PRINCIPI I POSTUPCI PRIMJENE TEHNIKA MOBILIZACIJE ZGLOBOVA

1. Uvod

Tehnike manualne terapije uključuju grupu postupaka u kojima fizioterapeut koristi svoje ruke
primjenjujući uvježbane pokrete u cilju smanjenja boli, povećanja opsega pokreta, te smanjenja ili
uklanjanja oteklina mekih tkiva, upala ili ograničenja; postizanja relaksacije; poboljšanja elastičnosti
kontraktibilnog i nekontraktibilnog tkiva; unapređenja funkcije pulmološkog sustava.

Ova intervencija uključuje primjenu pasivnog pokreta i stupnjevane snage kroz različite tehnike.
Fizioterapeut koristi metode manualne terapije u okviru cjelokupnog fizioterapijskog procesa.
Razvojem tehnika manualna terapija postaje posebna specijalizacija unutar fizioterapije usmjerena
na poremećaje struktura koje formiraju zglobove, te okolnih mišića, vezivnih tkiva, korijena živca i
perifernih živaca (neuro-mišićno-zglobni sustav). Tehnike manualne terapije omogućavaju rješavanje
disfunkcijskih poremećaja neuro-mišićno-zglobnog sustava kralježnice i ekstremiteta u cilju postizanja
optimalne funkcije organizma.

Tretman manualne terapije se može podijeliti na četiri osnovna parametra:

1. smanjiti simptome; 2. povećati mobilnost; 3. ograničiti pokret i 4. educirati pacijenta

1.1. Artrokinematika
Termin artrokinematika označava mehanička zbivanja u samom zglobu tijekom pokreta. Ovdje se
prepoznaju dva fizikalna fenomena koje nazivamo akcesorni pokreti: rolanje i klizanje.

Klizanje možemo dalje podijeliti na rotaciono i translatorno.

Akcesorne pokrete čovjek ne može voljno izvesti, ali oni su nužni za angularni (fiziološki) pokreta. Njih
se može proizvesti vanzglobnom silom primijenjenom od strane terapeuta dakle pasivno.

Rolanje označava gibanje nekog tijela ili zglobne plohe oko neke osovine čime uvijek nove kontaktne
točke tog tijela dolaze u dodir sa novim točkama drugog priležećeg tijela ili zglobne plohe. Pri tome se
rolajuće tijelo kreće u smjeru rolanja. Prednost takvog gibanja je malo trošenje ploha uslijed trenja.
Nedostatak je da je uslijed pomicanja osovine potrebna vrlo velika ravna površina. Ove pretpostavke
nije moguće ostvariti u ljudskom tijelu jer bi kod čistog rolanja došlo do kompresije ili luksacije
zgloba. Iznimka je koljeni zglob gdje se "čisto" rolanje odvija u prvih 10 – 20 stupnjeva fleksije
("otključavanje" iz terminalne rotacije).

Prilikom klizanja dolaze uvijek iste točke jednog tijela u dodir sa uvijek novim točkama drugog tijela.
Pri tome se tijelo pomiče u smjeru klizanja. U manualnoj terapiji razlikujemo rotaciono klizanje i
translatorno klizanje. Pri rotacionom klizanju dolaze uvijek iste točke fiksiranog zglobnog tijela sa
uvijek novim točkama pokretanog tijela u dodir, ali osovina rotacije ostaje na mjestu tj. Ne kreće se u
smjeru rotacije (osim ako pokrećemo konkavno zglobno tijelo). Prednost ovog gibanja je mogućnost
relativno velikog kutnog pokreta pri malim zglobnim plohama. Nedostatak je veliko trenje.

Pri translatornom klizanju dolazi do pravocrtnog gibanja pomične zglobne plohe paralelno sa
terapijskom ravninom po nepomičnoj plohi. Sve točke pomičnog zglobnog tijela prelaze isti put.
Prednost je mali prijenos sile polugom na zglob te male kose sile na zglobnu plohu. Nedostatak je
veliko trenje.
U stvarnosti se prilikom gibanja zgloba ova dva gibanja odvijaju zajedno i istovremeno. Dakle, postoji
pomak zglobnih tijela uslijed rolanja. Rolajuća komponenta pokreta se uvijek odvija u smjeru
pomicanja kosti u prostoru. Klizajuća komponenta pokreta omogućava ostanak rotacijske osovine
zgloba gotovo na mjestu čime se izbjegava mogućnost luksacije ili kompresije zglobnih tijela. Klizanje
će se odvijati u smjeru kutnog kretanja ekstremiteta ili suprotno od tog smjera. To je objašnjeno tzv.
Konkavno-konveksnim pravilom (prema Kaltenbornu).

Konkavno-konveksno pravilo: ako se kreće konkavno tijelo imat ćemo kliznu komponentu u smjeru
kretanja kosti u prostoru i rolanja u zglobu, a ako se pokreće konveksno zglobno tijelo, klizanje u
zglobu će biti suprotnog smjera nego kretanje kosti u prostoru i rolanje u zglobu. Tako klizanje već
prema formi pokretanog zglobnog tijela ili omogućava dodatno kretanje kosti (u slučaju konkavnog
zglobnog tijela) ili sprečava luksaciju zgloba (u slučaju konveksnog zglobnog tijela).

Omjer između ove dvije komponente gibanja (rolanja i klizanja) ovisiti će o kongruenciji zglobnih
tijela. Npr. U jako inkongruentnim zglobnim tijelima (npr. Koljeni zglob) prevladavati će rolanje, a u
jako kongruentnim (npr. Zglob kuka) prevladavati će klizanje.

Akcesorni pokreti su neophodni kako bi zglob imao normalan i bezbolan opseg pokreta. Akcesorni
pokreti čine tu finu unutarnju zglobnu igru koja potpomaže efikasnost fizioloških pokreta.

Tehnuike mobiliozacije zglobova uključuju evaluaciju i "popravljanje" akcesornih pokreta u različitim

dijelovima angularnog pokreta kao i u raznim smjerovima kako bismo postigli bezbolnu i normalnu
zglobnu funkciju. Iako pod akcesornim pokretima podrazumijevamo i rolanje i klizanjetehnika se bavi
klizajućom komponentom. Rolanje se normalno ne zbiva u zglobu bez klizanja jer bi ono moglo
dovesti do zglobne ozljede. Stoga se rolajući pokreti nikada ne upotrebljavaju u mobilizaciji.

1.2. Škole i pristupi u manualnoj terapiji

Cyriax - mobilizacija mekih tkiva i zglobova

Manualna terapija – češka škola

Ortopedska manipulativna terapija (OMT) – Kaltenborn-Evejnth koncept

Maitlandov pristup

McKenzie koncept

Mulligan koncept

1.3. Ortopedska manualna terapija (OMT), prema Kaltenbornu

I Funkcionalna dijagnoza (biomehanička i funkcionalna procjena)

II Tretman

A. Smanjiti bol

1. Imobilizacija:

· opća – mirovanje

· lokalna – korzet, zavoji i sl.

2.Termo – hidro – elektro (T-H-E) terapija

3. Posebne procedure

· Manualna trakcija (pre-pozicioniranje, trodimenzionalna)

· Vibracije, oscilacije, i dr.

B. Povećati mobilnosti

1. Mobilizacija mekog tkiva

· Masaža (klasična, vezivno tkivna i funkcionalna masaža, transverzalna frikcija)

· Aktivna relaksacija mišića (npr. hold- relax, recipročna inhibicija)

· Pasivno istezanje skraćene muskulature i okolnog vezivnog tkiva

· Vježbe za povećanje ili održavanje duljine mekih tkiva

2. Mobilizacija zglobova

· Osnovne manualne mobilizacije u opuštenom položaju zgloba

· Napredne manualne mobilizacije u svim mogućim položajima zgloba

· Specifične manipulacije jednog zgloba (velika brzina i mala amplituda pasivnog pokreta)

· Vježbe za održavanje i zadržavanje mobilnosti zgloba

C. Ograničiti pokret

1. Potporne i kontrolne procedure (zavoji, korzeti)

2. Vježbe za ograničavanje i kontrolu pokreta u zglobu

D. Informiranje, podučavanje i trening

1. vježba

2. procedure profilakse

3. aktivnosti svakodnevnog života

1.4. Mobilizacija vs. manipulacija

Manualna terapija je dio fizioterapije koji proučava i tretira poremećaje lokomotornog sustava
koristeći manualne metode i tehnike. U širem smislu ona se bavi patologijom svih tkiva koje čine
lokomotorni sustav. U užem smislu manualna terapija se bavi restitucijom zglobne mobilnosti dakle
povećanjem reverzibilno smanjene mobilnosti i smanjenjem bolnosti koja utječe na mobilnost zgloba.
Manipulacija i mobilizacija samo su manji dio cjelokupnog tretmana.

Mobilizacija je nježan, ritmički, ponavljajući pasivan pokret stupnjevane amplitude sa ciljem ponovne
uspostave mobilnosti i funkcije, te smanjenja boli u zglobu i okolnim tkivima.

Manipulacija je vješti, pasivni, brz pokret sa ciljem ponovne uspostave mobilnosti i funkcije,
smanjenja boli u ukočenom zglobu i pridruženom tkivu. (COMTA)

U okviru terapijskog postupka mobilizacija označava pasivni pokret kojim se vrši testiranje i tretman
pacijenta koji može u određenom trenutku spriječiti izvođenje pokreta, ukoliko to želi. Maitland
opisuje dva osnovna tipa pokreta: 1. Pasivni oscilatorni pokreti koji se izvode dva ili tri u sekundi.
Amplituda primijenjenog pokreta može biti mala ili velika i u bilo kojem položaja zgloba unutar
opsega pokreta. 2. Pasivno istezanje koje se izvodi kroz malu amplitudu oscilatornih pokreta na kraju
opsega pokreta.

Manipulacija u terapijskom smislu je nagli pokret ili trzaj, male amplitude, izveden velikom brzinom
koja pacijentu onemogućava da zaustavi pokret. U užem smislu manipulacija predstavlja primjenu
brzog pokreta, primjerene sile, na kraju opsega pokreta. Dok mobilizacija znači primjenu manje sile u
dužem vremenskom periodu.

Može se reći da bitnu razliku između mobilizacija i manipulacija čini brzina izvođenja pokreta dok
drugi parametri (snaga i amplituda) mogu biti isti. Drugo, manipulacije se izvode samo na kraju
opsega pokreta dok se mobilizacije provode kroz cijeli opseg.

1.5. Izbor mobilizacije i manipulacije kao terapijske metode

Izbor mobilizacije i manipulacije, kao terapijske metode zahtjeva opsežnu procjenu statusa pacijenta
koja se sastoji od detaljne anamneze i kliničkog pregleda pacijenta.

Uloga fizioterapeuta u formiranju funkcionalne dijagnoze postaje vrlo značajna jer fizioterapeut
provodi najviše vremena u direktnom radu s pacijentom i ima priliku pratiti tijek oporavka, te
primijetiti znakove i simptome koji mogu preciznije ukazati na etiologiju bolesti. Rad liječnika
specijalista opterećen je odgovornošću da se ne propusti znak ili simptom bolesti koji ukazuje na
neku težu patologiju, npr. tumorski proces, cirkulatorne ili neurološke bolesti.
Tako nastaje epidemija "bolnih sindroma" čiji je glavni simptom bol: lokalna, sprovedena i refleksna;
zatim neurološki i cirkulatorni simptomi: trnjenje, parestezije...; i gubitak normalnog opsega pokreta
ili poremećaj funkcije.

Uzrok boli može biti kemijski ili mehanički, ovisno o tome dali su nociceptori aktivirani kemijskim ili
mehaničkim faktorima. Često su prisutne obje komponente, ali je bitno procijeniti koja prevladava.
Kemijska uzrokovana bol nastaje uslijed dovoljno visoke koncentracije kemijskih nadražaja, npr.
prilikom infekcija, upala, trauma, sistemskih bolesti ili neoplastičkih procesa. Karakteristike su
konstantna bol, eventualna redukcija boli kod laganih pokreta, ali efekt ne traje dugo, promjena
položaja ne utječe na simptome. Kemijski uzrokovane bolove ne možemo liječiti mobilizacijama i
manipulacijama. Ukoliko postoji sumnja na kemijsku etiologiju boli pacijenta je potrebno uputiti u
odgovarajuću zdravstvenu službu.

Mehanički uzrok boli posljedica je mehaničkih nadražaja (npr. istezanje, pritisak, vlak, gnječenje,
mehaničko uništavanje – trauma). Karakteristike su intermitentna, rijetko konstantna bol, bol je
ovisna o pokretu i položaju i postoji prepoznatljiv obrazac boli. Mehanički uzrokovana bol spada u
područje manualne terapije. Opis simptoma također ukazuje na vrstu tkiva koje je zahvaćeno lezijom.
Somatska bol je po prirodi najčešće lokalna, tupa i duboka. Zahvaćena tkiva su najčešće kosti i
pokosnice. Ponekad su izvor boli mišići-tetive-hvatišta, zglobne kapsule i ligamenti, ali tada je bol
oštrija i površnija, ali precizno lokalizirana.

Sprovedena bol se pojavljuje u drugoj topografskoj regiji od mjesta nastanka. Po prirodi je duboka,
često žareća i/ili oštra, širi se duž ekstremiteta, od leđa prema ventralno, granice su neoštre te
obično bol zahvaća širu površinu. Fizičkih znakova poremećaja nema, kao niti poremećaja funkcije.
Tkiva u kojima se nalazi izvor bolnih impulsa su mišići-tetive-hvatišta; zglobne kapsule, ligamenti i
burze; dura mater i ovojnice živaca, te druga vezivna tkiva. Trigger točke su primjer sprovedene boli
koja nastaje u mišiću, reflektira se uvijek u isto područje tijela, nevezano za neurološku distribuciju.
Drugi primjer su neurolimfatičke ili neurovaskularne točke koje nastaju u rahlom vezivnom tkivu.
Izvor boli je bezbolan u mirovanju ili pri pokretu, ali se može otkriti detaljnom palpacijom iskusnog
fizioterapeuta.

Neurogena bol nastaje u nervnom tkivu ili kompresijom na nervno tkivo. Po prirodi je oštra i
sijevajuća te prati segmentalnu distribuciju ili distribuciju perifernog živca. Kod lezija nervnih tkiva bol
može biti odsutna, a mogu biti prisutne parestezije (trnci i bockanje), promjena osjeta ili potpuni
gubitak osjeta u odgovarajućem dermatomu ili projekciji perifernog živca, te promjene snage i
refleksa u odgovarajućim mišićima bilo da pripadaju miotomu ili perifernom živcu. Fenomen
parestezije nastaje samo kod afekcija nervnog tkiva osobito perifernog živčanog sustava.

Različite su slike neuralne boli ovisno o nivou lezije neuralnog tkiva. Kod lezije terminalne grane
perifernog živca prisutne su parestezije, ali je glavni simptom uturnulost na površini kože koju
inervira dotična grana živca. Površina je točno lokalizirana, a u centru je potpuna anestezija. Lezija u
nivou tijela živca uzrokuje parestezije češće nego utrnulost. Parestezije se javljaju kao tzv. fenomen
otpuštanja. Konstantan pritisak na periferni živac uzrokuje bezbolnu leziju pri kojoj nema parestezija,
postoji jaka utrnulost i moguće motorno oštećenje.

Kod lezije korijena živca parestezije nastaju kao reakcija na pritisak i traju koliko i pritisak. One se
javljaju u odgovarajućem dermatomu: području koje ne odgovara distribuciji perifernog živca, rub
područja je neoštar, glađenje kože ih provocira, ali micanje prstiju ne. U principu kada nastupa
utrnulost parestezije nestaju. Kod pritiska na korijen javlja se jaka bol u dijelu ili cijelom dermatomu
radi iritacije dure mater. Bol je vrlo intenzivna i sijevajuća te često praćena fascikulacijama mišića u
odgovarajućem dermatomu. Dulji pritisak dovodi do mišićne atrofije i promjene dubokih tetivnih
refleksa.

Lezija medullae spinalis uzrokuje bilateralne parestezije koje ne odgovaraju niti segmentalnoj niti
nervnoj distribuciji, nema boli, a glađenje i micanje prstiju ne izaziva parestezije. Mali pritisak
centralne protruzije intervertebralnog diska u cervikalnoj regiji može uzrokovati parestezije u sva
četiri ekstremiteta ili samo rukama ili nogama. Na fleksiju vrata simptomi se pojačavaju, a poslije
repozicije simptomi se smanjuju. Slično pojačanje simptoma možemo imati pri kašlju, kihanju,
smijanju ili čak gutanju. Kod navedenih simptoma obavezna je neurološka obrada zbog mogućih
centralnih lezija medullae spinalis (kompresije uzrokovane neoplastičkim procesom, aneurizmama i
sl.).

Izvor boli mogu biti kontraktibilna i nekontraktibilna tkiva. Kontraktibilna tkiva: mišić, tetiva, hvatište
su funkcionalna cjelina i stoga se zajednički opisuju. Bol u ovim tkivima nastaje uslijed povećanja
tenzije. U tim strukturama bol možemo provocirati njihovom aktivnom kontrakcijom ili pasivnim
istezanjem u suprotnom smjeru. Pošto pri aktivnom pokretu dolazi do istezanja i nekontraktilnih tkiva
koristimo testove izometričkih kontrakcija s otporom kao diferencijalno-dijagnostičko sredstvo, jer se
pri tim testovima aktiviraju samo kontraktibilna tkiva. Zglobna kapsula, ligamenti, burze, fascije, dura
mater i korjenovi živaca su nekontraktibilna tkiva koja nemaju mogućnost aktivnog stezanja i
relaksiranja. U njima se bol može izazvati samo istezanjem ili palpacijom ako su dostupna. Istezanje
ovih tkiva može izvesti pacijent i voljno, aktivnom kontrakcijom, stoga koristimo pasivni pokret kako
bismo procijenili bolnost nekontraktibilnih tkiva.

Karakteristike lezije nekontraktibilnih tkiva: aktivni i pasivni pokreti su bolni u istom smjeru, a bol se
javlja pri kraju opsega pokreta koji može biti smanjen. Testovi s otporom nisu bolni. Kako bismo još
preciznije ustanovili mjesto lezije prilikom procjene pasivnog pokreta treba procijeniti osjet na kraju
pokreta (end feel) te sekvencu pojave boli i ograničenja pokreta.

2. Osnovni pojmovi

Osnovni pojmovi koji opisuju zglobnu dinamiku i primjenu tehnike.

2.1. Terapijska ravnina

Terapijska ravnina uvijek leži kao jedna ploča na konkavnom zglobnom tijelu. Dakle, ona prolazi kroz
zglob i leži okomito na liniju koja polazi iz središta rotacije.Ova se ravnina giba zajedno sa konkavnom
zglobnom plohom, a ostaje praktično nepomična kada se giba konveksno zglobno tijelo.

U njoj se odvijaju slijedeći translatorni pokreti (testovi):

Paralelno sa terapijskom ravninom = translatorno klizanje

Okomito na terapijsku ravninu = trakcija, kompresija

Kada su zglobne plohe ravne tada terapijska ravnina leži točno između obje plohe.

2.2. Položaji u zglobovima

Opušteni položaj (status perlaxus, maximally loose-packed position) je onaj u kome su kapsula u
vezivne strukture maksimalno relaksirane te zglob ima najveću zapreminu. Zglobne plohe imaju
najmanji međusobni kontakt, a igra zgloba (joint play) je najveća moguća. Taj položaj je za svaki
pojedini zglob točno odrađen. Ovaj položaj koristimo za inicijalnu procjenu joint play-a u zglobu te za
inicijalni tretman hipomobilnosti. Također se koristi kao početni položaj kod tretiranja zgloba
trakcijom radi ublažavanja boli.

Aktualni opušteni položaj se pojavljuje kada pacijent zbog intra- ili ekstraartikularnih patoloških
promjena i/ili boli ne može zauzeti stvarni (anatomski) opušteni položaj. Tada se traži onaj položaj u
kome su tegobe za pacijenta najmanje i zglob je "najopušteniji", to je aktualni opušteni položaj. U
tako zahvaćenom zglobu ovo je položaj u kome je joint play najveći mogući. I ovaj se položaj
uglavnom koristi kao početni terapijski položaj za smanjenje boli.

Zaključani položaj je onaj u kome su kapsula i vezivne strukture maksimalno napete, zglob ima
najmanji volumen, a zglobne plohe imaju najuži kontakt. Joint play je pri tome najmanji mogući tj. ne
može se izvesti. Taj će nam položaj biti potreban pri pregledu i terapiji. Ovaj položaj omogućava
terapeutu da tijekom tretmana određenog zgloba "zaključa" susjedne zglobove, time smanjuje
njihovu pokretljivost i koncentrira terapijsku silu i efekt na željeni zglob.

Kvaliteta i kvantiteta joint play-a se reduciraju što dalje pokret napreduje iz opuštenog prema
zaključanom položaju. Ukoliko je na nekom dijelu tog pokreta joint play manji na jednoj strani nego
na istoimenom zglobu sa druge strane tada možemo govoriti o poremećaju u zglobu tj. o smanjenoj
mobilnosti zgloba. Ako se u već zaključanom zglobu još nalazi relativno velik joint play tada govorimo
o drugoj vrsti poremećaja tj. o hipermobilnosti zgloba ili o instabilitetu.

Aktualni dijagnostičko terapijski položaj je položaj u kome se javljaju smetnje (bol ili ograničenje
pokreta) u patologijom zahvaćenom zglobu. Kod ograničenja pokreta to je položaj zgloba iza kojega
više nije moguće aktivno izvesti angularni pokret. Iz ovog položaja se izvode daljnje specifične
pretrage za pojedina ograničenja pokreta u raznim smjerovima (npr. testiranje translatornih pokreta).
Ovaj položaj istovremeno služi kao početni položaj za mobilizacijske tehnike za poboljšanje
pokretljivosti.

2.3. Translatorni pokreti koštanih segmenata

Pod translatornim pokretom podrazumijevamo takve kretnje među koštanim segmentima gdje nije
prisutna rotatorna komponenta. Translatorni fiziološki pokreti se odvijaju u zglobovima koji imaju
ravne zglobne plohe te među njima nema kutnog gibanja već zglobne plohe klize paralelno jedna s
drugom, npr. zglobovi kralježnice.

Translatorni pokret kosti je pravocrtni pokret u terapijskoj ravnini ili okomito na nju. Ovi pokreti su
neophodno prisutni u potpuno zdravom zglobu. Translatorne pokrete pacijent nije sposoban voljno
izvesti već ih mora izvesti terapeut pasivno kao testiranje ili terapiju.

Ti pokreti su: trakcija, kompresija i klizanje.

Tijekom translacije koštanih segmenata sve točke se kreću:

- pravocrtno

- prelaze jednake razdaljine

- u istom smjeru

- istom brzinom

2.4. Sloboda translatornog pokreta

Opisujući slobodu translatornog pokreta koristi se termin "Slack". Ovaj termin dolazi iz nautičkog
rječnika i označava otpuštenost konopa koji privezuju brod za dok. Kada se brod odmiče od obale
tada kažemo da je oduzet "slack" odnosno oduzeta je otpuštenost konopa.

Sličan fenomen prisutan je i vrlo važan u manipulativnoj terapiji. Svi zglobovi imaju određeni stupanj
opuštenosti vezivnih tkiva oko zgloba odnosno slobode translatornog pokreta prije nego se zglobna
kapsula i druge vezivne strukture zategnu. Ta opuštenost je nužna za normalnu zglobnu funkciju. Za
terapeuta je vrlo važna sposobnost osjetiti koliki je "slack" i kada je on oduzet. Sposobnost terapeuta
da pravilno primjeni "stupnjeve translatornog pokreta" pri mobilizaciji ovisiti će o kvaliteti tog
osjećaja.

"Slack" se oduzima prilikom testiranja i mobiliziranja zglobova trakcijom i klizanjem. "Slack" se

oduzima u smjeru translatornog pokreta koji primjenjujemo.

Stupnjevi translatornog pokreta: translatorni pokreti, trakcija i klizanje, se dijele na tri stupnja. Oni su
određeni prema količini "slacka" u zglobu koju terapeut osjeća prilikom izvođenja pasivnih pokreta.

I stupanj – Trakcija:
Pokreti prvog stupnja imaju ekstremno malu amplitudu i njima se zglob opušta ali nema zamjetne
zglobne separacije. Primjenjuje se samo onoliko sile koliko je potrebno da poništi kompresivne sile
koje djeluju na zglob. Te sile su kombinacija mišićne tenzije, kohezivnih sila između zglobnih ploha i
atmosferski tlak. Ovaj stupanj trakcije se koristi prilikom klizanja II i III stupnja.

II stupanj – Trakcija i klizanje:

"Slack" je oduzet i tkiva oko zgloba su napeta.

III stupanj – Trakcija i klizanje: Nakon što je "slack" oduzet primjenjuje se dodatna sila u željenom
pravcu i tkiva oko zgloba se istežu.

Količina ograničenja pojedinog stupnja pokreta vrlo ovisi o tipu i progresiji zglobne patologije. Klinički,
najčešće nalazimo ograničene pokrete II stupnja, ili drugim riječima, "slack" se oduzima prije nego je
uobičajeno za taj pokret u zdravom zglobu. Stoga je jedan od ciljeva manualne terapije povećati
opseg pokreta II stupnja i time postići normalan joint play.

2.5. Igra zgloba (joint play)

Ovaj termin označava pasivni translatorni pokret između dvije zglobne plohe okomito ili paralelno s
terapijskom površinom.

Joint play se javlja u zglobu kada terapeut pasivno izvodi translatorne pokrete kostiju pri pregledu ili
mobilizaciji. ovisi o položaju zgloba (vidi prije) te o sastavu intra i ekstraartikularnih struktura.
Specifičnim pregledom zgloba procjenjujemo kvalitetu i kvantitetu joint play-a. Kod
promijenjene joint play-a terapijom ćemo već prema nalazu mobilizirati ili stabilizirati zglobna tijela.
Postoje tri osnovna joint play pokreta: trakcija, kompresija i translatorno klizanje.

2.6. Trakcija
Trakcija podrazumijeva translatorni pokret zglobnih ploha čiji je smjer okomit na terapijsku ravninu i
usmjeren od nje, što rezultira separacijom zglobnih tijela.

Trakcija za smanjenje boli: Primjenjuje se trakcija I stupnja ili trakcija unutar II stupnja, ali ne do točke
kada je "slack" oduzet. Da bi se ova procedura izvela bez jačih bolova zglob mora biti pažljivo
postavljen. Osobita pažnja mora se posvetiti pronalaženju aktualnog opuštenog položaja. Zglobna
patologija i pacijentovi simptomi vode terapeuta ka pravilnom pozicioniranju zgloba.

Trakcija za povećanje mobilnosti: Koristi se trakcija III stupnja da se istegnu vezivne strukture oko
zgloba. Izvodi se iz opuštenog ili aktualnog opuštenog položaja.

2.7. Kompresija
Kompresija podrazumijeva translatorni pokret okomit na i usmjeren ka terapijskoj ravnini koji
pritišće zglobne plohe jednu uz drugu. Kompresiju koristimo u provokacijskim testovima kada pojava
boli na kompresiju indicira postojanje neke zglobne lezije. Pošto i testovi sa otporom mogu izazvati
bol u zglobu važno je kompresivne testove izvesti prije i odvojeno od testiranja sa otporom. Stoga
kompresija pripomaže u diferenciranju intra- od ekstraartikularnih lezija.

2.8. Translatorno klizanje

Translatorno klizanje označava translatorni pokret zglobnih ploha paralelan sa terapijskom ravninom
(ne nužno i sa zglobnom plohom), i rezultira klizajućim pokretom u zglobu. Ovaj se joint play pokret
izvodi ili kao test pasivne zglobne mobilnosti (tj. joint play test) ili kao mobilizacijska tehnika (npr.
klizna mobilizacija).

Trakcija I stupnja se uvijek simultano izvodi prilikom ovih pokreta u zglobu.

Translatorno klizanje je moguće u manjem opsegu u svim zglobovima u tijelu jer zglobne plohe nigdje
nisu potpuno kongruentne. Pažnju treba obratiti na to koje (konveksno ili konkavno) zglobno tijelo
pomičemo. U praksi se umjesto izraza translatorno klizanje koristi termin koji opisuje smjer izvođenja
pokreta npr. "dorzalno klizanje".

3. Procjena pokreta
Pri procjenjivanju pokreta procjenjuje se kvaliteta i kvantiteta pokreta te krajni osjet (end-feel). Za
vrijeme testiranja pokreta terapeut bilježi sve promjene za vrijeme pokreta u smislu javljanja
simptoma koji utječu na kvalitetu i kvantitetu pokreta.

3.1. Procjena kvantitete pokreta

Kvantiteta pokreta mjeri se instrumentom poput goniometra ili procjenjuje manualno prema
priloženoj skali.

Mjerenje pokreta goniometrom: Angularni (fiziološki) pokreti mjere se iz nultog položaja oko
definirane osi. Pokret koji mjerimo može biti izveden aktivno, od strane pacijenta, Aktivni opseg
pokreta (activ range of motion) ili pasivno, od strane terapeuta, pasivni opseg pokreta (passive
range of motion). Rezultati su usporedivi sa priznatim normama ili sa opsegom pokreta zdrave strane.

Rezultati ovog testa mogu ukazivati na smanjeni opseg pokreta: hipomobilnost, ili kao opseg pokreta
veći od norme: hipermobilnost.

Krajni osjet (end feel) testira se u cilju razlikovanja tipa i uzroka disfunkcije zgloba i ukazuje na
potrebu mobilizacije zgloba.

Goniometrijskim mjerenjem moguće je ustanoviti kapsularni obrazac ili skraćenje muskulature. Važno
je znati da zglob može biti hipomobilan u jednom smjeru, a hipermobilan u suprotnom smjeru.

Manualna procjena pokreta prema skali 0-6: Zglobove sa malom pokretljivošću, kao što su zglobovi
karpusa, ili pojedini segmenti kralježnice gotovo je nemoguće mjeriti goniometrom. Kod ovih se
zglobova pokretljivost procjenjuje pasivno, uključujući i igru zgloba (joint play), i ocjenjuje prema skali
0-6.

0 = nema pokreta (ankiloza)

1 = znatno smanjena pokretljivost

2 = neznatno smanjena pokretljivost

3 = normalna pokretljivost

4 = neznatno povećana pokretljivost

5 = znatno povećana pokretljivost 6 = potpuni instabilitet

3.2. Procjena kvalitete pokreta
Sposobnost promatranja i osjećanja kvalitete pokreta osobitost je mobilizacijskih i manipulativnih
tehnika pošto tek neznatna odstupanja od normalnog mogu biti jedini put prema ispravno
postavljenoj funkcionalnoj dijagnozi.

Procjena pokreta do prvog zastoja (fiziološka barijera): Terapeut procjenjuje kvalitetu pokreta
promatrajući aktivni pokret, zatim isti pokret izvodi pasivno dok ne osjeti otpor. Oba pokreta, pasivni
i aktivni započinju u nultom položaju i traži se od pacijenta da javlja bilo koji od simptoma koji se
pojavljuju tijekom pokreta. Pasivni pokret trebao bi se izvoditi polako, uz korištenje minimalne sile,
ponavljajući pokret nekoliko puta do postizanja potpunog mogućeg opsega pokreta. Odstupanja od
normalnog moguće je uočiti već pri prihvaćanju ekstremiteta ili već na početku opsega pokreta.

Procjena pokreta nakon prvog zastoja: pasivni pokret nastavlja se i nakon točke u kojoj osjećamo
otpor, do konačnog kraja opsega pokreta (anatomska barijera), taj prostor između dvije točke
područje je ispitivanja krajnjeg osjeta (end feel). Fizioterapeutu je važno osjetiti karakteristične
faktore ograničenja pokreta u svakom zglobu te prepoznati patološki od fiziološkog krajnjeg osjeta.
Krajnji osjet možemo procijeniti kroz pasivni fiziološki pokret ili kroz igru zgloba.

Svaki zglob ima karakteristični krajnji osjet koji ovisi o anatomskim obilježjima zgloba i smjeru
testiranog pokreta, takav se krajnji osjet opisuje kao normalan ili fiziološki. Krajnji osjet varira ovisno
o tipu i građi osobe koja se procjenjuje. Nakon prvog zastoja terapeut oprezno nastavlja pokret
primjenjujući malo veću silu i procjenjuje krajnji osjet kao: mekan, čvrst ili tvrd. Elastična komponenta
krajnjeg osjeta varira ovisno o tipu. Kod fiziološkog krajnjeg osjeta pacijent ne javlja bol.

Mekan krajnji osjet – kod sudara ili istezanja mekih tkiva

Čvrst krajnji osjet – istezanje zglobne čahure ili ligamenata

Tvrd krajnji osjet – sudar koštanog ili hrskavičnog tkiva

Patološki krajnji osjet javlja se u na drugom mjestu ili druge kvalitete od onog što je karakteristično za
pojedini zglob. Znači, konačni zastoj može se pojaviti prije ili nakon normalnog opsega pokreta,
odnosno kvaliteta krajnjeg osjeta može biti nekarakteristična za zglob koji procjenjujemo. Na primjer
ožiljkasto tkivo čini krajnji osjet čvrstim i manje elastičnim, povećani mišićni tonus rezultira više
elastičnim nego mekim krajnjim osjetom, skraćena vezivna tkiva rezultiraju više čvrstim i manje
elastičnim krajnjim osjetom. Terapeut može osjetiti da pacijent zaustavlja pokret ili će pacijent tražiti
da se pokret zaustavi prije krajnjeg osjeta, tada ga opisujemo kao prazan krajnji osjet. Prazan krajnji
osjet odgovor je na bol ili mišićni spazam koji je nastao sekundarno uslijed frakture, upalnog procesa
ili može imati psihološke uzroke.

3.3. Cyriax- ov selektivni test tenzije mekih tkiva

Cyriax- ov selektivni test tenzije mekih tkiva je metoda koja se koristi pri identifikaciji izvora boli.
Odnosi se na odgovore koje pacijent daje pri izvođenju pokreta i pri primjeni određene sile. U oba
slučaja pacijent nas informira o tome što osjeća. Jednako je važno odrediti koji su pokreti bolni i/ili
ograničeni, te koji su pokreti bezbolni i/ili u punom opsegu pokreta.

Opseg aktivnog pokreta: procjenjuje se sposobnost i želja pacijenta da izvede pojedini pokret, izvedivi
opseg aktivnog pokreta, sposobnost pacijenta da proizvede mišićnu snagu potrebnu za aktivni
pokret. Ovi se pokreti koriste i pri određivanju regije tijela koja je izvor simptoma i određivanje koji se
pokreti i mišići trebaju detaljnije ispitati.

Bolni luk: ekskurzija pokreta u kojem se osjeća bol pri aktivnom pokretu. Bol nestaje kada je položaj
zgloba izvan bolnog luka u jednom ili drugom smjeru. Bol se može ponovno javiti na kraju pokreta.
Prema Cyriaxu bolni luk se javlja kada su strukture uhvaćene između dviju koštanih struktura.

Opseg pasivnog pokreta: procjenjuje se sposobnost inertnog, nekontraktibilnog tkiva da dozvoli

izvođenje pokreta u zglobu. Pacijent nas obavještava kada je bol provocirana. Svaki pokret koji je
moguć u pojedinom zglobu potrebno je testirati i ispitati razliku između kapsularnog i nekapsularnog
obrasca ograničenja pokreta. Razlika između opsega aktivnog i pasivnog pokreta se bilježi.

Pokreti sa otporom: ispituje se izometrička kontrakcija primjenom otpora dok je segment u sredini
mogućeg opsega pokreta. Ovi pokreti ispituju sposobnost pojedinih grupa mišića da proizvedu
mišićnu napetost i da li je određena mišićna skupina izvor boli kod pacijenata.

Test Rezultati testa Zaključak (prema Cyriaxu)

Aktivni i pasivni pokret
Pasivni pokret
Aktivni i pasivni pokret,
pokret sa otporom
Pokret sa otporom
Pokret sa otporom
Pokret sa otporom
Pokret sa otporom
Pokret sa otporom
Pokret sa otporom
Bol se osjeća u jednom smjeru za
vrijeme pasivnog pokreta i u
suprotnom smjeru za vrijeme
aktivnog pokreta
Nalazi se prekomjerni opseg pokreta
Bol se osjeća u krajnjem osjetu (end
feel) aktivnog i pasivnog pokreta,
pokret sa otporom je bezbolan
Bez boli, očekivana snaga
Prisutna je bol, očekivana snaga
Prisutna je bol, snaga je smanjena
Bez boli, snaga je smanjena
Bol se javlja nakon ponavljajućih
pokreta
Bol se javlja u svim pokretima sa
otporom
Izvor boli je u kontraktibilnim
strukturama
Prisutan je laksititet kapsule ili
ligamenata
Izvor boli je inertna,
nekontraktibilna struktura
Nema prisutne lezije
Moguće prisutna manja lezija
mišića ili tetive
Moguće prisutna ozbiljna lezija
mišića ili tetiva
Moguće prisutna potpuna
ruptura mišića ili tetive
Intermitentna klaudikacija,
cirkulatorne smetnje, moguća
arterijska insuficijencija
Prisutna hipersenzibilnost ili
organski uzrok boli

3.4. Metode utvrđivanja smjera sanjenog klizanja

Mobilizacija zgloba se postiže primjenom klizajućih pokreta (tj. klizna mobilizacija) u smjeru
smanjenog zglobnog klizanja. Da bismo utvrdili smjer smanjenja zglobnog klizanja (joint play)
koristimo dvije metode: test klizanja i konveksno-konkavno pravilo.

Test klizanja je direktna metoda utvrđivanja smjera smanjenog klizanja. Pasivni translatorni klizni
pokreti se izvode u svim mogućim smjerovima i time (direktno) utvrđuje smjer ograničenja. Inicijalno
testiranje provodi se u opuštenom položaju (loose packed position), a potom, prema procjeni
terapeuta testiranje se može nastaviti u raznim položajima zgloba, npr. na kraju smanjenog opsega
pokreta. Smjer ograničenja indicira smjer mobilizacije.
Konveksno-konkavno pravilo po Kaltenbornu je indirektna metoda utvrđivanja smjera smanjenog
klizanja. Terapeut ispituje aktivni i pasivni fiziološki pokret da utvrdi smjer ograničenja. Pri tome
bilježi koje je zglobno tijelo bilo pomicano pri pojedinom ograničenom pokretu. Smjer ograničenog
zglobnog klizanja može sada biti određen primjenom konveksno-konkavnog pravila. Ova se metoda
utvrđivanja koristi umjesto direktne metode kada:

- jaka bolnost limitira pokrete

- je riječ o fiziološki malo pokretnom zglobu (npr. amphyarthrosis)

- je zglob vrlo hipomobilan

- ispitivač nije dovoljno iskusan da osjeti klizanje primjenom direktne metode

Konveksno-konkavno pravilo: ako je ograničenje pokreta nastupilo pri pomicanju konveksnog

zglobnog tijela mobilizirati ćemo u smjeru suprotnom od smjera ograničenog pokreta. Ako je
ograničenje nastupilo pri pomicanju konkavnog zglobnog tijela mobilizirati ćemo u smjeru
ograničenog pokreta.

4. Uzroci disfunkcije zgloba

Promjene u kvaliteti ili kvantiteti pokreta mogu biti uzrokovane lezijom zglobnih struktura ili okolnog
mekog tkiva i mogu se manifestirati kroz oblike koje opisujemo kao bolni luk (painful arc), kapsularni
obrazac (capsular pattern) ili skraćenje muskulature (muscle shortening).

4.1. Bolni luk

Bol se javlja u bilo kojem dijelu pasivnog ili aktivnog opsega pokreta prije kojeg ili iza kojeg slijedi dio
pokreta bez boli. Pojava bolnog luka ukazuje na to da je tkivo osjetljivo na bol stisnuto između tvrdih
struktura. Odstupanja od normalnog obrasca pokreta mog biti pokušaj pacijenta da izbjegne bol.
Važno je za terapeuta da zabilježi takva odstupanja i da ne previdi postojanje bolnog luka.

4.2. Kapsularni obrazac

Ukoliko je cijela kapsula skraćena, nailazimo na kapsularni obrazac koji se manifestira

karakterističnim oblikom smanjenog pokreta u zglobu. Kod kapsularnog obrasca promatraju se tri ili
četiri pokreta u zglobu u sekvencama: nalazi se prvi pokret vrlo ograničen, drugi pokret nešto manje
ograničen i treći pokret najmanje ograničen, npr. kod ramenog zgloba kapsularni obrazac izgleda
ovako: vrlo ograničen pokret vanjske rotacije, nešto ograničen pokret abdukcije i najmanje ograničen
pokret unutarnje rotacije. Kapsularni obrazac najčešće susrećemo kada je u cijelosti zahvaćen
zglobna kapsula npr. upalni proces artrotičnog zgloba. Međutim, nije nužno da ograničenja pokreta
uslijed afekcije zglobne čahure slijedi tipični kapsularni obrazac. Dio čahure može biti skraćen uslijed
traume ili lokalne lezije, u ovim slučajevima ograničenje pokreta evidentira se samo pri pokretima
koji utječu na taj dio zglobne čahure.

4.3. Skraćenje muskulature

Skraćeni mišić koji prelazi preko zgloba može smanjiti ili promijeniti pokret i na taj način indicirati
tretman. U cilju utvrđivanja skraćenja mišića potrebno je maksimalno mišićna hvatišta. Isto tako
važno je ispitati primarnu i sekundarnu funkciju mišića npr. ispitujemo li dugu glavu bicepsa brachii
treba uzeti u obzir i pokrete antefleksije nadlaktice te pokret supinacije podlaktice, znači za potpuno
razdvajanje hvatišta potrebno je ekstendirati nadlakticu te pronirati i ekstendirati podlakticu. Ukoliko
lakat nije moguće ekstendirati ni u drugim položajima vjerojatno postoji skraćenje okolne
muskulature.

Prilikom istezanja mišića potrebno je slijediti sljedeće principe:

Uvijek ispitati okolne zglobove da li su spremni izdržati opterećenje za vrijeme istezanja. Istezanje
mišića koji prelaze preko nestabilnog, upaljenog ili zgloba sa ograničenom igrom zgloba može
rezultirati ozljedom.

Kada se istežu višezglobni mišići, istežu se kroz pokret najmanje bolnog, najstabilnijeg i najvećeg
zgloba.

Potrebno je testirati duljinu mišića i krajnji osjet da se utvrdi indikacija za istezanje.

Istezanju uvijek prethodi izometrička kontrakcija mišića da bi se postigla maksimalna relaksacija.

Izometrička kontrakcija priprema i zagrijava mišić prije istezanja. Općenito je efikasnije koristiti manje
sile kroz duže vrijeme nego veće sile u kraćem vremenu.

4.4. Indikacije i kontraindikacije za manipulativnu terapiju

Mobilizacija i manipulacija zgloba indicirana je samo u slučaju prisutnog funkcionalnog bloka u zglobu
tj. ograničenja joint play-a u jednom ili više smjerova što može rezultirati smanjenim opsegom
pokreta, sa ili bez boli, upalnim promjenama oko zgloba, promjenom statusa mišića i vezivnog tkiva
te promjenama u udaljenim tkivima (sprovedena bol, pseudoradikularni sindrom, trigger točke).

Kontraindicije su nemehaničko ponašanje simptoma:

 lezije intervertebralnog diska: izraženi neurološki deficit i ekstremno loše držanje.

 akutni upalni zglobni reumatizam ,
 uznapredovale degenerativne promjene u zglobu kada je pokret bolan u svim smjerovima,
 hipermobilnost, luksacije i instabiliteti,
 primarni i sekundarni tumori kostiju,
 osteoporoza, osteomalacija, osteomijelitis,
 trauma koja je suspektna na frakturu,
 cirkulatorne smetnje: naglašena arterijska insuficijencija, hemofilija ili uzimanje
antikoagulantne terapije;
 simptomi koji ukazuju na patologiju leđne moždine (bilateralni simptomi),
 neurološke bolesti,
 trudnoća
 infektivne bolesti.

5. Terapijska pravila
Primjenom osnovnih pravila osiguravamo učinkovitu uporabu terapeutovog tijela i efikasan tretman.
Pokretni stolovi, remenje za fiksaciju, vrećice sa pijeskom i klinovi su vrijedna pomagala za
mobilizacijske tehnike. Translatorni testovi ( trakcija, kompresija i klizanje) se izvode slijedeći prva
četiri niže navedena pravila. Ovi testovi (osim klizanja III stupnja) koriste male pokrete uz malu silu,
te stoga ne zahtijevaju fiksaciju remenjem ili klinovima. Terapeut fiksira segment svojom rukom uz
svoje tijelo umjesto uz klin na stolu.

Slijedeća pravila treba usvojiti prije nego se pristupi mobilizacijama ili manipulacijama:
1. POČETNI POLOŽAJ PACIJENTA

Pacijenta postavljamo u udoban položaj kako bismo olakšali relaksaciju i mišićnu tenziju sveli na
minimum. Zglob postavimo u opušteni položaj ili aktualni opušteni položaj. Zglobno tijelo koje ćemo
fiksirati (obično proksimalno) treba postaviti na čvrstu podlogu npr. stol, vrećica pijeska ili klin.

2. POČETNI POLOŽAJ TERAPEUTA

Terapeut treba koristiti uobičajene ergonomske principe; stajati blizu pacijenta često uz kontakt
tijelom uz tijelo, dovoljno raširenih stopala kako bi imao stabilan oslonac. Treba koristiti težinu svoga
tijela za pokretanje kad god je to moguće. Pokreti se najčešće izvode iz zdjelice (težište tijela) ili iz
srca odnosno grudnog koša.

3. FIKSIRAJUĆA RUKA

Ruka ili fiksirajući remen se koriste za stabilizaciju jednog zglobnog tijela uz čvrstu podlogu. Hvata se
što je moguće bliže zglobnoj pukotini, a da se ne provocira bol.

4. MOBILIZIRAJUĆA RUKA

Mobilizirajuća ruka (ili obje ako smo fiksaciju postigli drugačije) hvata pomično zglobno tijelo što je
moguće bliže zgloba. Radi izbjegavanja boli hvat treba podesiti ili pomaknuti u stranu osjetljive
strukture kao što su živci ili tetive.

5. TERAPIJSKI SMJER

Smjer translatornog tretmana je pod pravim kutom i paralelno na terapijsku ravninu. Okomiti pokreti
prema i od terapijske ravnine nazivaju se trakcija i provode za smanjenje boli ili kao trakcijska
mobilizacija za povećanje zglobne pokretljivosti. Klizna mobilizacija je pokret paralelan sa terapijskom
ravninom, a izvodi se radi povećanja klizanja u zglobu.

Trakcija za smanjenje boli se provodi u opuštenom ili ako to nije moguće u aktualnom opuštenom
položaju. Ona usprkos tome može biti bolna ako je zglob u lošem položaju uslijed translatornog
pomaka. Tada prvo pokušamo kliznom mobilizacijom korigirati ovaj pomak i vratiti zglob u fiziološki
položaj. Ako smo u tome uspjeli možemo primijeniti trakciju i druge mobilizacijske tehnike. Trakcijska
mobilizacija i klizna mobilizacija moraju biti bezbolne!

Svaki hipomobilni zglob se inicijalno tretira trakcijskom mobilizacijom ili drugim fizikalnim
procedurama (krio-, termo-, elektroterapija) za smanjenje boli. Ako je uslijedilo poboljšanje možemo
nastaviti sa kliznom mobilizacijom u smjeru ograničenja pokreta.

Klizna mobilizacija u smjeru ograničenja može biti bolna u zglobu sa jako ograničenim pokretom
(tj. pokretom I stupnja). U tom slučaju trakcijska mobilizacija i/ili klizna mobilizacija se provode u
bezbolnim smjerovima dok zglob ne postane mobilniji i/ili klizanje u ograničenom smjeru više nije
bolno. Naravno, ako nema boli ili drugih kontraindikacija najučinkovitiji tretman je mobilizacija u
smjeru najviše ograničenog klizanja.

6. INDIKACIJE ZA TRAKCIJU I KLIZANJE

Trakcija
 I stupnja: za smanjenje boli

uvijek se koristi uz klizne mobilizacije

II stupnja: za smanjenje boli ("slack" nije potpuno oduzet)

za testiranje joint-play pokreta (test trakcije)

III stupnja: za povećanje mobilnosti (trakcijska mobilizacija)

za testiranje joint play-a (test trakcije)

Klizanje

II stupnja: za testiranje joint play pokreta (test klizanja)

III stupnja za povećanje mobilnosti (klizna mobilizacija)

za testiranje joint play pokreta (test klizanja)

7. TRAKCIJA ZA SMANJENJE BOLI

Bolni zglob prvo treba tretirati trakcijom. Najčešće se koristi intermitentna trakcija u intervalima po
deset sekundi (I i II stupnja). Trakcijom polako razdvajamo zglobna tijela i plohe a zatim polako
otpuštamo silu da se zglob vrati u početni položaj. Zglob ostavimo da se «odmara» nekoliko sekundi u
početnom položaju prije nego nastavimo tretman. Važno je da terapeut ne oduzme sav "slack" kako
bi izbjegao istezanje struktura.

Točna amplituda, trajanje i frekvencija terapijskih pokreta ovisi o prisutnim simptomima (Maitland) i
pacijentovoj reakciji na tretman. Terapeut suptilno modificira tehniku prema pacijentovom
subjektivnom odgovoru kako bi optimalno ublažio bol.

8. MOBILIZACIJA ZA HIPOMOBILNOST

Trakcijska mobilizacija III stupnja može biti učinkovita za povećanje zglobne mobilnosti jer isteže
meka tkiva oko zgloba uključujući ona koja smanjuju zglobnu mobilnost. Trakcijska mobilizacija se
zadržava sedam sekundi ili više koristeći onoliko sile koliko pacijent može relativno ugodno podnijeti.
Nije neophodno potpuno otpustiti zglob između dvije mobilizacje, dovoljno je vratiti se na II stupanj
prije ponavljanja procesa.

Klizna mobilizacija III stupnja izvedena u smjeru ograničenog pokreta također isteže meka tkiva koja
ograničavaju zglobni pokret. Trakcija I stupnja se simultano primjenjuje radi neutraliziranja
kompresivnih sila na zglob i time potpomaže klizanje. U jako degenarativno promijenjenim
zglobovima ili bolnim uslijed kompresije potrebno je primijeniti dodatnu trakcijsku silu kako bismo
izveli klizanje bez boli.
U praksi, tretman obično počinje sa procedurama za ublažavanje boli i povećanje mobilnost mekih
tkiva. Napeti mišići će promijeniti pokretljivost zgloba te oni moraju biti relaksirani kako bi
mobilizacija mogla biti učinkovita. Aktivne relaksacijske metode kao što su PIR (postizometrička
relaksacija ) PNF ili mobilizacije mekih tkiva su korisne za opuštanje mišića i dubokih vezivnih
struktura. U pripremi za mobilizaciju je korisna upotreba raznih toplinskih procedura kako bismo
zagrijali zglob.

Primjenom tehnike pokušavamo ponovno vratiti normalno zglobno klizanje istezanjem kapsule preko
njenog "slack"-a (tj. preko II stupnja). To postižemo ili trakcijskim ili kliznim mobilizacijskim
pokretima. Ritam istezanja koji ćemo koristiti ovisi o tome da li je prisutno samo ograničenje klizanja
ili su skraćene i/ili napete i okolne strukture. Ako je samo ograničeno klizanje, primjenjujemo kratku
intermitantnu trakciju ili kliznu mobilizaciju. Ako je prisutno skraćenje mekih tkiva koje ograničava
zglobnu pokretljivost, tada je važno zadržati istezanje oko minutu ili više. Ako je to moguće zglob se
ne vraća u opušteni položaj između pojedinih istezanja nego se zadržava pri kraju pokreta pa onda
isteže dalje.

9. TESTIRANJE

Ponovna procjena pacijenta je potrebna na početku i na kraju svakog tretmana, kao i za vrijeme
seanse. Ako se pri tome otkrije povećani opseg pokreta ili smanjenje boli možemo nastaviti sa
terapijom kao i prije. Tretman ne smije rezultirati bolnošću.

Kao prvi pokusni tretman preporuča se napraviti oko desetak trakcijskih mobilizacija. Ukoliko nije bilo
neželjenih reakcija možemo nastaviti sa kliznim mobilizacijama. Ako se bolnost pojačala treba pažljivo
retestirati pri nego se pristupi daljnjem tretmanu. Svaki terapijski sat treba trajati dok retestiranje
pokazuje poboljšanje. Ako nakon nekoliko mobilizacija retestiranje ne pokazuje napredak treba
prekinuti mobilizacije za taj dan i/ili prijeći na druge procedure.

10. CILJEVI MOBILIZACIJE ZGLOBOVA

Cilj primjene mobilizacijskih tehnika je vratiti normalnu bezbolnu zglobnu funkciju. Mehanički, to
znači uspostaviti normalan joint play i time normalizirati rolanje-klizanje koje se odvija u zglobu
tijekom aktivnih pokreta. Terapiju treba prekinuti kada je pacijent postigao svoj maksimalni
potencijalni opseg pokreta i može izvesti aktivne vježbe kroz taj opseg. Pacijenta treba podučiti
vježbama koje može raditi kod kuće kako bi zadržao rezultat postignut u tretmanu. Vježbe su važan
dio rehabilitacijskog procesa i treba ih nastaviti i nakon terapijskog procesa radi prevencije nastanka
istog problema.