Sự đề kháng kháng

sinh ở vi khuẩn
 Mục tiêu
• Định nghĩa được sự đề kháng KS
• Phân biệt đề kháng tự nhiên và đề kháng thụ nhận
• Các cơ chế đề kháng KS
 Khái niệm
• Một chủng vi khuẩn đề kháng với kháng sinh khi nó
có thể sinh trưởng được với sự hiện diện của một
nồng độ kháng sinh cao hơn nhiều lần nồng độ ngăn
chặn sự sinh trưởng của các vi khuẩn khác.
 Phân loại

Tự nhiên

Đề kháng
KS Đột biến
NST
Thụ nhận
Nhận gen
đề kháng
 Đề kháng tự nhiên
• Về mức độ: Đặc tính chung
của chi hay loài

• Cơ sở di truyền: chủ yếu là

do nhiễm sắc thể

• Cơ chế:
• Tính thấm kém
• Bơm ngược
• Thiếu đích tác động hoặc ái
lực kém với đích tác động
• Enzyme bất hoạt kháng sinh
 Đề kháng thụ nhận
• Cơ chế:
• Đột biến NST từ chủng vi khuẩn nhạy cảm
• Thu nhận gen đề kháng từ bên ngoài
 Đề kháng thụ nhận
Đề kháng thụ nhận do đột biến nhiễm sắc thể
• Tác nhân: kháng sinh (polypeptid,…), chất hóa học, tia tử
ngoại…
• Liên quan đến sự chọn lọc tự nhiên do kháng sinh
 Đề kháng thụ nhận
Đề kháng thụ nhận do đột biến nhiễm sắc thể
Đặc điểm:
• Phát triển và thay đổi theo thời gian và các sử dụng kháng
sinh, có tính chất khu vực
• Chiếm tỷ lệ thấp 10 – 20%
• Tần số rất thấp 10-9 – 10-10
• Không đề kháng đa kháng sinh
• Sự phân tán các vi khuẩn đề kháng tùy theo chủng vi khuẩn
Sự chọn lọc tự nhiên do kháng sinh
 Đề kháng thụ nhận
Đề kháng do tiếp nhận gen
đề kháng
• Vi khuẩn tiếp nhận đoạn gen
đề kháng KS từ bên ngoài
qua cơ chế tiếp hợp, biến
nạp hoặc tải nạp

• Đoạn gen đề kháng KS có

thể nằm bên trong plasmid
R hoặc gen nhảy
 Đề kháng thụ nhận
Đề kháng do tiếp nhận gen đề kháng
Đặc điểm
• Chiếm tỉ lệ cao 80 – 90%
• Tần số đề kháng cao 10-6
• Có thể gây đề kháng chéo, đề kháng đa kháng sinh
• Đề kháng thụ nhận do plasmid rất quan trọng do có khả
năng truyền sự đề kháng từ vi khuẩn này sang các loài vi
khuẩn khác
 R Plasmid – R factor
• Plasmid R hay yếu tố R:
• Mang một hay nhiều gen đề kháng kháng sinh
• Vùng gen chuyển kháng Resistant transfer factor (RTF)
 Sự tiếp hợp
• Là trạng thái 2 tế bào VK tiếp xúc trực tiếp với nhau bằng pili
phái
• Vật liệu di truyền được chuyển từ VK cho sang VK nhận qua
cầu nối pili đó
 Gen nhảy - Transposon
• Gen nhảy là những đoạn ADN kích thước nhỏ, chứa 1 hay
nhiều gen có 2 đầu tận cùng là những đoạn nucleotid giống
nhau ngược chiều nhau (Inverted Repeat)
• Theo một số cơ chế, gen nhảy có thể chuyển từ plasmid
sang NST hoặc từ NST sang plasmid hoặc plasmid sang
plasmid mang theo gen đề kháng
• Một số transposon quan trọng: Tn3, Tn4, Tn5, Tn10…
Cơ chế nhảy kiểu bảo tồn
Non replicative transposon
Cơ chế nhảy kiểu sao chép
Replicative transposon
 Kháng sinh
Một kháng sinh muốn có tác động được trên vi khuẩn cần
• Đến được đích tác động
• Số lượng đủ
• Ức chế hoặc phá hủy đích tác động một cách chuyên biệt
Cơ chế tác động của KS
 Các con đường kháng sinh vào tế bào VK
• Tùy theo vị trí tác động của kháng sinh mà cần phải xuyên
qua một hay nhiều lớp thành tế bào vi khuẩn
• Các lớp:
• Lớp màng ngoài ở vi khuẩn gram âm
• Peptidoglycan
• Màng tế bào
• Khác: nang, glycocalix…
 Các con đường kháng sinh vào tế bào VK
Vi khuẩn gram dương:
• Lớp peptidoglycan dầy nhưng tương đối dễ thấm
• Có thể cho các chất có khối lượng lên đến 30 – 57 kDa qua
được. Các phân tử nhỏ đi qua dễ dàng

Þ Vi khuẩn gram
dương nhạy
cảm tự nhiên
với nhiều loại
kháng sinh
 Các con đường kháng sinh vào tế bào VK
Vi khuẩn gram âm
• Lớp màng ngoài có bản chất là phospholipid và LPS
• Các chuỗi hydrocarbon bão hòa của LPS đan xen chặt chẽ
làm lớp màng ngoài rất khó thấm với nhiều chất khác nhau

ÞTính đề kháng tự nhiên của

VK gram âm với nhiều KS

ÞVi khuẩn gram âm có các

porin đặc hiệu giúp vận chuyển
các chất nhỏ và thân nước qua
thành tế bào
 Các con đường kháng sinh vào tế bào VK
Vi khuẩn gram âm
2 loại porin
• Porin thân nước: cho các chất dd và KS nhỏ đi qua (< 1,5 kDa)
• Porin đặc hiệu: cho các chất dd có khối lượng lớn đi qua
nhưng phải thông qua gắn kết đặc hiệu với thụ thể

• Các KS có kích thước lớn hoặc không thân nước không đi qua
được các porin này

• Sự thấm vào của các KS qua porin phụ thuộc vào

• Bản chất KS: kích thước, điện tích, độ thân nước...
• Bản chất của porin: kích thước kênh, chức năng, số lượng…
Các con đường kháng sinh vào tế bào
VK
Các yếu tố ảnh hưởng lên của KS
• Tính thân dầu/nước:
• Vị trí tác động của kháng sinh
 Các con đường kháng sinh vào tế bào VK
Sự xuyên thành tế bào
• Các KS thân nước: -lactam, aminosid, quinolone ... có thể
xuyên qua thành tế bào vi khuẩn Gram âm nhờ porin
• Các KS thân lipid: acid fusidic, macrolid, rifampicin… bị lớp
màng ngoài của vi khuẩn gram âm ngăn chặn nhưng lại đi qua
dễ dàng ở vi khuẩn gram dương

Vị trí đích tác động

• Các KS có đích tác động trên thành tế bào: như nhóm -lactam,
glycolipid… không cần phải xuyên sâu qua màng tế bào
• Các KS có đích tác động trong tế bào chất: cần phải khuếch tán
được qua lớp lipid hoặc nhờ một permease đặc hiệu để đi qua
lớp màng tế bào
 Các cơ chế đề kháng
• Thay đổi tính thấm với KS
• Bơm ngược KS ra ngoài
• Thay đổi cấu trúc đích tác động của KS
• Sinh enzym phá hủy KS

• KS không đến được đích

tác động
• Giảm nồng độ KS tại đích
tác động
• Giảm ái lực của KS với
đích tác động
 Đề kháng do không thấm
Liên quan đến các cấu trúc bên ngoài của VK
• Nang và các polysaccharide ngoại bào
• Lớp màng ngoài với LPS
• Porin thân nước và các kênh đặc hiệu
• Màng tế bào chất

ÞĐề kháng tự nhiên

ÞĐề kháng thụ nhận
 Đề kháng do không thấm
Đề kháng do nang và polysaccharide ngoại bào
• Một số VK có nang: Klebsiella sp., Haemophilus sp, Neisseria
sp, S. pneumoniae... làm giảm sự khuếch tán của KS qua lớp
rào chắn này
 Đề kháng do không thấm
Đề kháng do nang và polysaccharide ngoại bào
• P. aeruginosa tiết nhiều polysaccharide (alginate) ngoại bào
và hình thành biofilm
 Đề kháng do không thấm
Đề kháng do thay đổi cấu trúc lớp LPS
Lõi polysaccharide và lipid A của LPS có khả năng điều hòa tính
thấm của các KS qua OM
• Biểu hiện lõi polysaccharide
dài làm giảm mạnh tính thấm của KS
• Gắn thêm các gốc có điện tích (+)
vào lipid A làm giảm tính thấm
• Aminoarabinose
• Glycine
• Phosphoethanolamine…
• Loại bỏ gốc điện tích âm
• Ester hóa hoặc bão hòa gốc acid
béo của lipd A làm tăng tính kỵ
nước
 Đề kháng do không thấm
Đề kháng do thay đổi cấu trúc lớp LPS
Vi khuẩn Thay đổi trên Lipid A
Pseudomonas aeruginosa Gắn aminoarabinose
Salmonella typhimurium Gắn aminoarabinose,
phosphoethanolamine
Francisella novicida Gắn galactosamine
Vibrio cholerae Gắn glycine và diglycine
Neisseria gonorrhoeae Gắn phosphoethanolamine
Acetobacter baumannii Gắn phosphoethanolamine
E. coli, H. pylori Loại bỏ gốc phosphate điện tích
âm…
 Đề kháng do giảm tính thấm
Đề kháng do thay đổi cấu trúc LPS
• Các chủng đột biến S. typhimurium, E. coli thay đổi cấu trúc
LPS bằng cách ester hóa lipid A, làm giảm ái lực với polymixin
=> tăng khả năng chịu đựng polymixin lên gấp 100 lần
 Đề kháng do giảm tính thấm
Đề kháng do porin
• Thay đổi cấu trúc và chức năng porin
• Giảm bớt số lượng porin
• Làm biến mất porin
 Đề kháng do giảm tính thấm
• Ở E. coli và các VK đường ruột,
OmpC và OmpF là các kênh
vận chuyển không chuyên biệt
được giảm biểu hiện hoặc thay
thế bằng kênh porin khác
chuyên biệt hơn
Þ Giảm tính thấm của KS
• Các Enterobacteriaceae,
Pseudomonas và
Acenitobacter… giảm biểu hiện
các porin dẫn đến giảm tính
thấm của KS thế hệ mới như
carbapenem, cephalosporin,
quinolone…
 Đề kháng do giảm tính thấm
• Pseudomonas có porin D2 (OprD) chịu trách nhiệm chuyên
chở chuyên biệt carbapenem.
• Đột biến hoặc biến mất porin D2 giúp đề kháng carbapenem
nhưng không đề kháng chéo với các KS khác như -lactam
 Đề kháng do giảm tính thấm
Đề kháng do thay đổi tính thấm của màng tế bào
• Đa phần quá trình vận chuyển của KS qua màng TBC là sự
chuyên chở chủ động cần năng lượng
 Đề kháng do giảm tính thấm
Thay đổi tính thấm của tế bào chất
• Aminoglycoside được vận chuyển qua màng vào TB nhờ hệ
thống vận chuyển chủ động cần năng lượng và O2
• Các VK kị khí hoặc vi hiếu khí hoặc VK lên men giai đoạn đầu
như Streptococcus có thế năng ở màng và hệ thống chuyên
chở electron yếu => không tạo được ATP => giảm khả năng
vận chuyển KS aminoglycoside qua màng
• Pseudomonas và một số trực khuẩn gram âm thay đổi tính
thấm màng hoặc thay đổi hệ thống vận chuyển
aminoglycoside => đề kháng
 Đề kháng do bơm đẩy kháng sinh
• Các bơm đẩy ngược efflux pump xuất hiện ở nhiều loại vi
khuẩn khác nhau, có khả năng bơm ngược kháng sinh ra
ngoài làm giảm nồng độ kháng sinh tại đích tác động => đề
kháng
• Các bơm efflux này có thể đặc hiệu cho một KS hoặc không
đặc hiệu (bơm nhiều loại KS)=> đa đề kháng
• Các hệ thống bơm đa kháng sinh: ABC, MFS, MATE, SMR,
RND
 Đề kháng do bơm đẩy kháng sinh
5 hệ thống bơm đẩy đa kháng sinh
• ATP-binding cassette (ABC) superfamily
• Major facilitator superfamily (MFS)
• Multidrug and toxic compound extrusion (MATE)
family
• Small multidrug resistance (SMR) family
• Resistance nodulation division (RND) family
Đề kháng do bơm đẩy kháng sinh
 Đề kháng do bơm đẩy kháng sinh
Hệ thống NorA ở S. aureus
• Họ MFS
• Bơm ngược chloramphenicol và floroquinolones và các chất
diệt khuẩn khác như cetrimide
Hệ thống PmrA ở S. pneumoniae
• Họ MFS
• Bơm ngược Floroquinolones, acriflavine và ethidium
bromide…
 Đề kháng do bơm đẩy kháng sinh
• Họ bơm ngược đa kháng sinh RND ở vi khuẩn gram âm
Đề kháng do bơm đẩy kháng sinh
 Đề kháng do bơm đẩy kháng sinh
• Hệ thống bơm MexAB-OprM ở Pseudomonas aeruginosa
họ RND
Đề kháng do bơm đẩy kháng sinh
 Đề kháng do bơm đẩy kháng sinh
• Hệ thống bơm AdeABC ở Acenitobacter baumannii họ RND
 Đề kháng do thay đổi đích tác động
• Đột biến trong NST của VK làm thay đổi cấu trúc đích tác
động => giảm hoặc không có ái lực với KS => đề kháng
 Đề kháng do thay đổi đích tác động
Đột biến Penicillin binding protein (PBP)
• PBP là một transpeptidase tạo cầu nối peptide giữa các dây
glycan
• Các -lactamin bắt chước trình tự D-Ala-D-Ala gắn kết vào
khu hoạt tính của PBP => ức chế hoạt động và ngăn quá trình
tổng hợp peptidoglycan
SCCmec
• Staphylococcus cassette
chromosome mec
• Hơn 80 loại/11 nhóm
• Cấu trúc
• Phức hợp mec
• Phức hợp ccr
• Trình tự inverted repeat
và direct repeat ở 2 đầu

SCCmec.org
 Đề kháng do thay đổi đích tác động
Đột biến Penicillin binding protein (PBP)
• S. aureus có nhóm gen SCCmec, có khả năng nhận thêm gen
mecA có mã hóa cho PBP2A hoặc PBP2’
• PBP2A có ái lực yếu với các kháng sinh nhóm -lactam => đề
kháng với tất cả các kháng sinh thuộc nhóm này
• mecA thường gặp ở tụ cầu đề kháng Methicillin MRSA, lan
truyền giữa các Staphylococci nhờ SCCmec
• Chưa rõ nguồn gốc của mecA
 Đề kháng do thay đổi đích tác động
Đột biến Penicillin binding protein (PBP)
• Một số Streptococci đột biến tạo PBP2X hoặc PBP2B đề
kháng với các KS penicillin

• Sự biến đổi PBPs đôi khi có thể gặp ở một số chủng VK gram
âm như Hemophillus influenzae, Neisseria gonorrhae,
Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa.

• Acinetobacter baumannii cũng đột biến PBP để đề kháng

với carbapenem
 Đề kháng do thay đổi đích tác động
Thay đổi chuỗi peptide trong peptidoglycan
• Vancomycin liên kết với đầu tận cùng D-Ala-D-Ala của chuỗi
peptide ngăn cản sự hình thành cầu nối peptid giữa các dây
glycan
ÞỨc chế sinh tổng hợp peptidoglycan
 Đề kháng do thay đổi đích tác động
Thay đổi chuỗi peptide trong peptidoglycan
• Các Enterococci thay đổi đầu tận cùng thành D-Ala-D-Lactate
làm mất ái lực với vancomycin
• Sự thay đổi này là do tạo enzyme làm biến đổi đầu tận,
được quy định bởi vanA, vanB và vanC trong plasmid
• Các plasmid đề kháng này có thể lan truyền sang các loài
khác nhờ tiếp hợp
 Đề kháng do thay đổi đích tác động
Thay đổi chuỗi peptide trong peptidoglycan
• Nhóm gen vanA trong tranpson Tn1546 chuyển từ
Enterococcus sp. sang MRSA tạo thành chủng VRSA => đề
kháng cao với vancomycin
 Đề kháng do thay đổi đích tác động
Thay đổi cấu trúc của ribosome
• Vi khuẩn đột biến trong NST, thay thế 1 acid amin trong protein của
ribosom làm giảm ái lực với KS aminoglycoside => đề kháng
• Một số VK gram dương có gen erm mã hóa cho enzyme Erm
methyltransferase có khả năng methyl hóa cấu trúc 23S rRNA trong
tiểu đơn vị 50S của ribosome => thay đổi cấu trúc => để kháng với
macrolide, lincosamide và streptogramin B
 Đề kháng do thay đổi đích tác động
Đột biến cấu trúc của ADN gyrase (topoisomerase II) và topoisomerase IV
• ADN gyrase giúp tháo xoắn chuỗi ADN kép
• Topoisomerase IV giúp cắt đứt liên kết và tách 2 chuỗi đơn ADN ra khỏi nhau
• Đột biến tiểu đơn vị GyrA trong ADN-gyrase và ParC trong topoisomerase IV
làm giảm ái lực với quinolone
• Đột biến tiểu đơn vị Đột biến này do thay thế một acid amin ở nhiều vị trí khác
nhau ở nhiều VK khác nhau
 Đề kháng do thay đổi đích tác động
Đột biến ARN polymerase
• Vi khuẩn đột biến enzyme β-ARN polymerase làm mất khả
năng gắn của rifampicin vào đích
 Đề kháng do thay đổi đích tác động
Đề kháng do thay đổi con đường
chuyển hóa:
Các sulfamid và trimethoprim: ức
chế con đường chuyển hóa dẫn đến
việc tổng hợp các base purin và
pyrimidin

ÞTạo ra những enzym có ái lực yếu

đối với các kháng sinh
ÞTăng sản xuất PABA
ÞSử dụng con đường tạo folate khác
 Đề kháng do làm mất hoạt tính của kháng
sinh
VK sản xuất các enzyme
• Biến đổi cấu trúc làm mất hoạt tính
• Phá hủy kháng sinh
 Đề kháng do làm mất hoạt tính của kháng
sinh
Biến đổi cấu trúc KS aminosid
• Aminoglycosid bị gắn thêm một số gốc hóa học vào cấu trúc
làm mất hoạt tính
• Acetyltransferase (AAC) gắn thêm gốc acetyl
• Phosphotransferase (APT) gắn thêm gốc phosphat
• Nucleotidyltransferase (ANT) gắn thêm gốc adenyl
• Các enzyme này có thể đột
biến tạo nhiều biến thể
khác nhau, có thể lan
truyền đột biến thông qua
tiếp hợp, transposon…
 Đề kháng do làm mất hoạt tính của kháng
sinh
Phá hủy vòng -lactam
• Các VK sản sinh -lactamase phá hủy cấu trúc vòng -lactam
làm mất hoạt tính của kháng sinh
• Hoạt tính có thể khôi phục một phần nếu sử dụng chung với
chất ức chế -lactamase
 Đề kháng do làm mất hoạt tính của kháng
sinh
-lactamase
Phân loại theo chức năng: có 4 nhóm
• Nhóm 1 – Cephalosproinase không bị ức chế bởi acid
clavulanic
• Nhóm 2: 2a, 2b, 2be, 2c, 2d, 2e, 2f: là các penicillinase hoặc
cephalosporinase hoặc carbapenemase hoặc phối hợp, có
phổ rộng, bị ức chế bởi acid clavulanic
• Nhóm 3: metallo -lactamase, cần có kẽm để hoạt động, có
thể phân hủy penicillin, cephalosporin và carbapenem
• Nhóm 4: Penicillinase, không bị ức chế bởi acid clavulanic,
không còn xuất hiện
 Đề kháng do làm mất hoạt tính của kháng
sinh
-lactamase
• Phân loại theo cấu trúc: có 4 nhóm A, B, C, D dựa trên trình
tự amino acid hoặc trình tự nucleotid trên gen
• Nhóm A, C và D: phân hủy dựa trên serine
• Nhóm B: cần Zn để hoạt động
• Phân loại theo vị trí: nằm trên plasmid hoặc nhiễm sắc thể
Đề kháng do làm mất hoạt tính của kháng
sinh
 Đề kháng do làm mất hoạt tính của kháng
sinh
ESBL – Extended Spectrum Beta Lactamase
• ESBL là một nhóm Beta Lactamase, được phát hiện lần đầu
năm 1979 ở các vi khuẩn gram âm, có khả năng phá hủy
nhiều KS thuộc nhóm penicillin và cephalosporin nhất là
nhóm oxyimino cephalosporin (ceftazidime, ceftriazone,
cefepime) và monobactam azetreonam
• ESBL thường được mã hóa trong plasmid và bị ức chế bởi
các chất ức chế -lactamase như acid clavulanic
• Sự lan truyền của ESBL giữa các loài vi khuẩn rất nguy hiểm
làm đề kháng lan rộng trong nhiễm khuẩn bệnh viện và cộng
đồng
 Đề kháng do làm mất hoạt tính của kháng
sinh
ESBL – Extended Spectrum Beta Lactamase
ESBL có nhiều loại khác nhau
• TEM (nhóm A): có hơn 140 loại, phổ biến nhất là TEM-1 có ở E.
coli, K. pneumoniae, H. influenza, N. gonorrhoeae và nhiều loại
VK gram âm khác
• SHV (nhóm A): có hơn 60 loại, phổ biến nhất là SHV-1 ở K.
pneumoniae
• CTX-M (nhóm A): có hơn 80 loại, có ở nhiều loại VK đường ruột
• OXA (nhóm D): có khả năng phân hủy oxacillin và cephalothin tìm
thấy ở S. aureus, P. aeruginosa. Sự thay đổi cấu trúc amino acid
tạo nhiều kiểu hình của OXA, có thể phân hủy ceftazidime,
cefepime, cefotaxime… ở nhiều mức độ khác nhau
• Các nhóm khác: PER, VEB, GES, IBC… không phổ biến, chủ yếu tìm
thấy ở P. aeruginosa và một số VK đường ruột
 Đề kháng do làm mất hoạt tính của kháng
sinh
• Các VK gram âm tiết -lactamase vào khoảng không gian
giữa lớp màng ngoài và màng tế bào chất => bảo vệ cho mỗi
VK có sinh -lactamase
 Đề kháng do làm mất hoạt tính của kháng
sinh
• Các VK gram dương -lactamase ra ngoại bào nên có thể
bảo vệ VK không tiết -lactamase đồng nhiễm với nó
 Đề kháng đa kháng sinh
•Thường gặp trong nhiễm trùng bệnh viện

•Nguyên nhân:
•Một cơ chế (sự không thấm, bơm ngược)

•Nhiều cơ chế độc lập nhau (tiết penicillinase, đột biến

PBP, đột biến ribosome...)

•Đ

ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH Ở PSEUDOMONAS AERUGINOSA

Tham khảo thêm