Д-р К.

Ангелова Д-р Георги Павлов

КАИЛ, УМБАЛ „Св. Георги“
ТРАВМА- физическа увреда на организма в резултат на
въздействието на механична, химична, термична,
електрическа или друг вид енергия, превишаваща тъканния
толеранс на тялото.

ПОЛИТРАВМА (МНОЖЕСТВЕНА ТРАВМА)- нараняване на

повече от една органна система, при което само едно или
комбинацията от повече наранявания и съответните
последващи системни функционални нарушения се явяват
животозастрашаващи за пациента
• Основна причина за заболеваемост и смъртност в света
• 14 000 смъртни случая дневно
• 5 милиона смъртни случая годишно в света
• 9 % от общата смъртност и 12 % от общата заболеваемост в
света
• 5-та най-честа причина за смърт в САЩ
• Най-честата причина за смърт при пациенти под 45 години
• ПТП- 20 до 50 млн травми и повече от 1 млн смъртни случая
годишно
• Тенденция за нарастваща честота- ръст с повече от 80 % до
2020 г.
• Мъжкият пол е засегнат 2 пъти по често от женския пол
• Годишни разходи над 500 билиона долара
Модел на нараняването

1. Черепно – мозъчна травма.

2. Гръбначно – мозъчна травма.
3. Травма на гръдния кош.
4. Коремна травма.
5. Нестабилна фрактура на таза.
6. Фрактура на две или повече тръбни кости на долните
крайници.
7. Травматичен напречен срез.
8. Ампутационно нараняване на големи телесни части.
9. Изгаряния.
10. Взривни наранявания / технологичен характер или
терористичен акт/.
,, The risk of mortality is the hignest during the time close to the injury and
decreases with further time ,,
 ВРЕМЕВИ ИНТЕРВАЛИ ЗА ОКАЗВАНЕ НА
АДЕКВАТНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ

 „Платинени“ 10 минути
„Златен“ първи час
„Сребърни“ 4 часа
Критични 24 часа
ЛЕТАЛНА ТРИАДА ПРИ ТРАВМА
 КОМПОНЕНТИ НА ТРАВМА СИСТЕМАТА

1. Откриване на наранения и активиране на доболничната помощ

2. Доболнична помощ- LSPMC /Life – Saving Prehospital Medical Care/ -
- подготовка
- първична оценка и триаж
- начална ресусцитация (BLS/ALS)
- транспорт
3. Поведение в спешно приемно отделение- ATLS /Advanced Trauma Life
Support/
- Първична оценка
- Ресусцитация
- Вторична оценка
- Дефинитивни грижи
4. Мениджмънт в ОИЛ/операционна зала
 Компоненти на травма системата
Доболнична помощ
Основни цели:

1. Лечение на пряко застрашаващите живота нарушения

2. Предотвратяване на допълнителни увреди

3. Бърз транспорт до травма център (до 10 мин.) и

дефинитивно лечение
 Компоненти на травма системата
Доболнична помощ
LSPMC /Life – Saving Prehospital Medical Care/
1. BLSM vs. ALSM
2. Осигуряване на проходими дихателни пътища
3. „Scoop and Run” OR “Stay and Play”
 Компоненти на травма системата
Доболнична помощ
LSPMC /Life – Saving Prehospital Medical Care/

ВLSМ / Basic Life Support Measures /–

-подаване кислород и осигуряване на проходими дихателни пътища
- контрол на кървенето
- CPR
- изваждане и стабилизиране на пациента /шия, тяло и фрактури/

АLSМ / Advance Life Support Мeasures/ –

- интубация
- гръдна декомпресия
- осигуряване на венозна линия /линии
- прилагане на регламентирани за случая медикаменти и изпълняване на други,
изискващи определена подготовка терапевтични маньоври
 Компоненти на травма системата
Доболнична помощ
LSPMC /Life – Saving Prehospital Medical Care/

Оценката, осигуряването и поддържането на проходими дихателни

пътища е най-важният приоритет, с който стартира началната оценка
Нарушената проходимост на дихателните пътища е най-важната
причина за непосредствена и ранна смърт на травматично болните,
която може да бъде коригирана
Дихателните пътища трябва да бъдат осигурени преди пристъпването
към всички други методи за оценка и лечение
 HEAD TILT
 CHIN LIFT
 JAW THRUST
 Компоненти на травма системата
Доболнична помощ
ТРИАЖ
Triage= сортирам

Сортиране на пострадалите за определяне на приоритети в лечението и

транспорта им с цел да се направи най-доброто за възможно най-много от
тях с наличните ресурси
При масов травматизъм ограничените ресурси дават приоритет в
лечението и транспорта на пострадалите с най-голям шанс за преживяване, а
не на най-тежко пострадалите
 ТРИАЖ
да не се допуска предотвратима смърт
подсигуряване на първоначална медицинска помощ за минимално
време
да се избегне загуба на ресурс по безнадеждни случаи
ДОБОЛНИЧЕН БОЛНИЧЕН
 на мястото на инцидента  в спешното отделение
 от немедицински специалисти  от медицински специалисти
 “ scoop and run”  директно в операционната
 определяне на необходимостта от  в спешното отделение за оценка
лечение  за наблудение в отделение или в
 “treatment priorities”
ICU за лечение
- компрометирани дихателни
пътища
- напрегнат пневмоторакс
- контрол на кървене
- контрол на хипотония
- “transport priorities”
“Transport priorities”

червен / тежко състояние с черепна, гръдна,

абдоминална травма и незабавно хирургическо
лечение/
жълт / с по – малка степен на спешност, също се
нуждаят от хирургическо лечение, но не незабавно/
зелен / не е установена животозастрашаващо
състояние или могат да се движат сами/
черен / болен с фатални за него последици довели
до смърт или в агонално състояние/.
 Компоненти на травма системата

„Златни“ принципи на доболничната помощ

1. Осигури безопасност за медицинския екип и пострадалия

2. Оцени мястото на инцидента и нуждата от допълнителна помощ
3. Определи механизма на травмата
4. Осъществи първична оценка за животозастрашаващи състояния
5. Осигури проходимост на дихателните пътища и шийна стабилизация
6. Подпомагай дишането, осигури допълнително О2 и поддържай SpO2>95%
7. Контролирай всяко външно кървене
 Компоненти на травма системата

„Златни“ принципи на доболничната помощ

8. Започни лечение на шоковото състояние и поддържай нормална телесна t⁰
9. Поддържай мануална шийна стабилизация до имобилизиране на пациента
10. Транспортирай пациента до 10-тата минута от пристигането
11. Започни инфузия на затоплен разтвор по време на транспорта
12. Снеми медицинска анамнеза и осъществи вторична оценка при наличие
на животозастрашаващи нарушения
13. Осигури подробна и акуратна информация на приемащото заведение
14. Преди всичко, не вреди!!!
 Компоненти на травма системата
Спешно отделение
 Всеки политравматичен пациент преминава през програмата
Advanced Trauma Life Support
 Винаги се допуска наличие на най-тежките възможни увреди и се
интервенира в съответствие с това до доказване на противното
 Оценката, диагнозата и лечението на животозастрашаващите
състояния се извършват едновременно
 Приоритетите в оценката и лечението са еднакви за възрастни,
бременни и деца
 Компоненти на травма системата
Спешно отделение

Advanced Trauma Life Support

Основни принципи

1. Лекувай първо най-големите заплахи за живота ?

2. Липсата на окончателна диагноза никога не
трябва да отлага приложението на индицирано
лечение
3. Подробната анамнеза не е необходима за
началната оценка на пациентите с тежки травми
 Компоненти на травма системата
Спешно отделение

1. Първична оценка (ABCDE approach)

2. Начална ресусцитация
3. Вторична оценка
4. Дефинитивно лечение
 Компоненти на травма системата
Спешно отделение
Advanced Trauma Life Support
Първична оценка и начална ресусцитация

Основна цел– да се диагностицират и лекуват всички

животозастрашаващи състояния

Извършва се по стандартизиран подход:

А- Airway Control and Cervical Spine Protection
B- Breathing Control and Ventilation
C- Circulation and Control of Haemorrhage
D- Disability (Desorders of Central Nervous System)
E- Exposure of the Whole Body
Advanced Trauma Life Support
А- Airway Control and Cervical Spine Protection

Основна цел:
- Протекция на дихателните пътища
- Адекватна оксигенация
- Адекватна вентилация

Индикации:
- Обструкция на дихателните пътища
- Липсващи протективни рефлекси
- Неадекватна оксигенация (ARDS, шок)
- Тежка ЧМТ с повишено ИКН (GCS≤8 т.)
- Апнея
Advanced Trauma Life Support
А- Airway Control and Cervical Spine Protection

ОБСТРУКЦИЯ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА

85% от пациентите с потенциал да преживеят умират по време на

транспорта поради обструкция на дихателните пътища
Необходимо условие за осигуряване на проходими дихателни пътища е
проверката за наличие на чужди материи в устата и тяхното отстраняване
чрез изваждане или аспирация
При шийни и лицеви травми с оток , хематоми и нарушена анатомия е
нужно ранно осигуряване на дихателните пътища
Използването на орофарингеален въздуховод може да провокира
повръщане и ларингоспазъм
Назофарингеалните въздуховоди са противопоказани при фрактури на
базата на черепа и тежки лицеви травми
Advanced Trauma Life Support

А- Airway Control and Cervical Spine

Protection

Ендотрахеалната интубация е най-сигурният метод за осигуряване и поддържане на

проходими дихателни пътища
Всички травматично болни се приемат като такива с пълен стомах и висок риск от
регургитация и аспирация
Техника на избор за ЕТИ е оротрахелана интубация с техниката Rapid Sequence Induction
и шийна имобилизация или фибробронхоскопска интубация при запазено съзнание
Назотрахеална интубация е противопоказана при фрактура на базата на черепа, тежки
лицеви травми и коагулопатия
При пациенти с вероятен или доказан пневмоторакс не се пристъпва към ИБВ преди
декомпресия на гръдната клетка
Advanced Trauma Life Support
А- Airway Control and Cervical Spine Protection

Хирургични техники за достъп до дихателните пътища се прилагат при

ситуацията „Can not intubate, can not ventilate”
Техника на избор е перкутанната крикотироидотомия
Трахеотомията е техника за продължително осигуряване на достъп до
дихателните пътища. Тя не е подходяща в условия на спешност тъй като
изисква време, крие риск от усложнения и изисква определени хирургични
умения и инструментариум
Advanced Trauma Life Support
А- Airway Control and Cervical Spine Protection

ПРОТЕКЦИЯ НА ШИЙНИЯ ГРЪБНАК

При всички пострадали с вероятна шийна травма шията се имобилизира в
неутрална позиция- мануално или с шийна яка
Шийна травма да се подозира при всички пациенти с
- множествена травма и количествени нарушения в съзнанието
- закрити травми над нивото на клавикулите
- фрактура на първо ребро
- децелерационна травма, хиперфлексия или хиперекстензия на шията
Неврологичното изследване само по себе си не изключва шийна травма
Advanced Trauma Life Support
B- Breathing Control and Ventilation
Приоритет в лечението е осигуряването на адекватен кислороден приток до
тъканите
Стартирай кислородотерапия с висок FiO2 и дебит 6-8 l/min и поддържай PaO2>60
mmHg и SpO2>90%
Физикално изследване на гръден кош, бели дробове и диафрагма
Периодична преценка на симптоми и признаци за адекватност на оксигенацията и
вентилацията- тахидиспнея, тахикардия, цианоза, дихателна умора, парадоксално
дишане, застойни шийни вени, подкожен емфизем, проникващо нараняване
Базов мониторинг- SpO2& Et CO2
Диагностицирай и лекувай незабавно:
- напрегнат пневмоторакс
- открит пневмоторакс
- масивен хемоторакс
- гръден капак
Оцени необходимостта от ИБВ
НАПРЕГНАТ ПНЕВМОТОРАКС
НАПРЕГНАТ
ПНЕВМОТОРАКС
 Клинична диагноза
 Респираторен дисстрес
 Обструктивен шок
 Нарушения в съзнанието
 Физикална находка
 Изчакването на резултатите от
образната диагностика е грешка на
изкуството
 Спешно лечение- декомпресия на
плевралната кухина- 2-3 междуребрие
по медиоклавикуларна линия
 Дефинитивно лечение- торакоцентезаОбикновеният пневмоторакс може да
и активна аспирация прогресира до напрегнат при ИБВ с
положително налягане. В тези случаи е
задължително профилактичното поставяне
на торакален дрен преди стартиране на ИБВ!
 ОТКРИТ ПНЕВМОТОРАКС
 Диаметър на раната > 2/3 диаметъра на
трахеята
 Люлеене на медиастинума
 Тежки нарушения в газообмена и
хемодинамиката
 Спешно лечение- адхезивна превръзка
 Дефинитивно лечение- торакоцентеза и
активна белодробна аспирация
 ГРЪДЕН КАПАК
• Тежка гръдна травма
• Три или повече ребра по две фрактурни
линии
• Тежка контузия на подлежащи торакални
органи
• Парадоксално дишане- автономен сегмент от
гръдната стена
• Люлеещ се въздух
• Тежки нарушения в газообмена и тежка ОДН-
нарушено V/Q и тежък интрапулмонален
дясно-ляв шънт
• Основната причина за тежката хипоксемия е
контузията на подлежащия белодробен
паренхим
• Изразен болков синдром
• Може да се съчетае с хемо- или
пневмоторакс
 Лечението на гръдния капак включва
- контрол на болката- торакална епидурална аналгезия или
паравертебрален блок, мултимодални стратегии
- изкуствена белодробна вентилация с PEEP
- адекватен тоалет на дихателни пътища
- превенция на нозокомиалната пневмония
- опитите за остеосинтеза на ребра не повишават преживяеемостта
 МАСИВЕН ХЕМОТОРАКС
 Често се асоциира с други травми на
гръдния кош
 Често се изявява с клиника на
хиповолемичен шок
 Лечението включва:
- торакоцентеза и дренаж под активна
аспирация
- корекция на хиповолемията и анемичния
синдром
- лечение на съпътстващите травми
 Индикации за спешна торакотомия
- отделяне на повече от 200 мл кръв/час
- еднократно отделяне на повече от 1500
мл кръв при торакоцентезата
 При неуспех от торакотомията се извършва
ангиография и емболизация на засегнатите
артерии
Advanced Trauma Life Support
C- Circulation and Control of Haemorrhage
Всяко външно кървене трябва да се контролира
Проникващите наранявания трябва да се идентифицират и ревизират
педантично от хирург
При проникващи чужди тела същите не се отстраняват до момента на
дефинитивно хирургично лечение
Да не се налага турникет, освен при ампутационни травми на крайниците
Advanced Trauma Life Support
C- Circulation and Control of Haemorrhage
• Оценката за адекватност на хемодинамиката се
извършва по клинични показатели- HR, RR, часова
диуреза, промени в съзнанието, цвят и температура
на кожата, време на реколорация (>2 сек.)
• При всички пациенти с тежки травми и артериална
хипотензия се приема наличието на активно
кървене
• При данни за неадекватна тъканна перфузия се
приема наличие на травматичен шок
• Травматичният шок не е специфична патогенетична
форма на шок
• Травматичният шок може да бъде хиповолемичен,
кардиогенен, обструктивен и дистрибутивен
• Най-честата причина за травматичен шок е
масивната хеморагия
Advanced Trauma Life Support
C- Circulation and Control of Haemorrhage
Травматичен хиповолемичен шок се развива при загуба на повече от 20% от
ефективния циркулаторен обем и се изявява клинично при загуба на повече от
30-40% от обема циркулираща кръв
Advanced Trauma Life Support
C- Circulation and Control of Haemorrhage
Лечението на травматичния хиповолемичен шок включва:
- Контрол върху източника на кървене
- Осигуряване и поддържане на адекватна тъканна перфузия
- Контрол върху коагулопатията и хипотермията
Важни правила:
- да се поставят минимум две големи периферни венозни канюли
- скоростта на обемното заместване се определя не от диаметъра на канюлираната вена, а от
диаметъра на венозната канюла
- поставянето на ЦВК не е индицирано в тази фаза, освен за контрол върху ритъма на
инфузионната терапия
- при тежки гръдни и коремни травми се осигуряват венозни източници над и под
диафрагмата
- да се определи кръвногруповата принадлежност на пациента по АВО и Rh
- хемотрансфузия е индицирана при загуба на повече от 30% от обема на циркулиращата кръв
- всички трансфузирани разтвори и биопродукти трябва да се затоплят
Advanced Trauma Life Support
C- Circulation and Control of Haemorrhage

 Oсигуряването на адекватна тъканна перфузия се осъществява изключително с

инфузионна и трансфузионна терапия
В случаи на тежка хиповолемия и невъзможност да се поддържа адекватно ТПН в
съображение влиза приложението на вазопресори- Dopamine
До осъществяването на дефинитивна хемостаза се препоръчва т.нар. ПЕРМИСИВНА
ХИПОТЕНЗИЯ (small volume resuscitation)
Агресивната обемозаместваща терапия в тази фаза е свързана с по-висока смъртност
- повишено кървене
- отлепване на тромбите
- дилуционна коагулопатия
- дилуционна анемия
- хипотермия
Целта е да се поддържа RRs= 80 mmHg, HR< 120/min, SpO2>95%, Hgb> 90 g/l
Advanced Trauma Life Support
C- Circulation and Control of Haemorrhage
СРЕДСТВА НА ИНФУЗИОННАТА ТЕРАПИЯ
Кристалоидни разтвори
Колоидни разтвори
Кръв и кръвни продукти
ИЗБОР НА СРЕДСТВА ЗА ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ
Средство на избор е Ringer lactate, Plasma Lite
Обемната ресусцитация може да се води както с колоидни, така и с кристалоидни
разтвори
Кристалоидните разтвори са евтини, имат слаб плазмоекспандерен ефект и кратък
полуживот и малко странични ефекти за разлика от колоидите
Управлението на инфузионната терапия изисква непрекъснат мониторинг на
показателите за адекватност на хемодинамиката
Липсата на ефект след инфузията на повече от 2000-3000 мл разтвори налага
спешно хирургично лечение за контрол върху кървенето
Advanced Trauma Life Support

C- Circulation and Control of Haemorrhage

ИЗБОР НА СРЕДСТВА ЗА ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ

При пациенти със загуба на повече от 30% от обема на циркулиращата кръв се
пристъпва към хемотрансфузия
Масивна кръвозагуба- загуба на повече от един обем циркулираща кръв за 24 часа
или нужда от повече от 10 Е еритроцитен концентрат
При масивна кръвозагуба трансфузионната терапия стартира с еритроцитен
концентрат О Rh(-)
При трансфузия на кръв се препоръчва едновременна трансфузия на ПЗП в
съотношение 1:1
При масивна хемотрансфузия се спазва правилото ЕК: ПЗП: ТрК: 1:1:1
При тежък хеморагичен шок и нужда от радикални хирургични интервенции се
провежда Damage Control Resuscitation
Damage Control
Resuscitation
Борба с хипотермията – затопляне на пострадалия
Корекция на ацидозата - Бикарбонат – НЕ
- Кръв и кръвни продукти – ДА
 Пермесивна хипотензия - 80-90 mmHg СН
 Рестриктивна инфузия на кристалоиди
 Предотвратяване на коагулопатия – Ер.к.: ПЗП: Тр.к.
в отношение 1:1:1.
Advanced Trauma Life Support
D- Disability (Desorders of Central Nervous System)

Критерии за оценка- качествени и количествени нарушения в съзнанието,

спинални рефлекси, зенична реакция на светлина
Тежка черепномозъчна травма се приема при GCS ≤ 8 т.

Лечението на тежка ЧМТ има за цел контрол на

интракраниалната хипертензия и осигуряване
на адекватна мозъчна перфузия и оксигенация
Advanced Trauma Life Support
E- Exposure of the Whole Body
 Всички пациенти се събличат напълно
 При нужда дрехите се разрязват за да се избегнат допълнителни движения
 Да не се допуска хипотермия
 Търсят се незабелязани травми особено в аксилите, перинеума и гърба
Advanced Trauma Life Support
ДОПЪЛНИТЕЛНИ МЕРОПРИЯТИЯ

1. ЕКГ- мониториране
2. Поставяне на уретрален катетър и гастрална сонда
3. Разширен мониторинг на основни витални показатели
4. Образна диагностика- пулмография, графия на шиен
гръбнак, спирален КАТ, FAST (focused abdominal sonography in
trauma), диагностичен перитонеален лаваж
Advanced Trauma Life Support
ВТОРИЧНА ОЦЕНКА
Извършва се само при осъществена първична оценка и
начална ресусцитация !!!
1. Подробна анамнеза
2. Педантичен преглед „ от глава до пети“
3. Периодична преоценка на виталните показатели
4. Цялостно неврологично изследване
5. Специални допълнителни инструментални и лабораторни
изследвания
6. Откриват се всички останали увреди
7. Имунизация против тетанус
 МЕНИДЖМЪНТ НА ТРАВМАТИЧНО БОЛНИТЕ
ПАЦЕНТИ В ICU / ФАЗИ /
Мениджмънтът на травматично болните пациенти преминава през 4 фази:

1. Ресусцитативна фаза / първите 24 часа след травмата / - поведението се

фокусира върху флуидната ресуститация, целта е поддържане на адекватна
тъканна оксигенация.
2. Ранна живото поддържаща фаза / 24 – 48 часа след травмата / - поведението се
фокусира върху постравматичната дихателна недостатъчност и прогресиращата
интракраниална хипертензия при пациенти с тежка черепномозъчна травма.
Може да се очаква в тази фаза ранно развитие на MODS.
3. Пролонгирана животоподдържаща фаза / > 72 часа след травмата / - зависи
от тежеста на травмата и асоциираните с нея усложнения. По време на тази фаза
някои травматично болни пациенти могат да преминат към оздравителна фаза.
По-сериозно засегнатите от травмата пациенти навлизат във фазата на органната
недостатъчност. Излизат на преден план инфекциозните усложнения и в
последствие картината на многоорганната недостатъчност и смърт.
4. Възстановителната фаза - по време на тази фаза пациентите преминават от
изкуствената белодробна вентилация към спонтанно дишане и снемане на
инвазивния мониторинг. Пациентът се прехвърля от ICU в интензивния сектор
на съответната хирургия и целта е реконвалесценцията на пациента и неговата
рехабилитацията.