MẪU BỆNH ÁN

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên bệnh nhân (Chữ in hoa): NGUYỄN THỊ ĐỐM.
2. Giới tính: nữ
3. Tuổi: 84
4. Địa chỉ: gia hội, tp huế
5. Nghề nghiệp: nội trợ
6. Ngày vào viện: 26/12/2023.
7. Ngày làm bệnh án: 5/1/2024.
II. PHẦN BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: đau cột sông thắt lưng
2. Qúa trình bệnh lý:
bịnh khởi phát cách ngày nhập viện 2 tuần trước, sau khi thức dậy vào sáng sớm,
với những triệu chứng: dữ dội, đau như dao đâm vùng cột sống thắt lưng khi ngồi
dậy, không lan, đau hơn khi trời trở lạnh, đau nặng vào ban đêm, sáng sớm, đau
không kèm theo sưng, nóng, đỏ, đau tăng khi vận động. trước khi nhập viện khoảng
6-7 tháng bịnh nhân thường đi xe đạp mỗi sáng để đến cơ sở hỗ trợ sức khỏe cách
nơi sinh sống khoảng 4km để thực hiện hỗ trợ sức khỏe bằng các phương pháp: ngồi
máy massage, bó đai, kéo lưng. Sau một thời gian, bịnh nhân dần dần cảm thấy đau
vùng cột sống thắt lưng, nhưng vẫn còn trong khả năng chịu đựng nên đã không
điều trị, cách ngày nhập viện 2 tuần, vì quá đau, bịnh nhân không thể chịu được nữa
nên đã nhập viện ở khoa y học cổ truyền bịnh viện trung ương huế để tiến hành điều
trị.

o Ghi nhận bịnh phòng:

1. bịnh nhân tiếp xúc, hợp tác tốt.
2. Da, niêm mạc nhạt, không sốt, không phù, không xuất huyết dưới da.
3. Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không nhìn thấy.
4. Ấn đau mỏm gai đốt sống thắt lưng L3-L4.
5. Huyết áp: 130/80 mmHg.
6. Nhịp thở: 22 lần/phút.
7. Mạch: 72 lần/phút.
8. Nhiệt độ 37 độ C.
9. Chiều cao: 149 cm.
10.Nặng: 35 kg.
 11.BMI: 15.76 kg/m2.
Sau hơn 1 tuần điều trị tại bịnh phòng bằng các phương pháp châm cứu, giác hơi,
xoa bóp, thuốc thang, ngâm thuốc, bịnh nhân cảm thấy bịnh thuyên giảm 10%.

III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
o Nữa năm trước bịnh nhân bị phong chàm ở cẳng chân đang điều trị bằng
thuốc thoa: flucort-n 15g; tetracylin typ 5g.
o 2-3 năm trước bịnh nhân viêm dạ dày, đã trị dứt điểm bằng thuốc không rõ
loại.
o 1 năm trước bịnh nhân tăng huyết áp điều trị thường xuyên bằng: amlodac
5 5mg; vastec 20mg.
o Không dị ứng thuốc, không mắc các bệnh truyền nhiễm.
o Chưa từng can thiệp ngoại khoa.
o Có kinh năm 16 tuổi. Mất kinh năm 48 tuổi. Chu kì kinh nguyệt 28-30
ngày, lượng kinh vừa, màu đỏ thẫm, có khí hư, trắng, sệch, không hôi,
không trễ kinh, không rong kinh, không bế kinh.
o PARA: 1001
2. Gia đình:
o Con gái bị đau vai gáy.
3. Hoàn cảnh sinh hoạt:
- Vật chất: khó khăn
- Tinh thần: hay lo nghĩ về đời sống, kinh tế.
- Nghề nghiệp có ảnh hưởng tới bịnh: nội trợ (quét dọn nhiều) đứng nhiều.
- Thói quen sinh hoạt ảnh hưởng đến bệnh tật hiện tại: ăn chay.
- Môi trường sống và làm việc: ẩm thấp.
V. THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ THEO YHCT
1.Tứ chẩn
1.1. Vọng chẩn:
- Thần: Còn thần, tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Sắc: Sắc mặt nhạt.
- Hình thái: hình thể gầy, gù, đi khom, chậm chạp, vận động thở mạnh.
- Da, lông: da khô, trùng, thấy rõ tĩnh mạch dưới da, nhạt màu, không ban chẩn,
không phù thủng.
- Tóc: Bạc có rụng, rụng ít.
- Móng: nhạt, khô, không khía, không dễ gãy.
 - Mũi: Đầu mũi không sưng, cánh mũi không phập phồng, không chảy dịch,
không nghẹt mũi.
- Mắt: khô, không đỏ, có quầng mắt, niêm mạc mắt nhạt, kết mạc mắt nhạt, có
chảy nước mắt.
- Tai: không sưng, không chảy dịch, không mụn nhọt.
- Môi: Môi khô, môi trên nhạt, môi dưới xanh tím, có nốt tím, không lở loét.
- Răng: vàng, đen, có rụng, rụng nhiều chỉ còn khoảng 10 cái.
- Lưỡi: Nhạt, cử động linh hoạt, bệu, không có dấu răng, không có điểm ứ huyết
dưới lưỡi, rêu lưỡi: trắng, dày, ướt, dính.
- Bộ phận bị bệnh: gù, mất đường cong sinh lý, không sưng, không đỏ, không
phù nề, không u.
1.2. Văn chẩn
- Nghe âm thanh: tiếng nói nhỏ, hụt hơi, tiếng thở nhỏ, thở mạnh khi vận động,
không ho, không nấc, không ợ hơi, không ợ chua.
- Ngửi mùi vị: cơ thể, phân, nước tiểu không có mùi bất thường.
1.3. Vấn chẩn:
- Sợ lạnh, thích tắm nước, ấm uống nước ấm. Cảm giác nóng trong người từ hạ
tiêu nóng lên thượng tiêu.
- Không đạo hãn, không tự hãn.
- miệng khô, miệng đắng ăn không có vị, ăn không ngon miệng, ăn 3 bữa/ngày,
1 chén cơm/bữa, không mau đói, ăn vào có cảm giác mệt, tức thượng vị, ợ ra
bớt tức.
- Ngày uống 2 lit nước, thích uống ấm, đỡ khát sau khi uống.
- Đại tiện: táo bón, táo bón khi khởi bịnh, khó đi 3-4 ngày đi 1 lần, phân vàng,
có khuôn, đi khó, trong phân không có máu.
- Tiểu 3-4 lần/ngày, lượng nước tiểu mỗi lần 500ml, nước tiểu trắng, trong, đi
dễ, không són, không buốt, không rát.
- Có tiểu đêm, 2 lần/đêm, thường tiểu đêm vào khoảng 23h.
- Có co cứng cơ, co rút ở vị trí bị bịnh, đau dữ dội, đau như dao đâm ở vị trí bị
bịnh khi ngồi dậy và đổi tư thế nằm, không lan, đau hơn khi trời trở lạnh, đau
nặng vào ban đêm, sáng sớm, đau tăng khi vận động.
- Không đau đầu.
- Không hồi hộp lồng ngực, không đánh trống ngực.
- Không hoa mắt, không chóng mặt.
- Mắt mờ, sốn, mỏi, lòa, có chảy nước mắt.
- Tai không ù, có lãng tai, lãng cả 2 tai, tai bên phải lãng nhiều hơn.
- Có mất ngủ, mất ngủ từ lúc khởi bịnh.
 - Ngủ lúc 21h tối, 2-3 tiếng/giấc, khó vào giấc, nằm trằn trọc khi không ngủ
được, không ngủ được có đắng miệng, có thức giữa giấc, thức giấc vì tiểu
đêm, ngủ dậy có mệt mỏi, không mơ, ngủ sâu không sâu.
1.4. Thiết chẩn:
- Xúc chẩn: vị trí bị bệnh cột sống thắt lưng, đau nhiều hơn ở bên phải, đau cự
án vùng cơ dựng sống bên phải vị trí bị bệnh, lòng bàn tay, bàn chân nóng,
cơ nhục nhão.
- Phúc chẩn: bụng mềm, không căng, không trướng, không đau, không u cục.
- Mạch chẩn: phù, hoãn, vô lực.
2. Biện chứng luận trị
2.1. Tóm tắt: Bịnh nhân nữ, 84 tuổi, vào viện vì đau dữ dội, đau như dao đâm vùng
cột sống thắt lưng, không lan đến vị trí khác, qua tứ chẩn em rút ra được các hội
chứng sau.
- Hội chứng khí huyết:
o Khí trệ huyết ứ: môi dưới xanh tím, có nốt tím, đau cự án vùng cơ
dựng sống bên phải vị trí bị bệnh, đau như dao đâm ở vị trí bị bịnh khi
ngồi dậy và đổi tư thế nằm, đau không lan.
o Khí huyết lưỡng hư: hụt hơi, tiếng thở nhỏ, thở mạnh khi vận động, sắc
mặt nhạt, chất lưỡi nhạt, da khô, nhạt màu, môi khô, nhạt màu, chất
lưỡi nhạt, móng tay, móng chân nhạt, khô, mắt khô, niêm mạc mắt
nhạt, kết mạc mắt nhạt, mất ngủ, mạch vô lực.
- Hội chứng tạng phủ:
o Can huyết hư: co cứng cơ, co rút ở vị trí bị bịnh, mất ngủ, mắt mờ, lòa,
có chảy nước mắt, mất ngủ, ngủ không sâu.
o Thận khí hư: tiểu nhiều, có tiểu đêm.
o Tỳ khí hư: miệng khô, ăn không có vị, ăn không ngon miệng.
- Quy nạp bát cương:
o Biểu chứng: bệnh biểu hiện cơ, xương khớp, rêu lưỡi trắng, mạch phù.
o Lý chứng: bịnh ở can (can huyết hư), bịnh ở thận (thận khí hư), bịnh ở
tỳ (tỳ khí hư),
o Hàn chứng: sợ lạnh, thích uống ấm, tắm ấm.
o Nhiệt chứng: đại tiện táo, nóng trong người.
 o Hư chứng: tiếng nói nhỏ, hụt hơi, tiếng thở nhỏ, thở mạnh khi vận
động, chất lưỡi nhạt, sắc mặt nhạt, da nhạt màu, môi nhạt màu, chất
lưỡi nhạt, móng tay, móng chân nhạt, niêm mạc mắt nhạt, kết mạc mắt
nhạt, mạch vô lực.
o Thực chứng: đau cự án cơ cạnh sống, đau dữ dội, đau như dao đâm.
- Các hội chứng về nguyên nhân gây bệnh:
o Ngoại nhân:
Hàn: Sợ lạnh, thích tắm nước, ấm uống nước ấm, gây đau tại
chổ, đau khi gặp lạnh.
Thấp: rêu lưỡi dính, đau khi thay đổi thời tiết.
o Nội nhân: tư.
o Bất nội ngoại nhân: lao động.
- Chẩn đoán sơ bộ:
o Chẩn đoán tạng phủ: tỳ (tỳ khí hư), can (can huyết hư), thận (thận khí
hứ), can thận (can thận âm hư).
o Chẩn đoán bát cương: biểu thực hàn kiêm lý hư nhiệt.
o Nguyên nhân gây bịnh: ngoại nhân (hàn, thấp), nội nhân (tư), bất ngoại
nội nhân (lao động, ăn uống).
2.3. Biện chứng:
- Chẩn đoán khí huyết:
o Khí huyết lưỡng hư: chức năng chính của huyết là nuôi dưỡng cơ thể,
khí thúc đẩy huyết lưu hành toàn thân, ngoài ra huyết còn làm ẩm
nhuận các cơ quan, khi khí hư khả năng đưa huyết lưu hành sẽ giảm.
huyết hư, chức năng ẩm nhuận và nuôi dưỡng sẽ giảm theo làm sắc mặt
nhạt, chất lưỡi nhạt, da khô, nhạt màu, môi khô, nhạt màu, chất lưỡi
nhạt, móng tay, móng chân nhạt, khô, mắt khô, niêm mạc mắt nhạt, kết
mạc mắt nhạt, huyết là nơi trú ngụ của thần, khi huyết hư, thần không
còn nơi trú ngủ sẽ gây mất ngủ, khí hư làm bất thường khí lực gây, hụt
hơi, tiếng thở nhỏ, thở mạnh khi vận động.
o Khí trệ huyết ứ: khí giúp huyết lưu hành, khí không di chuyền làm đình
trệ làm khả năng lưu hành của huyết bị ảnh hưởng gây ứ làm đau cự
án, đau dữ dội, đau như dao đâm, môi tím.
- Chẩn đoán tạng phủ:
o Can huyết hư:
o Thận khí hư: thận khí yếu, thận không cung cấp đủ khí để bàng quang
khí hóa, do đó không thể giữ được nước tiêu làm tiểu nhiều, vì đêm
dương khí không đủ mạnh không thể kiểm soát âm, âm chiếm ưu thế
làm người bịnh phải tiểu đêm nhiều lần tiểu nhiều.
o Tỳ khí hư: tỳ khai khiếu ra miệng, khí của tỳ lên miệng không đủ thì
miệng nhạt, ăn không ngon miệng, miệng khô, ăn không có vị, ăn
không ngon miệng.
- Về bát cương:
o Vể vị trí nông sâu: bệnh biểu hiện tại, cơ xương khớp thuộc phần biểu
chứng, mạch phù. Bệnh đã vào lý, ảnh hưởng đến tạng phủ (tâm, can,
tỳ, thận) thuộc lý chứng, nhưng do bệnh ở biểu, biểu hiện rõ ràng hơn,
ảnh hưởng đến bệnh nhân nhiều nên theo em bịnh thiên về biểu chứng.
o Về trạng thái bịnh: trên bệnh nhân vừa có thực chứng, vừa có hư
chứng, nhưng biểu hiện ở thực chứng ảnh hưởng mạnh, rầm rộ tới bệnh
nhân là nguyên nhân bệnh nhân vào viện nên em hướng tới bệnh thiên
về thực chứng.
o Về tính chất bịnh: biểu hiện của hàn chứng đã rõ, hàn tà xâm nhập làm
mất sự ôn chiếu của dương khí, làm khí huyết ngưng trệ, vận chuyển
không thông nên gây ra sợ lạnh, thích ấm, đau tăng khi gặp lạnh, rêu
lưỡi trắng nên em chẩn đoán hàn thuộc biểu.
- Về nguyên nhân gây bịnh:
o Ngoại nhân:
 Thấp: là âm tà, dễ làm trệ khí cơ, bệnh nhân sống ở nơi ẩm thấp,
thấp tà xâm nhập làm dương khí trệ, gây bệnh ở phần dưới cơ
thể (cột sống thắt lưng).
 Hàn: là âm tà, có tính ngưng trệ, xâm nhập vào cơ thể làm khí
huyết ngưng trệ, không thông, gây đau.

o Nội nhân: tư
 o Bất ngoại nội nhân: lao động

2.4. Chẩn đoán

- Chẩn đoán tạng phủ: chỉ ghi tạng phủ bị ảnh hưởng
- Chẩn đoán bát cương
- Chẩn đoán nguyên nhân: cụ thể.