06-Jan-21

MỤC TIÊU

◉ Trình bày được đặc điểm giải phẫu và chức năng

sinh lý của các cơ quan trong hệ tiết niệu
Giải phẫu – Sinh lý ◉ Mô tả được cấu trúc và chức năng thận
Hệ Tiết Niệu ◉ Tóm tắt được các chỉ số đánh giá chức năng thận
◉ Diễn giải tình trạng bệnh lý của thận và các thay đổi
về cấu trúc của thận

I. Giải phẫu Hệ tiết niệu Đại cương

Hệ tiết niệu gồm

◉Thận ◉Thận (2)
◉Niệu quản
◉Bàng quang ◉Niệu quản (2)
◉Niệu đạo
◉Bàng quang (1)

◉Niệu đạo
3
(nam ≠ nữ) 4

Đại cương

◉ Nằm sau phúc mạc

◉ Góc của thận được tạo bởi
1. giữa xương sườn XI và đoạn
Thận cột sống thắt lưng.
◉ Thận (P) thấp hơn thận (T)
2cm. Cực dưới thận (P) cách
mào chậu 3 cm, còn cực
dưới thận (T) cách mào
chậu 5 cm.

5 6

1
 06-Jan-21

Đại cương Đại cương

Cực trên ◉ Dày 3 cm,

◉ Rộng 6cm,
◉ Dài 12cm

Bờ ngoài
◉ Trên X- quang:
mỗi thận cao = 3
Bờ trong đốt sống TL

Cực dưới

7 8

Cấu tạo mô học Hình thể trong

Nhu mô thận
1. Nhu mô thận:
◉ Vỏ thận (cột thận, tiểu thùy vỏ)
◉ Tủy thận (8-18 tháp thận, nhú thận)
2. Xoang thận: thông ra ngoài rốn thận
◉ Ống thận → ống góp → ống nhú → 8-18 đài thận nhỏ
→ 2-3 đài thận lớn → bể thận

Xoang thận
9 10

Rốn thận Rốn thận

Rốn thận Cuống thận

◉ Phần lõm thuộc bờ
◉ Hệ thống đài bể thận trong của thận;
◉ Mạch máu ◉ Thành phần : Động
◉ Thần kinh mạch thận, tĩnh mạch
thận, thần kinh và bể
◉ Tổ chức mỡ
thận.
◉ Thành phần đi vào rốn
thận như động mạch
thận, thần kinh và bạch
mạch, còn tĩnh mạch
thận và niệu quản từ
rốn thận đi ra.

11 12

2
 06-Jan-21

Cấu trúc vi thể Cấu trúc vi thể

Nephron

Tiểu cầu thận Ống thận

Cuộn mạch Ống lượn gần

Bao Bowman Quai Henlé

Ống lượn xa

Đài thận Ống nhú Ống góp

Xoang thận = Đài thận nhỏ, Đài thận lớn, Bể thận

13 14

Mạch máu thận

◉ ĐM thận
◉ TM thận
2.
Niệu quản

15 16

Đại cương Lộ trình

◉ Ống xơ cơ, dài 25 – 28 cm, đường kính 3 – 5 mm ◉ Đoạn bụng (dài khoảng
◉ Chia 2 đoạn: bụng và chậu (ngang mào chậu) 10 -12 cm): Bắt đầu từ Bể thận-
niệu quản
◉ 3 chỗ hẹp: chỗ nối bể thận – niệu
○ Khúc nối bể thận – niệu quản quản đến đường cung Đoạn bụng

○ Bắt chéo ĐM chậu xương chậu.

○ Trong thành bàng quang ◉ Đoạn chậu hông (dài Bể thận- Bó
mạch chậu
13- 15 cm): Từ đường Đoạn chậu

cung xương chậu đến Bể thận-

Bàng Quang. Niệu quản

17 18

3
 06-Jan-21

Lộ trình Cấu tạo

◉ Nam: niệu quản bắt chéo 3 lớp từ ngoài vào trong

ống dẫn tinh và đi giữa túi ◉ Lớp vỏ có nhiều mạch máu nhỏ và một số tế bào
tinh và đáy Bàng quang. hạch chi phối hoạt động tự động của niệu quản
◉ Nữ: niệu quản bắt chéo động ◉ Lớp cơ có 3 lớp: Lớp cơ dọc ở ngoài, trong và lớp cơ
mạch tử cung. vòng xen giữa 2 lớp cơ dọc
◉ Lớp niêm mạc ở trong cùng

19 20

Sóng nhu động

◉ Nước tiểu chảy vào bàng quang không thành dòng

liên tục mà thành những dòng ngắn phun ra mỗi 10
– 30 giây do tác động của những làn sóng nhu động 3.
xuất phát từ bể thận và đi dọc xuống khắp niệu quản Bàng quang

21 22

Đại cương Đại cương

◉ Hình thể thay đổi tùy lượng nước tiểu

◉ Dung tích trung bình 250 – 300ml → 2 – 3 lít
◉ Tứ diện:
○ Mặt trên: phúc mạc bao phủ
○ 2 Mặt dưới – bên: ngoài phúc mạc
○ Mặt sau: nam → trực tràng
nữ → tử cung, âm đạo
○ Đỉnh: dây chằng rốn
○ Đáy: tam giác bàng quang

23 24

4
 06-Jan-21

Đại cương Hình thể ngoài

Mặt sau
◉ Mặt này còn gọi là đáy bàng quang hình tam giác mà
đỉnh là lỗ niệu đạo
○ Nam giới: Liên quan với túi tinh, ống dẫn tinh,
tuyến tiền liệt và trực tràng
○ Nữ giới: Liên quan phía trên với cổ tử cung, phía
dưới với âm đạo

25 26

Hình thể ngoài Hình thể ngoài

Mặt trước dưới gồm có:

◉ Dây chằng bàng quang – mu
◉ Cân rốn trước bàng quang
◉ Khoang trước bàng quang trong chứa đầy mô mỡ và
mạch máu dễ bị nhiễm trùng

27 28

Hình thể ngoài Hình thể ngoài

Vòm bàng quang

◉ Là phần di động trung gian, khi bàng quang đầy
nước tiểu phần này lồi lên trên phía bụng → sờ thấy
vòm trên thành bụng gọi là cầu bàng quang.
Đáy bàng quang
◉ Là phần cố định hai lỗ niệu quản và lỗ niệu đạo tạo
thành tam giác bàng quang (Oddi)

29 30

5
 06-Jan-21

Hình thể ngoài Hình thể ngoài

Thành bàng quang

◉ Lớp ngoài là thanh mạc
◉ Lớp giữa là lớp cơ gồm 3 loại thớ cơ: Dọc ở ngoài,
vòng ở giữa và chéo ở trong
◉ Lớp trong: lớp dưới niêm mạc (không có ở vùng tam
giác BQ)
◉ Lớp trong cùng là lớp niêm mạc có tam giác bàng
quang (Oddi), ở phía trên 2 lỗ niệu quản có nếp gấp
niêm mạc nên không trào ngược nước tiểu từ bàng
31
quang lên niệu quản được 32

Hình thể ngoài Hình thể ngoài

◉ Bàng quang được cố định vững chắc nhất ở đáy và

cổ bàng quang. Cổ bàng quang được gắn chặt vào
hoành chậu, tiếp nối với bàng quang là tuyến tiền
liệt và niệu đạo gắn chặt vào hoành niệu dục.
◉ Ðỉnh bàng quang có dây chằng rốn giữa do ống niệu
rốn hóa xơ và bít tắc lại treo đỉnh bàng quang vào
mặt sau rốn.
◉ Hai mặt dưới bên có dây chằng rốn trong do động
mạch rốn hóa xơ tạo thành, có nhiệm cố định 2 mặt
dưới bên của bàng quang.
33 34

Hình thể ngoài Niệu đạo

35 36

6
 06-Jan-21

Niệu đạo Niệu đạo

◉ Dài 16 cm, đoạn tiền liệt tuyến và đoạn màng là cố ◉ Về giải phẫu: chia làm
định, đoạn xốp là tự do. 3 đoạn
◉ Niệu đạo nam còn gọi niệu đạo niệu – sinh dục vì ○ Đoạn tiền liệt
làm 2 chức năng là: ○ Đoạn màng
○ Dẫn nước tiểu từ bàng quang ra ngoài môi trường ○ Đoạn xốp
○ Đường dẫn tinh dịch

37 38

Niệu đạo Đại cương

◉ Về sinh lý: chia 2 đoạn

○ Niệu đạo sau: gồm
đoạn tiền liệt và
đoạn màng
○ Niệu đạo trước:
đoạn xốp

39 40

Niệu đạo nam Niệu đạo nam

Đoạn niệu đạo tuyến tiền liệt: Đoạn niệu đạo màng
◉ Dài 3 cm, cố định và xuyên qua tuyến tiền liệt đi từ ◉ Dài 1,5 cm, cố định, xuyên qua cân đáy chậu giữa
đáy bàng quang xuống, tuyến tiền liệt bao bọc phía nên dễ bị dập hoặc đứt khi bị chấn thương vỡ khung
trước niệu đạo, ở mặt sau có các lỗ đổ vào của chậu có di lệch và có cơ thắt vân niệu đạo bao
tuyến tiền liệt và 2 ống phóng tinh, cơ thắt trơn niệu quanh.
đạo nằm sát cổ bàng quang và cả trên tuyến tiền
liệt.
◉ Ở 1/3 giữa và 1/3 dưới của đoạn tiền liệt tuyến mào
niệu đạo nở rộng thành một lồi hình bầu dục gọi là
lồi tinh
41 42

7
 06-Jan-21

Niệu đạo nam Niệu đạo nam

Đoạn niệu đạo xốp 3 chỗ phình:

◉ Dài 12 cm di động, khi niệu đạo đi tới bờ dưới xương ◉ Lồi tinh
mu xuyên vào vật xốp và nằm trong vật xốp, thông ra ◉ Hành xốp
ngoài bởi lỗ tiểu tiện (Miệng sáo). ở mặt dưới có lỗ ◉ Hố thuyền
tuyến Coopper đổ vào. Đoạn này còn chia làm 2
phần:
○ Niệu đạo hành
○ Niệu đạo dương vật

43 44

Niệu đạo nam Niệu đạo nam

4 chỗ hẹp: ◉ Lớp cơ: Thớ vòng ở ngoài thớ dọc ở trong (Giống
◉ Cổ bàng quang (lỗ niệu quản)
niệu đạo trong) ◉ Lớp dưới niêm mạc: Biến thành lớp mạch, trong có
◉ Niệu đạo màng nhiều hang tĩnh mạch tạo thành vật xốp
◉ Niệu đạo xốp ◉ Lớp niêm mạc có nhiều nếp dọc, hốc và nhiều tuyến
◉ Lỗ sáo (lỗ niệu đạo tiết nhầy đổ vào
ngoài)

45 46

Niệu đạo nam Niệu đạo nữ

◉ Động mạch do các nhánh động mạch lân cận cấp

máu
○ Nhánh động mạch tuyến tiền liệt
○ Nhánh động mạch trực tràng dưới
○ Nhánh động mạch bàng quang dưới.
◉ Thần kinh tách từ đám rối hạ vị và TK thẹn trong.

Niệu đạo nữ
(3 - 4 cm)

47 48

8
 06-Jan-21

Niệu đạo nữ II. Sinh lý Hệ tiết niệu

◉ Tương ứng với đoạn niệu đạo tiền liệt và niệu đạo
màng Sinh lý Hệ tiết niệu
◉ Ngắn: 3-4cm, chia 2 đoạn cố định là chậu hông và ◉Chức năng thận
đáy chậu ◉Lọc
○ Niệu đạo chậu hông : có cơ thắt trơn cổ BQ. Liên ◉Tái hấp thu
quan âm đạo phía sau (chú ý thủ thuật sản khoa & thải trừ
có thể gây dò ). ◉Bài xuất nước tiểu
○ Niệu đạo đáy chậu : xuyên qua cân đáy chậu giữa
có cơ thắt vân, 2 bên liên quan cơ nâng hậu môn
và 2 vật hang của âm vật.
49 50

Đại cương

Thận có 2 chức năng

◉ Nội tiết
1. ◉ Ngoại tiết
Chức năng thận

51 52

Đại cương Đại cương

Nội tiết
◉ Tiết renin: điều hòa huyết áp
◉ Tiết erythropoietine: kích tạo hồng cầu
◉ Chuyển hóa vitamin D, tạo calcitriol (D3)
Ngoại tiết: loại bỏ các sản phẩm chuyển hóa, chất dư
thừa, chất độc ra nước tiểu → giữ hằng định nồng độ
các chất trong máu
◉ Lọc: xảy ra tại cầu thận
◉ Tái hấp thu và bài tiết: xảy ra tại ống thận, tái hấp
thu các chất còn cần thiết và bài tiết thêm các chất
thải chưa lọc hết

53 54

9
 06-Jan-21

Nephron Nephron

◉ Nephron: đơn vị cơ bản của thận. Mỗi nephron là 1
đơn vị giải phẫu và chức năng, có khả năng tạo nước
tiểu độc lập với nhau
◉ Thận được cấu tạo bởi hơn 2 triệu nephron
Mỗi nephron cấu tạo bởi 2 phần chính:
◉ Cầu thận (glomerulus): có búi mao mạch cầu thận,
thực hiện chức năng lọc các chất từ máu ra ống thận
◉ Ống thận: có mao mạch quanh ống thận, thực hiện
chức năng tái hấp thu và bài tiết, gồm 4 đoạn: ống
lượn gần, quai Henlé, ống lượn xa và ống góp

55 56

Cấu trúc mô học của thận Cấu trúc mô học của thận

Tế bào biểu mô cầu thận Tế bào biểu mô cầu thận

Tế bào biểu mô ống thận ◉ Tiêu thụ năng lượng ít → ít nhạy với thiếu oxy
◉ Tái sinh kém, thường phì đại để bù trừ
◉ Bệnh cầu thận thường đưa đến STM
Tế bào biểu mô ống thận

57 58

Cấu trúc mô học của thận Mạch máu thận

Tế bào biểu mô cầu thận ◉ Chiếm ¼ CLT (khoảng 1200 ml/phút)

Tế bào biểu mô ống thận
◉ Tiêu thụ năng lượng nhiều cho vận chuyển các chất
ngược chiều nồng độ → nhạy với tình trạng thiếu oxy,
gây hoại tử ống thận
◉ Khả năng tái sinh lớn, phục hồi tốt
◉ Bệnh ống thận thường đưa đến STC
◉ ĐM chủ → ĐM thận → nhánh gian thùy → nhánh bán
cung → nhánh gian tiểu thùy → tiểu ĐM vào (ngành
thẳng, ngắn) → MM cầu thận → tiểu ĐM ra → MM
quanh ống : “hệ mạch gánh”
◉ MM tiểu cầu: MM chức năng (lọc)
◉ MM quanh ống: MM dinh dưỡng

59 60

10
 06-Jan-21

Phức hợp cận cầu thận

Gồm 2 thành phần

◉ Vết đặc: do các tế bào biểu mô ở phần đầu ống lượn
xa tạo thành 2.
◉ Tế bào cận cầu thận: do các tế bào cơ trơn trên Sự lọc tại cầu thận
thành tiểu ĐM vào tại vị trí tiếp xúc với vết đặc tạo
thành, tiết renin vào máu giúp chuyển hóa
angiotensin

61 62

Sự lọc tại cầu thận Nguyên lý siêu lọc

◉ Nguyên lý siêu lọc ◉ Là sự di chuyển của nước qua màng bán thấm dưới
◉ Màng lọc cầu thận tác dụng của sự chênh lệch áp lực 2 bên màng.
◉ Quá trình lọc tại cầu thận ◉ Siêu lọc tại cầu thận cần 2 điều kiện:
◉ Độ lọc cầu thận (1) Màng lọc cầu thận
(2) Sự chênh lệch áp lực hai bên màng lọc, tức là
giữa mao mạch cầu thận và khoang Bowman, tạo
ra áp suất đẩy dịch qua màng

63 64

Màng lọc cầu thận Màng lọc cầu thận

◉ Là màng mà qua đó huyết tương từ mao mạch tiểu
cầu được lọc vào bao Bowman.
◉ Gồm màng lọc cơ học và màng lọc điện tích
o Màng lọc điện tích: do cấu tạo chủ yếu bởi các
protein mang điện âm → hạn chế các chất tích điện
âm (như protein) đi qua.
o Màng lọc cơ học gồm 3 lớp tạo thành các lỗ lọc →
hạn chế các tế bào và các phân tử có kích thước lớn
(như protein) đi qua.
◉ Gồm 3 lớp tạo thành các lỗ lọc:
o Lớp tế bào nội mô mao mạch: 70-100 nm.
o Lớp màng đáy: lớp tích điện âm mạnh nhất.
o Lớp tế bào biểu mô có chân: 40 nm, là lớp quyết
định chọn lọc kích thước.
◉ Lỗ lọc tổn thương bị dãn rộng ra → gây mất protein
và tế bào máu vào nước tiểu.

65 66

11

Lọc tại cầu thận
◉ Là quá trình vật lý thụ động, chỉ có tính chọn lọc
tương đối.
◉ Năng lượng lọc: năng lượng cơ học do tim cung cấp
(thể hiện qua huyết áp).
◉ Phụ thuộc:
○ Các áp suất trong cầu thận
○ Điện tích âm và kích thước của lỗ lọc
67
Độ lọc cầu thận GFR
◉ Độ lọc cầu thận (GFR: glomerular filtration rate)
là lượng dịch (ml) lọc qua các tiểu cầu của cả 2 thận
trong thời gian 1 phút.
◉ Bình thường GFR = 120 – 130 ml/phút/1.73m2, vào
khoảng 170 – 180 L/24h (ở người diện tích da chuẩn
1.73m2  cao 1.7m và nặng 70kg).
◉ 99% dịch lọc được ống thận tái hấp thu, 1% còn lại
trở thành nước tiểu chính thức.
◉ Khi các cầu thận bị tổn thương, các cầu thận còn lại
sẽ phì đại bù trừ để duy trì GFR.
69
Thành phần dịch lọc
Giống dịch kẽ tế bào nhưng
◉ Không chứa tế bào máu
◉ Lượng protein rất thấp (< 150 mg/24h)
71
06-Jan-21
Lọc tại cầu thận
◉ Các áp suất trong cầu thận quyết định sự lọc:
○ Áp suất thủy tĩnh mao mạch: 55 mmHg (1)
○ Áp suất keo trong máu: 30 mmHg (2)
○ Áp suất thủy tĩnh bao Bowman: 15 mmHg (3)
◉ (1) đẩy dịch qua màng lọc cầu thận, (2) và (3) kéo
dịch về lại trong máu.
◉ Áp suất lọc: 55 – (30 + 15) = +10 mmHg.
68
Độ lọc cầu thận GFR
◉ ↑ độ lọc cầu thận (GFR): ↑ nước tiểu.
○ ↑ áp suất thủy tĩnh MM: ↑ huyết áp
◉ ↓ độ lọc cầu thận (GFR):
○ ↓ áp suất thủy tĩnh MM: mất máu, ↓ huyết áp,
mất nước (tiêu chảy, nôn ói).
○ ↑ áp suất keo máu: đa u tủy
○ ↑ áp suất thủy tĩnh Bowman: tắc nghẽn ống thận,
tắc đường niệu (sỏi, u …)
70
Sự điều hòa GFR
◉ Nếu GFR thấp → lọc ít → ứ đọng các sản phẩm
chuyển hóa.
◉ Nếu GFR cao → lọc nhiều, nhanh → cơ thể mất nhiều
chất còn cần thiết.
→ Do vậy GFR luôn hằng định, dao động khoảng 125
ml/phút ở người trẻ.
72
12

Sự điều hòa GFR
◉ Cơ chế tự điều hòa (autoregulation):
○ Điều hòa ngược cầu ống
○ Điều hòa co cơ trơn tiểu động mạch vào
◉ Cơ chế thần kinh và nội tiết
○ Kích thích giao cảm gây co mạch thận
○ Nhiều chất gây co mạch thận như: angiotensin II,
endothelin, vasopressin.
○ Nhiều chất khác gây giãn mạch thận: ANP, kinin,
NO, dopamine, histamine, prostaglandin E2 và I2
73
Sự điều hòa GFR
75
Sự điều hòa GFR
Bài xuất = lọc – tái hấp thu + bài tiết
77
06-Jan-21
Sự điều hòa GFR
◉ Điều hòa ngược cầu ống (tubuloglomerular
feedback): quan trọng nhất, có sự tham gia của phức
hợp cận cầu thận, chỉ hiệu quả khi HA dao động 80-
180 mmHg.
○ HA ↑ → co tiểu ĐM vào → gây ↓ lọc
○ HA ↓ → dãn tiểu ĐM vào → gây tăng lọc
74
Sự điều hòa GFR
◉ Điều hòa sự co cơ trơn tại thành tiểu động mạch vào
(myogenic mechanism):
Tăng áp suất thủy tĩnh gây căng thành mạch → mở
kênh ion nhạy cảm sự kéo căng trong tế bào cơ trơn →
mở kênh Ca2+ nhạy cảm điện thế → tăng nồng độ Ca2+
nội bào → co cơ trơn tiểu động mạch vào, làm giảm GFR
về bình thường.
76
Độ lọc cầu thận (GFR)
◉ Hệ số thanh lọc (Clearance) của một chất là thể tích
huyết tương (tính bằng ml) mà trong thời gian một
phút thận lọc sạch chất đó.
𝑈 ×𝑉
𝐶 =
𝑃
○ Cx: hệ số thanh lọc của chất X (ml/phút)
○ Ux: nồng độ chất X trong nước tiểu (mg/ml)
○ Px: nồng độ chất X trong huyết tương (mg/ml)
○ V: lưu lượng nước tiểu (ml/phút)
◉ Đây là kết quả của cả 3 quá trình: lọc tại cầu thận, tái
hấp thu và bài tiết tại ống thận.
78
13
 06-Jan-21

Độ lọc cầu thận (GFR) Độ lọc cầu thận (GFR)

◉ GFR khác với hệ số thanh lọc, chỉ phản ánh chức ◉ Thực tế, GFR được ước đoán từ CCreatinine
năng lọc của cầu thận, không tính đến chức năng tái ◉ Creatinine: chất thoái giáng từ creatininephosphate
hấp thu và bài tiết của ống thận. của mô cơ, được sản sinh tùy thuộc khối lượng cơ.
◉ Đo bằng hệ số thanh lọc của “chất đánh dấu cầu ◉ Tại ống thận, creatinine được bài tiết thêm (Ccreatinin >
thận” – là chất chỉ được lọc qua cầu thận mà không GFR), nhưng không đáng kể.
được tái hấp thu hay bài tiết thêm ở ống thận.
◉ Chất đánh dấu lý tưởng: Inulin
U ×V
GFR = C =
P
79 80

Độ lọc cầu thận (GFR) Độ lọc cầu thận (GFR)

◉ Trên lâm sàng, GFR thường được ước đoán theo 3 (1) Ước đoán GFR từ hệ số thanh lọc creatinin 24 giờ
cách: Bệnh nhân phải lấy nước tiểu 24h vì:
(1) Từ hệ số thanh lọc creatinin 24 giờ ◉ Nồng độ creatinine trong máu ổn định
(2) Theo công thức Cockcroft Gault ◉ Nồng độ creatinine trong nước tiểu thay đổi theo
(3) Theo công thức MDRD hoạt động trong ngày
𝑈 ×𝑉
𝐺𝐹𝑅 ≈ 𝐶 =
𝑃

81 82

Độ lọc cầu thận (GFR) Độ lọc cầu thận (GFR)

(2) Theo công thức Cockcroft Gault ◉ GFR sau khi ước đoán từ cách (1) & (2) cần hiệu chỉnh
◉ Không cần lưu trữ nước tiểu 24h theo diện tích da
◉ Chỉ cần định lượng creatinine huyết thanh GFRHC (ml/ph/1.73m2 da) = (GFR x 1.73)/BSA
BSA (Body Surface Area): diện tích bề mặt cơ thể

140 − 𝑡𝑢ổ𝑖 × 𝐶â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 (𝐾𝑔) ◉ BSA tính theo công thức Mosteller
𝐶𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑒 =
72 × 𝑃 (𝑚𝑔/𝑑𝐿) Chiều cao cm × cân nặng (Kg)
BSA =
Nếu là nữ: nhân thêm với 0.85 3600

83 84

14
 06-Jan-21

Độ lọc cầu thận (GFR)

(3) Ước đoán GFR theo công thức MDRD (Modification of

Diet in Renal Disease study):
◉ Không cần hiệu chỉnh theo diện tích da
GFRước đoán = 1.86 x (Pcre)-1.154 x (tuổi)-0.203
(mL/ph/1.73m2)
BỆNH THẬN MẠN
Nhân với 0.742 nếu là nữ
Nhân với 1.21 nếu là người Mỹ gốc Phi

85 86

Bệnh thận mạn Triệu chứng tổn thương thận

Bệnh thận mạn (CKD) chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn Có 1 hoặc nhiều triệu chứng
KDIGO 2012 (1 trong 2 tiêu chuẩn): ◉ Có albumine nước tiểu (tỷ lệ ACR > 30mg/g hoặc
◉ Triệu chứng tổn thương thận albumin nước tiểu 24 giờ > 30mg/24giờ)
◉ Giảm độ lọc cầu thận: GFR < 60ml/ph/1,73 m2 ◉ Bất thường cặn lắng nước tiểu
◉ Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối
loạn chức năng ống thận
◉ Bất thường về mô bệnh học thận
◉ Xét nghiệm hình ảnh học bất thường cấu trúc thận
◉ Ghép thận
87 88

Giảm độ lọc cầu thận Suy thận mạn

KDIGO 2012
◉ Suy thận mạn là tình trạng suy giảm chức năng thận
mạn tính không hồi phục, tương ứng bệnh thận mạn
giai đoạn 3-5
◉ Suy thận mạn giai đoạn cuối (ESRD) là giai đoạn
nặng nhất của suy thận mạn, tương ứng bệnh thận
mạn giai đoạn 5
*ESRD: end-stage renal disease

89 Kidney Disease: Improving Global Outcomes 90

15

3.
Sự tái hấp thu và bài tiết tại ống thận
91
Ống lượn gần
◉ Các tế bào biểu mô tạo bờ bàn chải
◉ Là nơi chủ yếu diễn ra sự tái hấp thu của ống thận:
○ Tái hấp thu hoàn toàn glucose, protein, acid
amin, acetoacetat, vitamin …
○ Tái hấp thu 65% các chất khác như: nước
(117L/24h), Na+, K+, Cl-, HCO3-, ure, creatinin, …
◉ Bài tiết ion H+ và NH3
93
Quai Henlé
◉ Quai Henlé nephron vỏ: tái hấp thu Na+, nước, ure
một cách thăng bằng.
◉ Quai Henlé nephron cận tủy: làm tăng độ thẩm thấu
của tủy thận qua 2 cơ chế:
○ Tăng nồng độ ngược dòng trong quai Henlé
○ Trao đổi ngược dòng trong mạch vasa recta.
95
06-Jan-21
Vai trò của ống thận
Dịch lọc cầu thận xuống ống thận, tại đây:
◉ Tái hấp thu các chất còn cần thiết trong dịch lọc
như: glucose, lipid, protid, vitamin, điện giải …
◉ Bài tiết các sản phẩm chuyển hóa như: ure,
creatinine, … và các điện giải dư thừa.
92
Quai Henlé
Quai Henlé gồm 2 phần:
◉ Cành xuống và đoạn đầu cành lên: mỏng, thấm nước
mạnh, thích hợp cho khuếch tán đơn thuần
◉ Cành lên dày: có các nối chặt giữa 2 tế bào (khác ống
gần) → không thấm nước và ure, thích hợp với sự vận
chuyển tích cực mạnh Na+
94
Quai Henlé
◉ Duy trì sự ưu trương cao của tháp tủy theo hướng
tăng dần từ vùng vỏ vào vùng tủy → giúp cô đặc nước
tiểu tại ống góp.
◉ Tái hấp thu 15% nước tại nhánh xuống (27L/24h)
◉ Tái hấp thu 27% Na+ tại phần dày nhánh lên.
96
16

Ống lượn xa và ống góp
◉ Tái hấp thu Na+: phụ thuộc aldosterone
◉ Tái hấp thu H2O nhờ ADH: 10% (18L/24h) tại ống
lượn xa và 9.3% (16.74L/24h) tại ống góp → còn 0.7%
(1.26L/24h) thành nước tiểu chính thức.
◉ Bài tiết K+: thông qua bơm Na+K+ATPase
◉ Bài tiết H+: theo cơ chế tích cực nguyên phát, chống
lại bậc thang nồng độ → giúp điều hòa pH máu.
◉ Bài tiết NH3 thụ động
97
Sự bài xuất nước tiểu
◉ Ống góp → bể thận → niệu quản → bàng quang → niệu
đạo → đưa nước tiểu ra ngoài.
99
Bàng quang
◉ Gồm: thân BQ (chứa nước tiểu), cổ BQ (niệu đạo sau,
nối với niệu đạo)
◉ Các sợi cơ trơn của BQ có thể căng ra theo mọi
hướng → tăng áp suất BQ từ 40 – 60 mmHg, đẩy nước
tiểu xuống niệu đạo
◉ Cổ BQ: trương lực cơ thắt trơn ngăn cản nước tiểu từ
BQ thoát ra niệu đạo (đến khi áp suất trong BQ
thắng lực co tự nhiên này)
101
06-Jan-21
4.
Sự bài xuất nước tiểu
98
Sự vận chuyển nước tiểu qua niệu quản
◉ Niệu quản: ống cơ trơn nhỏ, bể thận → bàng quang
◉ Áp suất bể thận ↑ → co nhu động từ bể thận xuống
dọc niệu quản → đẩy nước tiểu vào bàng quang
◉ Giao cảm → ↓ tần số sóng nhu động và cường độ co.
Phó giao cảm tác dụng ngược lại
◉ Đầu dưới niệu quản chạy một đoạn dài dưới lớp TB
biểu mô bàng quang → áp suất bàng quang chèn vào
niệu quản → nước tiểu không chảy ngược.
100
Bàng quang
◉ Cơ thắt vân (dưới cơ thắt trơn): chịu sự chi phối của
vỏ não, đóng – mở theo ý muốn
◉ Thần kinh chi phối BQ: TK chậu
○ Dây cảm giác: nhận cảm mức độ căng của BQ.
Dấu hiệu căng từ niệu đạo sau chịu trách nhiệm
khởi đầu phản xạ tiểu tiện
○ Dây vận động: phó giao cảm
102
17
 06-Jan-21

Bàng quang Phản xạ tiểu tiện

◉ Khi BQ đầy nước tiểu dần → kích thích gây co cơ BQ ◉ Thụ thể cảm giác căng trong vách BQ gây ra phản xạ
→ áp suất tăng cấp diễn thành từng đợt → các sóng căng → những cơn co tiểu tiện xuất hiện (khi BQ đầy)
tiểu tiện gây ra do phản xạ tiểu tiện ◉ Dẫn truyền dấu hiệu cảm giác: TK chậu → đoạn cùng
tủy → dây phó giao cảm → BQ

103 104

Phản xạ tiểu tiện Phản xạ tiểu tiện

◉ Phản xạ tiểu tiện bắt đầu: ◉ Sự kiểm tra tiểu tiện do não
○ Cơ BQ co từng đợt, áp suất ↑ theo → tác động thụ ○ Phản xạ tủy tự động hoàn toàn
thể cảm giác mạnh hơn → vòng điều hòa ngược ○ Có thể bị ức chế hay kích thích bởi các trung tâm
dương tính lặp đi lặp lại tới khi BQ đạt mức độ co ở não
mạnh
○ Không đạt mục đích thải nước tiểu → các yếu tố
TK của phản xạ ở tình trạng ức chế vài phút – vài
giờ → đợt phản xạ tiểu tiện khác xảy ra
○ BQ càng đầy → px tiểu tiện càng ↑ tần số và
cường độ
105 106

Ức chế phản xạ tiểu tiện Thận nhân tạo

Ức chế phản xạ tiểu tiện (trừ khi do ý muốn) ◉ Điều trị cho bệnh nhân bị suy thận nặng (suy thận
◉ Ngăn cản tiểu tiện dù có phản xạ tiểu tiện: co liên cấp, suy thận mạn)
tục cơ thắt BQ ngoài (đến khi có cơ hội thuận tiện) ◉ Rút các chất thừa ra khỏi cơ thể, bổ sung các chất
◉ Khi thời cơ tiểu tiện đến → kích thích trung tâm tiểu cần thiết theo ý muốn với hiệu suất cao
tiện ở đoạn cùng → khởi đầu phản xạ tiểu tiện, ức
chế cơ thắt ngoài → tiểu tiện xảy ra
◉ Tổn thương tủy sống/hôn mê: phản xạ tủy mất chi
phối của vỏ não → tiểu tiện tự động

107 108

18
 06-Jan-21

Thận nhân tạo Thận nhân tạo

Nguyên tắc cơ bản của máy thận nhân tạo
◉ Cơ chế trao đổi chất theo bậc thang nồng độ
◉ Dòng máu từ ĐM BN chảy vào hệ thống ống dẫn
◉ Hệ thống ống ngâm trong dung dịch thẩm tích
◉ Cuối cùng máu trong lòng ống chảy về TM của người
bệnh
◉ Hệ thống ống của máy làm bằng cellophane
◉ Thành ống nhiều lỗ cực nhỏ → các chất hòa tan
trong huyết tương và dịch thẩm tích qua lại dễ dàng,
trừ protein.
◉ Diện tích thành ống lớn → diện tiếp xúc rộng → tốc độ
trao đổi nhanh

109 110

Thận nhân tạo

Thanks!

◉ Nồng độ chất trong dịch thẩm tích tùy thuộc yêu cầu
ANY QUESTIONS?
người bệnh. Chất nồng độ cao trong máu cần loại
bớt → nồng độ chất đó trong dịch thẩm tích
thấp/không có và ngược lại.
◉ Phòng ngừa đông máu: lượng nhỏ heparin được
truyền vào máu khi đi qua hệ thống thận nhân tạo
◉ Thời gian: 4-6 giờ/ đợt chạy, 3 lần/tuần

111 112

19