Психологічні особливості під час вагітності і пологів

Особливості психічного стану жінки під час вагітності протягом

багатьох років привертають увагу фахівців. При цьому відмічається як
емоційно негативна, так й позитивна роль вагітності. Про сприятливий вплив
вагітності на різні психічні розлади писав ще Гіппократ, вказуючи:
«Істеричним дівчатам я наказую заміжжя, щоб вони вилікувалися
вагітністю».

У період вагітності відмічається типова динаміка психологічних

проявів.

Звичайно в перші місяці вагітна відчуває себе невпевненою, за-

лишається амбівалентною відносно майбутнього материнства. Страх перед
невідомістю може призвести до пригніченості. Так, при небажаній вагітності
її І триместр пов'язаний з тривогою та депресією.

Реактивна депресія, що розвивається на початковому етапі вагітності, в

більшості випадків припиняється до 4 — 5-го місяця, не дивлячись на те, що
ситуація нерідко залишається напруженою. При наявності виражених
психопатичних рис вдачі депресія набуває затяжного характеру, триває до
кінця вагітності.

За літературним даними, реактивна депресія у початковому періоді

вагітності була пов'язана з несприятливою сімейною ситуацією. У більшості
випадків депресивні стани продовжувалися до 3-го місяця вагітності, в
деяких випадках був зроблений аборт. Іноді реактивний стан, незважаючи на
переривання вагітності, набув затяжного характеру, причому у клінічній
картині вже домінувала не депресія, а дратівливість та примхливість.

При бажаній вагітності жінка більш чи менш задоволена своїм станом,

їй хочеться бути предметом уваги і турбот, в той же час вона відчуває, що
дорослішає, в ній борються мовби дві тенденції — інфантильність та
дорослість. Ця подвійність, що часто спричиняє тривогу, може стати
причиною зміни настрою, не завжди зрозумілого оточуючим.

У II триместрі спостерігається відносний спокій у стані вагітної,

близькі ставляться до неї дбайливо, оберігають від різних прикрощів і
проблем.

Основна межа III триместру — «занурення в дитину». У цей період

можуть виникати страх перед майбутніми пологами та неспокій, пов'язаний
із невпевненістю у нормальному розвитку плода. Дитина є зосередженням
помислів, інтересів та занять майбутньої матері.

Безпосередньо поперед пологами наростає тривога, що проявляється

гіперактивністю вагітної, яка бажає прискорити події.

На 6—8-му місяці вагітності може спостерігатися декомпенсація

психопатологічних рис вдачі, які частіше за все зумовлені неповноцінністю
ендокринно-діенцефальних систем.

Психопатологічні симптоми при вагітності частіше виникають у жінок,

в анамнезі яких є раніше перенесені психічні розлади, а також, ймовірно,
наявність яких-небудь серйозних проблем зі здоров'ям, що впливають на
перебіг вагітності, наприклад цукрового діабету. Хоча серед вагітних
поширені незначні афективні симптоми, однак, серйозні психічні розлади у
них зустрічаються рідше, ніж у невагітних жінок того ж віку Поліпшення
стану у таких жінок відмічається через декілька місяців після пологів.
Виключеннями є ядерна форма психопатії та декомпенсація, що, можливо,
носять характер не ситуаційно-реактивний, а біологічний.

Шизофренія, що почалася під час вагітності, відрізняється не-

сприятливим перебігом та призводить до тяжких змін особистості. Так само
несприятливий перебіг відмічається і при ендогенній депресії. Як
шизофренія, так і ендогенна депресія, що почалася під час вагітності, не
пов'язані з соматичними змінами, які відбуваються у цьому періоді в
організмі.

Важливою психосоматичною проблемою є гестози вагітних. Відомо,

що у жінок з вираженим небажанням мати дитину частіше спостерігається
тяжка форма гестозу, на відміну від жінок з запланованою вагітністю.
Представники зарубіжної медицини, користуючись концепцією символічної
мови органів, інтерпретують блювання вагітних як символічний прояв
небажання вагітності та народження дитини. Інші вчені, засновуючись на
принципах вчення З.Фрейда, розглядають ранні гестози вагітних як наслідок
«ослаблення свободи до материнства у зв'язку з розвитком цивілізації» або як
прояв несвідомої огиди до чоловіка.

Аналізуючи причини гестозу та супроводжуючих його афективних

розладів у пацієнток цієї групи, необхідно пам'ятати, що будь-яка вагітність,
у тому числі й абсолютно нормальна, сама по собі є джерелом більшого або
меншого психологічного напруження, внаслідок чого байдужі у минулому
елементи середовища і ситуації набувають іншого суб'єктивного значення і
стають причиною особистих реакцій.

У другій групі картина захворювань відрізняється значним

поліморфізмом: крім блювання та нудоти, у вагітних часто відмічаються
озноби з гіпертермією, головні болі, непритомність, лабільність, гіпергідроз.
Афективні порушення зустрічаються частіше і носять більш виражений
характер: у жінок спостерігаються тривога, почуття безпредметного
неспокою та напруження, виникаючого без їхньої волі. У багатьох
відмічаються невротичні розлади і вегетативні порушення, що не
спостерігалися у них раніше. Виражені перепади настрою й інші емоційні
зміни тривалий час розглядалися як характерні фізіологічні особливості
вагітних, однак ці прояви є психічними розладами, У жінок на пізніх строках
вагітності розвиваються інтровертність, пасивна залежність, депресивність,
відсутність впевненості у своїх силах та страх перед майбутнім
материнством.

У вагітної, як правило, виявляються декілька видів тривожного стану:

1. Генералізований.

2. Фізичний (жінка тяжко переносить фізичні аспекти вагітності).

3. Страх за долю плода, його фізичне здоров'я.

4. Страх перед необхідністю доглядати за новонародженим.

5. Страх перед пологами (жінка боїться болів, боїться за життя своє і

дитини).

6. Страх перед годуванням новонародженого.

7. Психопатологічний феномен тривоги.

У літературі описаний також феномен пренатальної тривоги.

Тривога з приводу майбутнього материнства більш характерна для

жінок старших за віком.

Частота депресивних феноменів різної тяжкості коливається від 10 до

14%, спостерігається тенденція зростання впродовж вагітності. Відмічається
виражена залежність депресії від психотравмуючих чинників сімейного
характеру та серйозних побоювань, пов'язаних з народженням дитини.
Депресія залежить від таких психогенних чинників, як психіатричне
обтяжений анамнез, подружні конфлікти під час вагітності, почуття втрати у
II і III триместрах, паління під час вагітності.

Одним з найбільш відомих патологічних феноменів поведінки вагітних

вважається «синдром грубого поводження з плодом», характерний для осіб,
які мають підвищену збудливість. Цей синдром відмічається в період
відносно пізньої вагітності та характеризується агресією, направленою саме
на плід на відміну від випадків навмисної провокації аборту. Це прямий
фізичний вплив на плід (удари по передній черевній стінці) з боку самих
вагітних. Подібна агресивна поведінка може відмічатися і у жінок з бажаною
вагітністю.

Пологи — фізіологічний процес зганяння плода з матки після

досягнення ним життєздатності. За нормальних фізіологічних умов пологи
наступають в середньому на 280-й день вагітності, вважаючи за її початок
перший день останньої менструації. Це - складний фізіологічний процес,
який виникає у результаті взаємодії багатьох органів і систем. До
теперішнього часу причини залишаються не зовсім ясними, однак
загальновизнано, що в складному та надійному механізмі, який контролює
початок пологів, беруть участь багато факторів.

Пологовий акт — велике випробування духовних і фізичних сил жінки,

яке пред'являє нервовій, ендокринній і судинній системам підвищені вимоги і
може при деяких обставинах (а особливо при ускладнених пологах) привести
до більш або менш виражених психічних розладів. Звичайно ці розлади
короткочасні.

Більш досконала акушерсько-гінекологічна допомога в цей час

пом'якшує, але не усуває пологових труднощів.

Фізичне напруження, психічне збудження, астенія, гіпоглікемія,

коливання судинного тонусу і артеріального тиску й, нарешті, тривалі болі,
що повторюються, призводять іноді до порушення свідомості, неправильної
поведінки роділлі. Не можна виключити можливість настання непритомності
внаслідок сильних пологових болів, але це порушення зустрічається надто
рідко та в основному в емоційно нестійких жінок, у жінок з істеричними
рисами характеру. Навіть здорова та зрівноважена жінка через сильні болі
стає збудженою, неспокійною в ліжку, голосно кричить та може бути
агресивною. Цей стан надмірної афективності виникає на фоні звуженої
свідомості. Треба зазначити, що ці тяжкі переживання згодом забуваються і
тільки в рідких випадках страх перед повторним випробуванням пологами
зберігається на все життя.

Усі описані порушення належать до невротичного рівня психічних

розладів, вони короткочасні, самі усуваються з припиненням болів і надалі не
залишають сліду в психіці жінки.

Однак часто психічні розлади виходять за межі фізіологічних рамок.

При тривалих пологах, внаслідок втрати крові, астенії роділля може впасти у
прострацію, що зовні проявляється повною байдужістю до навколишнього.
Цей стан глибокої апатії може бути попередником колапсу або тяжкого
затьмарення свідомості, як, наприклад, аменція.

У більшості випадків емоційним порушенням і змінам свідомості

передують тривожність роділлі, страх перед пологами, що проявляється
надмірною збудливістю. Цьому можуть сприяти як байдужість, так і
нервозність оточуючих, зокрема персоналу.

Особливого розгляду потребують ятрогенії, які часто виникають у

передпологовому періоді. Так, одна роділля чекала смерті під час пологів, бо
вважала, що вмирає тільки тому, що лікар виявив у неї напередодні
патологію щитовидної залози і сказав, що їй не можна народжувати. Інша
жінка дуже тяжко переживала пологи, оскільки недостатньо кваліфікований
акушер при огляді повідомив їй, що у неї ненормальна вагітність і, можливо,
двійнята. Жодне з припущень лікаря згодом не підтвердилося.

Можливість виникнення психічних порушень під час пологів зростає

при наявності у роділлі преморбідного фону у вигляді істеричних або
психопатоподібних рис вдачі. Особливо несприятливим чинником є психічна
патологія, як, наприклад, епілепсія, шизофренія, психопатія тощо. За цих
умов психомоторне збудження стає більш вираженим. Зі всіма вагітними
жінками, як правило, проводиться профілактична підготовка до пологів. Іноді
ця робота буває не зовсім кваліфікованою, внаслідок чого у жінок зі слабким
типом нервової системи часто спостерігаються зриви у поведінці під час
пологів.

Іноді на фоні збудження у роділлі виникає сноподібне затьмарення

свідомості. Привертає увагу повна дезорієнтація хворої, блідість шкірних
покривів та особливо обличчя, зіниці розширені, погляд «відсутній», на
навколишнє не реагує, поведінка неадекватна. Разом з тим вона «бачить»
біля себе своїх близьких, розмовляє з ними, а їх «мовчання» пояснює
забороною розмовляти з нею. Такий стан звичайно Поліпшення стану у таких
жінок відмічається через декілька місяців після пологів. Виключеннями є
ядерна форма психопатії та декомпенсація, що, можливо, носять характер не
ситуаційно-реактивний, а біологічний.

Показник поширеності психічних розладів у вагітних коливається. від 6

до 34%. Вони представлені як донозологічними проявами психофізіологічної
дезадаптації так й клінічними психопатологічними симптомами.

Шизофренія, що почалася під час вагітності, відрізняється не-

сприятливим перебігом та призводить до тяжких змін особистості. Так само
несприятливий перебіг відмічається і при ендогенній депресії. Як
шизофренія, так і ендогенна депресія, що почалася під час вагітності, не
пов'язані з соматичними змінами, які відбуваються у цьому періоді в
організмі.

Важливою психосоматичною проблемою є гестози вагітних. Відомо,

що у жінок з вираженим небажанням мати дитину частіше спостерігається
тяжка форма гестозу, на відміну від жінок з запланованою вагітністю.
Представники зарубіжної медицини, користуючись концепцією символічної
мови органів, інтерпретують блювання вагітних як символічний прояв
небажання вагітності та народження дитини. Інші вчені, засновуючись на
принципах вчення З.Фрейда, розглядають ранні гестози вагітних як наслідок
«ослаблення свободи до материнства у зв'язку з розвитком цивілізації» або як
прояв несвідомої огиди до чоловіка.

У вітчизняній медицині більшість авторів оцінюють феноменологію

гестозів у залежності від функціонального стану нервової системи та
психологічного стану (в тому числі характерологічного премобіду) вагітної.

За даними літератури, виділяють дві групи пацієнток. До першої групи

належать жінки з незначними афективними порушеннями, що виявляються
дратівливістю, сльозливістю та образливістю. Ці порушення виникають на
висоті гестозу та швидко усуваються услід за зникненням блювання і
нормалізацією загального стану. У всіх жінок цієї групи психологічна
характеристика практично не відрізняється від здорових вагітних. Є позитив-
на установка відносно вагітності, сприятлива сімейна ситуація, їх
характеризує гармонічний склад особистості, реалістичний підхід до
життєвих труднощів.

Аналізуючи причини гестозу та супроводжуючих його афективних

розладів у пацієнток цієї групи, необхідно пам'ятати, що будь-яка вагітність,
у тому числі й абсолютно нормальна, сама по собі є джерелом більшого або
меншого психологічного напруження, внаслідок чого байдужі у минулому
елементи середовища і ситуації набувають іншого суб'єктивного значення і
стають причиною особистих реакцій.

У другій групі картина захворювань відрізняється значним

поліморфізмом: крім блювання та нудоти, у вагітних часто відмічаються
озноби з гіпертермією, головні болі, непритомність, лабільність, гіпергідроз.
Афективні порушення зустрічаються частіше і носять більш виражений
характер: у жінок спостерігаються тривога, почуття безпредметного
неспокою та напруження, виникаючого без їхньої волі. У багатьох
відмічаються невротичні розлади і вегетативні порушення, що не
спостерігалися у них раніше.

Усунення тривожного очікування та негативних емоцій у роділлі є

основною передумовою для її активного ставлення до процесу пологів.
Цьому може сприяти обережне ведення пологів, навіювання упевненості у
безболісності процесу. Дуже важливо заспокоїти роділлю за допомогою
раціональної психотерапії, підтримати діяльність кори великих півкуль,
завдяки чому стримуються примітивні підкіркові прояви. При необхідності
провести медикаментозне обезболювання.

Необхідно враховувати, що під час вагітності жінка особливо емоційна

та вразлива, а тому повинна бути огороджена від залякування оточуючих.
Медичний персонал також повинен створювати сприятливу емоційну
атмосферу в акушерських установах, дотримуватися деонтології та не
висловлювати в присутності вагітної свої припущення про особливості
протікання вагітності і пологів.

Післяпологова депресія — один з найпоширеніших варіантів

післяпологових психозів. Вона починається на 10 14-й день після пологів.
Вже після повернення жінки з пологового будинку звертає на себе увагу її
незібраність, підвищена сенситивність. Вона не може виконувати обов'язки
по догляду за дитиною. Перші ознаки ідеаторної та моторної загальмованості
виявляються надзвичайною повільністю, незібраністю. Соматичні скарги
рідкі. Тривога іноді досягає ажитації, на піку якої спостерігаються аментивні
та онейроїдні епізоди. Жінкам дуже важко пристосуватися до нових умов
життя. Якщо під час вагітності жінка була об'єктом підвищеної уваги
близьких, їхньої турботи, то після народження малюка вона сама повинна
ходити за дитиною та чоловіком. Молоді матері часто виявляються
безпорадними, беруться за багато справ, не доводячи почате до кінця.
Постійно відчувають втому, що посилюється безсонням. Нерідко безсоння
виникає ще в пологовому будинку, але бажання роділлі та її близьких
швидше виписати її додому не сприяє адекватній оцінці цього симптому.
Перший час жінки ще намагаються ходити за дитиною, але потім закидають
усі справи, лягають у ліжко. Неможливість виконувати обов'язки матері та
дружини викликає ідеї самозвинувачення. У деяких хворих депресія
супроводжується проявами деперсоналізації та дереалізації.

На відміну від власне післяпологових психозів при післяпологовій

депресії різні соматичні чинники зустрічаються значно рідше. Багато хворих
заявляли, що «хвороба почалася, як тільки повернулася додому». Відсутність
зв'язку із соматичними чинниками і нарівні з цим ряд відмінностей від
типової ендогенної депресії, насамперед повне видужання та відсутність
повторних приступів депресії тощо, були основою припущення про
реактивний характер післяпологової депресії. Звичайно захворювання
починалося з тривоги за дитину, іноді після конфліктів з чоловіком або його
родичами. У зв'язку з тим, що дитина не спала, кричала, у матері виникало
почуття провини. Ідеї самозвинувачення зустрічалися набагато частіше, ніж
ворожість до дитини, яка спостерігалася лише у тяжких випадках.
Незважаючи на тісний зв'язок з післяпологовою ситуацією, депресія ближче
за своєю структурою до ендогенної, ніж реактивної.

У разі народження дітей з потворністю, смерті малюка і т. п.

спостерігаються типові реактивні депресії. Післяпологові депресії нерідко
супроводжуються елементами ажитації та діенцефальними розладами, а на
висоті психозу в окремих випадках були онейроїдні та аментивні епізоди,
тоді як при реактивних станах ці психопатологічні синдроми не
зустрічаються. Ряд пов'язаних з пологами труднощів є проявом
захворювання, що вже почалося, і неможливості у зв'язку з тим
пристосуватися до нових умов. Хворі скаржаться на багато труднощів і
нових турбот, але по суті залишаються абсолютно бездіяльними та
безпорадними. Усвідомлення власної безпорадності, постійне почуття
виснаження, втоми і нездатність забезпечити належний догляд за дитиною
призводять до появи ідей самозвинувачення. Майже всі хворі зазначали, що у
пологовому будинку у них було безсоння. Але його потрібно розглядати не
як причину, а як ініціальний період психозу. За нашими спостереженнями, у
жодної з хворих не було таких обставин, які можна було б розглядати як
причину реактивного психозу. Страх за дитину і почуття провини перед
чоловіком, що спостерігаються в ініціальному періоді психозу, надалі
переходять у почуття відчуженості і ворожнечі. З народженням першої
дитини закінчується безтурботний період, до жінки відразу пред'являється
ряд додаткових вимог. Залишаючись з чоловіком або родичами, жінки іноді
відчувають себе краще, вдень, й особливо вранці, коли всі йдуть на роботу, в
неї з'являється почуття самотності та розгубленості. Хворі перший час не
відпускають чоловіка на роботу, щоб він допомагав їм, оскільки в «інших є
бабусі або хороша свекруха». Потім починають гнати його від себе, а в
лікарні відмовляються від побачень з ним. Дитина, яка була світлою надією,
здається мертвою або тяжко хворою. Нарівні з почуттям провини звичайно є
страхи та побоювання за своє здоров'я, хворі іпохондричні, але їхні скарги
рідко досягають іпохондричного марення. Психомоторна та ідеаторна
загальмованість, набагато менш виражені, ніж при типовій ендогенній
депресії, нерідко чередуються з періодами ажитації. Безсоння по ранковому
типу та посилення туги ранками зустрічаються не завжди. У деяких
спостереженнях тотальне безсоння, що продовжується декілька днів,
чергувалося з періодами вираженої гіперсомнії.

Профілактика психічних порушень післяпологового періоду повинна

включати комплекс заходів, що запроваджуються на усіх етапах вагітності,
пологів та післяпологового періоду і будується виходячи з патогенетичних
механізмів їх виникнення.
 Передусім необхідно активізувати «школи молодих матерів» із
залученням кваліфікованих фахівців, які знайомили б вагітних жінок з
нормами дійсно існуючих життєвих вимог. Потрібно провести навчання
молодої матері з догляду за дитиною і устрою побуту з урахуванням
«скрутних ситуацій», які можуть привести до нервового зриву.

Необхідно пам'ятати, що найважчим випробуванням для організму

годувальниці є позбавлення її сну. Для відновлення фізичних сил і підтримки
достатнього рівня догляду за дитиною і емоційного комфорту жінка потребує
до 9 годин сну і до 7 годин відпочинку. Неухильне дотримання даного
режиму вимагає підготовки відповідного психологічного клімату в сім'ї з
дотриманням елементарних норм соціальної деонтології та зміною життєвого
стереотипу (виключення прийому гостей або поїздок з новонародженим до
рідних, ліквідація додаткового шуму від музичних інструментів та ін.).

Особливу увагу необхідно приділяти догляду за молочними залозами

під час лактації, навчанням годуючої матері техніці зцідження молока як
профілактиці маститу.

Акушери повинні звертати увагу на стан сну і настрій жінок ще під час
перебування їх у пологовому будинку. Педіатри з дитячої поліклініки,
відвідуючі новонароджених вдома, при адекватній оцінці психічного стану
матері повинні переконати родичів проконсультувати її у психіатра, оскільки
транзиторні психотичні епізоди, а також субдепресивні стани у таких хворих
часто не підпадають під спостереження лікаря. Це пояснюється, з одного
боку, неможливістю критично оцінити свій стан самою хворою, а з іншого —
активним небажанням родичів класти її у психіатричну лікарню. Іноді це
закінчується трагічно: хворі здійснюють суїцид.

+У зв'язку з цим профілактика післяпологових психозів не може мати

односторонній характер. Необхідно враховувати супутну патологію
вагітності і соматичну ЦНС. Особлива увага повинна приділятися створенню
охоронного режиму роділлі і психологічного клімату в сім'ї.