BỆNH ÁN DA LIỄU

GVHD: TS BS LÝ THỊ MỸ NHUNG

NHÓM LÂM SÀNG 2- CKI DA LIỄU 2021-2023
I. HÀNH CHÍNH

• Họ và tên bệnh nhân: Lê Văn Đoàn

• Tuổi :40
• Địa chỉ:Cai Lậy- Tiền Giang
• Nghề nghiệp: trồng cây cảnh
• Ngày vv: 6h20p 06/03/2023
• Ngày làm bệnh án: 9h 09/03/2023
II. LÍ DO VÀO VIỆN

Bóng nước + trợt da lan rộng

III. BỆNH SỬ
- Cách nhập viện khoảng 1,5 tháng (17/01/2022) bệnh nhân đột ngột thấy xuất
hiện vài mảng da đỏ trước ngực, cổ, trên nền mảng da đỏ có bóng nước trắng
trong bằng đầu que đũa, sau 1 đêm ngủ bóng nước vỡ, trợt da lan rộng ra xung
quanh kèm cảm giác rát, châm chích, không ngứa. Trước khi nổi bóng nước
BN không cảm giác châm chích, ngứa rát, không sốt. Bn ở nhà tự đun nước lá
sầu đâu tắm ngày 1-2 lần.
- Sau 2 tuần, bệnh không giảm xuất hiện thêm nhiều sang thương bóng nước
mới, xuất hiện thêm nhiều vết trợt da vùng ngực cổ, lưng, quanh mắt kèm rát
nhiều, một số vết trợt đóng mài, đến 30/01/2023 bệnh BN đi khám tại BV DL
TP HCM được chẩn đoán viêm da cơ địa, cấp toa 14 ngày: Ebastin 20mg 1 v
uống, ocekem d1 15mg 1v x2 (U), Abesone 15mg 1type bôi 2l/ngày, crederm
lotion thoa da đầu sáng 1 lần, tối 1 lần
III. BỆNH SỬ

Sau 10 ngày dùng thuốc theo toa, bệnh không giảm, xuất hiện thêm mài vàng
nâu, ướt vùng da đầu, rải rác thân mình đến khuỷu tay, khuỷu chân, không ngứa.
- Bn khám tại BV Chợ Rẫy: chẩn đoán và điều trị không rõ được cấp toa 14
ngày, sau 10 ngày uống thuốc bệnh không giảm, các vết trợt da vẫn lan rộng, rỉ
dịch ướt. Bn tự ngưng thuốc và tiếp tục tắm lá sầu đâu trong 2 tuần bệnh không
giảm nổi sang thương ngày càng nhiều đến khám và nhập viện tại
BVDLTPHCM.
Trong quá trình bệnh bn vẫn ăn uống tốt, tiêu tiểu thường, không sốt, niêm mạc
miệng, sinh dục không loét.
9/2/2023

15/2/2023 28/2/2023
IV. TIỀN SỬ
• Bản thân
•- Viêm da dầu
• Nội khoa: Bình thường
• Ngoại khoa : bình thường
• Hút thuốc lá 20 gói-năm
• Đã tiêm 3 mũi vắc xin ngừa covid 19 : mũi 1 ,2 : verocell, mũi 3 : astrazeneca
6 năm 2021, chưa bị covid 19
•2. Gia đình
•- Không phát hiện bệnh lý về da
V. QUÁ TRÌNH BỆNH LÍ
Ngày 06/03/2023 nhập viện:
Ghi nhận lúc nhập viện:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Tổng trạng trung bình
- Sinh hiệu: M:92 l/p, HA:160/113 mmHg, NT: 20l/p, Nhiệt độ: 37 độ
- Tim đều, phổi thông khí tốt, bụng mềm
- Da: bóng nước trên nền da lành, dịch đục, vài nơi dịch vàng, vài nơi đóng mài
vàng, vùng đầu, ngực, lưng, tay chân.
- Mắt đổ ghèn ít
- Không tổn thương niêm mạc miệng, sinh dục
V. QUÁ TRÌNH BỆNH LÍ
Diễn biến quá trình điều trị: 06/3- 08/3
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Tổng trạng trung bình
- Da: còn đóng mài nhiều chỗ vùng mặt, vùng đầu, ngực, lưng, tay chân, vài nơi
còn rỉ dịch đục, vài nơi rỉ dịch vàng.
- Mắt đổ ghèn ít
- Không nổi sang thương niêm mạc miệng, sinh dục
V. KHÁM BỆNH (09/03/2023)

Mạch :90 l/p

1. Toàn thân Nhiệt : 36,5 độ C
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt HA: 10/89 mmHg
- Niêm mạc hồng, không loét NT : 20 l/p
- Không phù, hạch ngoại biên sờ không chạm Chiều cao: 163cm
- Tổng trạng trung bình Cân nặng: 49
BMI: 18.44
VI. KHÁM BỆNH

2. Khám da và phần phụ của

da
-Nhiều mảng trợt da rịn nước,
bờ vết trợt giới hạn không rõ
trên nền hồng ban/da lành, rải
rác khắp vùng thân mình, tay,
khuỷu chân.
-Khuỷu chân: có vài mụn nước dịch trắng đục.
V.KHÁM
BỆNH
• Nhiều mảng trợt đóng mài dày
dính, ướt màu vàng nâu xen kẽ
với vùng trợt da phân bố khắp
thân mình, vùng đầu, tay chân,
nách, cánh tay, khuỷu chân.
 - Da đầu nhiều mài vàng ướt, vài nơi rỉ dịch đục
V.KHÁM - Lòng bàn chân, bàn tay : bình thường.

BỆNH - Nikolsky (-)

V. KHÁM BỆNH
*Niêm mạc
- Niêm mạc miệng: không loét, không trợt da.
- Niêm mạc sinh dục: bình thường
- Niêm mạc mắt: mắt đổ ít ghèn vàng, kết mạc mắt không sung huyết
- Lưỡi: trắng bẩn
*Lông, tóc, móng.
- Tóc chưa ghi nhận bất thường.
V. KHÁM BỆNH
• Lông, tóc, móng
- Móng tay:
+ Ngón cái phải: tổn thương mất
móng toàn bộ, giường móng đóng
mài máu.
+ Ngón cái trái : móng tổn thương
bờ tự do, chuyển màu vàng, dày
sừng dưới móng, không viêm quanh
móng
- Các móng khác tay, chân: móng
mất bóng màu ngả vàng.
VI. KHÁM BỆNH

• Cơ quan khác:
-Tuần hoàn: Chưa ghi nhận bất thường
-Hô hấp : Chưa ghi nhận bất thường
-Tiêu hóa : ăn uống kém
-Thận niệu : Chưa ghi nhận bất thường
-Thần kinh: Chưa ghi nhận bất thường
-Cơ xương khớp: Không ghi nhận sưng đau các khớp
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nam 40 tuổi nhập viện vì bóng nước và trợt da lan rộng hơn 1,5 tháng qua hỏi
bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
 TCCN: Đau rát vùng trợt da, không ngứa, không sốt
 TCTT:
- Nhiều mảng trợt da rịn nước, bờ vết trợt giới hạn không rõ trên nền hồng ban/da
lành, xen kẽ mảng trợt da đóng mài dày dính, ướt màu vàng nâu phân bố khắp
thân mình, vùng đầu, tay chân, nách, cánh tay, khuỷu chân.
- Nikolsky (-)
- Niêm mạc miệng, sinh dục không trợt loét.
- Móng mất bóng, ngả vàng, dày sừng dưới móng.
ĐẶT VẤN ĐỀ
• Nhiều mảng trợt da giới hạn không rõ, rịn nước, rát, phân bố vùng
thân mình.
• Mài dày, ướt, màu vàng nâu, đen tập trung vùng thân mình, da đầu.
• Nikolsky (-)
VIII. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán sơ bộ: Pemphigus vảy lá, mức độ nặng biến chứng bội
nhiễm.
Chẩn đoán phân biệt: Pemphigus thông thường, mức độ nặng biến
chứng bội nhiễm
IX. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
Pemphigus lá:
- Bệnh nhân xuất hiện sang thương lần đầu với biểu hiện nguyên phát là
bóng nước nhỏ (KT# 1cm), chùng trên nền hồng ban, không đau,
không ngứa, dễ vỡ, để lại vết trợt giới hạn không rõ sau đó đóng mài
dày, ướt, màu vàng, một số mài máu, phân bố từ vùng cổ ngực lan ra
thân mình, tay, chân.
- Không tổn thương niêm mạc miệng, sinh dục.
- Tổng trạng tốt
- Nikolsky (-) nghĩ do đã sử dụng thuốc điều trị trước đó.
Chẩn đoán phân biệt với pemphigus thông thường.
 Pemphigus thông thường:
Điểm phù hợp: sang thương là bóng nước chùng, dễ vỡ, không ngứa,
vết trợt giới hạn không rõ, mài máu dính, ướt, dày. Móng dày sừng,
loạn dưỡng móng.
Điểm không phù hợp: Tổng trạng bệnh nhân tốt, kích thước bóng
nước nhỏ (#1cm), không tổn thương niêm mạc, sang thương khởi phát
vùng cổ, ngực lan ra da đầu và thân mình.
- Nikolsky (-) nghĩ do đã sử dụng thuốc điều trị trước đó.
=> Cần làm thêm giải phẫu bệnh, MDHQ trực tiếp, gián tiếp để
làm rõ chẩn đoán.
• Mức độ nặng vì: BSA 46% > 5% mức độ TB-Nặng
• PDAI: 49/120, mức độ nặng.
• Bội nhiễm vì mài bệnh nhân màu vàng rỉ dịch nhiều, dày dính, lưỡi
trắng bẩn.
 Mức độ nặng vì: Đánh giá mức độ nặng của bệnh theo BSA

Vị trí Phần trăm Sang thương ở mặt,

diện tích đầu, cổ: 9%
Đầu, mặt, cổ 9% Phía trước thân: 9%
Một chi trên 9% Lưng: 18%
Phía trước thân 18% Tay: 8%
(ngực , bụng)
Chân: 2 chân 2%
Phía sau thân 18%
(lưng, mông) Tổng = 46% > 5% =>
Một chi dưới 9%x2 = 18%
mức độ trung bình-
(trước, sau) nặng
Bộ phận sinh dục 1%
và tầng sinh môn
 Mức độ nặng vì: Đánh giá mức độ nặng theo PDAI
Pemphigus disease area index
Da Hoạt động Tổn thương
Vị trí Trợt da/bóng nước hay đỏ da mới xuất hiện Tăng sắc tố sau
giải viêm hay đỏ da
phẫu sau khi lành
thương
0 không có số lượng 0 không có
1 1-3 sang thương, có một sang thương >2cm, và không sang thương nào >6cm sang thương 1 có
2 2-3 sang thương, có ít nhất 2 sang thương >2cm, và không có sang thương nào <=3
>6cm
3 >3 sang thương, không sang thương nào >6cm
5 >3 sang thương, và/hoặc có ít nhất 1 sang thương >6cm
10 >3 sang thương và/hoặc có ít nhất 1 sang thương >16cm
Tai 1 1
Mũi 0 0
Mặt 3 1
Cổ 3
Ngực 10 1
Bụng 5 1
Lưng, mông 10 1
Tay 5 1
Bàn tay 0 0
Chân 2 1
Bàn chân 0 0
Sinh dục 0 0
Tổng 39/120 8/12
Da đầu Trợt da/ bóng nước hay đỏ da mới xuất hiện số lượng sang Tăng sắc tố sau
thương nếu <3 viêm hay đỏ da
sau khi lành
thương
0 không có 0 không có
1 một phần tư 1 có
2 hai phần tư
3 ba phần tư
4 toàn bộ da đầu
10 có ít nhất một sang thương >6cm
Niêm mạc

Vị trí giải phẫu Trợt da/ bóng nước

0 không có số lượng sang thương

1 1 sang thương nếu <3
2 2-3 sang thương
5 >3 sang thương hay có 2 sang thương >2cm
10 toàn bộ diện tích

Mắt 0

Mũi 0

Niêm mạc má 0

Khẩu cái cứng 0

Khẩu cái mềm 0

Nướu trên 0

Nướu dưới 0

Lưỡi 0

Sàng miệng 0

Niêm mạc môi 0

Thành sau họng 0

Sinh dục 0

Tổng 0/120
• Tổng điểm hoạt động: 39/120
mức độ
• Tổng điểm mức độ tổn
thương: 9/12
X-ĐỀ NGHỊ CLS- KẾT QUẢ CLS
• Đề nghị.
Xét nghiệm chẩn đoán xác định và CĐPB : GPB và MDHQTT,
MDHQGT, ELISA.
XN hỗ trợ điều trị và theo dõi biến chứng
- CTM, CN gan, thận, đường huyết, NTTP.
- Điện giải đồ Na+, K+, Cl-, ion Ca++ ;
protein, albumin ;Xn bilan lipid;
 06-03-2023

Công thức máu RBC 4.26 4-6.13M/uL

WBC 15.22 4.6-10.2 HGB 12.9 12-18.1g/l
NEU% 57.6 37-80%
HCT 40.5 37-53.7%
LYM% 25.2 10-50%
MCV 95.1 80-97fl
MONO% 11.6 0-12%
MCH 30.3 27-31.2pg
EOS% 5.2 0-7%
MCHC 31.9 30-36g/dl
BASO% 0.4 0-2.5%

NEU# 8.78 1.6-7.10^3/mm3 RDW 13.3 10-15%

LYM# 3.83 1-3.10^3/mm3 PLT 448 142-424K/uL

MONO# 1.76 0.2-0.8.10^3/mm3 MPV 8.2 5.5-11fl

ESO# 0.79 0-0.7.10^3/mm3

BASO# 0.06 0-0.2.10^3/mm3
 Sinh hóa  Kết quả  Tham chiếu
(06/03/2023)
Glucose 5.39 mmol/L 4.1-5.9mmol/L Điện giải đồ    
Ure 2.34 mmol/L 1.7-8.3mmol/L
Creatinin 63.38 µmol/L 62-106 µmol/L K 3.99 mmol/L 3,4-4.5 mmol/L
SGPT 35.37 IU/L < 50IU/L
Na 142.3 mmol/L 133-147mmol/L
SGOT 24.46 IU/L < 50 IU/L
Albumin máu 26.63 g/l 30-50g/l
Cl 101.9 mmol/L 94-111 mmol/L
Triglycerit 1.46 <1.7mmol/l
HDL-C 0.98 >1.03mmol/l
Cholesterol TP 3.8 <5.2mmol/l

XN NƯỚC TIỂU
Protein ÂM TÍNH ÂM TÍNH
Glucose ÂM TÍNH ÂM TÍNH
Bạch cầu ÂM TÍNH ÂM TÍNH
Hồng cầu ÂM TÍNH ÂM TÍNH
Kết quả GPB
• Mẫu mô da hiện diện bóng nước
trong thượng bì, trên lớp đáy có
hiện tượng tiêu gai, bên trong chứa
dịch và nhiều tế bào viêm cấp tính.
Lớp bì thấm nhập nhiều tế bào viêm
gôm lympho bào, neutrophil.
• Kết quả miễn dịch huỳnh quang:
IgG (+) biểu mô gai dạng lưới, C3
(+) biểu mô dạng lưới, IgM (-),
IgA(-), Fibrinogen (-).
XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
• Pemphigus thông thường, mức độ nặng biến chứng bội nhiễm.
XII. ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI
1. Điều trị:
Nguyên tắc
Kiểm soát và chữa lành sang thương da
Ngăn ngừa tái phát
Hạn chế tối đa tác dụng phụ do sử dụng corticoid hệ thống.
2. Điều trị cụ thể
Điều trị đặc hiệu:
Methyl prednisolon 16 mg 2.5 viên uống sáng 8h sau ăn no (liều 1mg/kg).
Điều trị hỗ trợ:
- Augmentin 1g 1v x 2 (8h-20h)
- Omeprazole 20mg 1v uống 7h30
- Kaleorid 600mg 1 viên uống 8h
- Thuốc tím pha loãng 1/10000 pha nhạt màu hồng cánh sen tắm 1 lần/ ngày
- Eosin 2% chấm thương tổn vết trợt, vùng thương tổn rỉ dịch.
- Acid fucidic bôi vết trợt đã khô, đóng mài.
- Natri Clorid 0.9% 1 lọ nhỏ mắt ngày 3 lần.
3.Theo dõi:
- Sang thương da:
+ Xuất hiện bóng nước mới
+ Sang thương cũ tiến triển, vết trợt lan rộng, mài khô dần hay rỉ dịch, dính ướt,
mùi thương tổn.
- Biểu hiện bất thường niêm mạc và các cơ quan khác
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc: tiêu hóa (gan, dạ dày..), tim mạch (huyết áp),
đường huyết, huyết học...
4. Tư vấn giáo dục sức khỏe:
- Ăn thức ăn đa dạng, giàu dinh dưỡng giàu đạm.
- Hướng dẫn chăm sóc sang thương da tại chỗ.
- Tuân thủ điều trị.
XIII. TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần: Trung bình
Sang thương da lan rộng, mức độ nặng, có bội nhiễm, tuy nhiên bệnh
nhân trẻ tuổi, tổng trạng tốt chưa có bệnh nền phối hợp, bệnh không nổi
thêm sang thương bóng nước mới.
2. Tiên lượng xa: Trung bình.
Bệnh nhân tuân thủ điều trị, nhận thức về bệnh đúng đắn, tuy nhiên
bệnh mạn tính sử dụng thuốc corticoid liều cao, tăng nguy cơ nhiễm
trùng, loãng xương, tăng huyết áp,... Cần theo dõi và hướng dẫn bệnh
nhân tái khám đúng thời gian.
PV/PF trung bình đến nặng
• Đầu tay:
Rituximab 1g TTM (lặp lại liều thứ 2 sau 2 tuần ) + Methyl prednisolon (#
1 mg/kg/ngày) giảm dần liều corticoid sau 6 tháng.
Hoặc:
Methyl prednisolon (#1- 1.5mg/kg/ngày) ± azathioprine (#1-2.5mg/kg/ngày)
hoặc mycophenolate mofetil 2g/ngày
hoặc mycophenolate sodium 1440mg/ngày