STRES KIRIKLARI

VE
REHABİLİTASYON
U
Büşra GÜÇBAŞ
STRES • Stres kırıkları hem yorgunluk hem yetersizlik
kırıklarını içerir.
KIRIKLARI • Koşucularda ve diğer sporcularda en yaygın olan
kırık türüdür.
• En sık alt ekstremitelerde görülür.
• Sporcularda anormal yüklenme ve lokal kortikal
rezorpsiyon sonucunda gelişir.
• Yetersizlik kırıkları ise daha çok yaşlı
popülasyonda, osteoporoza sekonder ve tipik
olarak pelvis çevresinde olur.
 KIRIK

Yorgunluk Yetersizlik
Kırıkları Kırıkları

Normal Anormal
kemik kemik
Anormal Normal
Yük Yük
 YORGUNLUK KIRIKLARI YETERSİZLİK KIRIKLARI
TANIM Anormal yüklenme Normal yüklenmede
Normal kemik üzerinde Anormal derecede zayıflamış kemik

EPİDEMYOLOJİ Genç Sporcular Yaşlılar, düşük vücut kitle indeksi

Kadınlar>Erkekler Kadınlar>Erkekler

PATOFİZYOLOJİ Anormal yük yeniden şekillenmeye yol Osteopeni veya metabolik kemik
açar,  hastalıkları
Rezorpsiyon yer değiştirmeden daha
büyüktür ve kırık gelişir

YAYGIN LOKASYON Tibia, fibula, metatarslar, femur boynu, Sakrum, kasıklar, superior asetabulum,
kasıklar, femur başı, medial femur kondil
kalkaneus ve naviküla
 • Lamellar kemik baskındır
• %80 kortikal ve %20 süngerimsi dokulardan
oluşur
• Kortikal kemik esas olarak diyafizlerde
bulunur

Kemik • Uzun kemikler ve vertebra gövdesi gibi

kemiklerde bulunur
metabolizması • Süngerimsi kemik uzun
kemiklerin metafizlerinde ve kemiklerin
merkezinde bulunur
• Kortikal kemikten daha az yoğundur, daha
hızlı dönüşüme uğrar.
• Koşucularda gelişen kırıklarda stresin büyük
kısmı kortikal kemiklerde gelişir
 Stres kırıklarını anlamak için 3 ana tip kemik
hücresi;
• Osteoblastlar; kemik yapıcı, tipI kollajen,
osteokalsin dahil kemik matrisini üretir
• Osteositler; kemik ve hücre dışı kalsiyum ve
fosfor konsantrasyonlarını korur
Kemik • Osteoklast, kemiğin yok edicisidir.

metabolizması Kemik üzerindeki stres arttıkça, elastik aralık

boyunca deformasyon başlar ancak nihayetinde
orijinal yapısına geri dönebilir.
Ancak stres, elastikiyetin üzerindeyse
mikrokırıklar ve kalıcı plastik deformite
oluşturur.
Sonunda bu mikroçatlaklar birleşir ve stres
kırığını meydana getirir.
 YORGUNLUK KIRIKLARI
Anormal tekrarlayan bir yükün sonucudur.
Normal kemik üzerinde ve ani bir artış sırasında ortaya çıkar.
Aktivitenin sıklığı, süresi veya yoğunluğuna bağlı olarak kemik
rezorpsiyonunun (osteoklastlar) replasmandan (osteoblastlar) fazla olduğu
durumlarda ortaya çıkar.
Bu tip stres kırığı genellikle gençlerde görülür.
• Örn.; atlet veya asker gibi aktif bireyler.
 YORGUNLUK KIRIKLARI

DIŞSAL İÇSEL
FAKTÖRLER FAKTÖRLER

antrenman
rejimi,
cinsiyet, yaş, ırk
ayakkabı,
ve genel
antrenman
uygunluğu 
yüzeyi ve
spor türü
• Yorgunluk kırıkları tipik olarak
tibia (%33), 
tarsal kemikler (%20), 
metatarslar (%20), 
femur (%11), 
fibula (%7)
pelvis'te (%7) görülür.
Csizy M, Babst R, Fridrich KS (2000) "Bone tumor" diagnostic error in stress fracture of the medial tibial plateau.
Unfallchirurg 103(11):993–995 

Wall J, Feller JF (2006) Imaging of stress fractures in runners. Clin Sports Med 25(4):781–802. doi:10.1016/j.csm.2006.06.003
• Birçok çalışma stres kırıklarının amenoreik veya oligomenoreik kadınlarda daha
sık görüldüğünü göstermiştir.
• Bennell KL, Malcolm SA, Thomas
SA, Wark JD, Brukner PD. The incidence and distribution of stress fractures in competitive track and field athletes.
A twelve-month prospective study. Am J Sports Med. 1996 Mar-Apr;24(2):211-7. doi: 10.1177/036354659602400217.
PMID: 8775123.

• Kadınlarda stres kırıkları biraz daha farklılık göstermekle beraber pelvis ve

metatarslarda daha yaygın görülürken fibulada daha az görülür.
• Pećina M, Bojanić I (2004) Overuse injuries of the musculoskeletal system, 2nd edn. CRC Press, Boca Raton
• Ayak ve ayakbileği yaralanmalarında potansiyel faktörler;
• pes planus/cavus,
• ayak varus/valgus, 
• genu valgum/varum
• uzuv uzunluğu tutarsızlıkları
• aynı veya karşı uzuvda ameliyat veya travma, 
• eklem gevşekliği 
• instabilite 
• kas zayıflığı veya dengesizliği 
Muthukumar T, Butt SH, Cassar-Pullicino VN (2005) Stress fractures and related disorders in foot and ankle: plain films,
scintigraphy, CT, and MR Imaging. Semin Musculoskelet Radiol 9(3):210– 226. doi:10.1055/s-2005-921941
• Üst ekstremite yorgunluk kırıkları nadirdir, ancak özellikle jimnastik, halter ve
beyzbol veya softbol gibi fırlatma sporlarında görülür.
• Anderson MW (2006) Imaging of upper extremity stress fractures in the athlete.
Clin Sports Med 25(3):489–504. doi:10.1016/j.csm. 2006.02.006, vii
• klavikula, 
• skapula, 
• ilk costa, 
• proksimal humerus şaftı,
• medial humerus epikondili, 
• olekranon,
• karpal veya metakarpal kemiklerde görülür
 YETERSİZLİK KIRIKLARI
Yetersizlik kırıkları, normal yüklemenin sonucunda anormal zayıf kemikte
gelişir.
• Ortak faktör osteoporozdur.
• Diğer risk faktörleri arasında romatoid artrit, metabolik kemik hastalıkları
(paget hastalığı, osteoporoz, osteomalazi, raşitizm vs.), nörolojik
bozukluklara bağlı düşmeler,total kalça replasmanı, kortikosteroid tedavisi.
• Kaslar kemiklerin üzerindeki bazı mekanik stresleri emer.
• Yaşlılarda ve belirgin sarkopenide bu koruyucu özellik
azalır.
• Bunlara bağlı olarak yaşlılarda ve menapoz sürecindeki
kadınlarda yetersizlik kırığı oluşma olasılığı bulunur.
• Bu kırıklar tipik olarak;
omurga (vertebral kompresyon kırıkları), 
lateral femur boynu
femur başı veya 
dizin medial femur kondili
sakrum veya pelviste oluşur.
 Manyetik Rezonans 

Bilgisayarlı Tomografi

Stres kırıklarının Kemik Sintigrafisi

değerlendirilmesi
Radyografiler açık kırık gelişmeden önce lineer
skleroz ve periosteal reaksiyonu ortaya çıkarabilir.

MRI, periosttan kemiğe kadar değişen bulgulara

duyarlı (ödem)
Radyografi
• Kas-iskelet sistemi yaralanmaları, ağrı ve stres
kırığı şüphesinin görüntülenmesinde ilk
basamaktır.
• Radyografiler erken stres kırığına karşı
duyarsızdır ve özellikle osteopeni durumunda
teşhis edilmesi zordur.
22 yaş basketbolcu
Periosteal reaksiyon ve
kırık birlikte 
2.,3.,4. metatarslarda stres

Daffner RH, Pavlov H (1992) Stress

fractures: current concepts. AJR Am J
Roentgenol 159(2):245–252.
doi:10.2214/ajr.159.2. 1632335
MR
Görüntüleme
• Son derece hassastır.
• Tipik olarak ikinci basamak bir
modalite olmasına
rağmen, radyografiler normal
olduğunda ağrının sebebini
bulmak üzere başvurulur.
Periost ve ödem
MRG ayrıca radyografilerde belirgin
olmayan subkondral yetmezlik kırıklarının
teşhisi için de önemlidir.

Yakın zamanda başlayan diz ağrısı olan 68

yaşında bir erkek. 
Koronal MR görüntüsü subkondral eğrisel
hipointensiteyi gösteriyor (ok)
Subkondral yetmezlik kırığı ile uyumlu
fiziksel skar ve ödem
MEDİAL TİBİAL SENDROM DERECELENDİRME
derece 1 = sadece periost ödemi, 
derece 2 = kemik iliği ödemi T2 ağırlıklı görüntüler, 
derece 3 = T1 ağırlıklı ve T2 ağırlıklı görüntülerde görünen kemik iliği
ödemi, derece 4a = intrakortikal sinyal anormalliğinin çoklu odak alanları
 
derece 4b = intrakortikal sinyal anormalliğinin lineer alanları
Medial tibial stres
sendromunun Fredericson
sınıflandırması
temsili eksenel Short TI
Inversion Recovery (STIR)
ve T1 MR görüntüleri ve
illüstrasyonları
2 radyolog tarafından görüntüleme bulgularının klinik önemini belirlemek amacıyla
142 medial stres kırığı MR görüntüsü incelendi
Stres yaralanmasının derecesi ile periost ve kemik iliği ödeminin derecesi ve spor
aktivitesine dönüş zamanı arasındaki ilişkiyi belirlemek için Kruskal-Wallis testleri
kullanıldı.
Derece 4b yaralanmalarda, derece 2, 3 ve 4a yaralanmalara göre anlamlı derecede
daha şiddetli ( p < 0,002) ve derece 1 yaralanmalarda daha az şiddetli periost ve
kemik iliği ödemi vardı. 
Derece 4b yaralanmalar, derece 2, 3 ve 4a yaralanmalara göre önemli ölçüde daha
uzun ( p < 0,002) ve 1. derece yaralanmaların spor aktivitesine dönüş süresi daha
kısaydı. 
Evre 2, 3 ve 4a yaralanmalar arasında periost ve kemik iliği ödeminin derecesi ve
spor aktivitesine dönüş süresi açısından anlamlı fark yoktu ( p = 0.06-0.79).
 • Lineer kırıklar
• Omurga kırıkları
Bilgisayarlı Omurga kırıkları radyografi
ve MR'da görülmeyebilir. 
Tomografi BT'de kemik döngüsünün görünümü, aktiviteleri
ve ödem, sırasıyla kemik sintigrafisi ve MRG ile
mümkün olduğu gibi değerlendirilemez 
Ultrason
• Daha yüzeysel kemiklerin
değerlendirilmesi ile sınırlıdır.
• Kortikal burkulma veya
hipoekoik callus gibi
 Kemik Sintigrafisi

• Teknesyum-99m-metilen difosfonat (Tc-99m-MDP) kemik taramaları

genellikle altın standart olarak kabul edilir.
• Modalite, anormal metabolik kemik aktivitesini saptamadaki duyarlılığı
açısından mükemmel
• Enjeksiyon sonrası anjiyografik faz, kan havuzu fazı ve 2 ila 4 saatlik
gecikmeli görüntülemeden oluşan üç fazlı bir kemik taraması yapılır.
Prostat kanseri ve pelvik hastalık
öyküsü olan 83 yaşında bir erkek
Tc99m-MDP kemik taraması
Sakral yetmezlik kırıkları
Görüntüleme Yöntemi Bulgular, avantajlar ve limitasyonlar

Radyografi
Periost reaksiyonu ile bir kortekste kırılma

MR Lineer hipointens kırık çizgisi 

Yumuşak doku ödemi

BT Boyuna kırılma hattını belirlemek için ideal

Enine kırılmayı göstermeyebilir

Ultrason Bitişik hipoekoik kallus 

Yüzeysel kemikler

Kemik Sintigrafisi Hassas, ancak yanlış pozitif olma potansiyeli var

MEDİAL TİBİAL STRES
SENDROMU (SHİN
SPLİNT)

Medial tibial stres sendromu, bir tür

stres yaralanmasıdır.
Tibiada aktivite ile gelişen klinik bir
sendromdur.
Stres ödeminden açık deplase kırığa
kadar bir dizi yaralanmayı kapsar.
Sporcularda en sık görülen alt bacak
sendromlarından biridir. 
Özellikle koşucu ve atletler gibi
tekrarlayan darbeli egzersizleri yapan
bireylerde gelişir.
• Ayağa uygun olmayan sert tabanlı ayakkabıların
seçimi ve bu ayakkabılar ile uzun yürüyüşler ya da
spor yapma eğilimi,
• Ayakta doğuştan ya da sonradan oluşan anatomik
bozukluklar ve deformasyonlar,
• Koşu ve spor esnasında kişiyi zorlayan yanlış
tekniklerin uygulanması,
• Spor yapmaya ve koşuya uygun olmayan pürüzlü
ya da sert zeminlerde vakit geçirmek
PATOFİZYOLOJİ
Genel kabul gören görüş, soleus ve fasyası, tibialis posterior ve fleksör
digitorium longusun hepsinin tibiaya yapışması dolayısıyla burada güç
aktarımına neden oldukları; bu kasların zayıflık gibi durumlarında
yapışma yerlerinde periosteal reaksiyona neden olduğu şeklindedir.
• Sendrom, egzersize bağlı ağrı olarak tanımlanır.
• Ağrı, palpasyonla tanınabilir.
• Öykü ve fizik muayene teşhis sürecinin temelini
oluşturur.
• 1. adım Fiziksel aktivitede veya sonrasında ağrı var mı?
• 2. adım Yakın veya uzağında ağrı var mı?
• 3. adım Kramp, yanma veya basınç gibi ağrı var mı?
Bunların varlığı MTSS ile birlikte Kronik Efor Kompartman Sendromu (CECS)
mevcut olabileceğini gösterir.
 Egzersiz kaynaklı medial
tibial sınırın distal 2/3'si
boyunca ağrı
EVET
Aktiteyle artan istirahatle
azalan ağrı ÖYKÜ
EVET

Kramp, yanma hissi EVET

MTSS'ye ek olarak veya
HAYIR tek başına Kronik Efor
Egzersiz sırasında EVET Kompartman
uyuşma, ayakta batma Sendromunu düşünün
hissi
----------------------------------------------------------------------------------------------
HAYIR
Tanımlanabilir bir ağrı
Posteromedial tibial yok mu?
sınırda palpasyonla  ≥5 HAYIR
cm ağrı  Ağrı 5 cm'nin altında 
EVET
Örn.; Yüklenme FİZİK
Diğer semptomlar veya EVET
esnasında görünür şişlik MUAYENE
belirtiler
veya eritem
HAYIR
Muhtemelen MTSS
Medial tibial sendrom değil, diğer sorunları
düşünün
RİSK •Amaç: MTSS risk faktörlerini belirlemek için vaka
kontrol çalışmalarını kullanmak. 
FAKTÖRL •Yöntem: 2011-2015 yılları arasındaki çalışmaları
incelemek. Toplamda 83 makale dahil edilme
ERİ kriterlerini karşılamış.
•Sonuç: Kadın cinsiyet, artan kilo, daha yüksek
naviküler düşme, daha önce gelişmiş koşu yaralanması
ve kalça fleksiyondayken daha fazla kalça dış
rotasyonu MTSS gelişimi için risk faktörleridir. 
TETİKLEYİCİ FAKTÖRLER
• İnflamasyon
• Periosteumda kas traksiyonu
• Kemikte ağrılı stres reaksiyonları
Reshef, N.; Guelich, D.R. Medial tibial stress syndrome. Clin. Sports Med. 2012, 31, 273–290. [CrossRef]
 • Hasta ile yönetim stratejisi oluşturulmalı
• Tedavi için bazı yöntemler önerilmiştir;
 Yeniden yürüme eğitimi
 crioterapi, 
 şok dalgası, 

MTSS var ise  germe ve güçlendirme egzersizleri, 

 yumuşak doku mobilizasyonu
 kademeli koşu programları, 
 enjeksiyon tedavileri vs.
Fakat sistematik incelemeler bu yöntemlerin
hiçbirinin etkinliğinin kanıtlanmadığını
göstermiştir.
• Amaç: ESWT'nin MTSS'li askeri öğrencilerin tedavisinde etkili olup olmadığını değerlendirmek.
• Yöntem: Kolombiya Ordusu Askeri Okulu’ndaki 42 MTSS’li asker rastgele gruplara ayrılmış. 4 hafta
boyunca
1. Gruba sadece kas germe ve güçlendirme egzersizleri yaptırılmış
2. Gruba germe ve güçlendirme egzersizlerine ek olarak ESWT uygulanmış (1500 darbe 0.20mj/mm)
Sonrasında asemptomatik koşu testi süresindeki değişikliğe, vizüel analog skalasındaki değişikliğe,
Modifiye Roles ve Maudsley (RM) skoruna bakılmış
Sonuç: Asemptomatik koşu testi süresi sadece egzersiz grubunda 4 dk 48 sn, ESWT + egzersiz grubunda
17 dk 33 sn
Görsel analog skalası sadece egzersiz grubunda 4.26, ESWT + egzersiz grubunda 2.17
Modifiye Roles ve Maudsley (RM) skoru sadece egzersiz grubunda %36.8, ESWT + egzersiz grubunda
%82.6
Sonuç olarak ESWT etkin bulunmuş
 • Spora dönüş ne yazık ki genelde uzun süreli 
• Klinik olarak dönüş 9-12± ay daha gerçekçi bir
tahmindir.
• MTSS genellikle tekrarlanır veya kötüleşir.
• Önlemek için ise yüklemeyi öğretmek
SPORA önemlidir. Yüklemeye dereceli maruz kalma
yöntemi spora dönüşü hızlandırmak için
DÖNÜŞ etkilidir.
• Örn.; ilk bir hafta %10'un altında yükleme,
daha sonrasında haftadan haftaya %30'a kadar
arttırılabilir.
• Ayakbileği plantar fleksiyon
egzersizleri tibia için iyi bir yükleme başlangıç
yöntemidir.
• Amaç: Koşucularda farklı tip yaralanmaların insidansını tanımlamak,
yaralanmanın zamanını belirlemek
• Yöntem: 893 kişi, 24 hafta
• Yaralanma türleri; MTSS, aşil tendinopatisi, patellofemoral ağrı, iliotibial bant
sendromu, plantar fasiyopati gibi teşhisler bir fzt tarafından konulmuş
• Sonuç: 140 koşucu en az 1 kez yaralanmış
• MTSS %16
MTSS için iyileşme süresi ortalama 89 gün sürmüş (en uzun iyileşme süresi,
diğerlerinde ortalama 56 gün)
• Amaç: Kinesiotape’in shin splint üzerindeki etkinliği bilinmediğinden bununla
ilgili bir sistematik çalışma yapmak
• Yöntem: Aralık 2020’de Science, PubMed ve Biomed Central üzerinden örneklem
büyüklüğü 141 olan 4 çalışma incelenmiş
• Sonuç: Bu derleme KT’nin shin splint üzerindeki etkinliğinin net olmadığını
ortaya koymuştur
• Amaç: Shin splintli koşucularda ark destekli ayak ortezlerinin ağrı üzerine etkisi
• Yöntem: Yaşları 20-35 arasında değişen 50 birey
1. Grup sadece germe ve güçlendirme egzersizleri
2. Grup germe ve güçlendirme egzersizlerine ek olarak ortez
Ağrı Vizüel analog skalası ile 6, 12 ve 18. haftalarda değerlendirilmiş
Sonuç: 2. grupta ağrı şiddeti 1. gruba oranla daha hızlı azalmış