• LENFADENOPATİSİ OLAN HASTA

YÖNETİMİ

• Asistan : Dr. Ufuk AKKAYA

• Moderatör : Doçent.Dr. Hakan DEMİRCİ
• Unexplained Lymphadenopathy:
Evaluation and Differential Diagnosis
• HEIDI L. GADDEY, MD, and ANGELA M.
RIEGEL, DO, Ehrling Bergquist Family
Medicine Residency Program, Offutt Air Force
Base, Nebraska
• Açıklanamayan Lenfadenopati:
Değerlendirme ve Ayırıcı Tanı
• Lenfadenopati çoğu hastada iyi huyludur ve kendini sınırlar. Etiyolojiler
arasında malignite, enfeksiyon ve otoimmün hastalıklar, ayrıca ilaçlar ve
iyatrojenik nedenler bulunur. Yalnız hikaye ve fizik muayene genellikle
lenfadenopatinin nedenini belirler.Sebep bilinmediğinde lenfadenopati
lokalize veya jeneralize olarak sınıflandırılmalıdır.Lokalize
lenfadenopatili hastalar, tipik olarak lenfatik drenaj düzenlerine göre yer
alan bölge ile ilişkili eityolojiler açısından değerlendirilmelidir.İki veya
daha fazla ilgili bölge olarak tanımlanan jeneralize lenfadenopati
genellikle altta yatan sistemik hastalığı gösterir.
•
• Malignite için risk faktörleri 40 yaşından büyük yaş, erkek cinsiyet,
beyaz ırk, düğümlerin supraklaviküler yerleşimi , ateş, gece terlemeleri
ve açıklanamayan kilo kaybı gibi sistemik semptomların varlığını içerir.
Palpe edilebilen supraklaviküler, popliteal ve iliak düğümleri, 5
mm'den büyük epitrokler düğümleri gibi anormaldir. Çalışmaya klinik
sunum, lenfadenopatinin yeri ve altta yatan risk faktörlerine bağlı
olarak kan testleri, görüntüleme ve biyopsi dahildir. Biyopsi
seçenekleri arasında ince iğne aspirasyonu, çekirdek iğne biyopsisi
veya açık eksizyonel biyopsi bulunur. Antibiyotikler, özellikle sistemik
semptomları olan çocuklarda akut tek taraflı servikal lenfadeniti tedavi
etmek için kullanılabilir. Kortikosteroidler açıklanamayan
lenfadenopatinin tedavisinde sınırlı bir yarar sağlar ve uygun bir tanı
olmadan kullanılmamalıdır.
• (Am Fam Hekimi. 2016; 94 (11): 896-903. Telif Hakkı © 2016
Amerikan Aile Hekimleri Akademisi.)
• Lenfadenopati, anormal boyutta (örneğin, 1 cm'den
büyük) veya kıvamda olan lenf düğümlerini belirtir.
Palpe edilebilen supraklaviküler, popliteal ve iliak
düğümleri ve 5 mm'den büyük epitroklear düğümler
anormal kabul edilir. Sert veya keçeleşmiş lenf bezleri
malignite veya enfeksiyona işaret edebilir. Birinci
basamak uygulamada, açıklanamayan lenfadenopatinin
yıllık insidansı% 0,6'dır. Bu vakaların sadece% 1,1'i
malignite ile ilgilidir, ancak bu oran ilerleyen yaşla
birlikte artmaktadır. Açıklanamayan lenfadenopati ile
başvuran 40 yaşından büyüklerin% 0.4'ünde kanserler
40 yaş ve üstü hastaların% 4'ünde tanımlanır.
Lenfadenopatinin etiyolojileri MIAMI anemonisi ile
hatırlanabilir: maligniteler, enfeksiyonlar, otoimmün
hastalıklar, çeşitli ve olağandışı durumlar ve iyatrojenik
nedenler (Tablo 1). Çoğu durumda, yalnızca tarih ve fizik
muayene sebebi belirler.
• Hikaye
• Lenfadenopati etiyolojisinin belirlenmesinde yardımcı olabilecek
faktörler arasında hasta yaşı, lenfadenopati süresi, maruziyetler, ilişkili
semptomlar ve yer (lokalize ve genelleştirilmiş) bulunur. Tablo 2, ortak
ipuçları ve bunlarla ilişkili tanıları listeler. Diğer sorular arasında,
genişleme zaman süreci, palpebl hassasiyet, son enfeksiyonlar, son
aşılamalar ve ilaçlar hakkında sorular sormak bulunmaktadır.
• YAŞ VE SÜRE Aksi takdirde sağlıklı çocukların yaklaşık yarısı
herhangi bir zamanda elle hissedilen lenf bezlerine sahiptir. Çocuklarda
çoğu lenfadenopati etiyolojide iyi huylu veya bulaşıcıdır. Yetişkinlerde ve
çocuklarda, büyüklüğü değişmeden iki haftadan az veya 12 aydan daha
uzun süren lenfadenopati neoplastik olma olasılığını düşük tutar.
İstisnalar, düşük dereceli Hodgkin lenfomaları ve her ikisinin de tipik
sistemik semptomları olmasına rağmen, düşük Hodgkin lenfomasını
içerir.
• Sergilenmeler
Çevresel, seyahatle ilgili, hayvan ve böcek maruziyetleri tespit
edilmelidir. Kronik ilaç kullanımı, bulaşıcı riskler, aşılanma durumu ve
son aşılamalar da gözden geçirilmelidir.
• Tablo 3'te yaygın olarak lenfadenopati ile ilişkili ilaçlar listelenmiştir. Tütün ve alkol
kullanımı ve ultraviyole radyasyona maruz kalma, neoplazm için endişeleri
artırmaktadır. Madencilik, duvarcılık ve metal işçiliği içeren bir meslek öyküsü, silikon
veya berilyum maruziyeti gibi işle ilgili lenfadenopati etiyolojilerini ortaya çıkarabilir.
Özellikle inguinal ve servikal lenfadenopati için genital yaralara maruz kalmayı veya
oral ilişkiye katılmayı değerlendirmek için cinsel öykü sormak önemlidir. Son olarak,
aile öyküsü, Li-Fraumeni sendromu veya lipid depo hastalıkları gibi ailesel
lenfadenopati nedenlerini tanımlayabilir.
• İLGİLİ BELİRTİLER
• Sistemlerin kapsamlı bir incelemesi, kırmızı bayrak semptomlarının tanımlanmasına
yardımcı olur. Eklem ağrıları, kas güçsüzlüğü ve döküntü otoimmün etiyoloji gösterir.
Ateş, titreme, yorgunluk ve halsizlik gibi ana belirtiler bulaşıcı bir etiyolojiye işaret eder.
Ateşe ek olarak, gece terlemeleri ve vücut ağırlığının% 10'undan fazla açıklanamayan
kilo kaybı Hodgkin lenfoma veya Hodgkin olmayan lenfoma önerebilir.
• Fiziksel inceleme
• Genel sağlık durumu ve boy ve kilo ölçümleri, özellikle çocuklarda kronik
hastalık belirtilerinin belirlenmesine yardımcı olabilir. Genel
lenfadenopatiyi dışlamak için tam bir lenfatik muayene yapılmalı,
ardından lenfatik drenaj paternleri göz önüne alınarak odaklanmış bir
lenfatik muayene yapılmalıdır. Şekil 1 ila 3'te, tipik lenfatik drenaj
paternlerinin yanı sıra bu bölgelerdeki lenfadenopatinin ortak etiyolojileri
gösterilmektedir. Maligniteye işaret edecek diğer lezyonları ekarte etmek
ve nodal yol boyunca eritemli çizgiler veya lenfadenopati bulaşıcı bir
kaynağına yol açabilecek herhangi bir travmayı değerlendirmek için bir
deri muayenesi yapılmalıdır. Son olarak, nadiren lenfadenopati ile ilişkili
olmasına rağmen, splenomegali üzerine odaklanan abdominal muayene,
enfeksiyöz mononükleoz, lenfositik lösemiler, lenfoma veya sarkoidozun
tespitinde faydalı olabilir.
•
• NODAL KARAKTER VE BOYUT
• Lenf nodlarının kalitesi ve büyüklüğü değerlendirilmelidir. Lenf nodu
nitelikleri sıcaklık, üstündeki eritem, hassasiyet, mobilite, dalgalanma
ve tutarlılığı içerir. Shotty lenfadenopati, cildin altında “kurşun atışı”
gibi hisseden çoklu lenf nodlarının varlığıdır. Bu genellikle viral
enfeksiyondan reaktif lenfadenopati anlamına gelir. Genel olarak nitel
özellikler, maligniteyi güvenilir bir şekilde tahmin edemese de ağrısız,
sert, düzensiz bir kitle veya hareketsiz veya sabit bir sert, lastik lezyon
maligniteyi temsil edebilir. Ağrılı veya hassas lenfadenopati spesifik
değildir ve enfeksiyonun neden olduğu olası enflamasyonu temsil
edebilir, fakat aynı zamanda bir nod veya nekrozda kanama sonucu da
olabilir. Spesifik bir nodal boyut malignitenin göstergesi değildir.
• Lokalize Lenfadenopati
• Baş ve servikal
• Baş ve boyun lenfadenopati, submental, submandibular, anterior veya
posterior servikal, preauriküler ve supraklaviküler olarak
sınıflandırılabilir. Enfeksiyon kafa ve servikal lenfadenopatinin sık
görülen bir nedenidir.
• Çocuklarda, akut ve kendi kendini sınırlayan viral
hastalıklar lenfadenopatinin en yaygın etiyolojilerdir.
• İltihaplı servikal hızla dalgalanmaya ilerleyen düğümler
tipik olarak stafilokoktan kaynaklanır, bölgesel insizyon ve
drenaj ile antibiyotik tedavisi gerekir.
• Kalıcı lenfadenopati birkaç ay süren atipik neden olabilir,
bunlar; mikobakteriler, kedi tırmığı hastalığı, Kikuchi
lenfadenit, sarkoidoz, Kawasaki hastalığıdır ve çoğu zaman
neoplazmalar ile karıştırılabilir.
• Çocuklar ve Yetişkinlerdeki supraklaviküler
adenopati yüksek riskli karın içi malignite ile
ilgilidir ve derhal derğerlendirilmelidir.
Çalışmalar 40yaşından büyük hastaların malignite olma
riski %34 ila %50 daha fazla olduğunu gösterdi.
 AKSİLLER
• Üst ekstremitelerde enfeksiyon veya yaralanma Aksiller
lenfadenopatinin sık görülen bir nedenidir
• Yaygın bulaşıcı etiyolojiler kedi tırmığı hastalığı, tularemi ve
sporotrikozun nedeni ,aşılama ve lenfatik drenajdır.
• Bulaşıcı bir kaynağın yokluğu veya travmatik lezyonlar
malign bir etiyoloji için yüksek şüphe nedenidir, mesela
Hodgkin lenfoma veya Hodgkin olmayan lenfoma.Meme,
akciğer, tiroid, mide, kolorektal,pankreas, yumurtalık,
böbrek ve cilt kanserleri
• Malign melanom aksillaya metastaz yapabilir.
• Silikon meme implantları silikona karşı enflamatuar bir
reaksiyon nedeniyle implant sızıntısı parçacıklarından
aksiller lenfadenopatiye neden olabilir.
EPITROCH
LEAR
• Epitrochlear lenfadenopati (5mm den büyük
düğümler) patolojik ve genellikle lenfoma veya
melanom düşündürür. Diğer nedenler arasında
üst ekstremite, sarkoidoz ve sekonder frengi
enfeksiyonları vardır.
• KASIK
• Pek çok sağlıklı yetişkinde 2cm çapında inguinal
lenfadepati bulunur. Bu olay özellikle tropikal
bölgelerde, açık havada yalınayak yürümekten
kaynaklanır. Yaygın etiyolojiler cinsel yolla bulaşan
enfeksiyonları da içerir, mesela herpes simplex,
lenfogranüloma venereum, şankroid ve sifiliz ve daha
aşağıdaki ekstremite cilt enfeksiyonları. Hodgkin ve
Hodgkin olmayan lenfomalar tipik kasık bölgesinde
mevcut değildir.
Diğer inguinal lenfadenopati ile ilişkili maligniteler ise
penil ve vulvar skuamöz hücreli karsinomlar ve
melanomdur.
• Kasık lenfadenopati penil veya üretral karsinomların
yaklaşık yarısında bulunur.
• GENERALİZE LENFADENOPATİ
• Genarelize lenfadenopati ikiden fazla bitişik olmayan lenf
düğümü gruplarının genişlemesiyle oluşur.
• Önemli sistemik enfeksiyonlardan , otoimmün hastalıklar
veya yaygın malignite generalize lenfadenopatiye neden
olur ve belirlemek teşhis için özel testler gereklidir.
Generalize lenfadenopati bening nedenleri , kendi kendine
sınırlı viral hastalıklardır, bulaşıcı mononükleoz gibive
ilaçlar. (?)
• Diğer nedenler; akut insan immün yetmezliği virüs
enfeksiyonu, aktive edilmiş mikobakteriyel enfeksiyon,
kriptokokoz, sitomegalovirüs, Kaposi sarkomu ve sistemik
lupus eritematozus olabilir.
• Generalize lenfadenopati ile lösemiler,lenfomalar ve ileri
metastatik karsinomlar oluşabilir
• TEŞHİS YAKLAŞIMI
Şekil 4, lenfadenopatinin gelişimi hakkında değerlendirme için bir algoritma sağlar.
• Eğer hikaye ve fiziksel muayene bulguları iyi huylu ya da kendi kendine sınırlı olduğunu
gösteriyor ise güvence sağlanabilir, böyle bir lenfadenopati durumunda takip devam
edebilir.
• Bulaşıcı bulgular veya otoimmün etiyolojiler spesifik testler ve belirtilen tedaviyi
gerektirebilir. Hikaye ve fiziksel muayenede malignite varsa lokalize lenfadenopati dört
hafta boyunca gözlenebilir. Generalize lenfadenopatide rutin laboratuvar testleriyle
otoimmün ve bulaşıcı nedenlerin test edilmesini gerekir.
• Bilgisayarlı radyolojik değerlendirme
• Tomografi, manyetik rezonans görüntüleme veya ultrasonografi lenfadenopatiyi
karakterize etmeye yardımcı olabilir
• Amerikan Radyoloji Koleji, 14 yaşına kadar olan çocuklarda servikal lenfadenopati için ilk
görüntüleme seçeneği olarak ultrasonografiyi ve 14 yaşından büyükler için bilgisayarlı
tomografiyi önerir.
• Anormal düğümlerin konumuna bağlı olarak, bu yöntemlerin metastatik lenf düğümlerini
teşhis etme konusundaki hassasiyeti değişkendir; bu nedenle hikaye ve klinik muayene
seçiminde rehberlik etmelidir. Teşhis hala belirsiz ise, biyopsi önerilir. Akut tek taraflı ön
servikal lenfadenitli ve sistemik semptomları olan çocuklarda antibiyotik verilebilir.
Ampirik antibiyotik Staphylococcus aureus ve A grubu streptokokları hedef almalıdır.
Seçenekler arasında oral sefalosporinler, amoksisilin / klavulanat (Augmentin) veya
orklindamisin bulunur. Kesin tanı konana kadar kortikosteroidlerden
kaçınılmalıdır, çünkü tedavi lösemi veya lenfoma histolojik tanısını
maskeleyebilir veya geciktirebilir.
• .
 • Biyopsi
•İnce iğne aspirasyonu (FNA) ve çekirdek iğne biyopsisi, etiyoloji bilinmediğinde
veya malign risk faktörleri mevcut olduğunda lenf düğümlerinin tanısal
değerlendirmesinde yardımcı olabilir
•FNA sitolojisi, hastaları değerlendirmek ve açıklanamayan lenfadenopati
triyajına yardımcı olmak için hızlı, doğru, minimal olarak invaziv ve güvenli bir
tekniktir. Reaktif bir lenf nodu olasılığı varsa, çekirdek iğne biyopsisinden
kaçınılabilir ve FNA tek başına kullanılabilir. Kombine olarak lenf bezlerinin
sitolojik ve histopatolojik olarak değerlendirilmesine izin verir. Bununla birlikte,
yetişkin popülasyonlarda FNA'nın tanısal doğruluğunun sırasıyla% 85 ila% 95 ve
% 98 ila% 100 arasında duyarlılık ve özgüllük ile% 90'a ulaştığı bildirildiği için
her iki tekniğin kullanılması gerekmeyebilir. Yanlış pozitif tanılar FNA ile nadir
görülür. Yanlış-negatif sonuçlar, lenf nodlarının erken veya kısmi tutulumuna,
lenf nodu sitolojisi ile deneyimsizliğe, heterojeniteye sahip tanınmayan
lenfomalara ve örnekleme hatalarına bağlı olarak ortaya çıkar. Lenf nodu
mimarisi değerlendirilemediğinden, lenfoma gibi hastalıkların tanısında FNA'nın
güvenilirliğine dair endişeler vardır. Ne olursa olsun, FNA benign reaktif
lenfadenopatiyi maligniteden ayırt etmek için yararlı bir triyaj aracı olabilir. Açık
eksizyonel biyopsi, ek işlem yapmak istemeyen hastalar için tanısal bir seçenek
olarak kalır. Herhangi bir yöntem için düğüm seçerken, en büyük, en şüpheli ve
en erişilebilir düğüm örneklenmelidir. Kasık düğümleri tipik olarak en düşük
verimi gösterir ve supraklaviküler düğümler en yüksek değere sahiptir.
TEŞEKKÜRLER…