KHOA Y DƯỢC - ĐH ĐÀ BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NẴNG

NẴNG BỘ MÔN ĐIỀU KHOA: NHI NGÔN NGỮ TRỊ LIỆU

DƯỠNG
SINH VIÊN: VÕ THỊ THỦY
NGUYỄN THỊ THANH TÂM
Lớp: DD21

QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

PHẦN I - THU THẬP DỮ LIỆU

1. Hành chính

- Họ và tên bệnh nhân: HUỲNH MINH TRÍ Tuổi: 5. Giới tính:

Nam.

-Nghề nghiệp: Không

-Khi cần báo tin: Lê Minh Thành (mẹ bệnh nhân)

- Số điện thoại: 0937782535

-Địa chỉ: Xã Bình Cảnh, Huyện Thăng Bình, Tỉnh Quảng Nam

-Ngày vào viện: 10 Giờ 00 Ngày 27 tháng 5 năm 2023

- Ngày vào Khoa: 10 Giờ 13 Ngày 27 tháng 5 năm 2023

- Ngày làm QTCS: 20h00 Ngày 5 tháng 12 năm 2023

2. Lý do nhập viện:

- Trẻ có tiền sử bại não 1 năm đã tập phục hồi chức năng, nay vẫn còn yếu tứ
chi, đi đứng chưa vững, cần hỗ trợ nên chuyển viện tiếp tực điều trị
3. Chẩn đoán

- Bệnh chính:Bại não ở trẻ em

- Bệnh kèm: Chậm phát triển tâm thần không ổn định

-Biến chứng:Yếu tứ chi

4. Bệnh sử
- Khi bệnh nhân 1 tuổi người nhà nhận thấy bệnh nhân không thể ngồi dậy được
bình thường, tay cong ra phía sau, người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân đi
khám và điều trị ngoại trú tại bệnh viện phụ sản – nhi Đà Nẵng. Tại đây bệnh
nhân được chuẩn đoán bạo não ở trẻ em đã được tập phục hồi chức năng. Đến 5
tuổi người nhà không đủ điều kiện điều trị ngoại trú, chuyển sang điều trị nội trú
tại khoa phục hòi chức năng nhi bệnh viện phục hồi chức năng Đà Nẵng
- Tại thời điểm nhập viện

* Tổng trạng:

- Cân nặng: 15,3 kg. Chiều cao: 95 cm. BMI = 1,49

- Tri giác: Bệnh nhân tỉnh táo

- DHST: Mạch: 85 lần/phút;

HA: 110/80 mmHg;

NT: 23 lần/phút;

T: 37 °C

- Da, niêm mạc: Hồng

- Hệ thống lông-tóc-móng:Bình thường
- Phù: không phù
- Hạch: không có hạch

* Các cơ quan:

+ Cơ xương khớp: Bệnh nhân yếu tứ chi, đi đứng không vững cần sự hỗ trợ từ
người nhà, teo cơ 2 chi dưới thăng bằng đứng kém, tăng trương lực cơ tứ chi.
Hạn chế vận động đi và đứng, hoạt động các khớp khó khăn gấp duỗi các khớp
còn hạn chế.
+ Tuần hoàn: Nhịp tim đều, rõ.
+ Hô hấp: Tự thở đều, không khó thở.
+ Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng
+ Tiết niệu: Bình thường
+ Thần kinh: không có dấu hiệu thần kinh khu trú
+ Mắt/RHM/TMH: bình thường.

5. Tiền sử

5.1 Cá nhân:

-Trẻ có tiền sử bại não, đã tập phục hồi chức năng

- Ghi nhận vài đợt sốt cao, co giật

5.2 Gia đình:

- Sống khỏe

- Chưa ghi nhận bệnh lí nào liên quan

-Kinh tế: không ổn định

6. Thăm khám hiện tại ( 9 giờ 30 phút, ngày 5 tháng 12 năm 2023)

* Tổng trạng:
- Cân nặng: 15 kg. Chiều cao: 105 cm. BMI = 13.6

- Tri giác: Bệnh nhân tỉnh táo

- DHST: Mạch: 90 lần/phút;

HA: 110/80 mmHg;

NT: 25 lần/phút;

T: 37 °C

- Da, niêm mạc: Hồng hào, không phù, không xuất huyết dưới da
- Phù: không
- Hạch: không

* Các cơ quan:

+ Cơ xương khớp: Yếu tứ chi, co cứng khi khích thích, hạn chế vận động đi và
đứng
+ Tuần hoàn: Nhịp tim đều, rõ.
+ Hô hấp: Ho ít, có ít nhầy mũi trong
+ Tiêu hóa: Không thấy dấu hiệu bất thường
+ Tiết niệu: Bình thường
+ Thần kinh: Ngủ chập chờn:10 tiếng/ngày, không có dấu hiệu thần kinh khu trú
+ Mắt/RHM/TMH: Bình thường.
* Các vấn đề khác:
- Dinh dưỡng: Có nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng
-Trẻ đáp ứng tốt với liệu trình phục hồi chức năng, gia tăng hoạt động của khớp
- Vệ sinh:Vệ sinh sạch sẽ dưới sự hỗ trợ từ người nhà
- Kiến thức: Không kiến thức tự chăm sóc
7. Cận lâm sàng:
8. Hướng điều trị: Nội khoa
9. Các y lệnh điều trị và chăm sóc: (ngày 5/12/2023 )

9.1. Y lệnh điều trị:

Đơn Cách dùng

Tên thuốc Ghi chú
vị
Cere fort 1 Uống Uống 5 ml/lần
200mg/ml Lọ
2 lần/ngày
x120ml
Natri Clorid 1 lọ Nhỏ mũi Nhỏ 3,4 giọt/lần nhỏ rải
(0.9% / 10ml) rác trong ngày
A.T Ascorbic 2 Uống 1 ống /lần x2 lần/ngày
syrup 100mg ống (sáng,tối)

9.2. Y lệnh chăm sóc:

- Tập đi với khung tập đi
- Tập đứng thăng bằng tĩnh và động
- Tập vận động có trợ giúp
- Châm cứu

10. Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp 3

11. Tóm tắt:

Bệnh nhân nam, 5 tuổi vào viện với chuẩn đoán bại não trẻ em. Sau 8 ngày
điều trị, chăm sóc và theo dõi, bệnh nhân có những vấn đề sau:

+ Yếu tứ chi, teo cơ 2 chi dưới, thăng bằng đứng kém, hạn chế hoạt động đi
đứng
+ Cứng các khớp, hoạt động khớp khó khan, gấp duỗi các khớp còn hạn chế

+ Co cứng khi kích thích

+ Ngủ chập chờn

CHẨN ĐOÁN MỤC TIÊU CAN THIỆP ĐIỀU LƯỢNG GIÁ

ĐIỀU DƯỠNG DƯỠNG
1. NB yếu tứ -Cải thiện - Người nhà thường xuyên Trẻ đi lại
chi, thăng bằng hoạt động đi tập cho trẻ đi lại bằng cứng cáp hơn,
đứng kém lại của người khung tập đi 10 phút/ lần thăng bằng
bệnh -Tập đứng thăng bằng tĩnh đứng tốt tốt
-Tăng sức và động 10phút/lần hơn
mạnh cơ -Tập PHCN phối hợp với
Đông Y
-Sử dụng phương pháp
châm cứu
2. NB cứng các Tăng hoạt - Hướng dẫn người nhà Trẻ không
khớp, hoạt động động các thường xuyên tập co duỗi còn cứng
khớp khó khăn, khớp khớp cho trẻ khớp, hoạt
gấp duỗi khớp - Hướng dẫn người nhà xoa động gấp duỗi
còn hạn chế bóp tại giường các cơ khớp dễ dàng
- Bổ sung thực phẩm giàu
vitamin C,D,K,E,...
-Cho trẻ uống đủ nước,
thiếu nước sẽ gây ra khô
cứng khớp làm giảm lượng
dịch khớp dẫn đến đau
nhức
3. Trẻ gồng Trẻ không - Hướng dẫn người nhà tạo Trẻ không
mình khi bị kích còn gồng tâm lý thoải mái cho trẻ còn tình trạng
thích mình khi bị - Tập cho trẻ thả lỏng cơ từ gồng mình
kích thích từ, tránh tác động mạnh lên
trẻ
- Khi thấy trẻ gồng mình,
người nhà có thể ôm bé vào
lòng, vuốt ve, âu yếm hoặc
 nói chuyện với trẻ để trẻ dễ
chịu hơn
4. BN ngủ chập Cải thiện chất - Tránh thăm bệnh sau 8h - Trẻ không
chờn, không sâu lượng giấc tối còn tỉnh giấc
giấc, chất lượng ngủ cho NB - Tạo môi trường yên tĩnh, giữa đêm
giấc ngủ kém do tránh tiếng ồn và ánh sáng - Chất lượng
đau và do môi quá mức giấc ngủ được
trường bệnh - Cho trẻ mặc quần áo thoải cải thiện
viện mái, nới lỏng
(10 tiếng/ ngày) - Cho trẻ uống sữa ấm
trước khi ngủ
5. Nguy cơ té Tránh để NB - Thanh chắn giường luôn Trẻ không bị
ngã té ngã luôn được nâng lên té ngã
- Mang giày dép vừa kích
cỡ, tránh chỉ mang mỗi tất
khi di chuyển
- Cho trẻ tập đi lại với
khung tập
6. Nguy cơ Đảm bảo chế - Thực hiện chế độ ăn cho Trẻ không bị
thiếu hụt dinh độ dinh trẻ đầy đủ với thực đơn 3 thiếu hụt dinh
dưỡng cho trẻ dưỡng cho bữa cơm_cháo cho trẻ dưỡng
(BMI=13.6) NB - Bổ sung thêm bữa phụ (BMI=22.2)
như sữa, trái cây để đảm
bảo năng lượng cho trẻ
- Xây dựng thực đơn phong
phú, đa dạng theo sở thích
của trẻ
- Cung cấp hàm lượng các
chất từ thịt, cá, trứng,
sữa,...
- Bổ sung vitamin D và E
trong sữa động vật, sữa đậu
nành, rau củ, quả, ngũ
cốc,...
-Uống đủ nước
-Không xảy ra
7. Nguy cơ gãy Không để xảy -Phối hợp giữ trẻ khi thực trường hợp
kim, chảy máu ra trường hợp hiện kỹ thuật gãy kim
liên quan đến gãy kim, chảy -Hạn chế
quá trình thực - Đâm rút kim đúng kỹ
 trường hợp
hiện kĩ thuật máu thuật, nhẹ nhàng, an toàn chảy máu
điện châm
(đâm, rút kim) - Kiểm tra số lượng kim
châm trên người bệnh
nhân, tránh trường sót kim
châm

PHẦN III - GIÁO DỤC SỨC KHỎE:

- Giải thích và hướng dẫn NB, người nhà tuân thủ nội quy khoa phòng, bệnh
viện.

- Giải thích và hướng dẫn người nhà hiểu được tình trạng diễn biến của bệnh,
các chế độ điều trị, chăm sóc để họ an tâm, tuân thủ và cùng phối hợp với nhân
viên y tế trong quá trình điều trị

- Dùng thuốc theo y lệnh của bác sĩ.

- Hướng dẫn người nhà các chế độ ăn uống, nghỉ ngơi, vận động phù hợp cho
trẻ:

1. Chế độ dinh dưỡng:

- Ăn chín uống sôi
-Cho trẻ ăn uống đủ chất, thành phần dinh dưỡng cân đối:
 Ngũ cốc (cần khoảng 40%) : trắng, vàng, (cơm, mì)
 Đạm (20-30%) : đỏ, nâu, vàng đậm (thịt, cá, trứng, tôm, mực,…)
 Rau, củ, quả (vitamin: 10-20%) đỏ, xanh, cam, nâu, tím (cà rốt, rau, cải,
đậu các loại, củ cải, cà tím, ớt trâu,…)
 Béo (20%) : óng ánh (dầu cá, dầu thực vật, mỡ động vật)

-Cho trẻ ăn thức ăn mềm và dễ tiêu hóa, món ăn đa dạng

-Có thể chia nhỏ ra làm nhiều bữa, ăn nhiều lần trong ngày.
- Bổ sung thêm trái cây tươi cho bữa phụ
- Uống nhiều nước (600-1200ml/ngày)
-Hạn chế lượng muối, đường trong thức ăn

2. Chế độ tập luyện tập PHCN:

- Duy trì chế độ luyện tập PHCN
  Người nhà thường xuyên tập cho trẻ đi lại bằng khung tập đi 10 phút/ lần
 Tập đứng thăng bằng tĩnh và động 10phút/lần
 Tập PHCN phối hợp với Đông Y
 Hướng dẫn người nhà thường xuyên tập co duỗi khớp cho trẻ
 Hướng dẫn người nhà xoa bóp tại giường các cơ

3. Vệ sinh

- Giữ quần áo trẻ luôn khô thoáng sạch sẽ

- Thay ga giường hằng ngày hoặc khi bẩn, phòng bệnh thông thoáng.

-Người nhà phải rửa tay thường xuyên bằng xà phòng dưới vòi nước chảy, đặc
biệt trước khi chế biến thức ăn, trước khi ăn/ cho trẻ ăn, sau đi ệ sinh, sau khi
thay tã và làm vệ sinh cho trẻ

-Vật dụng ăn uống của trẻ phải sạch sẽ. Không cho trẻ ăn bốc, mút tay, ngậm
mút đồ chơi

-Thường xuyên lau sạch đồ chơi, dụng cụ tập của trẻ

Phòng chống té ngã

- Thanh chắn giường luôn luôn được nâng lên
- Mang giày dép vừa kích cỡ, tránh chỉ mang mỗi tất khi di chuyển
- Cho trẻ tập đi lại với khung tập

Những điều bố mẹ có thể làm cho trẻ:

- Đợi chờ:

 Cho trẻ thời gian để phản hồi

 Tạo nhu cầu để trẻ nói, lắng nghe, đưa ra yêu cầu

- Nương theo ý trẻ:

 Nói những gì trẻ quan tâm

 Tạo sự thu hút cao đối với sự tập trung của trẻ

- Giao tiếp phù hợp:

 Biết lần lượt luôn phiên

 Giao tiếp phù hợp với mức độ ngôn ngữ và kỹ năng hiểu của trẻ
 Dùng cử chỉ

- Tăng vốn từ:

 Bình luận hoạt động trẻ đang làm
 Cung cấp từ qua sinh hoạt hằng ngày
 Mở rộng từ đơn, tăng nhận thức