس‪/‬أضدّاد ال ُقسَيم المركزي‪ ،‬ظاهرة‬
‫رينو‪ ،‬عسر حركيّة المريء‪ ،‬تصلُّب األصابع (الشكل ‪ ،)2.4D‬وتوسُّع األوعية الشعرية للبشرة‪.‬‬
‫‪ .D‬النمط المنتشر ‪ −‬تكون إصابة البشرة منتشرة باإلضافة إلى إصابة حشويّة مبكّرة‪.‬‬
‫‪ .1‬يمكن ألي عضو أن يُصاب‪.‬‬
‫‪ .2‬تتضمّن األعضاء المصابة عاد ًة‬
‫األوعية (ظاهرة رينو)‬ ‫‪.i‬‬
‫السبيل الهضمي (جزر مريئي وعسر حركيّة المريء)‬ ‫‪.ii‬‬
‫الرئتين (تليّف خاللي وفرط توتر وعائي رئوي)‬ ‫‪.iii‬‬
‫الكلى (النوبة الكلويّة المرافقة لتصلُّب الجلد)‬ ‫‪.iv‬‬
‫‪ .3‬مرتبط بشدّة مع أضدّاد ‪.(anti-Scl-70) DNA topoisomerase I‬‬
‫مرض النسيج الضام المختلط ‪MIXED CONNECTIVE TISSUE DISEASE‬‬ ‫‪.V‬‬
‫‪ .A‬أذيّة نسيجيّة ناتجة عن اضطراب مناعي ذاتي مع مظاهر مختلطة من الذئبة الحمامية الجهازية ‪،SLE‬‬
‫والتصلّب الجهازي‪ ،‬والتهاب العضالت‬
‫ي ‪U1‬‬
‫‪ .B‬يتميَّز بوجود أضدّاد النوى ‪ ANA‬مع أضدّاد مصليّة للبروتين النوويّ الريبوز ّ‬

‫ﺍﻟﺘﺌﺎﻡ ﺍﻟﺠﺮﻭﺡ ‪WOUND HEALING‬‬

‫مبادئ أساسية‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ .A‬يتم بدء االلتئام عندما يبدأ االلتهاب‪.‬‬
‫‪ .B‬يحدث عن طريق الجمع بين التجديد واإلصالح‬
‫التجديد ‪REGENERATION‬‬ ‫‪.II‬‬
‫‪ .A‬استبدال النسيج المتأذي بالنسيج األصلي؛ يعتمد على القدرة التجدُّديّة للنسيج‪.‬‬
‫‪ .B‬تُقسَم النسج تبعًا لقدرتها التجدُّديّة إلى ثالثة أنماط‪ :‬غير مستقرّة‪ ،‬مستقرّة‪ ،‬ودائمة‪.‬‬
‫‪ .C‬تملِك النسج غير المستقرّة خاليا جذعية والتي تدخل الدورة الخلوية باستمرار لتُجدِّد النسيج‬
‫‪ .1‬األمعاء الدقيقة والغليظة (الخاليا الجذعية في أغوار المخاطية‪ ،‬الشكل ‪)2.5‬‬
‫‪ .2‬الجلد (الخاليا الجذعية في الطبقة القاعدية‪ ،‬الشكل ‪)2.6‬‬
‫‪ .3‬نقي العظم (خاليا جذعية مكوّنة للدّم)‬

‫الشكل ‪ 2.4C‬التهاب الغدد اللعابية‬ ‫الشكل ‪ 2.4D‬تصلّب األصابع‪ ،‬تصلّب الجلد‪.‬‬ ‫الشكل ‪ 2.5‬األغوار المعوية‪.‬‬
‫اللمفاوي‪ ،‬متالزمة شوغرن‪.‬‬
 ‫‪FUNDAMENTALS OF PATHOLOGY‬‬ ‫‪22‬‬

‫‪ .D‬تكون النسج المستقرّة متضمّنةً خاليا هاجعة )‪ ،(G0‬لكنها قادرة على الدخول مجدّدًا في الدورة الخلوية‬
‫لتجدِّد النسيج عند الضرورة‪.‬‬
‫‪ .1‬مثالها الكالسيكي هو تجدُّد الكبد عن طريق فرط التنسُّج المُعاوِض بعد حدوث استئصال جزئي‪ .‬تنتِج‬
‫كل خلية كبدية خاليا إضافية ثم تعود مجدّداً للهجوع‪.‬‬
‫تفتقر النسج الدائمة لقدرة تجدُّديّة ملحوظة (مثال‪ ،‬عضلة القلب‪ ،‬العضالت الهيكلية‪ ،‬والعصبونات)‪.‬‬ ‫‪.J‬‬
‫اإلصالح ‪REPAIR‬‬ ‫‪.III‬‬
‫‪ .A‬استبدال النسيج المتأذي بندبة ليفية‬
‫‪ .B‬يحدث عندما تُفقَد الخاليا الجذعية المُجدِّدة (مثال‪ ،‬جرح عميق في الجلد) أو عندما يفتقر النسيج للقدرة‬
‫التجدُّديّة (مثال‪ ،‬التعافي بعد احتشاء في العضلة القلبية‪ ،‬الشكل ‪)2.7‬‬
‫‪ .C‬المرحلة البدئية في اإلصالح هي تشكُّل النسيج الحبيبي (الشكل ‪.)2.8‬‬
‫‪ .1‬يتألّف من أرومات ليفية (ترسِّب الكوالجين نمط ‪ ،)3‬شعيرات دموية (تؤمِّن التغذية)‪ ،‬أرومات ليفية‬
‫عضلية (تقلِّص الجرح)‬
‫‪ .D‬النتيجة النهائية هي تشكُّل ندبة‪ ،‬والتي يتم فيها استبدال الكوالجين نمط ‪ 3‬بالكوالجين نمط ‪1‬‬
‫‪ .1‬يكون الكوالجين نمط ‪ 3‬مرنًا ويوجد في النسيج الحبيبي‪ ،‬النسيج الجنيني‪ ،‬الرحم‪ ،‬وال ُجدَرَات‬
‫‪.Keloids‬‬
‫‪ .2‬يملك الكوالجين نمط ‪ 1‬قوة شد كبيرة ويوجد في الجلد‪ ،‬العظم‪ ،‬األوتار‪ ،‬ومعظم األعضاء‪.‬‬
‫‪ .3‬يزيل الكوالجيناز ‪ Collagenase‬الكوالجين نمط ‪ 3‬ويحتاج للزنك كعامل مساعد‪.‬‬
‫آليات تجديد وإصالح النسج‬ ‫‪.IV‬‬
‫‪ .A‬يتواسطها التأشير نظير الصمّاويّ عن طريق عوامل النموّ (مثال‪ ،‬تفرِز البالعات الكبيرة عوامل نموّ‬
‫تستهدف األرومات الليفية)‬
‫‪ .B‬ينتج عن تفاعل عوامل النموّ مع المستقبالت (مثال‪ ،‬عامل نموّ البشرة مع مستقبل عامل النموّ) التعبير‬
‫الجيني والنموّ الخلوي‪.‬‬
‫‪ .C‬تتضمّن األمثلة عن الوسائط‬
‫‪ − TGF-α .1‬عامل نموّ للظهارة واألرومات الليفية‬
‫‪ − TGF-β .2‬عامل نموّ مهم لألرومات الليفية؛ يثبّط االلتهاب أيضًا‬
‫‪ .3‬عامل النموّ المشتق من الصفيحات الدموية ‪ −‬عامل نموّ للبطانة‪ ،‬العضالت الملساء‪ ،‬واألرومات‬
‫الليفية‬
‫‪ .4‬عامل نموّ األرومات الليفية ‪ −‬مهم من أجل تولُّد األوعية؛ ويتواسط التطوّر الهيكلي أيضًا‬
‫‪ .5‬عامل النموّ البطاني الوعائي (‪ − )VEGF‬مهم من أجل تولُّد األوعية‬
‫التئام الجروح الطبيعي والشاذ‬ ‫‪.V‬‬
‫‪ .A‬يحدث شفاء الجلد عبر َمقْصِد أولي أو ثانوي‪.‬‬

‫الشكل ‪ 2.6‬الطبقة القاعدية للجلد‪.‬‬ ‫تندب عضلة القلب‪.‬‬

‫الشكل ‪ُّ 2.7‬‬ ‫الشكل ‪ 2.8‬النسيج الحبيبي‪.‬‬
‫(‪)Courtesy of Aliya Husain, MD‬‬
‫‪23‬‬ ‫االلتهاب واضطراباته وشفاء الجروح‬

‫‪ .1‬المَقْصِد األولي ‪ −‬يتم تقريب حواف الجرح من بعضها (مثال‪ ،‬خياطة شق جراحي)؛ يؤدي إلى تشكُّل‬
‫ندبة أصغري‬
‫‪ .2‬ال َمقْصِد الثانوي ‪ −‬ال يتم تقريب الحواف‪ .‬يمأل النسيج الحبيبي مكان اإلصابة؛ ثم تقوم األرومات‬
‫الليفية العضلية بتقليص الجرح‪ ،‬مشكل ًة ندبة‪.‬‬
‫‪ .B‬يحدث التئام الجروح المتأخر في‬
‫‪ .1‬العدوى (المسبّب األكثر شيوعاً؛ العنقودية الذهبية ‪ S aureus‬هي العامل الممرض األكثر شيوعاً)‬
‫‪ .2‬عوز الفيتامين ‪ ،C‬النحاس‪ ،‬أو الزنك‬
‫ُيعَدّ الفيتامين ‪ C‬عامالً مساعدًا مهمّاً في هدركسلة ‪ Hydroxylation‬ثماالت البرولين‬ ‫‪.i‬‬
‫والليزين في طليعة الكوالجين؛ تكون الهدركسلة ضرورية من أجل الربط التصالبي النهائي‬
‫للكوالجين‪.‬‬
‫ال مساعدًا ألكسيداز الليزيل ‪ ،Lysyl Oxidase‬والذي يربط تصالبيًا بين‬
‫ُيعَدّ النحاس عام ً‬ ‫‪.ii‬‬
‫الليزين والهيدروكسي ليزين ليشكّل كوالجين مستقرّ‪.‬‬
‫ُيعَدّ الزنك عامالً مساعدًا للكوالجيناز‪ ،‬والذي يستبدل الكوالجين نمط ‪ 3‬في النسيج الحبيبي‬ ‫‪.iii‬‬
‫بالكوالجين نمط ‪ 1‬األقوى‪.‬‬
‫‪ .3‬تتضمّن المسبّبات األخرى األجسام األجنبية‪ ،‬اإلقفار‪ ،‬السكّري‪ ،‬وسوء التغذية‪.‬‬
‫‪ .C‬التفزُّر ‪ Dehiscence‬هو تمزُّق الجرح؛ يشاهد غالباً بعد العمليات الجراحية البطنية‬
‫‪ .D‬الندبة الضَخامية هي إنتاج زائد للنسيج الندبي والذي يكون متوضعًا مكان الجرح (الشكل ‪.)2.9‬‬
‫‪ .E‬ال ُجدَرَة هي إنتاج زائد للنسيج الندبي والذي يكون غير متناسب مع مكان الجرح (الشكل ‪.)2.10‬‬
‫‪ .1‬تتميّز بوجود كمية زائدة من الكوالجين نمط ‪3‬‬
‫‪ .2‬تأهّب وراثي (أكثر شيوعًا عند األمريكيين ذوي األصول اإلفريقية)‬
‫‪ .3‬تصيب كالسيكياً شحمة األذن‪ ،‬الوجه‪ ،‬والطرفين العلويين‬

‫الضخامية‪( .‬أعيدت طباعتها مع الترخيص‪،‬‬

‫الشكل ‪ 2.9‬الندبة َ‬ ‫ج َد َرة‪.‬‬
‫الشكل ‪ 2.10‬ال ُ‬
‫‪)https://emedicine.com/article/1128404-overview‬‬
‫‪3‬‬ ‫تكون الورم‬
‫ّ‬

‫ﺗﻜﻮﻥ ﺍﻟﻮﺭﻡ ‪NEOPLASIA‬‬

‫ّ‬
‫مبادئ أساسية‪:‬‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ .A‬تكوّن الورم هو نمو جديد للنسيج‪ ،‬غير منظّم‪ ،‬غير عكوس‪ ،‬يكوّن خاليا وحيدة النسيلة; وهذه‬
‫الخصائص تميزه عن فرط التنسّج والترميم‪.‬‬
‫‪ .B‬يُقصد بالخاليا وحيدة النسيلة أن الخاليا الورمية تشتقّ من خلية أم واحدة‪.‬‬
‫‪ .C‬قابلية التنسيل كانت تحدد تاريخياً عن طريق األشكال النظائرية ألنزيم نازعة هيدروجين غلوكوز‪-6-‬‬
‫فوسفات )‪.(G6PD‬‬
‫‪ .1‬هناك العديد من األشكال النظائرية الموجودة (مثال‪G6PD2 ،G6PD1 :‬و ‪ ;)G6PD3‬شكل نظائري‬
‫واحد فقط يتم توريثه من كل والد‪.‬‬
‫‪ .2‬عند اإلناث‪ ،‬يتم تعطيل شكل نظائري واحد بشكل عشوائي في كل خلية وذلك عن طريق تعطيل‬
‫الصبغي ‪( X‬يرمز االنزيم ‪ G6PD‬على هذا الصبغي)‪.‬‬
‫‪ .3‬النسبة الطبيعية لألشكال النظائرية المفعّلة في الخاليا ألي نسيج هي ‪( 1:1‬مثال‪ %50 :‬من الخاليا‬
‫تملك ‪ G6PD1‬و‪ %50‬تملك ‪.)G6PD2‬‬
‫‪ .4‬النسبة ‪ 1:1‬يتم الحفاظ عليها في فرط التصنع‪ ،‬والذي يعد نمو عديد النسائل (الخاليا يتم اشتقاقها‬
‫من عدّة خاليا)‪.‬‬
‫‪ .5‬يتكوّن شكل نظائري واحد فقط في التكون الورمي‪ ،‬الذي يعد نمو وحيد النسيلة‪.‬‬
‫‪ .6‬يمكن أيضًا تحديد قابلية التنسيل عن طريق األشكال النظيرية لمستقبالت األندروجين‪ ،‬والتي ترمز‬
‫أيضاً على الصبغي ‪.X‬‬
‫‪ .D‬يتم تحديد قابلية التنسيل في اللمفاويات البائية عن طريق النمط الظاهري للسلسلة الخفيفة‬
‫للغلوبيولينات المناعية )‪.(Ig‬‬
‫‪ .1‬الغلوبيولينات المناعية )‪ (Ig‬مكوّنة من سالسل خفيفة وسالسل ثقيلة‪.‬‬
‫‪ .2‬كل خلية بائية تعبّر عن سلسلة خفيفة وهي إما أن تكون من النمط لمدا أو كابا‪.‬‬
‫‪ .3‬النسبة الطبيعية لكابا على لمدا هو ‪3:1‬‬
‫‪ .4‬هذه النسبة يتم المحافظة عليها في فرط التنسج والذي يعد نمو عديد النسائل‪.‬‬
‫‪ .5‬ترتفع النسبة حتى < ‪ ،6:1‬أو تُقلَب لتصبح (مثال‪ :‬نسبة كابا إلى لمدا = ‪ )1:3‬في اللمفوما والتي تعد‬
‫وحيدة النسيلة‪.‬‬
‫‪ .E‬األورام تكون حميدة أو خبيثة‪.‬‬
‫‪ .1‬األورام الحميدة تبقى موضّعة وال تسبب نقائل‪.‬‬
‫‪ .2‬األورام الخبيثة (السرطان) تغزو موضعيًا ولها القدرة على تشكيل نقائل‬
‫تسمية األورام تعتمد على ساللة التمايز (نمط النسيج المولّد للورم) وعلى إذا ما كان الورم حميد أو‬ ‫‪.F‬‬
‫خبيث‪( .‬الجدول ‪.)3.1‬‬

‫‪25‬‬
‫‪24‬‬ ‫‪Pathoma.com‬‬
‫‪25‬‬ ‫تكون الورم‬
‫ّ‬

‫جدول ‪ :3.1‬أمثلة على تسمية الورم‪.‬‬

‫خبيث (سرطان)‬ ‫حميد‬ ‫ساللة التمايز (نمط النسيج)‬

‫سرطانة غدية‬
‫ورم غدي ‪Adenoma‬‬ ‫الظهارة‬
‫‪Adenocarcinoma‬‬
‫سرطانة حليمية‬
‫ورم حليمي ‪Papilloma‬‬
‫‪Papillary carcinoma‬‬
‫ساركومة شحمية‬
‫ورم شحمي ‪Lipoma‬‬ ‫اللحمة المتوسطة‬
‫‪Liposarcoma‬‬
‫لمفوما ‪ /‬ابيضاض الدم‬
‫(ال يوجد)‬ ‫الخلية اللمفاوية‬
‫‪Lymphoma/Leukemia‬‬
‫ورم ميالنيني ‪Melanoma‬‬ ‫الوحمة (الشامة) )‪Nevus(mole‬‬ ‫الخلية الميالنينية‬

‫الوبائيات ‪EPIDEMIOLOGY‬‬ ‫‪.II‬‬

‫‪ .A‬يعتبر السرطان السبب الرئيسي الثاني للموت عند البالغين واألطفال‪.‬‬
‫‪ .1‬األسباب الرئيسية للموت عند البالغين هي ‪ )1‬األمراض القلبية الوعائية‪ )2 ،‬السرطان‬
‫و ‪ )3‬الداء التنفسي المزمن‪.‬‬
‫‪ .2‬األسباب الرئيسية للموت عند األطفال هي ‪ )1‬الحوادث‪ )2 ،‬السرطان‪ ،‬و ‪ )3‬العيوب الخِلقيّة‪.‬‬
‫‪ .B‬أشيع أنواع السرطانات من حيث الوقوع عند البالغين هي ‪ )1‬الثدي‪/‬البروستات‪ )2 ،‬الرئة‪ ،‬و ‪ )3‬القولوني‬
‫المستقيمي‪.‬‬
‫‪ .C‬أشيع أنواع السرطانات من حيث التسبب بالوفاة عند البالغين هي ‪ )1‬الرئة ‪ )2‬الثدي ‪ /‬البروستات ‪)3‬‬
‫القولوني المستقيمي‪.‬‬
‫دور التحري المبكر عن السرطان ‪ROLE OF SCREENING‬‬ ‫‪.III‬‬
‫‪ .A‬السرطان يبدأ على شكل خلية طافرة وحيدة‪.‬‬
‫‪ .B‬تقريباً‪ ،‬يحدث ‪ 30‬انقسام قبل ظهور أبكر األعراض السريرية‪.‬‬
‫‪ .C‬كل انقسام (زمن تضاعف) يؤدي إلى زيادة الطفرات‪.‬‬
‫‪ .1‬السرطانات التي ال ينتج عنها أعراض حتى وقت متأخر من المرض ستخضع النقسامات إضافية‬
‫وبالتالي طفرات إضافية‪.‬‬
‫‪ .2‬السرطانات التي يتم كشفها في وقت متأخر تميل ألن يكون لها إنذار ضعيف‪.‬‬
‫‪ .3‬التحرّي المبكّر يسعى لكشف خلل التنسج (التغير ما قبل السرطاني) قبل أن يتحوّل لسرطانة‬
‫‪ carcinoma‬أو كشف السرطانة قبل ظهور األعراض السريرية; إن فعاليّة هذا التحرّي تتطلب‬
‫تناقص في تعداد الوفيات بمرض السرطان‪.‬‬
‫‪ .D‬من الطرق الشائعة للتحرّي‪:‬‬
‫‪ .1‬مسحة عنق الرحم (لطاخة بابا نيكوال) ‪ :Pap smear‬تكشف خلل تنسج عنق الرحم قبل أن يتحوّل‬
‫إلى سرطانة‪.‬‬
‫‪ .2‬التصوير الشعاعي للثدي ‪ :Mammography‬يكشف سرطان الثدي الموضّع (مثال‪ :‬السرطانة‬
‫الالبدة القنوية) قبل أن يغزو أو يكشف السرطانة الغازية قبل أن تصبح مجسوسة سريرياً‪.‬‬
‫‪ .3‬مستضد البروستات النوعي )‪ (PSA‬والمس الشرجي )‪ :(DRE‬لكشف سرطانة البروستات قبل أن‬
‫تنتشر‪.‬‬
‫‪ .4‬فحص الدم الخفي (تحري الدم الخفي في البراز) وتنظير الكولون‪ :‬لكشف الورم الغدي الكولوني‬
‫قبل أن يصبح سرطانة قولونية أو كشف السرطانة القولونية قبل أن تنتشر‪.‬‬
 ‫‪FUNDAMENTALS OF PATHOLOGY‬‬ ‫‪26‬‬

‫الم ِ‬
‫سرطنات الها ّمة والسرطانات المرتبطة بها‬ ‫الجدول ‪ُ :3.2‬‬
‫تعليقات‬ ‫السرطان المُرتبط به‬ ‫العامل المُسرطِن‬

‫المواد الكيميائية‬
‫تُشتق من فطر الرشاشية ‪ ،Aspergillus‬والذي يمكن‬
‫سرطانة الخلية الكبدية‬ ‫األفالتوكسينات ‪Aflatoxins‬‬
‫أن يلوّث األرز والحبوب المُخَزَّنة‬
‫العوامل المُؤلكِلة ‪Alkylating‬‬
‫تأثير جانبي للمعالجة الكيميائية‬ ‫ابيضاض الدم‪/‬اللمفوما‬
‫‪agents‬‬
‫سرطانة الخاليا الحرشفية في البلعوم الفموي والجزء العلوي‬
‫الكحول‬
‫من المريء‪ ،‬وسرطانة الخلية الكبدية‬
‫سرطانة الخاليا الحرشفية في الجلد‪ ،‬سرطان الرئة‪ ،‬والساركوما‬
‫يوجد الزرنيخ في دخان السجائر‬ ‫الزرنيخ ‪Arsenic‬‬
‫الوعائية في الكبد‬
‫احتمال أن يؤدّي التعرّض لألسبست لسرطانة الرئة أكبر‬ ‫األسبست ‪( Asbestosis‬الحرير‬
‫سرطانة الرئة وورم الخاليا المتوسطية‬
‫من أن يؤدي إلى ورم الخاليا المتوسطية‬ ‫الصخري)‬
‫العامل المُسرطن األكثر شيوعاً عالمياً؛ الهيدروكربونات‬ ‫سرطانة البلعوم الفموي‪ ،‬المريء‪ ،‬الرئة‪ ،‬الكلية‪ ،‬المثانة‪،‬‬
‫دخان السجائر‬
‫متعددة الحلقات بشكل خاص مُحدِثة للسرطان‬ ‫والبنكرياس‬
‫توجد في األطعمة ال ُمدَخَّنة‪ ،‬مسؤولة عن المعدل العالي‬
‫سرطانة المعدة‬ ‫النتروزامينات ‪Nitrosamines‬‬
‫من سرطانة المعدة في اليابان‬

‫يُشتَق من دخان السجائر‬ ‫سرطانة الظهارة البولية في المثانة‬ ‫النافتيالمين ‪Naphthylamine‬‬

‫التعرّض المِهني؛ يُستَعمَل لصنع الكلوريد متعدد الفينيل‬
‫)‪ Polyvinyl chloride (PVC‬الستخدامه في تصنيع‬ ‫الساركوما الوعائية في الكبد‬ ‫كلوريد الفينيل ‪Vinyl chloride‬‬
‫األنابيب‬
‫النيكل‪ ،‬الكروم‪ ،‬البيريليوم‪،‬‬
‫التعرّض المِهني‬ ‫سرطانة الرئة‬
‫أو السليكا‬

‫الفيروسات الورمية‬
‫سرطانة البلعوم األنفي‪ ،‬لمفوما بوركيت‪ ،‬ولمفوما الجهاز‬
‫فيروس ابشتاين بار ‪EBV‬‬
‫العصبي المركزي في متالزمة العوز المناعي المكتسب ‪AIDS‬‬

‫ساركوما كابوزي‬ ‫فيروس الحأل البشري ‪HHV-8 8‬‬

‫سرطانة الخلية الكبدية‬ ‫فيروسا التهاب الكبد ‪ B‬و ‪C‬‬

‫فيروس ابيضاض الدم البشري ‪1‬‬
‫لمفوما‪ /‬لوكيميا الخاليا التائية عند البالغين‬
‫‪HTLV-1‬‬
‫فيروسات الورم الحليمي البشري‬
‫سرطانة الخاليا الحرشفية في الفرج‪ ،‬المهبل‪ ،‬الشرج وعنق‬
‫عالية الخطورة ‪) HPV‬مثال‪:‬‬
‫الرحم؛ سرطانة غدية في عنق الرحم‬
‫األنماط الفرعية ‪)33 ،31 ،18، 16‬‬

‫اإلشعاع‬
‫االبيضاض النقوي الحادّ ‪ ،AML‬االبيضاض النقوي المزمن‬ ‫األشعّة المؤيِّنة (حوادث المُفاعالت‬
‫تولّد جذور هيدروكسيل حرة‬
‫‪ ،CML‬والسرطانة الحليمية في الدرق‬ ‫النووية والمعالجة اإلشعاعية)‬

‫ينتج عنها تشكيل ثنائيات من البيريميدين في الدنا‪،‬‬ ‫(أشعة(أشعة‬

‫المؤيّنة‬
‫غيريّنة‬
‫غيرعّةالمؤ‬
‫األشعّةاألش‬
‫سرطانة الخاليا القاعدية‪ ،‬سرطانة الخاليا الحرشفية والورم‬
‫والتي تزال بشكل طبيعي بواسطة نوكلياز االقتطاع‬ ‫البنفسجية‬
‫البنفسجية ‪B‬‬
‫‪B‬الشمس فوق‬
‫الشمس فوق‬
‫الميالنيني ‪ Melanoma‬في الجلد‬
‫الداخلي ‪restriction endonuclease‬‬ ‫المصادر شيوعًا‬
‫المصادر شيوعًا‬
‫هي أكثرهي أكثر‬
‫‪27‬‬ ‫تكون الورم‬
‫ّ‬

‫ﺍﻟﺘﺴﺮﻃﻦ ‪CARCINOGENESIS‬‬
‫مبادئ أساسية‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ .A‬يبدأ تكوّن السرطان عن طريق أذية في دنا )‪ (DNA‬الخلية الجذعية‪ ،‬هذه األذية تتغلب على آليات‬
‫إصالح الدنا‪ ،‬لكن هذه األذية غير قاتلة للخلية‪.‬‬
‫‪ .1‬المواد المسرطنة هي عوامل تؤذي الدنا‪ ،‬رافعة خطر اإلصابة بالسرطان‪.‬‬
‫من أهم المواد المسرطنة‪ :‬مواد كيميائية‪ ،‬الفيروسات المكونة للورم‪ ،‬واألشعة (الجدول ‪.)3.2‬‬
‫‪ .B‬أخيراً‪ ،‬طفرات الدنا تعطّل األنظمة التنظيمية الرئيسية التي تضبط نمو الجسم‪ ،‬سامحة للورم بالنمو‬
‫واالنتشار‪.‬‬
‫‪ .1‬األنظمة المعطلة تتضمن طالئع الجينات الورمية‪ ،‬الجينات الكابتة للورم‪ ،‬ومنظّمات الموت‬
‫الخلوي المبرمج‬

‫الجينات الورمية ‪ONCOGENES‬‬ ‫‪.II‬‬

‫‪ .A‬طالئع الجينات الورمية أساسية لنمو الخلية وتمايزها; الطفرات في طالئع الجينات الورمية تؤدي إلى‬
‫تشكيل الجينات الورمية والتي تقود إلى نمو خلوي غير منظم‪.‬‬
‫‪ .B‬تتضمن فئات الجينات الورمية عوامل النمو‪ ،‬مستقبالت عامل النمو‪ ،‬منبغات اإلشارة ‪signal‬‬
‫‪ ،transducers‬المنظمات النووية‪ ،‬ومنظمات الدارة الخلوية‬
‫‪ .1‬عوامل النمو تحث على النمو الخلوي (مثال‪ PDGFB :‬في الورم النجمي)‬
‫‪ .2‬مستقبالت عامل النمو تتواسط نقل إشارات من عوامل النمو (مثال‪ ERBB2 [HER2/neu] :‬في‬
‫سرطان الثدي)‬
‫‪ .3‬منبغات اإلشارة التي تنقل إشارات تفعيل المستقبالت باتجاه النواة (مثال‪)ras :‬‬
‫يكون بروتين ‪ Ras‬مرتبطًا بمستقبالت عوامل النمو بحالة غير فعّالة مرتبطة بالـ‪.GDP‬‬ ‫‪.i‬‬
‫ارتباط (اللُّجين) المستقبل يؤدّي الستبدال الـ‪ GTP‬بالـ‪ ،GDP‬مفعِّالً بروتين ‪.ras‬‬ ‫‪.ii‬‬
‫‪ .iii‬يرسل بروتين ‪ ras‬المُفعَّل إشارات نمو للنواة‪.‬‬
‫‪ .iv‬يثبّط بروتين ‪ ras‬ذاته بشطر الـ‪ GTP‬إلى ‪GDP‬؛ هذا يزداد بوساطة البروتين المُفعِّل‬
‫للـ ‪.GTPase activating protein GTPase‬‬
‫‪ .v‬يعطّل بروتين ‪ ras‬الطافر عمل البروتين المُفعِّل للـ‪ .GTPase‬هذا يُطيل المدة التي يبقى‬
‫فيها البروتين ‪ ras‬بحالة مُفعَّلة‪ ،‬ممّا يؤدي إلى زيادة في إشارات النمو‪.‬‬
‫‪ .4‬منظمّات الدارة الخلوية ‪ Cell cycle regulators‬تتواسط التقدّم عبر الدارة الخلوية‬
‫(مثال‪ :‬السيكلين ‪ cyclin‬والكيناز المعتمد على السيكلين ‪.)cycline-dependent kinase‬‬
‫تشكّل السيكلينات والكينازات المعتمدة على السيكلينات (‪ )CDKs‬معقّدًا يفسفر‬ ‫‪.i‬‬
‫البروتينات التي توجّه الخلية عبر الدارة الخلوية‪.‬‬
‫‪ .ii‬على سبيل المثال‪ ،‬يفسفر معقد السيكلين ‪ CDK4 /D‬بروتين الورم األرومي الشبكي‬
‫‪ ،retinoblastoma protein‬مما يحفّز (يعزّز) التقدّم عبر نقطة التحقُّق ‪G1/S‬‬
‫‪.G1/S checkpoint‬‬

‫الجينات الكابتة للورم ‪TUMOR SUPPRESSOR GENES‬‬ ‫‪.III‬‬

‫‪ .A‬تنظّم نمو الخلية‪ ،‬وبالتالي‪ ،‬تخفّض ("تكبت ‪ )"supress‬خطر تشكًّل األورام؛ ‪ p53‬و‪( Rb‬الوم األرومي‬
‫الشبكي ‪ )retinoblastoma‬مثاالن تقليديان على ذلك‪.‬‬
‫‪ .B‬يضبط ‪ p53‬تقدّم الدارة الخلوية من الطور ‪ G1‬إلى الطور ‪.S‬‬
‫‪ .1‬استجاب ًة لتضرّر الـ ‪ ،DNA‬يقوم ‪ P53‬بإبطاء الدورة الخلويّة‪ ،‬ويزيد التّعبير ‪ upregulates‬عن‬
‫أنزيمات إصالح الـ ‪.DNA‬‬
 ‫‪FUNDAMENTALS OF PATHOLOGY‬‬ ‫‪28‬‬

‫‪ .2‬إذا كان إصالح ال ‪ DNA‬غير ممكن‪ ،‬فإن ‪ P53‬سيحرض االستموات‪.‬‬

‫‪ P53‬يزيد تعبير ‪ BAX‬والذي بدوره يعطل ‪.Bcl2‬‬ ‫‪.i‬‬
‫ال االستموات‪.‬‬
‫السيتوكروم ‪ c‬سيتسرب من المتقدرات مفع ً‬ ‫‪.ii‬‬
‫الجدول ‪ :3.3‬الجينات الورمية الها ّمة والسرطانات المرتبطة بها‬

‫الورم المرافق‬ ‫اآللية‬ ‫الوظيفة‬

‫عامل النموّ‬
‫زيادة التعبير‪ ،‬عروة تأثير‬ ‫عامل النمو المشتق الصفائحي‬
‫ورم نجمي ‪Astrocytoma‬‬ ‫‪PDGFB‬‬
‫ذاتي ‪Autocrine loop‬‬ ‫‪Platelets derived growth factor‬‬

‫مستقبالت عامل النمو‬

‫مستقبل عامل النمو البشروي‬
‫‪ERBB2‬‬
‫مجموعة فرعية من سرطانات الثدي‬ ‫التضخيم‬ ‫‪Epidermal growth factor‬‬
‫]‪[HER2/neu‬‬
‫‪receptor‬‬
‫التنشُّؤ الصّماوي المتعدد النمط ‪MEN 2A‬‬
‫‪ ،2A‬التنشُّؤ الصّماوي المتعدد النمط ‪2B‬‬
‫مستقبل عامل النمو العصبي ‪Neural‬‬
‫‪ MEN 2B‬والسرطانة اللبية الفرادية‬ ‫طفرة نقطية‬ ‫‪RET‬‬
‫‪growth factor receptor‬‬
‫‪ Sporadic medullary carcinoma‬في‬
‫الدرق‪.‬‬
‫مستقبل عامل نمو الخاليا الجذعية‬
‫الورم السدوي في السبيل المعدي المعوي‬
‫طفرة نقطية‬ ‫‪Stem cell growth factor‬‬ ‫‪KIT‬‬
‫‪Gastrointestinal stromal tumor‬‬
‫‪receptor‬‬

‫منبّغات (ناقالت) اإلشارة‬

‫السرطانات الظهارية‪ ،‬الورم الميالنيني‪،‬‬
‫طفرة نقطية‬ ‫البروتين الرابط للـ‪GTP‬‬ ‫عائلة جين ‪RAS‬‬
‫واللمفوما‬
‫االبيضاض النقوي المزمن ‪ CML‬وبعض‬
‫إزفاء )‪ t(9;22‬في جين ‪BCR‬‬ ‫كيناز التيروزين‬ ‫‪ABL‬‬
‫أنواع االبيضاض اللمفي الحاد ‪ALL‬‬

‫المنظمّات النووية‬
‫لمفوما بوركيت ‪Burkitt lymphoma‬‬ ‫)‪ t(8;14‬يشمل جين ‪IgH‬‬ ‫عامل انتساخ‬ ‫‪c-MYC‬‬
‫الورم األرومي العصبي ‪Neuroblastoma‬‬ ‫تضخيم‬ ‫عامل انتساخ‬ ‫‪N-MYC‬‬
‫سرطانة الرئة (صغيرة الخاليا)‬ ‫تضخيم‬ ‫عامل انتساخ‬ ‫‪L-MYC‬‬

‫منظمّات الدّارة الخلوية‬

‫لمفوما خاليا المعطف ‪Mantle cell‬‬
‫‪lymphoma‬‬
‫ورم ميالنيني ‪Melanoma‬‬
‫إزفاء )‪ t(11;14‬يشمل جين‬ ‫‪CCND1 (cyclin‬‬
‫السيكلين ‪Cyclin‬‬
‫‪IgH‬‬ ‫)‪D1‬‬
‫الكيناز المعتمد على السيكلين‬
‫تضخيم‬ ‫‪CDK4‬‬
‫‪Cyclin-dependent kinase‬‬
‫‪29‬‬ ‫تكون الورم‬
‫ّ‬

‫‪ .3‬كال نسختي جين الـ‪ p53‬يجب أن يتم إقصاؤها من أجل تشكل الورم (فرضية التسرطن بضربتين‬
‫للعالم ندسون)‬
‫الخسارة تتم بأكثر من ‪ %50‬من حاالت السرطان‪.‬‬
‫الطفرة بالخط اإلنتاشي سينتج عنها متالزمة لي‪-‬فروميني ‪Li-Fraumeni syndrome‬‬
‫(الضربة الثانية تحدث في الصبغي الجسدي) تتصف بنزعتها ألن تتطور لعدة أنواع من‬
‫السرطانات ‪ Carcinomas‬والساركومات ‪Sarcomas‬‬
‫‪ .C‬الـ ‪ Rb‬ينظم التقدم من الطور ‪ G1‬إلى الطور ‪S‬‬
‫‪ .1‬يكبح الـ ‪ Rb‬عامل االنتساخ ‪ E2F‬والذي يعد ضرورياً لالنتقال إلى الطور ‪S‬‬
‫‪ .2‬يتحرر ‪ E2F‬عندما تتم فسفرة الـ‪ Rb‬عبر معقد الكيناز ‪ 4‬المعتمد على السايكلين ‪cyclinD/cyclin-‬‬
‫)‪dependent kinase 4 (CDK4‬‬
‫‪ .3‬الطفرة بـ ‪ Rb‬سينتج عنها ‪ E2F‬بنيوي حر سامحًا بالتقدم بالدورة الخلوبة ونمو غير منظّم للخاليا‪.‬‬
‫‪ .4‬كال نسختي جين الـ‪ RB‬يجب أن يتم إقصاؤها من أجل تشكيل الورم (فرضية التسرطن بضربتين‬
‫للعالم ندسون)‬
‫الطفرة فرادية (كال الضربتين تحدثان في الصبغي الجسدي) تتميز بورم أرومي شبكي أحادي‬
‫الجانب (الشكل ‪.)3.1‬‬
‫الطفرة بالخط اإلنتاشي سينتج عنها ورم أرومي شبكي عائلي (الضربة الثانية تحدث في‬
‫الصبغي الجسدي)‪ ،‬تتميز بورم أرومي شبكي ثنائي الجانب وساركوما عظمية‬

‫منظّمات االستموات ‪REGULATORS OF APOPTOSIS‬‬ ‫‪.IV‬‬

‫‪ .A‬تمنع االستموات في الخاليا الطبيعية‪ ،‬لكن تحرضه في الخاليا الطافرة غير القادرة على إصالح الدنا‬
‫الخاص بها (مثال‪.)Bcl2 :‬‬
‫‪ .1‬الـ ‪ Bcl2‬بشكل طبيعي يحفظ استقرار غشاء المتقدرة مانعًا تحرر السيتكروم ‪.c‬‬
‫‪ .2‬تعطيل الـ ‪ Bcl2‬يسمح بخروج السيتكروم ‪ c‬من المتقدرات وتفعيل االستموات‪.‬‬
‫‪ .B‬يزداد تعبير الـ ‪ Bcl2‬في اللمفوما الجريبية‪.‬‬
‫‪ .1‬عملية إزفاء )‪ t(14;18‬تنقل الـ ‪( Bcl2‬الصبغي ‪ )18‬إلى موضع السلسلة الثقيلة ‪( Ig‬الصبغي ‪،)14‬‬
‫فينتج زيادة بـ ‪.Bcl2‬‬
‫‪ .2‬الغشاء المتقدري يصبح أكثر استقراراً‪ ،‬مانعاً االستموات‪.‬‬
‫‪ .3‬الخاليا البائية التي ستخضع لالستموات بشكل طبيعي خالل عملية فرط التطفر الجسدي ‪somatic‬‬
‫‪ hypermutation‬في المركز االنتاشي للعقدة اللمفاوية سوف تتجمع‪ ،‬مؤديةً بذلك إلى لمفوما‪.‬‬

‫خصائص أخرى مهمة حول تطور الورم‬ ‫‪.V‬‬

‫‪ .A‬التيلوميراز مهم من أجل عدم موت الخلية‪.‬‬
‫‪ .1‬بشكل طبيعي فإن التيلومير يقصر مع سلسلة انقسامات الخلية مؤديًا بالنهاية إلى الشيخوخة الخلوية‪.‬‬

‫الشكل ‪ 3.1‬ورم أرومي شبكي‬ ‫الشكل ‪ 3.2‬سرطانة شاملة للعقدة‬ ‫الشكل ‪ 3.3‬بذر ‪ seeding‬الثرب عبر‬
‫)‪(Courtesy of Jerome taxy, MD‬‬ ‫اللمفاوية‪.‬‬ ‫السرطانة‬
‫)‪(Courtesy of Jerome Taxy, MO‬‬

‫)‪(Courtesy of Jerome Taxy, MO‬‬

 ‫‪FUNDAMENTALS OF PATHOLOGY‬‬ ‫‪30‬‬

‫‪ .2‬بالسرطانات عاد ًة يتم زيادة التعبير عن التيلوميراز والذي يحافظ على التيلوميرات‪.‬‬
‫‪ .B‬التكون الوعائي (تشكيل أوعية جديدة) ضروري لبقاء الورم ونموه‬
‫‪ .1‬عامل نمو األرومات الليفية ‪ FGF‬وعامل النمو البطاني الوعائي ‪( VEGF‬عوامل مولدة لألوعية) يتم‬
‫إنتاجه بشكل شائع من قِبل الخاليا الورمية‬
‫‪ .C‬االبتعاد عن رقابة المناعة هو أمر ضروري لبقاء الورم‬
‫‪ .1‬الطفرات غالبًا تؤدي إلى إنتاج بروتينات غير طبيعية والتي يتم التعبير عنها عبر جزيئات ‪MHC 1‬‬
‫‪ .2‬الخاليا التائية ‪ CD8‬تكشف وتدمر مثل هذه الخاليا الطافرة‪.‬‬
‫‪ .3‬الخاليا الورمية تستطيع تجنب رقابة المناعة عبر إنقاص التعبير عن جزيئات الـ‪.MHC 1‬‬
‫‪ .4‬نقص المناعة (كالهما‪ :‬األولي والثانوي) يزيد من حدوث السرطان‪.‬‬

‫ﺗﻄﻮﺭ ﺍﻟﻮﺭﻡ ‪TUMOR PROGRESSION‬‬

‫الغزو الورمي واالنتشار‪TUMOR INVASION AND SPREAD :‬‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ .A‬تراكم الطفرات يؤدي أخيرًا إلى الغزو الورمي واالنتشار‪.‬‬
‫‪ .1‬الخاليا الورمية الظهارية تتصل ببعضها البعض طبيعيًا عبر جزيئات االلتصاق الخلوي (مثال ‪E-‬‬
‫‪. )Cadherin‬‬
‫‪ .2‬نقص التعبير عن ‪ E-Cadherin‬يؤدي إلى انفصال الخاليا المرتبطة ببعضها‪.‬‬
‫‪ .3‬الخاليا ترتبط بالالمينين وتدمر الغشاء القاعدي (كوالجين نمط ‪ (4‬عبر الكوالجيناز‪.‬‬
‫‪ .4‬الخاليا ترتبط بالفيبرونكتين في المطرس خارج الخلوي وتنتشر موضعياً‪.‬‬
‫‪ .5‬الدخول إلى المسافات اللمفاوية أوالوعائية يسمح بحدوث النقائل (انتشار بعيد)‪.‬‬

‫مسارات النقائل‪ROUTES OF METASTASIS:‬‬ ‫‪.II‬‬

‫‪ .A‬االنتشار اللمفاوي هو صفة السرطانات ‪Carcinomas‬‬
‫‪ .1‬االنتشار البدئي يتم إلى عقد النزح اللمفاوي الموضعية (الشكل ‪)3.2‬‬
‫‪ .B‬االنتشار دموي المنشأ هو ميزة للساركومات وبعض السرطانات ‪carcinomas‬‬
‫‪ .1‬سرطانة الخلية الكلوية (غالبًا تغزو الوريد الكلوي)‬
‫‪ .2‬سرطانة الخلية الكبدية (غالبًا تغزو الوريد الكبدي)‬
‫‪ .3‬السرطانة الجريبية للغدة الدرقية‬
‫‪ .4‬السرطانة المشيمائية‬
‫‪ .C‬تبذّر كهوف الجسم هو ميزة لسرطانة المبيض‪ ،‬والتي غالبًا تشمل البيريتوان‪( .‬ظاهرة "تكتل الثرب‬
‫‪ "omental caking‬الشكل ‪)3.3‬‬

‫الشكل ‪ 3.4‬الخصائص النسيجية للتنشؤ‪ ،A .‬ورم غدي جريبي جيد التمايز في الدرق‬ ‫الشكل ‪ 3.5‬تلوين كيميائي نسيجي مناعي‬
‫‪ ،B‬سرطانة كشمية ضعيفة التمايز في الدرق‪.‬‬ ‫لخاليا ظهارية موسومة بالكيراتين )باللون‬
‫بني(‪.‬‬
‫‪31‬‬ ‫تكون الورم‬
‫ّ‬

‫ﺍﻟﺨﺼﺎﺋﺺ ﺍﻟﺴﺮﻳﺮﻳﺔ ‪CLINICAL CHARACTERISTICS‬‬

‫التظاهرات السريرية‪:‬‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ .A‬تميل األورام الحميدة ألن تكون بطيئة النمو‪ ،‬ذات حدود واضحة‪ ،‬مميزة ومتحركة‪.‬‬
‫‪ .B‬تكون األورام الخبيثة سريعة النمو عادةً‪ ،‬ذات حدود غير واضحة‪ ،‬مرتشحة ومثبتة بالنسج المحيطة والبنى‬
‫الموضعية‪.‬‬
‫‪ .C‬تطلب الخزعة أو االستئصال عمومًا قبل أن يصنف الورم إلى حميد أو خبيث بشكل مؤكد‪.‬‬
‫‪ .1‬يمكن لبعض األورام الحميدة أن تنمو بنمط شبيه بالورم الخبيث‪ ،‬ويمكن لبعض األورام الحميدة‬
‫أن تنمو بنمط شبيه بالورم الحميد‪.‬‬
‫التظاهرات النسيجية‪:‬‬ ‫‪.II‬‬
‫‪ .D‬األورام الحميدة تكون جيدة التمايز عاد ًة (الشكل ‪ .)A3.4‬الخصائص تتضمن‪:‬‬
‫‪ .1‬النمو المنظّم‬
‫‪ .2‬نوى موحدة‬
‫‪ .3‬نسبة النوى للسيتوبالزما منخفضة‬
‫‪ .4‬الحد األدنى من النشاط االنقسامي‬
‫‪ .5‬عدم وجود غزو (للغشاء القاعدي أو النسيج الموضعي)‬
‫‪ .6‬عدم وجود إمكانية للنقائل الورمية‬
‫‪ .E‬األورام الخبيثة تكون سيئة التمايزعاد ًة (كشمية‪ ،‬الشكل ‪ .)B3.4‬الخصائص تتضمن‪:‬‬
‫‪ .1‬نمو غير منظّم (فقدان القطبية)‬
‫‪ .2‬تعدد أشكال وفرط انصباغ النوى‬
‫‪ .3‬نسبة النوى للسيتوبالزما مرتفعة‬
‫‪ .4‬نشاط انقسامي عالي مع انقسام فتيلي ال نموذجي‬
‫‪ .5‬الغزو (من خالل الغشاء القاعدي أو إلى داخل النسج الموضعية)‬
‫قابلية تشكل النقائل الورميّة هي السمة المميزة للخباثة – األورام الحميدة ال تشكل نقائل مطلقًا‬ ‫‪.F‬‬

‫الجدول ‪ :3.4‬الملونات الكيميائية النسيجية المناعية الشائعة وأنواع الخاليا الهدف‬

‫نوع النسيج‬ ‫اللطخة الكيميائية النسيجية المناعية‬

‫الخيوط المتوسطة‬
‫الظهارة‬ ‫الكيراتين‬
‫اللحمة المتوسطة‬ ‫الفيمنتين‬
‫العضلة‬ ‫الديسمين‬
‫الدبق العصبي‬ ‫‪GFAP‬‬
‫العصبونات‬ ‫الخيوط العصبية‬

‫أخرى‬
‫ظهارة البروستات‬ ‫‪PSA‬‬
‫ظهارة الثدي‬ ‫‪ER‬‬
‫الخاليا الجريبية الدرقية‬ ‫الغلوبيولين الدرقي‬
‫الخاليا العصبيّة الصماويّة (مثال‪ :‬السرطانة صغيرة الخاليا في الرئة‬
‫الكروموغرانين‬
‫واألورام السرطانية )‪(carcinoid tumors‬‬
‫ورم الخاليا الميالن ّينة‪ ،‬ورم شفاني ‪ ،Schwannoma‬كثرة خاليا‬
‫‪S-100‬‬
‫النغرهانس الناسجة ‪Langerhans cell histiocytosis‬‬
 ‫‪FUNDAMENTALS OF PATHOLOGY‬‬ ‫‪32‬‬

‫‪ .G‬تستخدم الكيمياء النسيجية المناعية لتمييز األورام التي من الصعب تصنيفها نسيجياً (الشكل ‪،3.5‬‬
‫الجدول ‪)3.4‬‬

‫واصمات األورام المصلية‪SERUM TUMOR MARKERS:‬‬ ‫‪.III‬‬

‫‪ .A‬البروتينات المحررة من الورم إلى المصل (مثال‪.)PSA ،‬‬
‫‪ .B‬مفيدة للتحرّي‪ ،‬مراقبة االستجابة للعالج‪ ،‬ومراقبة النكس‪.‬‬
‫‪ .C‬تتطلب المستويات المرتفعة خزعة نسيجية لتشخيص السرطانة (مثال‪ :‬خزعة البروستات مع ‪PSA‬‬
‫مرتفع)‪.‬‬

‫تحديد درجة السرطان‪GRADING OF CANCER:‬‬ ‫‪.IV‬‬

‫‪ .A‬التقييم المجهري للتمايز (هذا يعني‪ ،‬ما هو مقدار تشابه السرطان مع النسيج الذي ينمو فيه)؛ مع أخذ‬
‫المالمح النووية والبنيوية بالحسبان‪.‬‬
‫‪ .1‬جيد التمايز (منخفض الدرجة) – يشابه النسيج الوالدي‬
‫‪ .2‬سيء التمايز (عالي الدرجة) – ال يشابه النسيج الوالدي‬
‫‪ .B‬مهم لتحديد اإلنذار؛ السرطانات جيدة التمايز لها إنذار أفضل من السرطانات سيئة التمايز‪.‬‬

‫تحديد مراحل السرطان‪STAGING OF CANCER:‬‬ ‫‪.V‬‬

‫‪ .A‬تقدير حجم وانتشار السرطان‬
‫‪ .B‬عامل هام لإلنذار؛ أكثر أهمية من الدرجة‬
‫‪ .C‬يُحدد بعد االستئصال الجراحي النهائي للورم‬
‫‪ .D‬يستخدم نظام ‪ TNM‬لتحديد المرحلة‬
‫‪ tumor – T .1‬الورم (حجم و‪/‬أو عمق الغزو)‬
‫‪ nodes – N .2‬االنتشار المجاورة للعقد اللمفاوية ؛ عامل اإلنذار الثاني من حيث األهمية‬
‫‪ metastasis – M .3‬النقائل؛ عامل اإلنذار األكثر أهمية على اإلطالق‬
‫‪4‬‬ ‫اإلرقاء واالضطرابات المتعلّقة به‬

‫مقدمة‬
‫اإلرقاء ‪:Hemostasis‬‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ .A‬إن سالمة األوعية الدموية ضرورية إليصال الدم إلى األنسجة‪.‬‬
‫‪ .1‬يتم إصالح أذيّة جدار الوعاء الدموي عن طريق عملية اإلرقاء‪ ،‬والتي تتضمن تشكيل خثرة ‪thrombus‬‬
‫)‪ (clot‬في موقع األذية الوعائية‪.‬‬
‫‪ .B‬يحدث اإلرقاء على مرحلتين‪ :‬إرقاء أولي وإرقاء ثانوي‪.‬‬
‫‪ .1‬اإلرقاء األولي‪ :‬يتضمن تشكيل سُدادة صُفيحيّة هشّة ضعيفة ويتم ذلك عبر التآثر بين الصفيحات‬
‫وجدار الوعاء‪.‬‬
‫‪ .2‬اإلرقاء الثانوي‪ :‬يتضمن تثبيت السدادة الصفيحية ويتم ذلك عبر شالل التخثر‪.‬‬

‫اإلرقاء األولي واالضطرابات النزفية المتعلّقة به‬

‫اإلرقاء األولي‪:‬‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ .A‬الخطوة األولى‪ :‬حدوث تقبُّض وعائي عابر في الوعاء المتأذي‬
‫‪ .1‬يتم هذا التقبض بتحريض منعكس عصبي وتحرير اإلندوتيلين ‪ Endothelin‬من الخاليا البطانية‪.‬‬
‫‪ .B‬الخطوة الثانية‪ :‬التصاق الصفيحات بسطح الوعاء المتمزق‬
‫‪ .1‬يرتبط عامل فون ويلبراند )‪ Von Willebrand factor (vWf‬مع الكوالجين في النسيج تحت البطاني‬
‫والذي أصبح مكشوفاً‪.‬‬
‫‪ .2‬ترتبط الصفيحات مع عامل فون ويلبراند ‪ Vwf‬عن طريق مستقبل ‪Glycoprotein 1b ( GP1b‬‬
‫‪.)receptor‬‬
‫‪ .3‬يُشتق عامل فون ويلبراند ‪ Vwf‬من جسيمات ويبل باالد ‪ Weibel-Palade bodies‬الموجودة في‬
‫الخاليا البطانية وحبيبات ألفا في الصفيحات‪.‬‬
‫‪ .C‬الخطوة الثالثة‪ :‬زوال تحبُّب الصفيحات الدموية‬
‫التصاق الصفيحات بجدار الوعاء يسبب حدوث تغيرات شكليّة في الصفيحات وزوال حُبيباتها مع تحرير‬ ‫‪.i‬‬
‫وسائط مختلفة‪.‬‬
‫يتم تحرير ‪ ADP‬من الحبيبات الكثيفة في الصفيحات ويقوم بتحريضها على التعبير عن مستقبل‬ ‫‪.ii‬‬
‫‪ GPIIp/IIIa‬على سطحها‪.‬‬
‫يتم تصنيع الترومبوكسان ‪ )TXA2( A2‬عن طريق أنزيم )‪ Cyclooxygenase (COX‬ويتحرّر; محرِّضًا‬ ‫‪.iii‬‬
‫تكدُّس الصفيحات‪.‬‬
‫‪ .D‬الخطوة الرابعة‪ :‬تكدُّس الصفيحات‬
‫‪ .1‬تتكدَّس الصفيحات في موقع األذيّة الوعائية عن طريق مستقبالت ‪ GPIIb/IIIa‬باستخدام‬
‫الفيبرينوجين (من البالزما) كجزيء رابط‪ ،‬مما يؤدي إلى تشكيل السدادة الصفيحية ‪.platelet plug‬‬
‫‪ .2‬وهذه السدادة تكون ضعيفة وهشة‪ ،‬لذلك يتم تثبيتها عبر شالل التخثر (عملية اإلرقاء الثانوي)‪.‬‬
‫اضطرابات اإلرقاء األولي‬ ‫‪.II‬‬
‫تُعزى عاد ًة إلى وجود شذوذات على مستوى الصفيحات‪ ،‬وتُقسم إلى اضطرابات كميّة وكيفيّة‪.‬‬ ‫‪.A‬‬
‫‪ .B‬تتضمَّن التظاهرات السريريَّة حدوث نزوف في الجلد والمخاطيات‪:‬‬

‫‪33‬‬ ‫‪Pathoma.com‬‬
 ‫‪FUNDAMENTALS OF PATHOLOGY‬‬ ‫‪34‬‬

‫‪ .1‬أعراض النزوف من المخاطيات‪ :‬تتضمن الرعاف ‪( epistaxis‬وهو العرض األشيع)‪ ،‬نفث الدم‬
‫‪ ،hemoptysis‬نزوف هضمية‪ ،‬بيلة دموية‪ ،‬وغزارة طمث ‪ .menorrhagia‬كما تحدث نزوف‬
‫داخل القحف عند النقص الشديد في الصفيحات الدموية ‪.severe thrombocytopenia‬‬
‫‪ .2‬أعراض النزوف الجلدية تتضمن الحَبَرات ‪ 2-1( petechiae‬مم‪ ،‬الشكل ‪ ،) 4.1‬فرفريات‬
‫‪( purpura‬أكبر من ‪3‬مم)‪ ،‬كدمات ‪( ecchymoses‬أكبر من ‪1‬سم)‪ ،‬وسهولة التَّكدُّم؛ كما تُعَد‬
‫الحبرات عالمة لقلٍّة الصفيحات وال تُشاهد عاد ًة في االضطرابات الكيفية‪.‬‬
‫‪ .C‬تتضمن الدراسات المخبرية المفيدة‪:‬‬
‫‪ .1‬تعداد الصفيحات‪ :‬التعداد الطبيعي ‪ 400-150‬ألف‪/‬ميكرولتر؛ عندما يصبح التعداد أقل من ‪50‬‬
‫ألف‪/‬ميكرولتر تظهر األعراض‪.‬‬
‫‪ .2‬زمن النزف‪ :‬الطبيعي ‪ 7-2‬دقائق؛ ويتطاول بوجود االضطرابات الكمية والكيفية للصفيحات‪.‬‬
‫‪ .3‬اللُطاخة الدموية‪ :‬تُستخدَم لتحرّي عدد وحجم الصفيحات‪.‬‬
‫‪ .4‬خزعة نقي العظم‪ :‬تُستَخدَم لتحرٍّي الخاليا النوّاءة‪ ،‬والتي تُنتَج الصفيحات‪.‬‬

‫فرفريّة قلّة الصفيحات المناعية )‪(ITP‬‬ ‫‪.II‬‬

‫‪ .A‬تتمثَّل بإنتاج مناعي ذاتي ألضداد من نمط ‪ُ IgG‬م َوجّهة لمهاجمة مستضدات الصفيحات الدموية (ومن‬
‫هذه المستضدات مستقبالت ‪ GPIIb/IIIa‬مثالً)‪.‬‬
‫‪ .1‬وهي السبب األكثر شيوعًا لقلّة الصفيحات لدى األطفال والبالغين‪.‬‬
‫‪ .B‬تنتج األضداد الذاتية من ِقبَل الخاليا البالزمية في الطحال‪.‬‬
‫‪ .C‬يتم استهالك (بلعمة) الصفيحات المرتبطة مع هذه األضداد الذاتية من قِبَل البالعات الكبيرة في‬
‫الطحال مما يؤدي إلى نقص تعداد الصفيحات‪.‬‬
‫‪ .D‬تُقسم فرفرية ِقلّة الصفيحات المناعية ‪ ITP‬إلى شكلين‪ :‬حاد ومزمن‪.‬‬
‫‪ .1‬الشكل الحاد يظهر عند األطفال بعد عدّة أسابيع من التعرّض لخمج فيروسي أو التمنيع ضد‬
‫فيروس معين‪ ،‬وهو محدود ذاتيًا ‪ self-limited‬حيث يحدث الشفاء عاد ًة خالل أسابيع من‬
‫ظهوره‪.‬‬
‫‪ .2‬الشكل المزمن يظهر لدى البالغين‪ ،‬عادةً النساء في سن اإلنجاب‪ .‬ويمكن أن يكون أولياً أو‬
‫ثانويًا (كما في الذئبة الحمامية الجهازية ‪ SLE‬على سبيل المثال)‪ .‬كما يمكن أن يُسبب نقص‬
‫صفيحات قصير األمد لدى الجنين ألن األضداد ‪ IgG‬تستطيع عبور المشيمة‪.‬‬
‫‪ .E‬الموجودات المخبرية تتضمن‪:‬‬
‫‪ .1‬نقص تعداد الصفيحات‪ ،‬عادةً أقل من ‪ 50‬ألف‪/‬ميكرولتر‪.‬‬
‫‪ .2‬زمن البروترومبين ‪ PT‬وزمن الترومبوبالستين الجزئي ‪ PTT‬طبيعي‪ ،‬ألن عوامل التخثر ال تتأثر‬
‫بهذا المرض‪.‬‬
‫‪ .3‬ارتفاع تعداد الخاليا النوّاءة في خزعة نقي العظم‪.‬‬
‫‪ .F‬العالج األولي يكون بالكورتيكوستيروئيدات‪ .‬يستجيب األطفال بشكل جيد‪ ،‬أما البالغين فيُمكن أن تظهر‬
‫لديهم استجابة مبكرة لكنهم معرّضون للنكس‬
‫‪ .i‬تستخدم المعالجة بالغلوبيولينات المناعية الوريدية ‪Intravenous immunoglobulins‬‬
‫)‪ (IVIG‬لزيادة تعداد الصفيحات في حاالت النزف ال َعرَضي‪ ،‬ولكن تأثيرها قصير األمد‪.‬‬
‫‪ .ii‬استئصال الطحال َيحُدُّ من المصدر األولي لألضداد وموقع تدمير الصفيحات (ويتم اللجوء إليه في‬
‫الحاالت المستعصية)‪.‬‬
‫فقر الدم االنحاللي الناجم عن اعتالل الشعيرات‬ ‫‪.III‬‬
‫‪ .G‬يتمثل بتشكّل غير طبيعي ( َمرَضي) لخثرات مكروية في‬
‫‪A‬‬
‫األوعية الدقيقة‪.‬‬
‫‪35‬‬ ‫اإلرقاء واالضطرابات المتعلّقة به‬

‫‪ .1‬تُستهلك الصفيحات نتيجة تشكيل الخثرات المكروية‪.‬‬

‫‪ .2‬تتمزّق الكريات الحمراء أثناء عبورها للخثرات المكروية‪ ،‬مما يؤدي إلى فقر دم انحاللي مع تشكيل‬
‫ُفصَيمات كروية ‪( schistocytes‬أي قطع من الكريات الحمراء المتمزّقة وتسمّى أيضاً خاليا خُوذيَّة)‪.‬‬
‫(الشكل ‪)4.2‬‬
‫‪ .H‬تُشاهد هذه الحالة عند اإلصابة بالفرفرية قليلة الصفيحات الخُثاريَّة ‪Thrombotic‬‬
‫‪B‬‬
‫)‪ thrombocytopenic purpura (TTP‬ومتالزمة انحالل الدم اليوريمية ‪Hemolytic uremic‬‬
‫)‪. syndrome (HUS‬‬
‫تنتج الفرفرية قليلة الصفيحات الخثارية ‪ TTP‬عن نقص في أنزيم ‪ ،ADAMTS13‬ففي الحاالت‬ ‫‪.IC‬‬
‫الطبيعية يقوم هذا األنزيم بشطر عامل فون ويلبراند ‪ vWf‬عديد القُسيمات ‪ multimers‬إلى‬
‫أحاديات قُسيم ‪ monomers‬أصغر فيساهم في التدرك النهائي لهذا العامل‪.‬‬
‫‪ .1‬عديدات القُسيم الكبيرة والغير مشطورة تؤدي إلى التصاق غير طبيعي (شاذ) للصفيحات متسببة في‬
‫إحداث خثرات مكروية‬
‫‪ .2‬نقص ‪ ADAMTS13‬يعود عاد ًة لوجود أضداد ذاتية مكتسبة ‪،‬تُشاهد بشكل أكثر شيوعاً عند اإلناث‬
‫البالغات‬
‫متالزمة انحالل الدم اليوريمية (‪ :)HUS‬تعود إلى أذيّة بطانة األوعية الدموية بواسطة أدوية أو إنتان‬ ‫‪.D‬‬
‫‪J‬‬
‫‪ .1‬تُشاهد بشكل كالسيكي عند األطفال المصابين بالزُحار الناتج عن اإلشريكية القولونية ‪(E‬‬
‫)‪ coliO157:H7‬حيث يُصابون بها عند أكل اللحم غير المطبوخ جيدًا‬
‫‪ .2‬ذيفان اإلشريكية القولونية ‪ Verotoxin‬يؤذي خاليا بطانة األوعية مؤدّيًا إلى تشكّل خثرات صفيحية‬
‫مكروية‪.‬‬
‫‪ .K‬تتضمن الموجودات السريرية (في ‪ HUS‬و ‪:) TTP‬‬
‫‪E‬‬
‫‪ .1‬نزف جلدي ومخاطي (نزف في الجلد والمخاطيات)‬
‫‪ .2‬فقر الدم االنحاللي الناتج عن اعتالل الشعيرات‬
‫‪ .3‬حُمّى‬
‫‪ .4‬قصور كلوي (أكثر شيوعًا في ‪ - ) HUS‬خثرات ضمن األوعية في الكلية‪.‬‬
‫‪ .5‬شذوذات في الجهاز العصبي المركزي ‪( CNC‬أكثر شيوعًا في ‪ - )TTP‬خثرات ضمن األوعية في‬
‫الجهاز العصبي المركزي‬
‫‪ .C‬تتضمن الموجودات المخبرية‪:‬‬
‫‪F‬‬
‫‪ .1‬نقص في الصفيحات مع ارتفاع في زمن النزف‬
‫‪ PT\PTT .2‬طبيعي (شالل التخثر لم يتفعّل)‬
‫‪ .3‬فقر دم مترافق مع فُصيمات كروية ‪schistocytes‬‬
‫‪ .4‬ارتفاع بعدد الخاليا النوّاءة في خزعة نقي العظام‬
‫‪ .D‬المعالجة تتضمن فِصادة البالزما ‪ Plasmapheresis‬ومعالجة بالستيروئيدات القشرية خصوصاً في ‪TTP‬‬
‫‪G‬‬
‫‪.‬‬

‫الشكل ‪ 4.1‬حبرات في الجلد‬ ‫الشكل ‪ 4.2‬الفصيمات الكروية (الخاليا الخوذية)‬

 ‫‪FUNDAMENTALS OF PATHOLOGY‬‬ ‫‪36‬‬

‫اضطرابات الصفيحات النوعية‪:‬‬ ‫‪.II‬‬

‫‪ .A‬متالزمة برنارد‪ -‬سولير (‪ :)Bernard-Soulier syndrome‬سببها عيب وراثي في المستقبل‬
‫‪ GPІb‬يؤدّي إلى حدوث خلل في التصاق الصفيحات‬
‫‪ .1‬تُظهر مسحة الدم نقص معتدل في عدد الصفيحات‪ ،‬مع وجود صفيحات متضخمة‬
‫‪ .B‬وهن الصفيحات لغالنتسمان (‪ )Glanzmann thrombasthenia‬يعود لوجود عيب وراثي في‬
‫المستقبل ‪ ،GPпb\GPшa‬يؤدي إلى حدوث خلل في تجمع الصفيحات‪.‬‬
‫‪ .C‬األسبرين يُعطِّل بشكل غير عكوس أنزيمات األكسدة الحلقية ‪ ،cyclooxygenase‬مما يؤدي إلى‬
‫نقص في ال‪ TXA2‬فينتج عنه خلل في تجمع الصفيحات‬
‫‪ .D‬فرط اليوريا في الدم (تبولن الدم ‪ )Uremia‬يُعطِّل وظيفة الصفيحات‪ ،‬حيث يحدث الخلل في كل من‬
‫التصاق وتجمع الصفيحات‬

‫اإلرقاء الثانوي واألذ ّيات المتعلّقة به‬

‫اإلرقاء الثانوي‪:‬‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ .A‬تتثبت سدادة الصفيحات الضعيفة بواسطة شالل التخثر‬
‫‪ .1‬شالل التخثر يولّد الثرومبين والذي بدوره يحوّل الفبرينوجين الموجود في سدادة الصفيحات إلى‬
‫فيبرين‪.‬‬
‫‪ .2‬ثم عبر الربط التصالبي لخيوط الفيبرين‪ ،‬تنتج خثرة فيبرين‪-‬صفيحات ثابتة (مستقرة)‬
‫‪ .B‬يتم انتاج العوامل الموجودة في شالل التخثر من قبل الكبد بشكل غير مُفعّل ويتطلب تفعيلها‬
‫‪ .1‬التعرّض إلى مادة مُفعِّلة‬
‫الثرمبوبالستين النسيجي (‪ )tissue thromboplastin‬يفعّل العامل ‪( Ⅶ‬السبيل‬ ‫‪.i‬‬
‫الخارجي)‬
‫الكوالجين تحت البطاني (في الطبقة تحت البطانية) يُفعّل العامل ‪( Ⅻ‬السبيل الداخلي)‬ ‫‪.ii‬‬
‫‪ .2‬السطح الفوسفولبيدي للصفيحات‬
‫‪ .3‬الكالسيوم (المستمد من الحبيبات الكثيفة في الصفيحات)‬

‫اضطرابات اإلرقاء الثانوي‪:‬‬ ‫‪.II‬‬

‫‪ .A‬تعود عادةً إلى وجود شذوذات في عوامل التخثر‬
‫‪ .B‬تتضمن التظاهرات السريرية نزف في األنسجة العميقة ضمن العضالت والمفاصل (تدمّي المفصل‬
‫‪ )hemarthrosis‬وعودة النزف بعد اإلجراءات الجراحية (مثل‪ :‬عمليات الختان‪ ،‬خلع ضرس العقل)‪.‬‬
‫‪ .C‬الدراسات المخبرية تتضمن‪:‬‬
‫‪ .1‬زمن البروثرومبين (‪ -)PT‬يقيس السبيل الخارجي (العامل ‪ )Ⅶ‬والمشترك (العوامل ‪Ⅱ,Ⅴ,Ⅹ‬‬
‫والفبرينوجين) لشالل التخثر‪.‬‬
‫‪ .2‬زمن الثرمبوبالستين الجزئي (‪-)PTT‬يقيس السبيل الداخلي (العوامل ‪)Ⅻ,Ⅺ,Ⅸ,Ⅷ‬‬
‫والمشترك (العوامل ‪ Ⅱ,Ⅴ,Ⅹ‬والفبرينوجين) لشالل التخثر‬

‫الناعور ‪)Hemophilia A( A‬‬ ‫‪.III‬‬

‫‪ .A‬خلل وراثي في العامل ‪Ⅷ‬‬
‫متنحي مرتبط بالصبغي‪( X-‬يصيب الذكور غالباً)‬ ‫‪.1‬‬
‫‪ .2‬يمكن أن يظهر من طفرات جديدة بدون وجود تاريخ عائلي‬
‫‪ .B‬يتظاهر بنزف في األنسجة العميقة‪ ،‬المفاصل‪ ،‬وبعد العمليات الجراحية‬
‫‪ .1‬تعتمد شدّة األعراض السريرية على درجة الخلل الوراثي‬
‫‪37‬‬ ‫اإلرقاء واالضطرابات المتعلّقة به‬

‫‪ .C‬تتضمن الموجودات المخبرية‬

‫‪ PTT .1‬مرتفع‪ PT ،‬طبيعي‬
‫‪ .2‬نقص في العامل ‪Ⅷ‬‬
‫‪ .3‬تعداد صفيحات طبيعي وزمن نزف طبيعي‬
‫‪ .D‬تتضمن المعالجة إعطاء العامل ‪ Ⅷ‬المأشوب ‪recombinant FVIII‬‬

‫الناعور ‪( B‬داء كريسميس ‪)Christmas Disease‬‬ ‫‪.IV‬‬

‫‪ .A‬خلل وراثي في العامل ‪Ⅸ‬‬
‫ال من العامل ‪Ⅷ‬‬
‫‪ .1‬مشابه للناعور ‪ A‬باستثناء أن مستويات العامل ‪ Ⅸ‬هي التي تنخفض بد ً‬

‫مُثبّط عوامل التخثر ‪Coagulation factor inhibitor‬‬ ‫‪.V‬‬

‫‪ .A‬أضداد مكتسبة تهاجم عوامل التخثر مسببة أذيّة في وظائفها ‪،‬أضداد العامل ‪ Ⅷ‬هي األكثر شيوعاً‪.‬‬
‫‪ .1‬الموجودات السريرية والمخبرية مشابهة لتلك الموجودة في الناعور ‪.A‬‬
‫‪ .2‬ال يُصلّح ال ‪ PTT‬عند خلط البالزما الطبيعية مع بالزما المريض (دراسة عن طريق المزج ‪Mixing‬‬
‫‪ )study‬يعود ذلك إلى وجود المُثبّط ‪ُ PTT،‬يصَلَّح في الناعور ‪A‬‬

‫داء فون ويلبراند ‪Von Willebrand disease‬‬ ‫‪.VI‬‬

‫‪ .A‬خلل وراثي في عامل فون ويلبراند‬
‫‪ .1‬أكثر اضطرابات التخثر الموروثة شيوعًا‬
‫‪ .B‬يتواجد العديد من تحت األنماط (نميطات) لهذا الداء‪ ،‬والتي تسبب عيوب كمية ونوعية‪ ،‬النمط األكثر‬
‫شيوعاً هو النمط الجسدي المسيطر المترافق مع انخفاض في مستويات العامل فون وليبراند ‪vWF‬‬
‫‪ .C‬يتظاهر بنزوف جلدية ومخاطية معتدلة ‪،‬المستويات المنخفضة من ‪ vWF‬تُضعِف التصاق الصفيحات‬
‫‪ .D‬تتضمن الموجودات المخبرية‬
‫‪ .1‬ارتفاع زمن النزف‬
‫‪ .2‬ارتفاع ‪ PT، PTT‬طبيعي ‪،‬انخفاض العمر النصفي للعامل ‪( Ⅷ‬العامل فون وليبراند بالحالة الطبيعية‬
‫يُثبّت العامل ‪ ،)Ⅷ‬ولكن ال يحدث عاد ًة نزف في األنسجة العميقة والمفاصل وبعد العمليات الجراحية‪.‬‬
‫‪ .3‬اختبار ريستوسيتين ‪ ristocetin‬غير طبيعي – ُيحَرّض الريستوسيتين ارتصاص الصفيحات عن طريق‬
‫التسبب بارتباط ‪ vWF‬مع ‪ GPІb‬في الصفيحات ‪،‬نقص ‪ ← vWF‬خلل في االرتصاص ← اختبار غير‬
‫طبيعي‬
‫‪ .E‬تتم المعالجة باستخدام ‪( desmopressin‬مُضاهئ ‪ Analog‬للـ ‪ )ADH‬والذي يزيد تحرير ‪ vWF‬من‬
‫جسيمات ويبل باالد ‪ Weibel-Palade bodies‬في الخاليا البطانية‪.‬‬

‫عوز فيتامين ‪K‬‬ ‫‪.VII‬‬

‫‪ .A‬يُعطِّل عمل العديد من عوامل التخثر‬
‫‪ُ .1‬يفَعَّل الفيتامين ‪ K‬بواسطة مُرجعة اإليبوكسيد ‪ epoxide reductase‬في الكبد‪.‬‬
‫‪ .2‬فيتامين ‪ k‬المُفَعَّل يقوم بإضافة زمرة الكربوكسيل إلى ذرة الكربون غاما ‪gamma carboxylation‬‬
‫للعوامل (‪ )II,VII,IX,X‬والبروتينات ‪ C‬و‪ ; S‬هذه العملية ضرورية لتستطيع هذه العوامل أن تقوم‬
‫بوظيفتها‪.‬‬
‫يحدث هذا النقص عند‬ ‫‪.B‬‬
 ‫‪FUNDAMENTALS OF PATHOLOGY‬‬ ‫‪38‬‬

‫‪ .1‬األطفال المولودون حديثًا ــــ نتيج ًة لقلّة استعمار البكتيريا لجهازهم الهضمي والتي تقوم بتصنيع‬
‫الفيتامين ‪ K‬بشكل طبيعي; ولذلك تُعطَى "عند الوالدة" حِقَن الفيتامين ك بشكل وقائي لجميع‬
‫المولودين حديثاً منعاً إلصابتهم بمرض نزفي‪.‬‬
‫‪ .2‬المعالجة طويلة األمد بالصادات الحيوية ــــ تقتل البكتيريا المنتجة للفيتامين ‪ K‬والموجودة في‬
‫السبيل الهضمي‪.‬‬
‫‪ .3‬سوء االمتصاص ــــ يؤدي إلى عوز في الفيتامينات المنحلة بالدسم‪ ،‬منها الفيتامين ‪.K‬‬

‫أسباب أخرى لإلرقاء الثانوي غير الطبيعي‪:‬‬ ‫‪.VIII‬‬

‫‪ .A‬الفشل الكبدي ــــ يؤدي إلى نقص في انتاج عوامل التخثر ونقص في تفعيل الفيتامين ك من قبل‬
‫مُرجعة اإليبوكسيد ‪ ; epoxide reductase‬يتم متابعة تأثير الفشل الكبدي على عملية التخثر‬
‫بواسطة تحرّي زمن البروثرومبين ‪.PT‬‬
‫‪ .B‬نقل الدم بكميات كبيرة ــــ يخفف تركيز عوامل التخثر‪ ،‬مما يؤدي إلى عوز نسبي فيها‪.‬‬

‫اضطرابات أخرى متعلقة بالخُثار‬

‫نقص الصفيحات المحرّض بالهيبارين ‪:Heparin-induced thrombocytopenia‬‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ .A‬تخرُّب الصفيحات يحدث بشكل ثانوي نتيجة المعالجة بالهيبارين‪.‬‬
‫‪ .B‬قد تقوم قِطَع من الصفيحات المتخرّبة بتفعيل الصفيحات المتبقية‪ ،‬مما يؤدي إلى حدوث الخُثار‪.‬‬

‫التخثر المنتشر داخل األوعية ‪:Disseminated intravascular coagulation‬‬ ‫‪.II‬‬

‫‪ .A‬تفعيل لشالل التخثر بشكل مرضي‬
‫‪ .1‬تؤدي الخثرات المكروية المنتشرة بشكل واسع إلى حدوث نقص تروية واحتشاء‪.‬‬
‫‪ .2‬استهالك الصفيحات وعوامل التخثر يؤدي لحدوث نزوف خصوصًا من مواقع السحب والحقن‬
‫الوريدي ‪ IV sites‬والسطوح المخاطية (نزف من فتحات الجسم)‪.‬‬
‫‪ .B‬يحدث "دائمًا تقريباً" بشكل ثانوي ألمراض أخرى منها‪:‬‬
‫‪ .1‬مضاعفات الوالدة ـــــ الثرومبوبالستين النسيجي الموجود في السائل األمينوسي يفعّل حدوث‬
‫التخثر‪.‬‬
‫‪ .2‬االنتانات (خصوصاً باإلشريكية الكولونية والنيسيرية السحائية) ـــــ الذيفانات الداخلية الموجودة‬
‫في جدار البكتيريا والسايتوكينات (مثل عامل النخر الورمي ‪ TNF‬واالنترلوكين ‪ )IL-1 1‬يحرّضان‬
‫الخاليا البطانية على صنع العامل النسيجي‪.‬‬
‫‪ .3‬السرطانات الغدية ـــــ الموسين يفعّل حدوث التخثر‪.‬‬
‫‪ .4‬ابيضاض سالئف النقويات الحاد ‪Acute promyelocytic leukemia‬ـــــ الحبيبات األوّليّة تفعّل‬
‫حدوث التخثر‪.‬‬
‫‪ .5‬لدغة األفعى الصّلّالة (ال ُمجَلجَلَة) ‪ rattlesnake‬ـــــ السُم يفعّل حدوث التخثر‪.‬‬
‫‪ .C‬الموجودات المخبرية تتضمّن‬
‫‪ .1‬انخفاض عدد الصفيحات‪.‬‬
‫‪ .2‬تطاول زمن البروثرومبين وزمن الثرومبوبالستين الجزئي‪.‬‬
‫‪ .3‬انخفاض مولّد الفبرين‪.fibrinogen‬‬
‫‪ .4‬فقر دم انحاللي ناجم عن اعتالل الشعيرات ‪Microangiopathic hemolytic anemia‬‬
‫‪ .5‬ارتفاع منتجات شطر الفبرين‪ ،‬خصوصًا المثنوي د ‪D-Dimer‬‬
‫كشف ارتفاع المثنوي د هو أفضل اختبار مسحي من أجل التحرّي عن التخثر المنتشر داخل‬ ‫‪.i‬‬
‫األوعية‪.‬‬
‫‪39‬‬ ‫اإلرقاء واالضطرابات المتعلّقة به‬

‫ينتج المثنوي د من شطر الفبرين المرتبط تصالبيًا ‪ ; cross-linked fibrin‬المثنوي د ال ينتج‬ ‫‪.ii‬‬
‫عن شطر مولّد الفبرين‪.‬‬
‫‪ .D‬تتضمن المعالجة تحديد السبب المستبطن ونقل منتجات الدم والرُسابة البرديّة ‪cryoprecipitate‬‬
‫(تتضمن عوامل التخثر) عند الضرورة‪.‬‬

‫اضطرابات تحلّل الفبرين ‪:Disorders of fibrinolysis‬‬ ‫‪.III‬‬

‫‪ .A‬انحالل الفبرين الطبيعي يزيل الخثرة بعد شفاء الوعاء المتضرر‪.‬‬
‫‪ُ .1‬مفَعِّل مولّد البالزمين النسيجي )‪ Tissue plasminogen activator (tPA‬يحوّل مولّد البالزمين‬
‫إلى بالزمين‪.‬‬
‫‪ .2‬يقوم البالزمين بشطر الفبرين ومولّد فبرين المصل ‪ُ ،serum fibrinogen‬يحَطِّم عوامل التخثر‬
‫ويمنع تجمُّع الصفيحات‪.‬‬
‫‪ .3‬مضاد البالزمين الفا ‪ α 2-antiplasmin 2‬يُثبّط البالزمين‪.‬‬
‫‪ .B‬اضطرابات تحلل الفبرين تعود إلى التفعيل الزائد للبالزمين مما يؤدي إلى حدوث شطر زائد لمولد فبرين‬
‫المصل‪ .‬تتضمن األمثلة‬
‫‪ .1‬االستئصال الكامل للبروستات ـــــ يتحرّر اليوروكيناز ‪ urokinase‬والذي يفعّل البالزمين‪.‬‬
‫‪ .2‬تشمّع الكبد ـــــ ينقص انتاج مضاد البالزمين الفا ‪α 2-antiplasmin 2‬‬
‫‪ .C‬يتظاهر بزيادة احتمالية حدوث النزف (يماثل التخثر المنتشر داخل األوعية)‪.‬‬
‫‪ .D‬الموجودات المخبرية تتضمن‬
‫‪ .1‬تطاول زمن البروثرومبين وزمن الثرومبوبالستين الجزئي ـــــ البالزمين يدمّر عوامل التخثر‪.‬‬
‫‪ .2‬ارتفاع زمن النزف مع تعداد صفيحات طبيعي ـــــ البالزمين يمنع تجمّع الصفيحات‪.‬‬
‫‪ .3‬ازدياد منتجات شطر مولد الفبرين من دون المثنوي دي ـــــ ينحل مولد فبرين المصل; على أيّ ِة‬
‫حال‪ ،‬ال يتشكل المثنوي دي بسبب غياب خثرة الفبرين‪.‬‬
‫‪ .E‬يتم العالج باستخدام حمض األمينوكابرويك ‪ aminocaproic acid‬والذي يمنع تفعيل مولّد البالزمين‪.‬‬

‫الخُثار ‪Thrombosis‬‬
‫مفاهيم أساسية‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ .A‬تشكّل مرضي لجلطة دموية داخل األوعية (خثرة)‬
‫‪ .1‬يمكن أن يحدث في شريان أو وريد‪.‬‬
‫‪ .2‬أشيع مكان لحدوثه هو األوردة العميقة )‪ Deep vein thrombosis (DVT‬للقدم أسفل الركبة‪.‬‬
‫‪ .B‬يتظاهر ب (‪ )1‬خطوط زاهان ‪( lines of zahn‬طبقات متعاقبة من تتالي الصفيحات‪/‬الفبرين وكريات الدم‬
‫الحمراء‪ ،‬الشكل ‪ )4.3‬و (‪ )2‬االرتباط إلى جدار الوعاء‪.‬‬
‫‪ .1‬كال السمتين السابقتين يميّزان الخثرة عن الجلطة التالية للموت‪.‬‬
‫‪ .C‬ثالث عوامل خطر رئيسية تزيد من حدوث الخُثار هي (‪ )1‬االضطراب في تدفق الدم و (‪ )2‬أذيّة الخاليا‬
‫البطانية و (‪ )3‬وجود حالة من زيادة احتمالية حدوث التخثّر ‪( Hypercoagulable state‬ثالوث فيرخوف)‬

‫االضطراب في جريان الدم الطبيعي ‪Disruption in normal blood flow‬‬ ‫‪.II‬‬

‫‪ .A‬الركودة واالضطراب في تدفق الدم يزيدان من خطر حدوث الخُثار‪.‬‬
‫‪ .1‬تدفق الدم الطبيعي مستمر وصفائحي; مما يبقي الصفيحات وعوامل التخثر مبعثرة وغير فعّالة‪.‬‬
‫‪ .B‬األمثلة تتضمن‬
‫‪ .1‬تثبيت الكسور ‪ Immobilization‬ـــــ يزداد خطر حدوث الخُثار الوريدي العميق‪.‬‬
‫‪ .2‬خلل في عمل جدار "عضلة" القلب (كما في اضطراب النظم أو احتشاء العضلة القلبية)‪.‬‬
 ‫‪FUNDAMENTALS OF PATHOLOGY‬‬ ‫‪40‬‬

‫‪ُ .3‬أمّ الدم ‪Aneurysm‬‬

‫أذيّة الخاليا البطانية ‪Endothelial cell damage‬‬ ‫‪.III‬‬

‫‪ .A‬أذيّة الخاليا البطانية ُت َعطّل دورها في الحماية‪ ،‬رافع ًة من خطر حدوث الخُثار‪.‬‬
‫‪ .B‬الخاليا البطانية تمنع حدوث الخُثار بواسطة عدّة آليات‪:‬‬
‫‪ .1‬تمنع التعرض للكوالجين الموجود تحت البطانة وللعوامل النسيجية المستبطنة‬
‫‪ .2‬انتاج البروستاسيكلين (‪ )PGI2‬وأكسيد النتريك ‪ NO‬ـــــ تساهم في التوسع الوعائي ومنع تجمّع‬
‫الصفيحات‪.‬‬
‫‪ .3‬تفرز مواد مشابهة للهيبارين تزيد من مضاد الثرومبين ‪ ،antithrombin III (ATIII) III‬والذي‬
‫يعطّل الثرومبين وعوامل التخثّر‬
‫‪ .4‬تفرز مفعّل مولد البالزمين النسيجي )‪– tissue plasminogen activator (tPA‬يحوّل مولد‬
‫البالزمين إلى بالزمين‪ ،‬الذي (‪ )1‬يشطر الليفين ‪ fibrin‬ومولد ليفين المصل ‪serum‬‬
‫‪ )2( ،fibrinogen‬يحّطم عوامل التخثّر‪ ،‬و (‪ )3‬يعيق تجمّع الصفيحات‬
‫‪ .5‬يفرز ثرومبوموديولين ‪ – thrombomodulin‬يعيد توجيه الثرومبين ليفعّل البروتين ‪ ،C‬والذي‬
‫بدوره يعطّل العوامل ‪ V‬و ‪VIII‬‬
‫‪ .C‬أسباب تضرر الخاليا البطانية تتضمن التصلّب العصيدي ‪ ،atherosclerosis‬التهاب األوعية‬
‫‪ ،vasculitis‬ومستويات عالية من الحمض األميني هوموسيستين ‪.homocysteine‬‬
‫‪ .1‬عوز الفيتامين ‪ B12‬والفوالت (‪ )B9‬يسبب ارتفاع معتدل بمستويات الهوموسيستين‪ ،‬مما يزيد‬
‫من خطر الخُثار‪.‬‬
‫يدور حمض الفوليك (رباعي هيدرو الفوالت ‪ )THF ،tetrahydrofolate‬بشكل مثيل‪-‬‬ ‫‪.i‬‬
‫رباعي هيدرو الفلوالت في المصل ‪.methyl-THF‬‬
‫ينتقل المثيل إلى الكوباالمين (فيتامين ‪ ،)B12‬سامحاً للـ ‪ THF‬بالمشاركة في تصنيع‬ ‫‪.ii‬‬
‫طالئع الـدنا‪.‬‬
‫يَنقُل الكوباالمين المثيل إلى الهوموسيستين محوالً إياه إلى مثيونين ‪.methionine‬‬ ‫‪.iii‬‬
‫يقود نقصان الفيتامين ‪ B12‬أو الفوالت (‪ )B9‬إلى نقصان تحوّل الهوموسيستين إلى‬ ‫‪.iv‬‬
‫مثيونين مما يسبب تراكم الهوموسيستين‪.‬‬
‫‪ .2‬عوز أنزيم مخلّق السيستاثيونين بيتا )‪ cystathionine beta synthase (CBS‬ينجم عنه‬
‫ارتفاع بمستويات الهوموسيستين مترافقًا ببيلة هوموسيستين ‪.homocystinuria‬‬
‫يحوّل الـ‪ CBS‬الهوموسيستين إلى سيستاثيونين; عوز األنزيم يقود إلى تراكم‬ ‫‪.i‬‬
‫الهوموسيستين‬
‫مُميّز بخُثار األوعية‪ ،‬تخلّف عقلي‪ ،‬انزياح العدسة ‪ ،dislocation‬وأصابع طويلة ونحيلة‪.‬‬ ‫‪.ii‬‬

‫الشكل ‪ 4.3‬خطوط زاهان المتم ّثلة بتعاقب طبقات من‬

‫الصفيحات‪/‬الفبرين و كريات الدم الحمراء‪.‬‬
‫‪41‬‬ ‫اإلرقاء واالضطرابات المتعلّقة به‬

‫حالة زيادة احتمالية حدوث التخثر ‪HYPERCOAGULABLE STATE‬‬ ‫‪.IV‬‬

‫‪ .A‬تحدث نتيجة فرط البروتينات المحفِّزة للتخثر ‪ procoagulant proteins‬أو أن تكون البروتينات‬
‫المضادة للتخثّر معيبة; يمكن أن تكون موروثة أو مكتسبة‬
‫‪ .B‬العرض الكالسيكي هو ‪ DVTs‬متكرّرة أو ‪ DVT‬في سنّ صغيرة‪.‬‬
‫‪ .1‬يحدث عادةً في األوردة العميقة في القدم; قد يحدث بمناطق أخرى تشمل األوردة الكبدية والمخية‪.‬‬
‫‪ .C‬يُنقِص عوز البروتين ‪ C‬أو ‪( S‬سائد جسمي ‪ )autosomal dominant‬التلقيم الراجع السلبي على‬
‫شالل التخثّر‪.‬‬
‫‪ .1‬يُعطّل البروتين ‪ C‬و ‪ S‬عاد ًة العوامل ‪ V‬و ‪.VIII‬‬
‫‪ .2‬زيادة الخطر لحدوث تنخر في الجلد ناتج عن استخدام الوارفارين ‪warfarin‬‬
‫ينتج عن المرحلة البدئية من المعالجة بالوارفارين عوز مؤقت بالبروتينات ‪ C‬و ‪( S‬لكون‬ ‫‪.i‬‬
‫عمرهم النصفي هو األقصر) مقارن ًة بالعوامل ‪ ،IX ،VII ،II‬و ‪X‬‬
‫بحالة وجود سابق لعوز في البروتينات ‪ C‬أو ‪ ،S‬ستزداد شدّة هذا العَوَز عند البدء بالمعالجة‬ ‫‪.ii‬‬
‫بالوارفارين مما يزيد من خطر الخُثار‪ ،‬خاصةً في الجلد‪.‬‬
‫‪ .D‬يُعد العامل ‪ V‬اليدن ‪ Factor V Leiden‬شكل طافر من العامل ‪ V‬بافتقاره لموقع الشطر الضروري‬
‫لتعطيل هذا العامل من قبل البروتينات ‪ C‬و ‪.S‬‬
‫‪ .1‬أشيع سبب وراثي لحدوث حالة زيادة احتمالية حدوث التخثر‬
‫‪ُ .E‬يعَد البروثرومبين ‪ prothrombin 20210A 20210A‬طفرة نقطية موروثة في البروثرومبين‪ ،‬تؤدي إلى‬
‫زيادة في التعبير الجيني عنه‪.‬‬
‫‪ .1‬تسبب زيادة البروثرومبين زيادة الثرومبين‪ ،‬محرّضةً تشكّل الخثرة‪.‬‬
‫‪ .F‬يُنقِص عوز مضاد الثرومبين ‪ ATIII III‬من دَور الجزيئات المشابهة للهيبارين "المُنتجة من البطانة"‬
‫بالحماية‪ ،‬مزيدًا خطورة تشكّل الخثرة‪.‬‬
‫‪ .1‬عاد ًة تُفعِّل الجزيئات المشابهة للهيبارين مضاد الثرومبين ‪ ،III‬الذي يُعطّل الثرومبين وعوامل‬
‫التخثّر‪.‬‬
‫‪ .2‬في عوز الـ‪ ،ATIII‬ال يرتفع زمن الثرومبوبالستين الجزئي بجرعات الهيبارين المعيارية‪.‬‬
‫يعمل الهيبارين الدوائي عن طريق ربط وتفعيل ‪.ATIII‬‬ ‫‪.i‬‬
‫الجرعات عالية من الهيبارين تفعّل الكمية المحدودة من ‪ ; ATIII‬ثم يُعطَى الكومادين‬ ‫‪.ii‬‬
‫‪ Coumadin‬للمحافظة على حالة مضادة للتخثر ‪.Anticoagulated state‬‬
‫‪ .G‬ترتبط موانع الحمل الفموية بزيادة احتمالية حدوث التخثّر‬
‫‪ .1‬يحرّض االستروجين اإلنتاج الزائد لعوامل التخثر‪ ،‬مما يؤدي إلى زيادة خطر حدوث الخُثار‪.‬‬

‫االنصمام ‪EMBOLISM‬‬
‫مبادئ أساسية‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ .A‬عبارة عن كتلة داخل وعائية تتحرّك وتسبب انسداد على مسار األوعية; تعتمد األعراض على الوعاء‬
‫المُتأثّر‪.‬‬
‫‪ .B‬تحدث صمّة خثرية ‪ thrmoboembolus‬بسبب خثرة أزيحت من مكانها; أشيع نمط من الصمة‬
‫(<‪)%95‬‬
‫‪ .C‬تحدث الصمّة التصلبيّة العصيدية ‪ Atherosclerotic embolus‬بسبب لويحة عصيدية أزيحت من‬
‫مكانها‪.‬‬
‫‪ .1‬تتميّز بوجود شقوق الكوليسترول في الصمّة (صورة‪.)4.4A .‬‬
‫‪ .D‬ترتبط الصمّة الشحمية بكسور العظم‪ ،‬تحديداً العظام الطويلة‪ ،‬ورضوض األنسجة الرخوة‪.‬‬
 ‫‪FUNDAMENTALS OF PATHOLOGY‬‬ ‫‪42‬‬

‫‪ .1‬تتطور بينما الكسر اليزال موجودًا أو بعد فترة قصيرة من الشفاء‪.‬‬

‫‪ .2‬تتميّز بوجود زلّة تنفسيّة (شحم‪ ،‬غالبًا مع عناصر نقي العظم‪ ،‬يُشاهد ضمن األوعية الرئوية‪ ،‬صورة‪.‬‬
‫‪ )4.4B‬وحبرات على الجلد المغطّي للصدر‬
‫ض َتخْفيفِ الضَّغْط (داءُ الغُوَّاص) ‪decompression‬‬
‫‪ .E‬تشاهد الصمّة الغازيّة بشكل كالسيكي في َم َر ُ‬
‫‪.sickness‬‬
‫‪ .1‬يتجمّع النيتروجين خارج الدم نتيجة الصعود السريع من قبل الغطّاس‪.‬‬
‫‪ .2‬يًبدي آالم عضلية ومفصلية (يحني ظهره ‪ )bends‬وأعراض تنفسيّة (يختنق ‪.)chokes‬‬
‫‪ .3‬تتميز الحالة المزمنة (داء كايسون ‪ )Caisson disease‬بتنخر اقفاري متعدد البؤر في العظم‪.‬‬
‫‪ .4‬يمكن أيضًا أن تحدث الصمّة الغازية خالل جراحة بتنظير البطن ‪( laparoscopic surgery‬يَتِم‬
‫ضخ الهواء إلى داخل البطن)‪.‬‬
‫م خالل المخاض أو الوالدة‬
‫تدخل صمّة السائل األمنيوسي إلى دوران األ ّ‬ ‫‪.F‬‬
‫‪ .1‬تبدي ضيق في النَّفَس‪ ،‬أعراض عصبية‪ ،‬وتخثّر منتشر داخل األوعية (بسبب الطبيعة المُخثّرة للسائل‬
‫األمنيوسي)‬
‫‪ .2‬تتميز بوجود خاليا حرشفيّة وببقايا (حُطام) كيراتين‪ ،‬من الجلد الجنيني‪ ،‬في الصمّة (صورة‪)4.4C .‬‬

‫انصمام رئوي )‪PULMONARY EMBOLISM (PE‬‬ ‫‪.II‬‬

‫‪ .A‬عادةً بسبب صمّة خثرية; المصدر األشيع هو خثرة وريدية عميقة )‪deep venous thrombus (DVT‬‬
‫في األطراف السفلية‪ ،‬عادةً تشمل األوردة الفخذية‪ ،‬الحرقفية‪ ،‬أو المأبضية‪.‬‬
‫‪ .B‬غالباً ما تكون صامتة سريريًا بسبب (‪ )1‬تملك الرئة تروية دموية ثنائية (عبر الشرايين الرئوية والقصبية)‬
‫و (‪ )2‬الصمّة تكون عادةً صغيرة (تنحل بشكل ذاتي)‬
‫‪ .C‬يحدث احتشاء رئوي عندما ينسد شريان كبير أو متوسط الحجم عند مرضى لديهم مشاكل قلبية‪-‬رئوية‬
‫سابقة; فقط ‪ %10‬من الصمات الرئوية تسبب احتشاء‪.‬‬
‫‪ .1‬يُبدي ضيقاً في النَّفَس‪ ،‬نفث دموي‪ ،‬ألم صدري جنبي‪ ،‬انصباب جنب‬
‫‪ .2‬صورة تهوية‪-‬تروية ‪ V/Q‬للرئة تُظهر عدم توافق; التروية ليست طبيعية‪.‬‬
‫‪ .3‬تُظهر صورة الطبقي المحوري المأخوذة بشكل حلزوني نقصًا في االمتالء الوعائي بالرئة‪.‬‬
‫‪ .4‬يُفيد اجراء تصوير دوبلر فوق صوتي لألطراف السفلية بكشف ال ‪( DVT‬خثرة وريدية عميقة)‬
‫‪ .5‬يرتفع المثنوي د ‪.D-Dimer‬‬
‫‪ .6‬يُظهر الفحص العياني احتشاء نزفي‪ ،‬وتديّ الشكل‪.‬‬
‫‪ .D‬يحدث الموت المفاجئ بصمّة سرجيّة كبيرة تسدّ كال الشريانين الرئويين األيمن واأليسر أو انسداد كبير‬
‫في شريان رئوي كبير (صورة‪ ;)4.5 .‬يحدث الموت بسبب تفارق ميكانيكي كهربائي‪.‬‬

‫صمة سائل أمنيوسي مع خاليا حرشفية وبقايا كيراتين‬

‫صمة شحم مع عناصر نقي العظم‪ّ ،C .‬‬
‫صمة تصلب ّية عصيدية مميزة بشقوق الكولسترول‪ّ ،B .‬‬
‫صمات‪ّ ،A .‬‬
‫الشكل ‪ّ 4.4‬‬
‫من الجلد الجنيني‪)A, Courtesy of Professor A. Garfia. C, Courtesy of Shakuntala Teas, MD ( .‬‬
‫‪43‬‬ ‫اإلرقاء واالضطرابات المتعلّقة به‬

‫الصمة الجهازية ‪SYSTEMIC EMBOLISM‬‬ ‫‪.III‬‬

‫‪ .A‬تحدث عادةً بسبب صمة خثرية‬
‫‪ .B‬غالبًا ما تأتي من القلب األيسر‬
‫‪ .C‬تنتقل عبر الدوران الجهازي لتسد الجريان إلى األعضاء‪ ،‬أكثر شيوعًا في األطراف السفلية‬

‫صمة سرجية في شريان رئوي‪.‬‬

‫الشكل ‪ّ 4.5‬‬
‫)‪(Courtesy of Yale Rosen, MD‬‬
 ‫يتبع ‪..‬‬

‫فريق العصبونات التطوعي‬