Nâng cao chất lượng hồi phục sau phẫu

thuật – Vai trò gây mê hồi sức

TS.BS Phan Tôn Ngọc Vũ

 Sơ lược lịch sữ
• 1990 – Kehlet: giảm thời gian nằm viện
• 2001- Ken Fearon và Olle Ljungqvist đề xuất nhóm
chăm sóc chu phẫu
• 2003 – Hội nghị đầu tiên tại Thụy Điển
• 2011 – Hội nghị lần 2 tại Thụy Điển với tên gọi
chính thức ERAS Society
• 2011 – 2020: Các hội ERAS các nước ra đời,
tập trung xây dựng các protocols, Guidelines…
• Nhấn mạnh: thay sự “nhanh” bằng “hệ thống
đồng bộ” chăm sóc điều trị dựa vào y học chứng
cứ, nâng cao “chất lượng” hồi phục sau mổ.
ERAS - 2019
Tình hình nghiên cứu
World J Surg (2019) 43:659–695
• World Journal of Surgery May 2016, Volume 40,
Vai trò của gây mê hồi sức
Phản ứng stress khi phẫu thuật
 Chăm sóc trước mổ
• Thông tin, giáo dục và tư vấn
• Tối ưu hóa tình trạng bệnh nhân
• Chuẩn bị ruột chuẩn mực
• Nhịn ăn trước mổ và carbohydrate điều trị
• Thuốc tiền mê
• Dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu
World J Surg 2013;37:259-84
 Giai đoạn gây mê và phẫu thuật
• Kháng sinh dự phòng và chuẩn bị vệ sinh da
• Protocol gây mê chuẩn
• Dự phòng nôn ói bằng đa mô thức
• Phẫu thuật nội soi và những thay đổi phẫu thuật phải
lượng giá trước ( nếu có thể được)
• Duy trì sonde dạ dày không nên thường qui (nên rút
khi kết thúc phẫu thuật)
• Dự phòng hạ thân nhiệt chu phẫu
• Tối ưu hóa bù dịch chu phẫu
World J Surg 2013;37:259-84
 Chăm sóc sau mổ
• Dẫn lưu đường tiểu ( giới hạn 1-2 ngày)
• Dự phòng tắc ruột sau mổ
• Giảm đau đa mô thức – giảm dùng Opioids
• Chăm sóc dinh dưỡng chu phẫu
• Kiểm soát đường huyết chu phẫu
• Vận động sớm sau mổ

World J Surg 2013;37:259-84

 Cần có kế hoạch thực hiện ERAS
- Hội thảo đồng thuận
- Đào tạo
- Thành lập ban thực hiện ERAS cấp bệnh viện
- Viết protocol cho từng loại phẫu thuật
- Thực hiện
- Thu thập dữ liệu
- Cải tiến
- Hoàn thiện quy trình
- Mở rộng cho tất cả chuyên khoa…
- Kinh nghiệm các trung tâm thực hiện trước: thành quả
thường có được là 3-5 năm
Đồng thuận từ cấp bệnh viện
Nhịn ăn trước mổ và dùng
Carbohydrate
 Diễn biến chuyển hóa khi nhịn ăn uống
• Nhịn ăn uống > 10 giờ có liên quan đến tăng chuyển hóa cơ thể
• Tăng chuyển hóa  tình trạng thoái biến và giảm dự trữ glycogen
trước mổ
• Zelic và cs: đáp ứng với stress trước mổ, nồng độ cortisol và C-
reactive protein trong huyết tương cao hơn ở những NB nhịn ăn 8
giờ trở lên.
• Dennhardt: những trẻ được mổ chương trình: nhịn ăn uống kéo dài
 nồng độ thể ketones cao hơn, độ thẩm thấu huyết tương và
khoảng trống ion cao hơn, kiềm dư thấp đáng kể.
• NB cần làm đi làm lại các thủ thuật trong một thời gian dài sẽ bị suy
dinh dưỡng do hệ hậu quả việc tuân thủ nhịn ăn uống quá khắc
khe.

Zelic M, Stimac D, et al. Preoperative oral feeding reduces stress response after laparoscopic cholecystectomy. Hepatogastroenterology.
2013;60(127):1602–6
Dennhardt N, et al. Impact of preoperative fasting times on blood glucose concentration, ketone bodies and acid–base balance in children
younger than 36 months: a prospective observational study. Eur J Anaesthesiol. 2015;32(12):857–61
 Ảnh hưởng tâm lý do nhịn ăn uống
• Nhịn ăn uống kéo dài trước mổ có thể làm tăng
thêm lo âu trước mổ
• Thời gian nhịn ăn uống càng lâu thì NB càng
thêm khó chịu và không thoải mái trước và sau
mổ
• Bopp nghiên cứu trên những NB mổ mắt, NB
được uống 200 mL nước carbohydrate trước
khi phẫu thuật được ghi nhận có điểm hài lòng
sau mổ cao hơn NB nhịn ăn uống ≥ 8 giờ

Bopp C, Hofer S, Klein A, Weigand MA, Martin E, Gust R. A liberal preoperative fasting regimen improves patient comfort
and satisfaction with anesthesia care in day-stay minor surgery. Minerva Anestesiol. 2011;77(7):680–6
 Khó khăn khi thực hiện
• Dung dịch đường chuẩn ? Maltodextrin? Ai
chuẩn bị
• Lo Bệnh Nhân hít sặc?
• Thời điểm uống?
• Không đồng thuận PTV và GMHS

=> y học chứng cứ + khuyến cáo

Y học chứng cứ và cập nhật khuyến cáo

European Society of Anesthesiologists

Recommendations
 Nạp đường khi nào?
• Carbonhydrate giàu năng lượng
• 100g tối trước phẫu thuật
• 50g 2-3 giờ trước phẫu thuật
=> Giúp hạn chế:
• Dị hóa đạm
• Cân bằng ni-tơ âm
• Kháng insuline
 Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch sâu

• Heparin trọng lượng phân tử thấp (Enoxaparin 20

mg OD)
- Trước đêm phẫu thuật
- Duy trì trong thời gian nằm viện.
• Mang vớ tạo áp lực phòng ngừa huyết khối
• Mang vớ tạo áp lực bằng hơi
• - Trong phẫu thuật
• - Phòng ngừa 1 tháng sau xuất viện (nhóm nguy cơ cao)

Wille-Jørgensen P, et al. Heparins and mechanical methods for thromboprophylaxis in

colorectal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, CD001217.
Xu hướng dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu
 Chiến lược dùng các phương pháp gây mê
hồi sức trong mổ
• An toàn
• Ít xâm lấn
• Thuốc mê tác dụng nhanh, ít tác dụng phụ
• Hạn chế dùng thuốc an thần và morphin
• Giải giãn cơ với sugammadex
• Dự phòng nôn, giảm đau hiệu quả
• Thông khí bảo vệ phổi
 ERAS liên quan đến tối ưu hóa THUỐC dùng trong phẫu thuật,
để giúp hồi tỉnh nhanh, dự kiến được

Giảm đau Thông khí

1) Hồi phục chức năng nhận thức và
đáp ứng với mệnh lệnh
2) Thời gian rút ống NKQ
Nôn và buồn
ERAS 3) Hồi phục phản xạ bảo vệ đường thở

dư giãn cơ sau mổ
nôn sau mổ Mất vận động

Liên quan đến tồn

4) Thông khí bình thường trở lại
5) Bão hòa O2 bình thường trở lại
6) Rời phòng mổ
Gây quên Tiền mê
7) Rời phòng PACU
8) Sớm trở lại với cuộc sống thường ngày

26
 Sugammadex vs Neostigmin
Sugammadex cho tác dụng hóa giải nhanh gấp 10-20 lần & hoàn toàn
so với neostigmin trên giãn cơ do rocuronium

Hóa giải giãn cơ khi xuất hiện T2 với Hóa giải giãn cơ khi PTC=1-2 với
rocuronium1 0.6 mg/kg rocuronium2 0.6 mg/kg

%%
0.9,0.9,
Tỷ lệ phục hồi tới TOF 0.9, %

to TOF
hồi tới TOF
Sugammadex 2mg/kg (n=47) Sugammadex 4mg/kg (n=37)

Returning
Tỷ lệ phục
Patients

Thời gian TB phục hồi chỉ số TOF tới 0.9 2: Thời gian TB phục hồi chỉ số TOF tới 0.9 2
Sugammadex (2 mg/kg): 1,4 phút Sugammadex (4 mg/kg): 2,7 phút
Neostigmine (50 g/kg): 18.5 phút Neostigmine (70 g/kg): 49,0 phút
NMB=neuromuscular blockade; PTCs=posttetanic counts; TOF=train of four; NEO=neostigmine.

1. Adapted from Blobner M et al. Eur J Anaesthesiol. 2010;27:874–881. 2. Adapted from Jones RK et al. Anesthesiology. 2008;109:816–824.

27
 Biến chứng phổi sau phẫu thuật (tt)
• Trong phân tích đa biến, sugammadex làm
Giảm 30% nguy cơ biến chứng phổi sau mổ
Giảm 47% nguy cơ viêm phổi sau mổ,
Giảm 55% suy hô hấp sau mổ so với neostigmine (P <0.0001)

 Kết luận: việc sử dụng sugammadex làm gi ảm có ý nghĩa v ề m ặt lâm sàng và th ống kê t ỷ l ệ xu ất hi ện bi ến
chứng phổi lớn so với neostigmine.

1. Kheterpal S. et al. Anesthesiology. ePublished on April 8, 2020.

 Thuốc tiền mê => không sử dụng thường quy

• Tránh dùng thường qui thuốc gây ngủ an thần

trước mổ thậm chí ở bệnh nhân lo âu
- Do gia tăng giảm chức năng nhận thức
Maurice-Szamburski, et al: JAMA 2015; 313: 916-25

- Gia tăng rối loạn chức năng hầu-thanh quản

- Tăng nguy cơ hít mức vi mô
Haardemark Cedborg AI, et al: Anesthesiology 2015; 122: 1253-67

- Không có bằng chứng về việc dùng midazolam

làm giảm thức tỉnh trong gây mê
Anesthesiology 2006; 104: 847
 Adverse effects of opioids

• Postoperative nausea and vomiting

• Constipation and ileus
• Respiratory depression and cough suppression
• Dysphoria and confusion
• Urinary retention
• Acute tolerance and hyperalgesia
• Long-term dependence
 Opioids induced hyperalgesia?:
Patients receiving
• opioids become more sensitive to pain.
• Opioids are short lasting analgesics and long-
during hyperalgesics by upregulation of
compensatory pronociceptive pathways

Angst MS. Opioid-induced hyperalgesia: a qualitative systematic review.

Anesthesiology. 2006;104:570-8
 Tránh dùng thuốc họ Morphine
• Dùng các thuốc ức chế trực tiếp hệ giao cảm:
– Clonidine, Dexmedetomidine, B blockers
• Thuốc ức chế gián tiếp hệ giao cảm: Nicardipine,
Lidocaine, Magie sulfate, thuốc mê bốc hơi
• Phối hợp các loại giảm đau khác
– Ketamine liều thấp, Dexmedetomidine, Lidocaine,
Diclofenac, Paracetamol, Gabapentine…
– Gây tê trục thần kinh, đám rối thần kinh, tê thấm vết mổ
GÂY TÊ THẦN KINH NGOẠI BIÊN
GÂY TÊ THẦN KINH NGOẠI BIÊN-NGỰC TRONG PHẪU
THUẬT TIM MỞ VÀ PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC
Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống (Erector spinae plane: ESP)
 GÂY TÊ THẦN KINH NGOẠI BIÊN-BỤNG CHO PHẪU
THUẬT VÙNG BỤNG
Gây tê mặt phẳng cơ ngang bụng (Transversus Abdominis Plane: TAP)
• Đường dưới sườn

• Đường bên

• Đường sau
Lợi ích giảm đau ngoài màng cứng
• Reduced hormonal and metabolic response to
surgery
• Superlative, segmental analgesia
• Reduction in postoperative thromboembolism
• Reduced blood loss
 Cân nhắc bất lợi trong ERAS
• Failure rate
• Fluid management/hypotension
• Reduced mobility (especially lumbar epidurals)
• Permanent neurological injury (rare) from
coagulopathy/sepsis,
• causing spinal cord compression
 Hạ thân nhiệt
• Suy giảm miễn dịch
• Tăng nguy cơ nhiễm trùng
• Tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim
• Tăng thời gian thở máy
• Giảm chuyển hóa, đào thải thuốc
• Tăng tỷ lệ tử vong
 •
•• phối R
G
35.
34.
36.
GA +
Thay
TáiRùng
phân
mình
đổi
RA
0
5
thân A
thân
Điều chỉnh
nhiệt
nhiệt

1 giờ 2 giờ 3 giờ 4 giờ 5

giờ
 Nghiên cứu 300 BN
• Chia 2 nhóm: có làm ấm (giữ nhiệt độ bình thường) vs
không làm ấm
• Theo dõi các biến chứng chu phẫu:
– đau ngực không ổn định,
– thiếu máu cơ tim,
– ngưng tim,
– nhồi máu cơ tim
• Tỉ lệ BC 2 nhóm (1,4% so 6,3%, p=0,02)
• Tỉ lệ nhịp nhanh thất (2,4% so 7,9%, p=0,04)
Hạ thân nhiệt là yếu tố nguy cơ dự báo độc lập của biến cố TM khi
phân tích đa biến ( RR 2,2; 95% CI, 1-4,7; p=0,04), 55% giảm nguy
cơ khi có nhiệt độ bình thường

Kongsayreepong S, et al. Predictor of core hypothermia and the surgical intensive care unit. Anesth Analg. 826-833: 96(3), 2003
Kế hoạch giữ ấm bệnh nhân
thiết bị làm ấm cơ thể,
hạn chế để bề mặt cơ thể
phơi bày ra,
giữ nhiệt độ phòng > 21°C
Làm ấm dịch truyền
Ca đặc biệt:
-phối hợp nhiều cách làm
ấm khác nhau
-ủ ấm dịch truyền trước.
Đảm bảo BN được giữ ấm
Tối ưu hóa bù dịch chu phẫu
 Quan điểm truyền thống
• Bảo đảm tưới máu cơ quan
• Thường quy truyền lượng dịch tinh thể lớn dựa vào các tiêu
chí “lỗi thời”
- Giảm lưu lượng do nhịn lâu (sau nữa đêm)
- Chuẩn bị ruột quá đáng
- Dịch mất trong lúc mổ không nhận biết được: mồ hôi, khoang
thứ ba, bốc hơi từ phẫu trường
• Ngưng GM liên quan đến hạ HA
• Điều này thường dẫn đến việc tăng trọng BN 7 – 10kg và tăng
nguy cơ tử vong và tai biến
Quá tải dịch=>
-Phù não
-Suy tim
-Phù phổi
-Phù tế bào gây tăng
tỷ lệ nhiễm trùng…
 Fig 1

British Journal of Anaesthesia Volume 120, Issue 2, Pages 376-383

British Journal of Anaesthesia 2018 120, 376-383DOI: (10.1016/j.bja.2017.10.011) (February 2018)
Buồn nôn, nôn
 Vai trò của Điều dưỡng chăm sóc chu phẫu

• JAMA Surgery March 2017 Volume 152, Number 3

Giảm đau đa mô thức
Phác đồ giảm đau cho mỗi chuyên khoa
 Chọn phác đồ điều trị dựa vào mức đau dự kiến của các
loại phẫu thuật khác nhau

Đau nặng
-Mổ mở ngực
-Bụng trên
-Động mạch chủ
-Thay khớp gối

(i)Paracetamol + tê
thấm
(ii)NSAIDs
(iii) Tê NMC hoặc tê
thần kinh, đám rối
thần kinh hoặc
morphine PCA
 Chọn phác đồ điều trị dựa vào mức đau dự kiến của các
loại phẫu thuật khác nhau

Đau mức trung bình

-Thay khớp háng
-Tử cung
-Hàm mặt
 Chọn phác đồ điều trị dựa vào mức đau dự kiến của các
loại phẫu thuật khác nhau

Đau nhẹ
- Thoát vị bẹn
-Giãn tỉnh mạch
-Phẫu thuật nội
soi
 Goal 1
• Rate of ERAS Prescription Goal ： >80 %
• Numerator: Number of surgical pts with
accurate ERAS medical orders
• Denominator: Number of surgical pts that
should have ERAS medical orders
• Data Collecting Frequency □daily □ weekly □
monthly □ other_______________
 Goal 2
• Post-OP Length of Hospital Day Goal ： -15%
• Numerator: Length of hospital day after
surgery
• Denominator: Total number of surgical pts
• Data Collecting Frequency □daily □ weekly □
monthly □ other_______________
 Goal 3
• Incidence of adverse eventsGoal:keep 3%
• Numerator: Number of surgical pts with adverse events
• Denominator: Total number of surgical patients
• Data Collecting Frequency □daily □ weekly □ monthly □
other_______________
• Remarks: Adverse events: nosocomial infection, ER visit
within 3 days, readmission within 14 days,unplanned
reoperation, surgical mortality

Changhua Christian Hospital

Bệnh án điện tử
Bệnh án điện tử =>theo dõi và thu thập
dữ liệu
 Đến bệnh viện Đại Học Y Dược
bạn sẽ được tham gia chương trình

“hồi phục sớm sau mổ”

Nhờ vào đội ngủ chuyên gia y tế

chuyên nghiệp và tận tâm
Bạn đã biết đến Chương trình hồi phục
sớm sau mổ ?
Đây là một chương trình xuyên suốt từ Trước mổ, trong mổ &
sau mổ, giúp giảm stress trong suốt hành trình, để bạn trải qua ca
phẫu thuật thành công và hồi phục sớmhơn

Hồi phục sớm sau mổ cần sự phối hợp của bác sĩ phẫu thuật, bác
sĩ gây mê, nhân viên y tế & chính bệnh nhân & người nhà
 Bệnh nhân phải tham gia ERAS

Chúc bạn có một cuộc

phẩu thuật thành

công
 Kết luận
• Thực hành ERAS nhằm cải thiện kết quả quy trình phẫu
thuật và nâng cao chất lượng hồi phục.
• Bao gồm chăm sóc từ trước khi nhập viện, chu phẫu và
ngay cả sau xuất viện.
• Bệnh viện nên tổ chức phát triển và thực hiện ERAS với
các khoa phòng liên quan.
• Liên tục cải thiện thông tin và làm việc nhóm
• Liên tục phân tích các dữ liệu để tiếp tục cải thiện chất
lượng.