5/28/21

SINH LÝ BỆNH- ĐIỀU TRỊ

BỆNH THẬN

PGS. TS. Nguyễn Ngọc Khôi

BM. Dược lâm sàng, Khoa Dược

ĐH Y Dược TP.Hồ Chí Minh

Mục tiêu

1. Trình bày được đặc điểm bệnh học, nguyên nhân, cách chẩn

đoán bệnh thận

2. Trình bày được các biến chứng và xử trí

3. Áp dụng được trong các trường hợp điều trị

1
 5/28/21

Nội dung

1. Cấu trúc – sinh lý hệ tiết niệu

2. Suy thận cấp – mạn tính

3. Các lưu ý trong điều trị

Cấu tạo – chức năng

Cấu tạo

Gồm thận Tĩnh mạch chủ dưới

và đường dẫn niệu
Tuyến thượng thận
Động mạch thận
• Thận: tạo nước tiểu Tĩnh mạch thận
Thận
Động mạch chủ
Niệu quản
• Đường dẫn niệu: Rốn thận

niệu quản,
bàng quang Trực tràng

niệu đạo Tử cung

Bàng quang

Niệu đạo

4
Donald C. Rizzo, Delmar’s Fundamental of Anatomy & Physiology, Thomson, 2001

2
 5/28/21

Cấu tạo – chức năng

Cấu tạo
Nằm sau phúc mạc,
Tháp thận
dọc hai bên đốt sống XI
đến thắt lưng III
Đài nhỏ Cột thận

Hình hạt đậu,

nâu nhạt Đài lớn Nhú thận

(130g , Bể thận
10x4,5x3 cm) Bao thận
Đài nhỏ

Nhu mô thận:
•Vùng vỏ
•Vùng tủy Niệu quản

Vùng vỏ Vùng tủy

5
Donald C. Rizzo, Delmar’s Fundamental of Anatomy & Physiology, Thomson, 2001

Cấu tạo – chức năng

Ống lượn gần Ống lượn xa Ống góp
Cấu tạo Phức hợp
cạnh cầu thận

Tiểu động
mạch đi
Đơn vị chức năng
của nhu mô thận Tiểu động
mạch đến

> 1 triệu cấu trúc Nang Bowman

vi thể nephron Cầu thận

Donald C. Rizzo, Delmar’s Fundamental of Anatomy &

Vỏ
Physiology, Thomson, 2001 Tủy

Mao mạch
quanh ống
Quai Henle
6
Ra đài nhỏ

3
 5/28/21

Cấu tạo – chức năng

Cấu tạo
Tiểu động
mạch đến Mao mạch
cầu thận
Tiểu động
Động mạch đi
mạch
Nang
Bowman

Dịch
Lọc

Lọc cầu thận Mao mạch

Tái hấp thu vào ống quanh ống
Sự tiết vào ống

Tĩnh
mạch

Nước tiểu
Elaine N. Marieb, Katja Hoeln, Human Anatomy & Physiology (7th Edition),
7
Benjamin Cummings, 2006

Cấu tạo – chức năng

Quá trình tạo nước tiểu
Cầu thận Ống lượn gần Ống lượn xa
Nang
Bowman

VỎ

VÙNG TỦY
Ống góp
(NGOÀI)

Nhánh xuống Nhánh lên

VÙNG TỦY
(TRONG)

Quai Henle

Nước tiểu
8
Donald C. Rizzo, Delmar’s Fundamental of Anatomy & Physiology, Thomson, 2001

4
 5/28/21

Cấu tạo – chức năng

Chức năng

9
O’Callaghan, C. A. The renal system at a glance, Wiley-Blackwell, 2009

Cấu tạo – chức năng

Chức năng

1. Điều hòa nước và các chất điện giải trong cơ thể bằng cách
lọc, tiết ra và tái hấp thu
2. Lưu trữ các chất thiết yếu cho cơ thể (protein và đường)
3. Duy trì cân bằng acid-baz
4. Bài tiết các chất thải, các chất / thuốc độc hòa tan trong
nước
5. Chức năng nội tiết - thận kích hoạt vitamin D và
erythropoietin, sản xuất renin (trong các tiểu động mạch
hướng tâm)

10

5
 5/28/21

Cấu tạo – chức năng

Đánh giá chức năng
Giá trị Định nghĩa
Hệ số lọc Tỷ số giữa lưu lượng và áp suất lọc.
(Filtration coeficient, Kf)
BT: 12,5 ml/phút/mmHg

Lưu lượng lọc cầu thận Số ml dịch lọc được tạo thành trong 1 phút
(Glomerular Filtration Rate
GFR) BT: GFR 125 ml/phút

Phân số lọc của cầu thận Tỷ lệ % giữa lưu lượng dịch lọc (ml) và
(Filtration Fraction, FF) lượng huyết tương qua thận (ml) trong 1
phút

BT: FF 20%
11

Cấu tạo – chức năng

Đánh giá chức năng GFR
Đo bằng độ thanh thải của nước tiểu hay huyết tương của một
chất đánh dấu lý tưởng của quá trình lọc như inulin
Có thể thay bằng iothalamat, EDTA và iohexol

Inulin là chất duy nhất có sự thanh thải bằng GFR

Inulin được lọc toàn bộ qua mao mạch cầu thận,
sau khi lọc, không được tái hấp thu
hay tiết ra thêm.

Lượng inulin lọc = lượng inulin bài tiết

12

6
 5/28/21

Cấu tạo – chức năng

Đánh giá chức năng GFR

Fox: Human Physiology, Eighth Edition, The McGraw−Hill Companies, 2003

13

Cấu tạo – chức năng

Đánh giá chức năng GFR

Lọc hoàn toàn

Nồng độ Nồng độ
huyết tương =
dịch lọc đầu

Lượng lọc Lượng bài tiết

14
O’Callaghan, C. A. The renal system at a glance, Wiley-Blackwell, 2009

7
 5/28/21

Cấu tạo – chức năng

Đánh giá chức năng GFR

[nước tiểu] chất X X V nước tiểu

Độ thanh lọc huyết tương chất X=
[huyết tương] chất X

V: lưu lượng nước tiểu (ml/phút)

Nếu 1 chất được lọc toàn bộ và không được tái hấp thu hay
tiết thì:

Độ thanh lọc huyết tương = GFR

15

Cấu tạo – chức năng

Đánh giá chức năng Nước tiểu

Tỷ trọng của nước tiểu: Trung bình 1,005-1,025

pH: 4,5-8

GLU (-), KET(-), PRO (-), NIT (-), UBG (0,5 – 4 mg/ngày), BILI (-)

Cặn lắng: Bạch cầu (-), Hồng cầu (-), Tinh thể.

Trụ niệu (casts)

16

8
 5/28/21

Cấu tạo – chức năng

XN chức năng thận Ure nitơ máu (BUN)

BT: 8-18 mg/dL (2,8-6,4 mmol/L)

Tổng hợp: chủ yếu bởi TB gan từ chuyển hóa protein

Đào thải: chủ yếu qua thận

Lọc hoàn toàn bởi cầu thận,
Tái hấp thu ở ống gần
Bài tiết ở ống xa
Suy thận cấp hoặc mạn: BUN tăng

17

Cấu tạo – chức năng

XN chức năng thận Ure nitơ máu (BUN)

Không đo lường đầy đủ mức độ của bệnh thận

Các yếu tố ảnh hưởng lên trị số BUN:

Tình trạng protein trong máu:
Lượng protein ăn vào
Sự dị hóa protein nội sinh
Xuất huyết đường tiêu hóa trên
Lượng dịch cơ thể

18

9
 5/28/21

Cấu tạo – chức năng

XN chức năng thận Ure nitơ máu (BUN)

Lượng protein ăn vào BUN trung bình

Bữa ăn
mỗi ngày (g/kg cân nặng) (mg/dL)

Ít protein 0,5 ~5

protein BT 1 ~12

Giàu protein 2 ~22

19

Cấu tạo – chức năng

XN chức năng thận Ure nitơ máu (BUN)
Tăng Giảm
Viêm cầu thận cấp Viêm gan, suy gan, nghiện rượu
Hội chứng thận hư Suy dinh dưỡng, bữa ăn nghèo
Suy thận protid
ĐTĐ Ứdịch, mang thai, hội chứng
Ngộ độc thủy ngân tăng ADH
Suy tim sung huyết
Tiêu chảy, mất nước nặng
Xuất huyết tiêu hóa trên
Shock, nhiễm trùng nặng
Tắc nghẽn đường niệu
20
Ăn nhiều protid

10
 5/28/21

Cấu tạo – chức năng

XN chức năng thận Creatinin huyết tương

BT: 0,6-1,2 mg/dL (50-110 µmol/L)

Tạo ra từ creatin và phosphocreatin (cơ)
Tốc độ tạo thành không đổi, quyết định chủ yếu bởi khối lượng cơ
(trọng lượng nạc của cơ thể)
Đào thải chủ yếu bởi thận
Lọc hoàn toàn qua cầu thận
Không được tái hấp thu, được bài tiết một lượng nhỏ vào ống thận
Lượng bài tiết hàng ngày:
Thường không đổi
Ít phụ thuộc V nước tiểu, chức năng gan hay lượng protein ăn vào
21

Cấu tạo – chức năng

XN chức năng thận Creatinin huyết tương

Tăng Giảm
Viêm cầu thận, viêm thận, viêm Teo cơ
bể thận Mang thai
Suy thận
Đa u tủy, viêm khớp dạng thấp
ĐTĐ, Gout
Suy tim sung huyết
Mất nước
Shock, nhiễm trùng nội tâm mạc
Tắc nghẽn đường niệu
22

11
 5/28/21

Cấu tạo – chức năng

XN chức năng thận Creatinin huyết tương

Các yếu tố ảnh hưởng

1. Sự đào thải creatinin bị ảnh hưởng bởi thuốc/ các chất:
trimethoprim, cimetidin
2. Nồng độ creatinin bị ảnh hưởng khối lượng cơ, tình trạng
nhiễm trùng, thức ăn…
3. Nồng độ creatinin và sự thải trừ phải ở trạng thái ổn định
mới được sử dụng các công thức tính eGFR

23

Cấu tạo – chức năng

Đánh giá chức năng Xét nghiệm máu
Yếu tố ảnh hưởng creatinin
Thuốc

Tăng nồng độ creatinin do ức chế sự đào thải

Trimethoprim
Cimetidin

Tăng nồng độ creatinin do ảnh hưởng lên xét nghiệm

Acid ascorbic
Cephalosporin

24
Robert W. Schrier, Manual of nephrology, Lippincott Williams & Wilkins, 2009

12
 5/28/21

Cấu tạo – chức năng

Đánh giá chức năng Xét nghiệm máu
Yếu tố ảnh hưởng creatinin
Yếu tố Ảnh hưởng
Tuổi tác ↓
Nữ ↓
Chủng tộc
Da đen ↑
Hispanic ↓
Châu Á ↓
Tình trạng cơ thể
Cơ bắp ↑
Cắt chi (amputation) ↓
Béo phì không đổi
25
Lesley A. Stevens, N Engl J Med 2006;354:2473-83

Cấu tạo – chức năng

Đánh giá chức năng Xét nghiệm máu
Yếu tố ảnh hưởng creatinin

Yếu tố Ảnh hưởng

Các bệnh mãn tính ↓
Suy dinh dưỡng, viêm nhiễm,
đang bệnh (ung thư, tim mạch, BN nhập viện) ↓
Các bệnh TK cơ ↓

Chế độ ăn
Ăn chay ↓
Ăn nhiều thịt chín ↑

26
Lesley A. Stevens, N Engl J Med 2006;354:2473-83

13
 5/28/21

Cấu tạo – chức năng

Đánh giá chức năng eGFR
Cockcroft–Gault
(140 − tuổi) × Cân nặng
GFR = x 0.85 (nữ)
(72 × Scr ) Ccr: mL/phút

Lưu ý: nếu > cân nặng 30% à AjBW (kg)

Nam: IBW = 50 kg + 2,3 kg x (chiều cao (inch) – 60)
Nữ: IBW = 45,5 kg + 2,3 kg x (chiều cao (inch) – 60)
AjBW = IBW + 0,4( ABW - IBW)

MDRD
GFR = 186 × (Scr)−1.154 × (Tuổi)−0.203 × 0.742 (nữ)
× 1.212 (da đen)
Schwartz (trẻ em)

CrCl (ml/min/1,73m2) = [chiều cao (cm) x k] / Scr

k = 0,55 đối với trẻ em tuổi từ 1-13 27

Cấu tạo – chức năng

Đánh giá chức năng

28
O’Callaghan, C. A. The renal system at a glance, Wiley-Blackwell, 2009

14
 5/28/21

Cấu tạo – chức năng

Đánh giá chức năng Xét nghiệm máu
Giá trị Khoảng bình thường
BUN 8,0–20,0 mg/dL (2,9–7,1 mmol/L)
Creatinin 0,6–1,2 mg/dL (50–100 mmol/L)
Natri 135–145 mEq/L (135–145 mmol/L)
Clorid 98–106 mEq/L (98–106 mmol/L)
Kali 3,5–5 mEq/L (3,5–5 mmol/L)
Calci 8,5–10,5 mg/dL (2,1–2,6 mmol/L)
Phosphat 2,5–4,5 mg/dL (0,77–1,45 mmol/L)
Acid uric
Nam 2,4–7,4 mg/dL (140–440 μmol/L)
Nữ 1,4–5,8 mg/dL (80–350 μmol/L)
pH 7,35–7,45 29

Cấu tạo – chức năng

Đánh giá chức năng Xét nghiệm máu
BUN
Ảnh hưởng bởi lượng protein tiêu thụ, xuất huyết dạ dày, tình trạng
mất nước

Tỷ lệ BUN:creatinin
Bình thường: 10:1
>15:1 à các tình trạng trước thận: suy tim, xuất huyết tiêu hóa
trên
<10:1 à bệnh gan, lọc máu, ăn ít protein

30

15
 5/28/21

Cấu tạo – chức năng

XN chức năng thận Cystatin C

31

Suy thận cấp

Định nghĩa Tiêu chuẩn RIFLE

Dựa trên sự gia tăng SCr, lượng nước tiểu

Nguy cơ
Tổn thương
Suy
Mất
chức năng
Giai đoạn cuối

Barbara G. Wells, Pharmacotherapy Handbook, McGraw-Hill, 2009

32

16
 5/28/21

Suy thận cấp

Định nghĩa Tiêu chuẩn AKIN
(Acute Kidney Injury Network)
Có bổ sung so với RIFLE, phân loại từng giai đoạn

Giai đoạn 1. Scr tăng 0,3 mg / dl hoặc 1,5 đến 2 lần so với mức
nền hoặc nước tiểu <0,5 ml / kg /giờ trong hơn 6 giờ

Giai đoạn 2. Scr gấp > 2-3 lần so với mức nền hoặc nước tiểu
<0,5 ml /kg /giờ trong hơn 12 giờ

Giai đoạn 3. Scr gấp > 3 lần so với mức nền hoặc Scr ≥ 4,0
mg/dl (có tăng cấp tính > 0,5 mg / dl) hoặc nước tiểu < 0,3 ml /kg
/giờ trong 24 giờ hoặc vô niệu trong 12 giờ.
33

Suy thận cấp

Nguyên nhân – hậu quả

Suy giảm cấp chức năng thận, dẫn tới sự gia tăng các chất thải
nitơ và mất cân bằng dịch và điện giải.
Tỷ lệ tử vong: 42% - 88%
Có thể hồi phục nếu tìm được nguyên nhân

Nguyên nhân: ↓ máu cung cấp đến thận (trước thận / 55% - 60%)

RL thải trừ nước tiểu (sau thận / <5%)

RL cấu trúc thận (tại thận / 35% - 40%)

34

17
 5/28/21

Suy thận cấp

Nguyên nhân

35
O’Callaghan, C. A. The renal system at a glance, Wiley-Blackwell, 2009

Suy thận cấp

Biểu hiện lâm sàng

• Giảm lượng nước tiểu

• Các dấu hiệu của giảm thể tích máu
• Màu sắc và thành phần đặc trưng của nước tiểu
• Các triệu chứng nhiễm độc
• Đau ở hông
• Tăng cân
• Tăng huyết áp
• Các dấu hiệu và triệu chứng bất thường điện giải
• Chướng bàng quang hoặc phì tuyến tiền liệt
36

18
 5/28/21

Suy thận cấp

Nguyên nhân Trước thận

Giảm thể tích máu nội mạch

• Xuất huyết
• Mất nước
• Mất dịch tiêu hóa
• Mất dịch cơ thể do bỏng
Giảm thể tích máu lưu thông
• Sốc phản vệ
• Sốc nhiễm trùng
Suy tim
Thuốc, các chất dùng trong chẩn đoán
37

Suy thận cấp

Nguyên nhân Tại thận

Rennke, Helmut G., Renal pathophysiology : the essentials,

Lippincott Williams & Wilkins, 2010
38

19
 5/28/21

Suy thận cấp

Nguyên nhân Tại thận

39

Suy thận cấp

Nguyên nhân Tại thận
• Mạch: Viêm và thuyên tắc
• Tiểu cầu thận (viêm cầu thận): lupus ban đỏ hệ thống và các loại
thuốc
• Kẽ thận: thiếu máu cục bộ, viêm thận kẽ dị ứng, nhiễm trùng và
thuốc
• Ống thận: chiếm 90% các trường hợp tại thận: co mạch tại thận,
độc tính trực tiếp trên ống thận, nghẽn ống thận, thiếu máu cục bộ
kéo dài từ nguyên nhân trước thận và các chất độc.
• Nội sinh: myoglobin, hemoglobin và acid uric
• Ngoại sinh: thuốc
40

20
 5/28/21

Suy thận cấp

TTTC sau thận

Có thai Sỏi thận

hay có sự
phát triển
bất thường Mô sẹo

Nghẽn
bàng quang

Carol Mattson Porth, Essentials of Pathophysiology: Concepts of Altered Health States,

41
Lippincott Williams & Wilkins, 2006

Suy thận cấp

TTTC sau thận
TTTC sau thận do dòng chảy nước tiểu bị cản trở ở bất cứ vị trí

nào của hệ thống thu thập nước tiểu vào niệu đạo.

Nguyên nhân sinh bệnh theo vị trí giải phẫu :

• Bể thận hoặc ống thận: lắng đọng tinh thể

• Niệu quản: khối u, hẹp và sỏi

• Tắc nghẽn cổ bàng quang: phì đại tuyến tiền liệt và ung thư bàng

quang

• Thuốc 42

21
 5/28/21

Suy thận cấp

Các thuốc có thể gây bệnh thận
Hội chứng lâm Thuốc gây ra
sàng
Tổn thương ACEI, ARB, ức chế COX-2, cyclosporin, lợi tiểu,
trước thận NSAID, ức chế renin và tacrolimus
Tổn thương tại thận
Mạch máu Amphetamin, cisplatin, cyclosporin và mitomycin
C
Cầu thận Vàng, heroin, lithium, NSAID và phenytoin
Viêm thận kẽ kết hợp thuốc giảm đau, acid aristolochic (đông y
– Phòng kỷ), cyclosporin, lithium, NSAID,
penicillin, sulfonamid và tacrolimus
Hoại tử Aminoglycosid, amphotericin B, tác nhân hóa trị,
ống thận cấp cidofovir, cocain, foscarnet, ifosfamid và
tacrolimus 43

Suy thận cấp

Các thuốc có thể gây bệnh thận
Hội chứng lâm Thuốc gây ra
sàng
Tổn thương
sau thận
Tắc nghẽn Acyclovir, methotrexat, oxalat, sulfonamid và acid
uric
Sỏi thận Allopurinol, indinavir, sulfadiazin và triamteren

44

22
 5/28/21

Suy thận cấp

Các thuốc có thể gây bệnh thận

Jürgen Floege et al,

Comprehensive
clinical nephrology,
Elsevier, 2010

45

Suy thận cấp

Phân biệt

CR, creatinin, FENa, phân xuất bài tiết natri 46

Barbara G. Wells et al, Pharmacotherapy Handbook Tenth Edition, 2017

23
 5/28/21

Suy thận cấp

Phân suất bài tiết natri (FENa)

FENa = (UNa x PCr x 100) / (PNa x UCr)

UNa = natri nước tiểu

UCr = creatinin nước tiểu
PCr = creatinin huyết tương
PNa = natri huyết tương

47

Suy thận cấp

Điều trị
• Tìm/khắc phục nguyên nhân TTTC (ngừng thuốc gây độc thận,

điều trị nhiễm trùng và tìm ra các vật cản trên đường tiết niệu).

• Chỉnh chức năng thận trở về mức nền

• Ngăn chặn tiến triển thành bệnh thận mạn tính

• Tránh hoặc giảm tiếp xúc các tác nhân độc thận

• Điều chỉnh liều thuốc dựa chức năng thận

• Không sử dụng các thuốc chống chỉ định ở những bệnh nhân bị

bệnh thận (như metformin - Glucophage). 48

24
 5/28/21

Suy thận cấp

Thuốc lợi tiểu
Tên generic Khoảng liều Dạng sd Tần suất
Lợi tiểu quai
Furosemid 20-400 mg po q 6-12 giờ
20-200 mg IV
Bumetanid 0,5-10 mg po, IV q 12-24 giờ
Torsemid 10-200 mg po, IV q 24 giờ
Acid ethacrynic 50-400 mg po q 8-12 giờ
50-100 mg IV
Lợi tiểu thẩm thấu
Mannitol Liều đầu: 12,5-25 g IV q 4-6 giờ
trong 3-5 phút; liều
duy trì: 0,25-0,5 g/kg
(20-200 g/ngày) 49

Suy thận cấp

Thuốc lợi tiểu

Tên generic Khoảng liều Dạng Tần suất

sd
Thiazid
Hydroclorothiazid 25-200 mg po qd, bid
Clorothiazid 500 mg-2 g po qd, bid
250-1.000 mg IV
Lợi tiểu tương tự
thiazid
Metolazon 5-20 mg po qd

50

25
 5/28/21

Suy thận cấp

Chỉ định cho điều trị thay thế thận
• Toan dịch cơ thể

• Bất thường điện giải (tăng kali máu)

• Nhiễm độc (suy thận do thuốc), nếu thuốc có thể được loại bỏ

bằng cách lọc máu

• Quá tải dịch cơ thể

• Urê huyết (BUN> 100 mg / dL) hoặc các triệu chứng urê huyết

(viêm màng ngoài tim, bệnh não, chảy máu, buồn nôn, nôn mửa và

ngứa) 51

Suy thận cấp

Lọc máu

52
Jonathan Himmelfarb et al, Chronic Kidney Disease, Dialysis, and Transplantation, Elsevier , 2010

26
 5/28/21

Suy thận cấp

Lọc máu

53
Dan L. Longo et al, Harrison's Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill , 2012

Suy thận cấp

Thẩm phân phúc mạc

54
Maarten W. Taal et al, Brenner & Rector’s the kidney, Elsevier, 2012

27
 5/28/21

Suy thận mạn tính

Định nghĩa

Tổn thương thận > 3 tháng (GFR có thể bình thường hay không),
• Có các dấu hiệu bất thường
• Bất thường về máu, nước tiểu
• Cấu trúc hình ảnh

GFR < 60 mL /phút/ 1,73 m2 >3 tháng,

có/ không có cấu trúc thận bất thường

55

Suy thận mạn tính

Phân loại (KDIGO)

56
Barbara G. Wells et al, Pharmacotherapy Handbook Tenth Edition, 2017

28
 5/28/21

Suy thận mạn tính

Tiên lượng bệnh thận mạn theo KDIGO 2012

Màu xanh, nguy cơ thấp; Màu vàng, nguy cơ trung bình;

Màu cam: nguy cơ cao; Màu đỏ: nguy cơ rất cao. 57

Suy thận mạn tính

Nguyên nhân

Biến chứng đái tháo đường trên thận

Tăng huyết áp

Các bệnh về mạch

Di truyền

Viêm nhiễm mạn

Tắc nghẽn

Rối lọan, viêm cầu thận/nephron

58

29
 5/28/21

Suy thận mạn tính

Nguyên nhân

59
Dan L. Longo et al, Harrison's Principles of Internal Medicine, McGraw-Hill , 2012

Suy thận mạn tính

Protein niệu và albumin niệu
Protein toàn phần Albumin
Tình trạng 24 giờ Nhúng Tỷ số 24 giờ Nhúng Tỷ số
(mg que protein (mg que albumin
/ngày) (mg/dL) (nhúng /ngày) (mg/dL) (nhúng que):
que): Cr Cr (mg/g)
(mg/g)
Bình thường < 300 < 30 < 200 < 30 <3 <17 (nam
giới); <25
(phụ nữ)
Microalbumin n.a. n.a. n.a. 30-300 >3 17-250 (nam
niệu giới); 25-355
(phụ nữ)
Albumin hoặc > 300 > 30 > 200 > 300 n.a. > 250 (nam
protein niệu giới);> 355
trên lâm sàng (phụ nữ)
n.a., không áp dụng
60

30
 5/28/21

Suy thận mạn tính

Các biến chứng

Cate Whittlesea, Karen Hodson, Clinical Pharmacy and

Therapeutics, McGraw-Hill, Sixth edition, 2018
61

Suy thận mạn tính

Các biến chứng

• Thiếu máu: thường là giảm hemoglobin và hematocrit, thiếu sắt

• Rối loạn khoáng và xương do CKD: Tăng phospho, giảm calci

huyết thanh, tăng nội tiết tố tuyến cận giáp (iPTH) và thiếu vitamin D

• Toan chuyển hóa: Giảm bicarbonat huyết thanh và tăng anion gap

• Suy dinh dưỡng: Giảm albumin và prealbumin

• Các dấu hiệu urê huyết trong giai đoạn cuối của suy thận (giai

đoạn 4 và 5 của CKD)

62

31
 5/28/21

Suy thận mạn tính

Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

63

Suy thận mạn tính

Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
• Kiểm soát các biến chứng thứ cấp của suy thận (thiếu máu, các
rối loạn chất khoáng và xương và các bất thường điện giải).
• Kiểm soát tăng lipid máu.
• Tìm ra các yếu tố nguy cơ tim mạch
• Điều chỉnh liều thuốc trên chức năng thận.
• Tránh các thuốc chống chỉ định
• Chuẩn bị để điều trị thay thận cho bệnh nhân (lọc máu và ghép
thận).
• Bắt đầu lọc máu nếu GFR ổn định ở mức <15 mL/min/1,73 m2

64

32
 5/28/21

Suy thận mạn tính

Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

1. Thiếu máu

2. Chất khoáng và xương

3. Vitamin D

4. Tính liều thuốc

65

Suy thận mạn tính

1. Thiếu máu

Mấ
t câ
nb
ằng
Cân bằng: nồng độ oxy/máu BT BẮT ĐẦU
Tác nhân kích thích:
sự thiếu oxy do
↓RBC, ↓heme hay
Tăng khả năng
giảm oxy hiện diện
vận chuyển oxy
của HC

Thận
Gia tăng (và phần nhỏ ở gan)
sinh hồng cầu tiết erythropoeitin

Erythropoeitin
kích thích tủy xương

66
Elaine Nicpon Marieb, Katja Hoehn, Human Anatomy And Physiology, Benjamin-Cummings, 2006

33
 5/28/21

Suy thận mạn tính

1. Thiếu máu

Tác nhân kích thích sinh hồng cầu (Erythropoietic stimulating

agents - ESAs) kích thích sản xuất tế bào hồng cầu trong tủy
xương.
Epoetin alfa: liều ban đầu là 50-100 đơn vị / kg IV hoặc SC, ba
lần mỗi tuần.
Darbepoetin alfa: Liều khởi đầu là 0,45 mg / kg IV hoặc SC sử
dụng một lần hàng tuần. Ngoài ra, đối với bệnh nhân không lọc
máu, một liều ban đầu là 0,75 mg / kg có thể được sử dụng SC
mỗi hai tuần.

67

Suy thận mạn tính

1. Thiếu máu
Ước tính liều darbepoetin alfa dựa trên liều epoetin alfa đã sử dụng
Liều darbepoetin alfa (mcg / tuần)
Liều epoetin alfa Người lớn Trẻ em
(đơn vị / tuần)
< 1.500 6,25 —a
1.500-2.499 6,25 6,25
2.500-4.999 12,5 10,0
5.000-10.999 25,0 20,0
11.000-17.999 40,0 40,0
18.000-33.999 60,0 60,0
34.000-89.999 100,0 100,0
≥90.000 200,0 200,0
a.Không đủ dữ liệu. 68

34
 5/28/21

Suy thận mạn tính

1. Thiếu máu Bổ sung sắt

• Uống sắt có thể gây ra phân sẫm màu.

• Sử dụng giữa các bữa ăn để tăng sự hấp thu.

• Uống sắt có thể kèm với thức ăn nếu khó chịu ở đường tiêu hóa.

• Không dùng chung với các sản phẩm sữa hoặc thuốc kháng acid.

69

Suy thận mạn tính

1. Thiếu máu

• Theo dõi hemoglobin và hematocrit mỗi 1-2 tuần sau khi bắt đầu

điều trị với thuốc kích sinh hồng cầu hoặc sau khi thay đổi liều và

mỗi 2-4 tuần một lần đến khi đạt được hemoglobin và hematocrit

mục tiêu ổn định.

• Theo dõi chỉ số sắt (transferin bão hòa và ferritin huyết thanh).

• Đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng của thiếu máu.

70

35
 5/28/21

Suy thận mạn tính

2. Vitamin D

Fauci AS et al,
Harrison's Principles of
Internal Medicine,
McGraw-Hill, 2005

71

Suy thận mạn tính

2. Vitamin D

Cate Whittlesea, Karen Hodson, Clinical Pharmacy and Therapeutics, McGraw-Hill, Sixth edition, 2018
72

36
 5/28/21

Suy thận mạn tính

2. Vitamin D

Thuốc Liều Dạng sd Tần suất sử dụng

Tiền chất vitamin D
Ergocalciferol 400-50.000 po Hàng ngày, hàng tuần
IU hay hàng tháng
Ergocalciferol 400-50.000 po hay IV Hàng ngày, hàng tuần
IU hay hàng tháng
Vitamin D có hoạt tính
Calcitriol 0,5-5 mcg IV Ba lần mỗi tuần
Calcitriol 0,25-5 mcg po Hàng ngày/cách ngày
/3 lần mỗi tuần

73

Suy thận mạn tính

3. Chất khoáng và xương

• Phospho huyết thanh: > 4,6 mg/dL (> 5,5 mg/dL ở giai đoạn 5)
• Giảm calci máu: Calci huyết thanh hiệu chỉnh <8,5 mg/dL
• Tăng calci máu (giai đoạn 4 và 5 CKD):
Calci hiệu chỉnh= calci huyết thanh đo + 0,8 × (albumin huyết thanh
bình thường - albumin huyết thanh đo)
albumin huyết thanh bình thường = 4,0 g / dL
• Tăng tỷ lệ calci × phospho:> 55 mg2/dL2 (tăng nguy cơ vôi hóa)
• iPTH:> 70 pg/ml (giai đoạn 3),> 110 pg/ml (giai đoạn 4) và > 300
pg/ml (giai đoạn 5)
• Có bằng chứng về bất thường xương trên X quang
74

37
 5/28/21

Suy thận mạn tính

3. Chất khoáng và xương Mục tiêu

Giai đoạn P [Ca] Ca x P iPTH

(mg/dL) hiệu chỉnh (mg2/dL2) (pg/mL)
(mg/dL)

3 2,7-4,6 8,5-10 < 55 35-70

4 2,7-4,6 8,5-10 < 55 70-110

5 3,5-5,5 8,4-9,5 < 55 150-300

75

Suy thận mạn tính

3. Chất khoáng và xương Tần suất theo dõi

Giai đoạn Đo Ca và P Đo iPTH

2 Mỗi năm Mỗi năm

3 Mỗi 6 tháng Mỗi 6 tháng

4 Mỗi 3 tháng Mỗi 3 tháng

5 Mỗi tháng Mỗi 3 tháng

76

38
 5/28/21

Sử dụng thuốc khi suy thận

4. Tính liều thuốc Sự thải trừ thuốc tại nephron

77

Sử dụng thuốc khi suy thận

4. Tính liều thuốc Sự thải trừ thuốc tại nephron
Sự lọc ở cầu Sự bài tiết ở ống thận Tái hấp thu
thận ở ống thận
Yếu tố Trọng lượng Chất vận chuyển qua màng pKa của
ảnh phân tử (vận chuyển anion hữu cơ thuốc
hưởng Liên kết với [organic anion transporter- pH nước tiểu
protein huyết OAT], P-glycoprotein [PgP], Tốc độ dòng
tương protein đa kháng thuốc nước tiểu
Áp lực mao mạch [multidrug resistant protein- Vận chuyển
cầu thận MRP]) thuốc
Tương tác thuốc – chất vận (PEPT2,
chuyển OATP1A2)
Lưu lượng máu thận 78

39
 5/28/21

Sử dụng thuốc khi suy thận

4. Tính liều thuốc

79

Sử dụng thuốc khi suy thận

4. Tính liều thuốc Các mốc độ thanh thải creatinin

Dưới 50-60 mL/phút: cân nhắc việc giảm liều khi dùng thuốc
Dưới 25-30 mL/phút: giảm liều thuốc vừa phải
Dưới 5 mL/phút: giảm liều thuốc đáng kể

Điều chỉnh liều

Giảm liều thuốc và duy trì khoảng cách liều bình thường
Duy trì liều thông thường và dãn khoảng cách liều
Giảm liều và dãn khoảng cách liều

80

40
 5/28/21

Sử dụng thuốc khi suy thận

4. Tính liều thuốc

Bước 1: Thu thập tiền sử Ghi nhận thông tin bệnh nhân, tiền sử bệnh
và thông tin liên quan thận, các xét nghiệm có liên quan (ví dụ
creatinin trong máu)
Bước 2: Xác định mức Sử dụng công thức ước tính GFR hoặc độ thanh
độ suy thận thải creatinin/các chất ngoại sinh
Bước 3: Đánh giá các Xác định những thuốc phù hợp trong điều trị với
thuốc điều trị hiện tại đối tượng cụ thể (chỉ định, liều lượng, tương tác
thuốc)
Bước 4: Cá thể hóa liều Xác định liều theo thông tin trên nhãn thuốc,
điều trị hoặc tính toán liều điều trị dựa trên dược động
học của thuốc và chức năng thận của bệnh
nhân, đặc biệt thuốc có khoảng trị liệu hẹp
81

Sử dụng thuốc khi suy thận

4. Tính liều thuốc

Bước 5: Tránh dùng các Ngưng hoặc tránh kê các thuốc gây độc trên
thuốc gây độc thận thận nếu có thể
Bước 6: Theo dõi Theo dõi những thông số về đáp ứng và độc tính
thuốc; theo dõi nồng độ thuốc nếu có thể và
chức năng thận (mỗi 3-5 ngày trong điều trị cấp,
1-3 tháng trong điều trị mạn)
Bước 7: Đánh giá lại Điều chỉnh liều dựa trên đáp ứng hoặc thay đổi
thuốc điều trị thể trạng của bệnh nhân (bao gồm chức năng
thận) khi cần thiết

82

41
 5/28/21

Sử dụng thuốc khi suy thận

4. Tính liều thuốc
Nên theo hướng dẫn thực hành lâm sàng

83
Schrier, Robert W. , Manual of Nephrology, Lippincott Williams & Wilkins, 2009

Sử dụng thuốc khi suy thận

4. Tính liều thuốc

84
Schrier, Robert W. , Manual of Nephrology, Lippincott Williams & Wilkins, 2009

42