ĐƯA FIBRIN GIÀU TIỂU CẦU VÀO

PHẪU THUẬT TÁI TẠO

BS Lê Hải Triều
Dịch từ nguồn: Toffler Michael, Toscano Nicholas, Holtzclaw Dan, Corso Marco Del,
Dohan David Ehrenfest. Introducing Choukroun’s Platelet Rich Fibrin (PRF) to the
reconstructive surgery milieu. The Journal of Implant & Advanced Clinical
Dentistry. 2009;1(6):21–32.

Tóm tắt

Fibrin giàu tiểu cầu (Platelet-rich fibrin: PRF), được phát triển bởi Choukroun
và cộng sự (2001) tại Pháp, là một thế hệ thứ 2 của tiểu cầu đậm đặc được sử
dụng rộng rãi để thúc đẩy quá trình lành thương của mô mềm và mô cứng. Lợi
ích của nó vượt trội so với huyết tương giàu tiểu cầu (platelet-rich plasma: PRP)
như dễ tạo ra và dễ sử dụng, chi phí thấp, không có sự biến đổi sinh hóa (không
cần dùng thrombin bò hay chất kháng đông).
PRF là một khung fibrin hoàn toàn tự thân, chứa lượng lớn tiểu cầu và các
cytokines bạch cầu.

TỪ KHÓA: Platelet rich fibrin, platelet rich plasma, autologous growth

factors.

GIỚI THIỆU
Bác sĩ phẫu thuật tái tạo nha khoa không ngừng tìm kiếm một tác nhân,
làm bắt đầu quá trình lành thương, để tối đa hóa khối lượng xương được tái tạo.
Đó là BMP-2 (bone morphogenetic protein-2), yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc
tiểu cầu tái tổ hợp (rhPDGF-BB: recombinant platelet derived growth factor-
BB), huyết tương giàu tiểu cầu (PRP), huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng
(PRGF: plasma rich in growth factors), hay dạng kết hợp của 4 loại này ? Bài
này sẽ không cung cấp câu trả lời, nhưng sẽ giới thiệu một dạng tiểu cầu đậm

1
đặc thế hệ 2, PRF. PRF dễ tạo ra, chi phí thấp hơn, và là một thành phần rất có
lợi để cho thêm vào “hỗn hợp tái tạo” (“regenerative mix”).
Tái tạo khiếm khuyết xương ổ trước cắm ghép tạo điều kiện lý tưởng cho
vị trí implant và cải thiện sự thành công lâu dài của phục hình trên implant.[1-3]
Bất kể sự chọn lựa vật liệu ghép (ghép tự thân, đồng chủng, dị chủng hay vật
liệu ghép nhân tạo) hay sự chọn lựa màng (tự tiêu hay không tiêu), sự tái tạo
xương phụ thuộc vào 4 nguyên lý sinh học: khâu đóng vết thương thì đầu, sự
cung cấp máu, duy trì khoảng trống (space maintenance), và sự ổn định của vết
thương.[4] Ghép xương thành công nhất là khi nó xảy ra trong một môi trường
chứa giàu mạch máu, cũng như tầm quan trọng của việc khâu đóng thì đầu và
việc thúc đẩy quá trình sinh mạch máu. Máu nuôi cung cấp những tế bào cần
thiết, các yếu tố tăng trưởng, và các chất ức chế để bắt đầu quá trình khoáng hóa
xương.[5] Tổn thương mạch máu trong phẫu thuật răng miệng gây ra thoát
mạch (blood extravasation), kết tập tiểu cầu sau đó, và tạo thành cục máu đông.
Vai trò chính của fibrin trong quá trình sửa chữa vết thương là cầm máu, nhưng
fibrin cũng cung cấp một khung cho sự di chuyển của nguyên bào sợi
(fibroblasts) và tế bào nội mô (endothelial cells) – có liên quan trong quá trình
sinh mạch và chịu trách nhiệm cho việc tái cấu trúc (remodeling) mô mới.
Sự hoạt hóa của tiểu cầu khi đáp ứng với sự hủy hoại mô và tổn thương
mạch máu tạo ra nút chặn tiểu cầu và cục máu đông cũng như sự bài tiết ra các
proteins có hoạt tính sinh học.[6] Các hạt alpha (α) của tiểu cầu tạo thành một
hồ nội bào chứa các yếu tố tăng trưởng gồm yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc
tiểu cầu PDGF (platelet-derived growth factor ), yếu tố tăng trưởng chuyển
dạng beta TGF-β (transforming growth factor β gồm β-1 và β-2-isomers), yếu tố
tăng trưởng nội mô mạch máu VEGF (vascular endothelial growth factor), và
yếu tố tăng trưởng biểu bì EGF (epidermal growth factor).[7] Yếu tố tăng
trưởng giống insulin IGF-1 (Insulin-like growth factor-1) có trong huyết tương,
có thể phát huy tác dụng hóa hướng động đối với nguyên bào xương người
(osteoblasts).[8] Sau khi tiểu cầu hoạt hóa, các hạt α kết hợp với màng tế bào
của tiểu cầu chuyển một số proteins tiết về trạng thái có hoạt tính sinh
học.[9,10] Các proteins hoạt động được tiết ra và kết hợp với các thụ thể xuyên
màng (transmembrane receptors) của các tế bào đích để hoạt hóa các proteins
tín hiệu nội bào (intracellular signaling proteins).[11] Điều này dẫn đến sự biểu
hiện của một chuỗi gen qui định sự tăng sinh tế bào, sự tổng hợp collagen, và sự
tạo ra chất dạng xương (osteoid production).[12]

2
Huyết tương giàu tiểu cầu (PRP: Platelet Rich Plasma)
Một số nghiên cứu đã cho thấy rằng các thủ thuật tái tạo xương (bone
regenerative procedures) có thể được tăng cường hiệu quả bằng việc sử dụng
thêm các yếu tố tăng trưởng đặc biệt.[13,14] PRP đã được đề xuất như một
phương pháp đưa các yếu tố tăng trưởng cô đặc PDGF, TGF-ß, và IGF-1 vào
vùng phẫu thuật, làm giàu cho cục máu đông tự nhiên để đẩy nhanh sự lành
thương và kích thích tái tạo xương.[15] Cục máu đông tự nhiên ở người chứa
95% hồng cầu, 5% tiểu cầu, dưới 1% bạch cầu, và nhiều sợi fibrin. Cục máu
PRP thì chứa 4% hồng cầu, 95% tiểu cầu, và 1% bạch cầu.[16] Qui trình sản
xuất PRP cổ điển đòi hỏi việc lấy máu có dùng chất chống đông, quay ly tâm 2
bước, và sự trùng hợp nhân tạo của tiểu cầu đậm đặc sử dụng calcium chloride
và thrombin bò.[17,18] Kể từ khi được giới thiệu, PRP đã được sử dụng kết hợp
với các vật liệu ghép khác trong các thủ thuật làm tăng kích thước xương.[19-
23] Đến nay, kết quả từ các nghiên cứu này còn nhiều tranh cãi và không có sự
kết luận về tác dụng tái tạo xương của PRP.[6]
Fibrin giàu tiểu cầu (PRF: Platelet-rich fibrin)
PRF là một bước tiến mới trong quan niệm điều trị với gel tiểu cầu, có
qui trình xử lý đơn giản trừ những biến đổi sinh hóa nhân tạo.[24] Không giống
các tiểu cầu đậm đặc khác,[17],[18] kỹ thuật này không đòi hỏi dùng chất chống
đông và thrombin bò (cũng như bất cứ tác nhân làm gel hóa nào khác). Được
phát triển ở Pháp bởi Choukroun vào cs năm 2001,[25] Qui trình sản xuất PRF
cố gắng làm giàu tiểu cầu và các cytokines được phóng thích ra trong cục máu
đông. Mặc dù tiểu cầu và các cytokines của bạch cầu giữ một phần quan trọng
trong sinh học của vật liệu sinh học (biomaterial) này, nhưng khung fibrin nâng
đỡ chúng chắc chắn cấu thành yếu tố quyết định cho khả năng điều trị thật sự
của PRF.[24-28] Cytokines nhanh chóng được sử dụng và bị phá hủy trong vết
thương đang lành. Sự hợp lực của cytokines và khung fibrin nâng đỡ chúng có
tầm quan trọng nhiều hơn so với bất kỳ thông số (parameter) nào khác. Một
khung fibrin sinh lý (như PRF) sẽ có hiệu ứng rất khác biệt so với keo fibrin
(fibrin glue) được làm giàu với cytokines (như PRP), loại này có tác dụng ngắn,
ồ ạt không kiểm soát được.
Chuẩn bị PRF và ứng dụng lâm sàng
Chuẩn bị PRF đòi hỏi có đủ máy ly tâm để bàn (Hình 1), (PC-02, Process Ltd.,
Nice, Pháp), và bộ lấy máu gồm: một kim bướm số 24G, tubes đựng máu 9 ml
(Hình 2).

3
 Hình 1: Máy ly tâm Process®. Hình 2: Bộ kit lấy máu gồm kim bướm
24G và tube đựng máu 9 ml.

Qui trình chuẩn bị PRF rất đơn giản: máu toàn phần được bơm vào tube đựng
máu không có chất chống đông và được quay ly tâm ngay lập tức. Trong vài
phút, sự vắng mặt của chất chống đông cho phép phần lớn các tiểu cầu chứa
trong mẫu hoạt hóa để tạo thành chuỗi phản ứng đông máu (coagulation
cascade).
Fibrinogen được cô đặc đầu tiên ở phần trên của tube, cho đến khi có tác dụng
của thrombin máu biến đổi nó thành lưới fibrin. Kết quả là cục fibrin chứa tiểu
cầu nằm ở giữa tube, giữa lớp hồng cầu ở đáy và lớp huyết tương không tế bào
ở trên cùng (Hình 3). Không giống PRP, PRF là kết quả từ phản ứng trùng hợp
(polymerization) tự nhiên và tăng dần, xảy ra trong lúc quay ly tâm. Cục fibrin
này được lấy ra khỏi tube và lớp hồng cầu dính vào được cắt bỏ đi (Hình 4,5).

Hình 3: Quay ly tâm một lần tạo ra 3 lớp: Hình 4: Dùng kẹp gắp lấy nhẹ
lớp trên cùng là huyết tương nghèo tiểu nhàng khối fibrin và lớp hồng
cầu, giữa là PRF, và lớp đáy là hồng cầu.4 cầu dính vào ra khỏi tube.
Cục PRF (Hình 6) sau đó được đặt trên phần lưới của PRF Box® (Hình 7)
(Process Ltd., Nice, Pháp), và được đậy kín với compressor và lid. Điều này tạo
ra một màng fibrin tự thân rẻ tiền trong khoảng một phút (Hình 8).

Hình 5: Khối fibrin được đưa sang Hình 6: PRF được đặt trên phần
một bề mặt kim loại vô trùng, sau đó lưới của PRF Box®.
cắt bỏ phần hồng cầu dính vào.

Hình 8: PRF Box® được dùng để tạo ra

Hình 7: PRF Box®.
màng PRF. Dịch rỉ huyết thanh được thu
lại ở đáy hộp bên dưới lớp lưới.

PRF Box® được thiết kế để tạo ra các lớp màng có độ dày không đổi, có tác
dụng giữ nước trong vài giờ và để lấy lại dịch rỉ huyết thanh thoát ra khỏi cục
fibrin giàu protein vitronectin và fibronectin.[26] Dịch rỉ được thu lại ở đáy hộp
có thể được dùng để hydrate hóa vật liệu ghép, rửa vùng phẫu thuật,và lưu trữ
miếng ghép tự thân.
Màng PRF có thể được sử dụng kết hợp với vật liệu ghép để thúc đẩy sự
lành thương trong thủ thuật nâng xoang.[29] Choukroun và cs [29] đánh giá khả
năng sử dụng kết hợp PRF với xương ghép đồng loại đông khô (freeze-dried
bone allograft: FDBA) để làm tăng sự tái tạo xương trong thủ thuật nâng xoang
hở. 9 trường hợp nâng xoang với 6 xoang có dùng PRF + hạt FDBA (nhóm thử
nghiệm) và 3 xoang chỉ được ghép FDBA mà không dùng PRF (nhóm chứng).

5
4 tháng sau ghép (nhóm thử nghiệm) và 8 tháng sau ghép (nhóm chứng), các
mẫu xương được lấy bằng mũi trephine đường kính 3mm trong lúc đặt implant.
Hình ảnh mô học cho thấy sự hiện diện của các hạt xương còn sót được bao
xung quanh bởi xương mới hình thành và mô liên kết. Sau 4 tháng, sự trưởng
thành trên mô học của nhóm thử nghiệm xuất hiện giống hệt như ở nhóm chứng
sau 8 tháng với lượng xương mới hình thành tương đương nhau. Việc sử dụng
PRF kết hợp với FDBA trong thủ thuật nâng xoang dường như làm tăng sự tái
tạo xương.
Khi thực hiện thủ thuật làm tăng kích thước sống hàm, màng PRF được sử dụng
để bảo vệ và làm ổn định vật liệu ghép (Hình 9-11). Màng fibrin hoạt động như
miếng băng vết thương (fibrin bandages), đẩy mạnh sự lành thương mô mềm,
tạo thuận lợi cho vết thương được khép nhanh mặc dù có một lượng đáng kể
xương được ghép vào (Hình 12-14).

Hình 9: Khiếm khuyết xương Hình 10: Khiếm khuyết được ghép
sau nhổ R11. với Regenaform (RTI Biologics,
Alachua, Florida).

Hình 11: Miếng ghép được phủ với

2-4 màng PRF.

6
Hình 12: Sống hàm hẹp ở vùng răng Hình 13: Khiếm khuyết xương mặt
trước xương hàm trên. ngoài được ghép với FDBA (LifeNet,
Virginia Beach, Virginia).

Hình 14: Bao phủ hoàn toàn miếng

ghép và sống hàm với 4-6 màng PRF.

Trong một công bố gồm 2 phần, Simonpieri và cs [30],[31] đã báo cáo một kỹ
thuật mới để tái tạo xương hàm trên (maxillary reconstruction) sử dụng FDBA,
màng PRF và dung dịch metronidazole 0.5%. Một lượng nhỏ dung dịch
metronidazole 0.5% (10 mg) được sử dụng để tạo sự bảo vệ hiệu quả cho xương
ghép chống lại sự nhiễm khuẩn không thể tránh.[32] Màng PRF được dùng để
bảo vệ vùng phẫu thuật và giúp lành thương mô mềm, các mảnh PRF được trộn
với xương hạt. Màng có thể được cắt thành những mảnh có kích thước vài mm
và được trộn với vật liệu ghép (Hình 15,16), có chức năng như một “kết nối sinh
học” (“biological connector”) giữa các thành phần ghép khác nhau, và nó hoạt
động như một cái khung giúp tân sinh mạch (neo-angiogenesis), bắt giữ
(capture) các tế bào gốc (stem cells), và sự di chuyển của các tế bào tiền sinh
xương (osteoprogenitor cells) đến trung tâm của miếng ghép.[5],[6] Sử dụng
protocol đã được báo cáo, họ luôn quan sát thấy sự trưởng thành của nướu
(gingival maturation) ở mức độ cao sau lành thương với sự dày lên của nướu
sừng hóa, điều này làm cải thiện thẩm mỹ và kết quả phục hình cuối cùng.
Ngoài ra, tất cả kinh nghiệm lâm sàng của họ đã nhấn mạnh rằng việc sử dụng
PRF dường như làm giảm sưng, đau hậu phẫu, và hạn chế hiện tượng nhiễm
trùng.[31]

7
Hình 15: Màng PRF được cắt thành Hình 16: “Extraction Mix” – mảnh
những mảnh nhỏ để dễ trộn với vật PRF + FDBA + calcium sulfate (Ace
liệu ghép. Surgical, Brockton, Massachusetts).

Để có được đĩa PRF nhỏ, dày hay “nút” PRF, hữu ích trong việc bảo vệ
vùng nhổ răng, khối PRF được đặt vào trong xi lanh (cylinder) của PRF Box®
và được nén từ từ với pít tông (piston) (Hình 17-19). Đĩa nhỏ có đường kính
1cm, dễ đưa vào vùng khiếm khuyết sau nhổ răng để thúc đẩy sự lành thương
mô mềm trong các thủ thuật bảo tồn cho phép cấy ghép implant được lý tưởng
(Hình 20). Nút PRF cũng được đặt vào vị trí khoan xương đặt implant trong kỹ
thuật nâng xoang kín (CCE: crestal core elevation) [33] hoặc nâng xoang với kỹ
thuật nong-đột xương (OMSFE: osteotome-mediated sinus floor elevation) và
cắm implant cùng lúc [34].

Hình 17: PRF được đặt vào trong Hình 18: Pít tông được dùng để
xi lanh của PRF Box®. nén nhẹ PRF.

Hình 19: Nút PRF (PRF plug) Hình 20: Đặt nút PRF trong ổ
8
được tạo thành sau khi được nén. răng đã được ghép xương ngay sau
nhổ răng 21.
Diss và cs [35] ghi nhận những thay đổi trên X quang ở xương vùng chóp răng
trên 20 bệnh nhân đặt 35 implants ren nhỏ (microthreaded) có sử dụng OMSFE
và PRF là vật liệu ghép duy nhất. Mặc dù chiều cao xương còn lại dưới xoang
(residual subantral bone height: RSBH) thấp, từ 4.5 - 8 mm, nhưng giai đoạn
lành thương được thấy là 2-3 tháng là đủ để chống lại lực torque 25 Ncm dùng
khi gắn abutment. 1 implant đã thất bại trong giai đoạn lành thương ban đầu,
nhưng sau 1 năm, 34/35 implants đã ổn định trên lâm sàng và phục hình sau
cùng đạt được chức năng, cho thấy tỉ lệ tồn tại (survival rate) là 97.1%. Chiều
cao xương tăng trong xoang trung bình là 3.2 mm trên X quang được tính dựa
vào sự đổi chổ về phía chóp răng của đáy xoang. PRF không những có thể được
sử dụng thay cho ghép xương hạt (particulate grafting) để nâng đáy xoang với
kỹ thuật nâng xoang kín (crestal approach), mà màng PRF còn có thể tạo sự bảo
vệ cho màng xoang trong lúc sử dụng dụng cụ cắt xương osteotome, và trong
trường hợp thủng màng xoang, thì khung fibrin có thể hỗ trợ cho sự khép kín
vết thương (wound closure).[35],[36]
Các tác giả luôn luôn tận dụng màng PRF trong thủ thuật nâng xoang hở (lateral
window osteotomy procedure) để lót màng xoang trước khi ghép như “sự bảo
đảm cho màng” có thể đóng kín lổ thủng chưa được phát hiện mà nó có thể dẫn
tới những di chứng hậu phẫu nghiêm trọng.

BÀN LUẬN
PRF là một khung fibrin tự thân, chứa lượng lớn tiểu cầu và cytokines bạch
cầu.[24],[25] Sự hợp nhất của các cytokines trong lưới fibrin cho phép chúng
phóng thích theo thời gian (7-11 ngày), giống như một mạng lưới phân hủy
fibrin. [30] Màng PRF dễ sử dụng, hoạt động giống như một cái băng vết
thương (fibrin bandage),[5] tạo ra một cái khung để thúc đẩy sự lành của mép
vết thương.[11] Nó cũng tạo ra sự bảo vệ đáng kể vùng phẫu thuật và thúc đẩy
sự tích hợp (integration) và tái cấu trúc (remodeling) vật liệu sinh học
(biomaterial) được ghép. [25-27]
Theo Simonpieri và cs,[31] việc sử dụng tiểu cầu và miễn dịch đậm đặc này
trong ghép xương có 4 thuận lợi: thứ nhất, khối fibrin giữ một vai trò cơ học
quan trọng, màng PRF duy trì và bảo vệ vật liệu sinh học được ghép và các
mảnh PRF hoạt động như các kết nối sinh học giữa các hạt xương (bone
particles). Thứ hai, sự tích hợp của mạng lưới fibrin này vào trong vùng tái tạo
tạo thuận lợi cho sự di chuyển của tế bào, đặc biệt là các tế bào nội mô cần thiết
cho sự tân sinh mạch,[24] sự tưới máu (vascularization) và sự tồn tại của miếng
ghép. Thứ ba, cytokines tiểu cầu (PDGF, TGF-β, IGF-1) được phóng thích từ từ

9
khi khung fibrin tiêu đi, do đó tạo ra một quá trình lành thương liên
tục.[20],[30] Cuối cùng, sự hiện diện của các bạch cầu và cytokines trong mạng
lưới fibrin giữ một vai trò quan trọng trong sự tự điều chỉnh (self-regulation)
hiện tượng viêm và nhiễm trùng trong vật liệu ghép. [21]
KẾT LUẬN
Các báo cáo ban đầu và kinh nghiệm lâm sàng cho thấy rằng PRF làm cải thiện
sự lành vết thương, sự trưởng thành của xương ghép, và kết quả thẩm mỹ cuối
cùng của mô quanh implant và mô nha chu. Các báo cáo thêm nữa sắp tới sẽ
làm nổi bật nhiều ứng dụng lâm sàng và những lợi ích trong sự lành thương của
tiểu cầu đậm đặc thế hệ hai này.

Tài liệu tham khảo

1. Raghoebar GM, Timmenga NM, Reintsema H, et al. Maxillary bone grafting
for insertion of endosseous implants: Results after 12–124 months. Clin Oral
Implants Res 2001; 12:279-286.
2. Wallace SS, Froum SJ. Effect of maxillary sinus augmentation on the
survival of endosseous dental implants. A systematic review. Ann
Periodontol 2003; 8:328-343.
3. Tulasne JF. [Commentary on maxillary preimplant rehabilitation. A study of
55 cases using autologous bone graft augmentation]. Rev Stomatol Chir
Maxillofac . 1999; 100:265-266.
4. Wang HL, Boyapati L. “PASS” principles for predictable bone regeneration.
Implant Dent 2006; 15(1):8-17.
5. Vence BS, Mandelaris GA, Forbes DP. Management of dentoalveolar ridge
defects for implant site development: An interdisciplinary approach.
Compend Cont Ed Dent 2009; 30(5):250-262.
6. Hamdan AA-S, Loty S, Isaac J, Bouchard P, Berdal A, Sautier J-M. Platelet-
poor plasma stimulates proliferation but inhibits differentiation of rat
osteoblastic cells in vitro. Clin Oral Impl Res 2009; 20:616-623.
7. Su CY, Kuo YP, Tseng YH, Su C-H, Burnouf T. In vitro release of growth
factors from platelet-rich fibrin (PRF): a proposal to optimize the clinical
applications of PRF. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2009; 108:56-61.
8. Lind M. Growth factor stimulation of bone healing. Effects on osteoblasts,
osteomies, and implants fixation. Acta Orthop Scand Suppl 1998; 283:2-37

10
9. White JG, Krumwiede M. Further studies of the secretory pathway in
thrombin-stimulated human platelets. Blood 1987; 69:1196-1203.
10. Zucker-Franklin D, Benson KA, Myers KM. Absence of a surface-
connected canalicular system in bovine platelets. Blood 1985; 65:241- 244.
11. Gaßling VLW, Açil,Y, Springer IN, Hubert N, Wiltfang J. Platelet-rich
Plasma and Platelet-rich fibrin in human cell culture. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 108:48-55.
12. Marx RE. Platelet-rich plasma: evidence to support its use. J Oral
Maxillofac Surg 2004; 62:489-496.
13. Jung RE, Glauser R, Scharer P, Hammerle CH, Sailer HF, Weber FE. Effect
of rh-BMP-2 on guided bone regeneration in humans. Clin Oral Implants
Research 2003; 14:556-568.
14. Nevins, M, Giannobile WV, McGuire MK, Kao RT, Mellonig JT, Hinrichs
JT, et al. Plateletderived growth factor stimulates bone fill and rate of
attachment level gain: Results of a large multicenter randomized controlled
trial. J Periodontol 2005;76:2205-2215.
15. Soffer E, Ouhayoun JP, Anagnostou F. Fibrin sealants and platelet
preparations in bone and periodontal healing. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 2003; 95:521-528.
16. Sunitha RV, Munirathnam NE. Platelet – Rich Fibrin: Evolution of a
second-generation platelet concentrate. Indian J Dent Res 2008; 19(1):42-
46.
17. Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt RM, Schimmele SR, Strauss JE, Georgeff
KR. Platelet-rich plasma: Growth factor enhancement for bone grafts. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998; 85(6):638-646.
18. Weibrich G, Kleis WK, Buch R, Hitzler WE, Hafner G. The Harvest Smart
PReP system versus the Friadent-Schutze platelet-rich plasma kit. Clin Oral
Implants Res 2003; 14:233-239.
19. Wiltfang J, Schlegel KA, Schultze-Mosgau S, Nkenke E, Zimmermann R,
Kessler P. Sinus floor augmentation with beta-tricalcium phosphate (beta-
TCP): Does platelet-rich plasma promote its osseous integration and
degradation? Clin Oral Implants Res 2003; 14:213-218.
20. Mazor Z, Peleg M, Garg AK, Luboshitz J. Platelet-rich plasma for bone
graft enhancement in sinus floor augmentation with simultaneous implant
placement: patient series study. Implant Dent 2004; 13:65-72.

11
21. Froum SJ, Wallace SS, Tarnow DP, Cho SC. Effect of platelet-rich plasma
on bone growth and osseointegration in human maxillary sinus grafts: Three
bilateral case reports. Int J Periodontics Restorative Dent 2002; 22:45-53
22. Kassolis JD, Rosen PS, Reynolds MA. Alveolar ridge and sinus
augmentation utilizing plateletrich plasma in combination with freeze-dried
bone allograft: case series. J Periodontol 2000; 71:1654-1661.
23. Sanchez AR, Sheridan PJ, Kupp LI. Is plateletrich plasma the perfect
enhancement factor? A current review. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;
18:93-103.
24. Dohan DM, Choukroun J, Diss A, Dohan SL, Dohan AJ, Mouhyi J, Gogly
B. Platelet-rich fibrin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part
I: technological concepts and evolution. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 2006; 101:e37-44.
25. Choukroun J, Adda F, Schoeffler C, Vervelle A. Une opportunité en paro-
implantologie: le PRF. Implantodontie 2001; 42:55-62.
26. Dohan DM, Choukroun J, Diss A, Dohan SL, Dohan AJ, Mouhyi J, Gogly
B. Platelet-rich fibrin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part
II: platelet-related biologic features. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2006; 101:e45-50.
27. Dohan DM, Choukroun J, Diss A, Dohan SL, Dohan AJJ, Mouhyi J, Gogly
B. Platelet-rich fibrin (PRF): A second generation platelet concentrate. III.
Leukocyte activation: A new feature for platelet concentrates? Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101:e51- 55.
28. Choukroun J, Diss A, Simonpieri A, Girard MO, Schoeffler C, et al.
Platelet-rich fibrin (PRF): a second-generation platelet concentrate. Part IV:
clinical effects on tissue healing. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2006; 101:e56-60.
29. Choukroun J, Diss A, Simonpieri A, Girard M-O, Shoeffler C, et al.
Platelet-rich fibrin (PRF): A second generation platelet concentrate. Part V:
Histologic evaluations of PRF effects on bone allograft maturation in sinus
lift. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101: 299-303.
30. Simonpieri A, Del Corso M, Sammartino G, Dohan Ehrenfest DM. The
Relevance of Choukroun’s Platelet-Rich Fibrin and Metronidazole during
Complex Maxillary Rehabilitations Using Bone Allograft. Part I: A New
Grafting Protocol. Implant Dent 2009; 18:102–111.
31. Simonpieri A, Del Corso M, Sammartino G, Dohan Ehrenfest DM. The
Relevance of Choukroun’s Platelet-Rich Fibrin and Metronidazole during

12
 Complex Maxillary Rehabilitations Using Bone Allograft. Part II: Implant
Surgery, Prosthodontics, and Survival. Implant Dent 2009; 18:220–229.
32. Choukroun J, Simonpieri A, Del Corso M, Mazor, Z, Sammartino, G,
Dohan Ehrenfest, DM. Controlling systematic perioperative anaerobic
contamination during sinus-lift procedures by using metronidazole: An
innovative approach. Implant Dent 2008; 17:257-270.
33. Toffler M. Staged sinus augmentation using a crestal core elevation
procedure (CCE) to minimize membrane perforation. Pract Proced Aesthet
Dent 2002; 14:767–774.
34. Toffler, M. Osteotome-mediated sinus floor elevation: A clinical report. Int
J Oral Maxillofac Implants 2004; 19:266–273.
35. Diss A, Dohan DM, Mouhyi J, Mahler P. Osteotome sinus floor elevation
using Choukroun’s platelet-rich fibrin as grafting material: A 1-year
prospective pilot study with microthreaded implants. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 105:572-579.
36. Choi BH, Zhu SJ, Jung JH, Lee SH, Huh JY. The use of autologous fibrin
glue for closing sinus membrane perforations during sinus lifts. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101:150-154.

13