BỆNH ÁN YHCT

I. Hành chính
1. Họ và tên BN: ĐỖ THỊ THÔNG Giới: Nữ Tuổi: 78
2.Dân tộc: Kinh
3. Nghề nghiệp: Nông dân
4. Địa chỉ thường trú: Thôn Vĩ, xã Cao Viên, huyện Thanh Oai,
Hà Nội
5. Khi cần báo tin:
6. Ngày giờ vào viện :09/10/2023
7. Ngày giờ làm bệnh án: 25/10/2023

II. PHẦN Y HỌC HIỆN ĐẠI

1. Lý do vào viện: Ngất trong lúc ngủ sau cơn ho
2. Bệnh sử:
Cách đây 7 năm bnh đc chẩn đoán COPD tại bệnh viện thanh nhàn
Theo lời kể của người nhà bệnh nhân, cách vào viện 3 ngày bệnh nhân
ho, khó thở nhiều. trong lúc ngủ bệnh nhất ngất được người nhà phát
hiện, bnh ngất nhiều kaanf tromg 1 đêm: 3 lần , moottrước đó ở nhà
bệnh nhân khó thở nhiều khó thở tăng lên khi đi lại bình thường ,ngồi
nghỉ đỡ khó thở, ho về đêm nhiều, thay đổi thời tiết ho nhiều hơn, ho
theo từng cơn, khoong tuwcs ngực, ko sốt, đaij tieu tien bt. Bnh có nhiều
đờm, khó khạc đờm, khi khạc đờm có màu vàng, hôi, bệnh nhân được
người nhà xử trí cho thở oxy tại nhà, xịt cắt cơn khó thở. Bnh nhập viện
khoa Nội tổng hợp, chản đoán COpD cấp. Hiện tại sau 4 ngày điều trị
bệnh nhân vẫn còn ho, khó thở, không ngất.

Bệnh nhân vào viện trong tình trạng đau nhiều vùng thắt lưng, đau
buốt, nhói, đi lại khó khăn, hạn chế vận động, không đau đầu, hoa
mắt, chóng mặt. Bệnh nhân được chẩn đoán đau thần kinh tọa, được
điều trị giảm đau, giãn cơ. Sau 15 ngày điều trị, hiện tại bệnh nhân
 giảm đau vùng thắt lưng, vẫn còn đau lan xuống đùi, cẳng chân và
ngón chân, vận động dễ dàng.
3. Tiền sử
3.1 Bản thân:
- Viêm loét dạ dày, viêm phế quản từ năm 2022 đã điều trị
3.2 Gia đình:
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
4. Khám hiện tại:
4.1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, khong xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Chỉ số sinh tồn: Mạch 70l/p, nhiệt độ: 36,5oC, HA: 120/70 mmHg
4.2. Khám bộ phận
4.2.1. Cơ – xương - khớp
- Không u cục, không biến dạng, không cong vẹo cột sống
- Co cứng 2 bên cạnh sống đoạn L3, L4, L5 , không nóng đỏ
- Ấn đau L4 – S1
- Valleix (+): T 4/5, P 2/5
- Lasegue (-)
- Cơ xương khớp khác: không teo cơ, không cứng khớp, không
biến dạng, không sưng nóng đỏ

4.2.2 Tuần hoàn

- Lồng ngực cân đối
- Mỏm tim đập khoang liên sườn V, đường giữa đòn trái
- Nhịp tim, T1,T2 đều, không nghe thấy tiếng tim bệnh lý
 4.2.3 Hô hấp
- Lồng ngực cân đối 2 bên, di động theo nhịp thở
- RRPN êm dịu, không rales
4.2.4 Tiêu hóa
- Bụng cân đối, không có sẹo mổ cũ
- Bụng mềm, không chướng, không có điểm đau khu trú
- Gan, lách không sờ thấy
4.2.5 Thận - tiết niệu sinh dục
- Hai hố chậu thận không căng gồ
- Ấn điểm đau niệu quản trên, giữa 2 bên không đau
- Dấu hiệu chạm thân (-), bập bềnh thận (-)
4.2.6 Thần kinh
- HCMN (-)
- Không liệt thần kinh khu trú
4.2.7 Các bộ phận khác
Chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 78 tuổi, vào viện vì lý do đau vùng thắt lưng, lan
xuống 2 chân, đi lại khó khăn. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát
hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc tốt
- HC chèn ép rễ thần kinh:
+ Đau nhói vùng thắt lưng, đau lan xuống mặt trong đùi, cẳng chân
và kết thúc ở ngón út chân Trái, đau tăng khi vận động, giảm khi
nghỉ ngơi
+ Ấn đau L4 – S1
+ Vallex (+),Lasegue(-)
- Tiền sử: Viêm loét dạ dày, viêm phế quản từ năm 2022 đã điều trị
6. Chẩn đoán sơ bộ
 Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng – Đau thần kinh tọa bên T
7. Cận lâm sàng
7.1 Yêu cầu
- Các xét nghiệm cơ bản
- Chụp X-quang cột sống thắt lưng
- Chụp MRI cột sống thắt lưng
7.2 Kết quả
7.2.1 Sinh hoá máu
Ure 4,8 mmol/L
Creatinin 85,5
Glucose 5,4 mmol/L
AST (GOT) 38,6 U/L
ALT (GPT) 32,4 U/L
Cholesterol 4,0 mmol/L
HDL – Cho 1,0 mmol/L
8. Chẩn đoán xác định
Đau thần kinh tọa bên T
9. Điều trị
9.1. Hướng điều trị
Nguyên tắc điều trị: Dùng thuốc giảm đau, kháng viêm, Bổ sung
vitamin, Phối hợp phục hồi chức năng, tập luyện tăng khả năng vận
động
9.2. Điều trị cụ thể
10. Phòng bệnh
-Tránh vận động sai tư thế trong lao động và sinh hoạt
- Tránh các động tác mạnh và đột ngột đi lại nhẹ nhàng

11. Tiên lượng

Vừa
III. PHẦN Y HỌC CỔ TRUYỀN
1. TỨ CHẨN
1.1 Vọng chẩn
- Bệnh nhân còn thần
- Sắc mặt hồng
- Thể trạng trung bình
- Lưỡi thon gọn, không có vết hằn răng
- Rêu lưỡi khô, trắng
- Cột sống không cong vẹo, không sưng nóng đỏ
1.2 Văn chẩn
- Tiếng nói nhỏ, không ngắt quãng
- Hơi thở mùi hôi
- Không nôn, không buồn nôn, không ợ hơi, ợ chua
1.3 Vấn chẩn
- Thích nóng, sợ lạnh
- Tự hãn
- Ăn uống tốt, không nôn không buồn nôn
- Ngủ mơ miên man
- Đại/ tiểu tiện bình thường
- Đau vùng thắt lưng, đau lan xuống mặt sau đùi, cẳng chân, mắt cá
ngoài, mu bàn chân, xuống ngón chân út bên trái, đau nhiều về đêm,
khi vận động, giảm đau khi nghỉ ngơi
1.4 Thiết chẩn
1.4.1 Mạch chẩn
Mạch đều
1.4.2 Xúc chẩn
- Gan bàn tay lạnh
- Mu bàn chân, gan bàn chân lạnh
1.4.3 Phúc chẩn
Bụng mềm, không có điểm đau
1.4.4 Sờ nắn bộ phận bị bệnh
Không sưng, nóng, đỏ ; không phù
2. TÓM TẮT TỨ CHẨN
 Bệnh nhân nữ, 78 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng, lan xuống chân
trái, đi lại khó khăn. Sau 15 ngày điều trị tại khoa xoa bóp bấm
huyệt bệnh viện Tuệ Tĩnh, qua tứ chẩn thấy các chứng hậu, chứng
trạng sau:
- Hàn:
+ Sợ lạnh
+ Lạnh
- Biểu
+ Bệnh ở nông
+ Rêu lưỡi trắng, mỏng
- Hư
+ Bệnh cũ (2 năm)
- Lý
+ Đau thắt lưng
- Kinh lạc: Kinh túc thái dương bàng quang
- Tạng phủ: Can thận dương hư
3. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ
Bệnh nhân tuổi cao, công năng tạng phủ suy giảm, thận tinh hư. Can
chủ cân, thận chủ cốt, cân cốt thất dưỡng dẫn đến đau lưng. Bệnh
nhân đau vùng thắt lưng, đau lan xuống mặt sau đùi, cẳng chân, mắt
cá ngoài, mu bàn chân, xuống ngón chân út bên trái chẩn đoán bệnh
tọa cốt phong.
4. CHẨN ĐOÁN
4.1 Bệnh danh: Tọa cốt phong
4.2 Bát cương: Biểu – Lý – Hư - Hàn
4.3 Tạng phủ-kinh lạc:kinh Bàng quang, Can , Thận
4.4 Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (lao động)
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Pháp điều trị
- Khu phong tán hàn, thông kinh hoạt lạc, bổ can thận
- Châm cứu, điện châm
- Xoa bóp bấm huyệt
- Khí công dưỡng sinh
5.2. Điều trị cụ thể
5.2.1 Dùng thuốc:
- Khương hoạt 8g
- Ý dĩ 6g
- Độc hoạt 8g
- Đương quy 12g
- Phòng phong 8g
- Cam thảo 6g
- Đỗ trọng 12g
- Thổ phục linh 12g
- Ngưu tất 12g
Sắc uống ngày 1 thang
5.2.2. Châm cứu
Châm các loại huyệt thuộc kinh Bàng Quang
Thận du, đại trường du, trật biên, ủy trung, thừa sơn
Liệu trình 1 - 2 tuần, mỗi lần 20 - 30’
5.2.3. Xoa bóp bấm huyệt
- Chuẩn bị:
+ Thầy thuốc : đứng cạnh giường bệnh, chân trước chân sau
+ Dụng cụ: giường xoa bóp bấm huyệt, dầu xoa bóp, phấn rôm
+ Bệnh nhân: nằm sấp, tư thế thả lỏng, 2 tay duỗi theo thân mình
+ Thực hiện: bác sĩ xoa ấm 2 lòng bàn tay và thực hiện
- Day dọc khu vực từ thắt lưng đến mặt sau cẳng chân 3-5 lần
- Lăn từ thắt lưng đến cẳng chân 3-5 lần
- Bóp từ thắt lưng đến cẳng chân 3-5 lần
- Bấm huyệt các khu vực: thận du, đại trường du, giáp tích, trật biên,
hoàn khiêu, ủy trung, thừa sơn
- Liệu trình xoa bóp bấm huyệt 1-2 tuần mỗi lần 20-30’
5.2.4. Khí công dưỡng sinh
- Động tác ưỡn mông 2-3 lần
- Động tác ba góc 2-3 lần
- Động tác nẩy bụng 2-3 lần
- Động tác chào mặt trời 2-3 lần
6. DƯ HẬU
6.1 Phòng bệnh:
 - Thuốc uống theo đơn
- Tránh vận động mang vác nặng
6.2 Tiên lượng:
- Gần: khá
- Xa: trung bình