OBSRİKTİF ÜROPATİ

Dr. Dursun BABA

 Üriner Obstrüksiyon
 Eksternal meatustan, kalikslere kadar herhangi bir
yerde meydana gelen, idrar akımının parsiyel veya
total engellenmesine obstrüksiyon denir.
 Normal idrar akımının engellenmesi ile ortaya çıkan
yapısal ve fonksiyonel değişikliklerdir. (böbrek
parankim hasarı)

 Obstrüksiyonun derecesi, seviyesi, süresi ve

enfeksiyon varlığı klinik tabloyu belirler.
 Fizyoloji

İdrar Nerede ve Nasıl Oluşur ?

Glomerüler Filtrasyon Hızı (GFR) Renal Kan Akımı (RBF)

a.Kapiller membran geçirgenliği a.Aort kan basıncı

b.Glomerüler kapiller basınç b.Renal Venöz Basınç
c.Bowman kapsül içi basınç c.Renal Vasküler Direnç
d.Glomerüler kolloid ozmotik basınç
e.Filtratın kolloid ozmotik basıncı
Fizyoloji

İdrar Nasıl İletilir ?

Kaliks - Renal Pelvis - UP Bil - Ureter - UV Bil - Mesane -

Uretra

Düz kas – persitantizm

Patofizyoloji

Eğer Obstrüksiyon Olursa Ne Olur ?

İlk yanıt; Dokunun kendi elastikiyeti ve şişme

(Kompanse faz)

İkinci yanıt; Düz kas hipertrofisi ve kaçaklar

(Dekompansasyon başlangıcı)

Son yanıt; Düz kas atrofisi ve bağ dokusu artışı

(Dekomponsasyon fazı)
Patofizyoloji

Eğer Obstrüksiyon Olursa Ne Olur ? Böbrek yanıtı

İlk yanıt; Hidronefroz

İkinci yanıt; Kaliks, Venöz ve Lenfatik kaçak (GFR azalması)

Son yanıt; Atrofi ve bağ dokusu artışı (Nonfonksiyone böbrek)

 Patofizyoloji

Eğer Tek Taraflı Ureter Obstrüksiyon Olursa Ne Olur ?

Fizyolojik yanıt
İlk yanıt; Ureter basıncı artar ve RBF artar (0 -1.5 saat)
Afferent arteriyol vasodilatasyon
Parankimal kanama ve nekroz (1. gün)

İkinci yanıt; Ureter basıncı artar ama RBF azalır (1-5 saat)
Efferent arteriyol vasokonstriksiyon
Kollajen salgısı ve Glomerüler fibrosis (7 -21. gün)

Üçüncü yanıt; Ureter ve RBF basıncı beraber azalır

Afferent arteriyol vasokonstriksiyon
Tübüler hücre atrofisi (90. gün)
 Üriner obstrüksiyon sınıflandırılması

• Konjenital veya Edinsel,

• Akut veya Kronik,
• Parsiyel veya komplet,
• Üst veya alt olarak sınıflandırılabilir
• Unilateral- bilateral

• BÖBREK-ÜRETER-MESANE – ÜRETRA
 Obstrüktif Üropati Nedenleri
Renal
Konjenital İnflamatuar
Polikistik Böbrek
Tüberküloz
Renal kist
UPJ’da fibröz obstrüksiyon Echinococcus enfeksiyonu
Peripelvik kist
UPJ’da aberran damar
Neoplastik
Wilms tümörü Edinsel
Renal hücreli karsinoma Taş
Renal pelvisin TCC Travma
Multiple myeloma
Renal arter anevrizması

14
 Obstrüktif Üropati Nedenleri
Üreter
Konjenital İnflamatuar
• Darlık • Tüberküloz
• Üreterosel • Schistosomiasis
• Vezikoüreteral reflü • Abse
• Üreteral valv • Endometriosis
• Ektopik böbrek
• Retrokaval üreter Edinsel
• Prune-belly sendromu • Taş
• Retroperitoneal fibrosis
Neoplastik • Aort anevrizması
• Üreterin primer ya da •
metastatik karsinomu Radyoterapi
• Travma
• Gebelik
• Konstipasyon

15
 Obstrüktif Üropati Nedenleri
Mesane ve Üretra
Konjenital
• Posterior üretral valv İnflamatuar
• Fimozis, Mea stenozu • Prostatit
• Hipospadias ve epispadias • Paraüretral abse

Neoplastik
• Mesane kanseri
• Prostat kanseri
• Üretra kanseri
• Penis kanseri
Edinsel
• BPH
• Nöropatik Mesane
• Üretra darlığı
• Mesane ve üretra taşı

16
FİMOZİS PARAFİMOZİS
BPH ya bağlı divertiküller ve femoral herni
Sol üreter taşı
Sağ UPJ osbtrüksiyon
• Uriner
ultrasonografi
• Infra vezikal
obstrüksiyon
sonucunda
üreterlerde
dilatasyon
UPJ obstrüksiyonu
Üreteral duplikasyon
 EKTOPİK
ÜRETER ORİFİSİ
• Mesane içinde
tümoral kitle
 Üretra darlığı modeli

• Üretranın hidrostatik basınca bağlı

dilatasyonu
• Divertikül oluşumu
• İdrarın enfekte olması ve ekstravazasyonu
sonucu periüretral abse, prostatik kanallarda
dilatasyon.
• Duktus ejakulatoriuslar yolu ile epididimit
BPH Modeli
 İnfravezikal obstrüksiyon
modeli(BPH)
• Kompansasyon Fazı
• Mesane adelesinde hipertrofi(2-3 kata kadar)
• a)Mesane duvarında trabekülasyon, trigon adelesinde ve
interüreterik ridge hipertrofi (fonksiyonel obstrüksiyon)
• b)Sellüler:
• c) Sakkül ve Divertiküller
– Hutch divertikülü-reflux,
– Divertikül-enfeksiyon
• d)Mukoza, enfeksiyon varlığında ödemli ve hiperemik
olabilir.
 Dekompansasyon Fazı
• Akut dekompansasyon
– Seksüel abstinans(cinsel ilişki), enfeksiyon, Yüksek
sıvı alımı, prostat enfarktüsü, ilaçlar(antikolinerjikler)
– GLOB VEZİKAL!!
• Kronik dekompansasyon
– Residüel idrar miktarı artışı
– Fonksiyonel kapasitede azalma
– Overflow enkontinans(dolup taşma enkontinansı)
İnfravezikal obst.un evreleri
↑ Üretral direnç
Detrusor kontraksiyonu

Rezidüsüz işeme

Kompansasyon evresi
Kesik kesik işeme
İnfravezikal obst.un evreleri
Mesane mukozasında ödem

Hassasiyet

İşeme inhibe edilemez

İrritasyon evresi
• Sık idrar yapma

• Noktüri

• Sıkışma, acil idrar yapma isteği

• Sıkışma inkontinansı
 İnfravezikal obst.un evreleri
Obst.un devamı / artışı

Detrusor kontraksiyonu yetersiz

Rezidüel idrar

Retansiyon (Dekompansasyon) evresi

35
 Üst trakttaki değişiklikler
• UVJ’ nin yapısı reflüyü önler
• Trigonal hipertrofi ile fonksiyonel
obstrüksiyon
– üreteral dilatasyon ve hidronefroz
• Residüel idrarın artması ile trigonda daha
fazla gerilme olur
– UVJ dekompansasyonu ve reflü
– Hidroüreteronefroz
 Üreter de anatomik
değişiklikler
• kompansasyon fazında üreter adelesinde
kalınlaşma ve peristaltik aktivite artışı
• elongasyon ve tortuosite
• kinkler ve fibröz bantlara bağlı sekonder
obstrüksiyon
• dekompansasyon gelişir ise üreter atonisi
olur.
Böbrekteki değişiklikler
 Obstrüksiyonlarında
KORUYUCU Mekanizmalar
 a)  Kaliksler
• Fornikslerde silinme,
• Papillalarda düzleşme ve konveksleşme
• Tüplerde dilatasyon ve tüp hücrelerinde atrofi
duyarlı bölgeler piramid tabanlarına paralel
seyreden arkuat arterlerin beslediği bölgelerdir
b)  Hidronefrotik Atrofi
• Renal counterbalance
– Bir böbrek obstrüksiyon nedeni ile fonksiyon
kaybına uğrarsa, renotropin adı verilen bir
madde salgılayarak karşı böbrekte
kompansatris hipertrofiye sebep olur
– Komplet obstrüksiyonda 7. günden itibaren
irreversible fonksiyon kaybı başlar.
 Mesane Boynu Obstrüksiyonundaki
Semptomların Fizyolojik Açıklaması:
Kompansasyon fazı
1-İrritatif semptomlar
• Adele hipertrofisi (akım hızı değişmez)
• Hipersensitizasyon
• Kompliansta azalma
• Kontraksiyonu ise güçlü oluşu nedeni ile spazm
şeklindedir.
• Böylece ilk belirtiler “urgency” ve pollaküri
meydana gelir
• 2-obstrüktif semptomlar
• İdrara başlamada güçlük,
• İdrarın projeksiyon ve kalibresinde
azalma,
• İdrar sonunda damlama
Dekompansasyon Fazı
•Rezidüel idrar başlar
•1-Akut dekompansasyon: Yüksek sıvı alımı,
antikolinerjik ilaçlar, seksüel ilişki
•2-Kronik dekompansasyon: Yüksek rezidü ve
overflow inkontinansa kadar giden süreç.
 
 SEMPTOMLAR
1-Üretra ve mesane boynu:
• İdrara başlamada güçlük,
• Projeksiyon ve kalibre azalması,
• Terminal damlama,
• Hematüri(üretra darlığında parsiyel veya
inisiyal, tümörde total)
• Enfeksiyon var ise disüri ve puslu idrar,
• Akut üriner retansiyon.
2-Üst Trakt:
•Üreter boyunca yayılan flank ağrısı,
•Hematüri
•GİS semptomlar
•Pyelonefrit;Titreme ateş, disüri ve puslu
idrar,
•Kronik renal yetmezlik; bulantı,
kusma,zayıflama halsizlik,
 BULGULAR
• 1-Alt trakt
• Üretra palpasyonu(striktür),
• BPH,
• Glob vezikal,
• İdrar akım hızında azalma
– Erkekte ortalama: 20-25 ml/s, kadında ortalama:25-
30 ml/sn
– 15 ml/sn altındaki akımlar şüpheli , 10 ml/sn
altındaki akımlar ise obstrüksiyonu düşündürü
• VUR veya divertikül varlığında detrusor gücü normal
olsa da idrar akımı zayıf olabilir.
2-Üst Trakt
•Böbrek palpe edilebilir.
•Enfeksiyon varlığında
CVAH(kostavertebral açı hassasiyeti):+
olabilir
 Laboratuar Bulguları

• Üremi,
• Lökositoz,
• Proteinüri(az miktarda, silendrler(nadiren),
• Hematüri,
• Pus veya bakteri.
• Kanda üre/kreatinin oranı artar.
 İnstrumental Muayene

• Rezidüel idrar ölçümü

• Sistometri
• Basınç akım çalışmaları
• Sistopanendoskopi
• Whitaker testi,
 Görüntüleme metodları

• DÜSG
• İVP
• Sistogram,
• Retrograd üretrografi,
• CT
• USG
• Sintigrafi:Diüretik renogram
Ultrasonografi
görüntüsü
HAFİF HAFİF-ORTA ORTA ORTA-AĞIR AĞIR
• Sintigrafi görüntüsü
Sağ böbrekte
opasite
• Tomografi
görüntüsü
mesanede
kitle
 Komplikasyonlar

• İnfeksiyon
(üre parçalayan mikroorganizmalar ile)
• Taş
• Renal Yetmezlik
• Pyonefroz
 TEDAVİ

1-Obstrüksiyonun giderilmesi

2-Enfeksiyonun düzeltilmesi
Tedavi obstrüksiyonun yerine ve
sebebine göre planlanır
• Komplet bilateral veya Soliter Böbrekli olgularda
ANÜRİ’ye yol açan obstrüksiyon ACİL tedavi
gerektirir. (Drenaj)
• İnfravezikal Obstrüksiyonlarda; öncelikle ÜRETRAL
KATETERİZASYON yada SİSTOSTOMİ
• Supravezikal Obstrüksiyonlarda; öncelikle PERKÜTAN
NEFROSTOMİ veya ÜRETERAL
KATETERİZASYON İle obstrüksiyon ortadan
kaldırılmalı
• Stabilizasyon sağlandığında nedene yönelik tedavi