MỐI QUAN HỆ GIỮA

NỘI NHA VÀ NHA CHU

 MỐI LIÊN HỆ GIỮA NỘI NHA VÀ NHA CHU

NỘI NHA NHA CHU

Bệnh lý nha chu

Bệnh lý tủy

Vi khuẩn, vôi răng, lỗ dò

Điều trị nội nha

Điều trị nha chu

Sai sót điều trị nội nha

www.trungtamtinhoc.edu.vn
 NỘI DUNG

1 Các con đường liên hệ giữa ống tủy và mô nha chu

2 Ảnh hưởng của bệnh lý tủy và điều trị nội nha lên mô nha chu

3 Ảnh hưởng của bệnh lý tủy và điều trị nội nha lên mô nha chu

4 Xếp loại bệnh lý tủy và nha chu

 CÁC CON ĐƯỜNG LIÊN HỆ GIỮA TỦY RĂNG
VÀ MÔ NHA CHU
• Lỗ chóp chân răng
• Ống tủy bên - ống tủy phụ
• Ống ngà
• Rãnh lưỡi ở răng cửa
• Lỗ thủng chân răng - thủng sàn tủy
• Nứt dọc chân răng
Lỗ chóp chân răng là con đường thông liên hệ
quan trọng nhất giữa tủy răng và mô nha chu
A, Lingual groove defect proved untreatable periodontally and endodontically.
B, Cross-section shows that the groove invagination (arrow) communicates with the
pulp.
(Courtesy Dr. M. Santa Cecília.)
 Các ống tủy phụ và ống tủy bên là các phân nhánh

về phía bên của hệ thống ống tủy chân răng, chúng liên kết

hệ thống tủy răng với hệ thống dây chằng nha chu. Các bất

thường về giải phẫu như vậy hình thành trong suốt giai

đoạn sớm của sự phát triển chân răng, nhưng có thể bị bít

lại hay hẹp lại khi chân răng thành lập xong

Ống tủy phụ thường gặp ở răng cối lớn hơn là răng

cối nhỏ và răng trước

 Các ống tủy phụ đặc biệt phổ biến ở vùng chẽ,
thường gặp trong khoảng 20% - 60% các răng kiểm tra

Khi có ống tủy phụ, tiềm năng gieo rắc các yếu tố
viêm nhiễm tử bệnh tủy đến mô nha chu là hiển nhiên.

Ống tủy phụ càng rộng thì sang thương càng dễ

phát triển từ ống tủy vào mô nha chu và ngược lại
Đa số các ống tủy bên được tìm
thấy ở 1/3 chóp, giảm dần ở phần
1/3 giữa và 1/3 cổ chân răng
 Các ống ngà là đường thông
thương trực tiếp giữa ống tủy và mô
nha chu. Các ống ngà đặc biệt mở rộng
và lộ ra sau các thủ thuật điều trị nha
chu hay xử lý ngà bằng acid.
Sau quá trình điều trị nội nha,
các nguyên bào ngà và sợi collagen bị
thoái hóa làm tăng độ ngấm qua các
ống ngà, điều này làm tăng khả năng
mang độc chất từ ống tủy vào mô nha
chu.
 Thủng sàn hay thủng chân răng tạo nên sự thông
thương trực tiếp giửa tủy răng và hệ thống nha chu. Các
nguyên nhân có thể là:
• Sai sót trong quá trình trình nội nha
• Nội tiêu hay ngoại tiêu chân răng
• Sâu răng vượt qua buồng tủy, đến vùng chẻ hay
chân răng
Khi chân răng hay sàn tủy bị thủng tạo thành một
sự thông thương giữa hệ thống ống tủy và mô nha chu. Từ
đây vi khuẩn có thể di chuyển từ ống tủy vào mô nha chu
hay ngược lại.
Section from a tooth with unsuccessful treatment of a furcation perforation.
The bone in the furcation area has resorbed and granulomatous tissue is
present. The inflammation has resulted in the development of a periodontal
pocket, and epithelium has grown down from the sulcus and is covering the
tissue in the furcation (hematoxylin-eosin)
Thủng sàn trong quá trình Nội tiêu chân răng
nội nha
 Nứt dọc chân ở các răng nội nha gây phá
hủy hệ thống bám dính và xương ổ răng:
• Thấu quang có hình chữ J dọc theo đường
nứt
• Túi nha chu sâu ở chân răng
 ẢNH HƯỞNG CỦA BỆNH LÝ TỦY VÀ ĐIỀU
TRỊ NỘI NHA LÊN MÔ NHA CHU

Trong nghiên cứu bệnh sinh và nguyên nhân của quá

trình bệnh nha chu, các sang thương có nguồn gốc từ nội nha
đóng vai trò đáng kể vì chúng thường xuyên xâm nhập vào
các mô bám dính.
Các độc tố của quá trình nhiễm khuẩn bao gồm: vi
khuẩn, virut, mô hoại tử… thoát ra mô nha chu xung quanh
qua các đường thông thương giữa ống tủy và mô nha chu.
.
 Về phương diện giải phẫu học điều kiện tiên quyết để độc tố
lan ra vùng mô nha chu là đường thông nối giữa mô tủy và mô nha
chu phải được mở ra, tuy nhiên nhiễm khuẩn cũng có thể xảy ra theo
chiều ngược lại
Các độc tố vi khuẩn có thể phá hủy mô nha chu tại vùng
chóp, dọc theo chân răng hay vùng chẽ của răng hai chân và răng
nhiều chân tùy theo tùy theo vị trí lan tràn của độc tố ra vùng mô nha
chu.
Kết quả của quá trình nhiễm khuẩn sẽ dẫn đến sự phá hủy mô
ở đây chằng nha chu, tiêu xương ổ răng, tiêu cement và thậm chí là
ngà răng. Kết quả dẫn đến nội tiệu, ngoại tiêu hay cứng khớp chân
Sự lan tràn của nhiễm khuẩn từ ống tủy ra mô nha chu gây bệnh lý
vùng quanh chóp, tiêu dây chằng nha chu, ngoại tiêu chân răng…
 ẢNH HƯỞNG CỦA ĐIỀU TRỊ NỘI NHA LÊN MÔ NHA CHU

Các thao tác điều trị nội nha thường gây chấn
thương cho mô nha chu vùng quanh chóp:
• Lấy tủy răng sống
• Bơm rửa và sửa soạn ống tủy
• Băng thuốc ống tủy
• Trám bít ống tủy
• Lấy tủy chân răng hay tủy buồng ở răng chưa
trưởng thành
Lấy tủy răng sống gây chảy
máu và viêm cấp vùng
quanh chóp, gây phá hủy
dây chằng nha chu và tiêu
xương ổ răng. Quá trình lành
thương diễn ra sau và tháng
và răng không mất chức
năng hay cấu trúc
 Trong quá trình sửa soạn và tạo hình ống
tủy các thao tác điều trị đều có thể gây tổn
thương cho mô nha chu:
• Tạo hình ống tủy có nguy cơ đẩy các chất
bẩn, vi khuẩn độc tố qua lỗ chóp chân răng,
gây đau trong quá trình nội nha, tạo nguy cơ
hình thành sang thương vùng quanh chóp.
• NaOCl là chất bơm rửa phổ biến có khả năng
hoàn tan các chất hữu cơ do đó nếu bơm rửa
vượt qua vùng chóp sẽ kích thích gây đau,
thậm chí hoại tử mô nha chu.
Bơm rửa NaOCl vượt qua chóp răng trong quá trình điều trị
Bơm rứa NaOCl qua khỏi chóp khi
điều trị nội nha răng 16, gây hoại
tử mô vùng quanh chóp.
A. Sau khi điều trị tủy
B. Hoại tử xương vẫn tồn tại sau 3
tuần điều trị.
Các thuốc dùng để băng
trong ống tủy chỉ nên giới
hạn trong ống tủy. Khi
thoát ra khỏi lỗ chóp
thuốc có thể gây kích
thích và có hại cho mô
nha chu nhất là các thuốc
Phenolics và Aldehydes.
Hoại tử mô nha chu (nướu, xương ổ răng, dây chằng nha
chu) do bơm Caxihydroxyte vào ống trong răng 26
 Các thao tác trám bít ống
tủy có thể gây tổn thương
vùng quanh chóp nhất là khi
vật liệu hay dụng cụ vượt
qua lỗ chóp. Các tổn thương
có thể là:
• Viêm quanh chóp mạn: u
Chất trám bít (RCF) đã vượt qua khỏi lỗ
hạt, nang quanh chóp
chóp, gây ra một đáp ứng viêm mãn
• Tổn thương chỉ dừng lại ở (chronic inflammatory response) trong vùng
mức độ mô học mô quanh chóp.
 ẢNH HƯỞNG CỦA BỆNH LÝ NHA CHU VÀ ĐIỀU TRỊ NHA CHU

LÊN TỦY RĂNG

Các nghiên cứu đã chứng tỏ rằng bệnh lý nha chu có thể

tiến triển đến viêm tủy và hoại tử tủy
• Giai đoạn sớm của bệnh vi khuẩn, độc chất từ túi nha chu có
thể xâm nhập qua hệ thồng ống tủy phụ, ống tủy bên ở vùng
chẽ và chân răng vào ống tủy.
• Bên cạnh vi khuẩn cũng có thể xâm nhập qua hệ thống các
ống ngà bị lộ.
• Giai đoạn muộn vi khuẩn và độc chất có thể xâm nhập qua lỗ
chóp chân răng.
 Trong bệnh lý nha chu hệ thống mạch máu nuôi
tủy ở các ống tủy phụ cũng bị phá hủy
Tụt nướu, tiêu cement chân răng do bệnh nha
chu làm lộ chân răng, qua đó các ống ngà bị mở thông
ra môi trường miệng làm kích thích tủy răng
Bệnh nha chu gây tiêu xương, lung lay răng qua
đó gây chấn thương khớp cắn, có thể dẫn đến hoại tử
tủy
A. Sâu răng tiến triển ở vùng
chẽ chân răng sau bệnh lý nha
chu.

B và C. Hình ảnh mô học viêm

tủy răng ở vùng chẽ và chân
răng
Bệnh lý nha chu gây chấn thương khớp cắn, gây hoại tử tủy do chấn thương khớp cắn
 Những phương pháp điều trị làm sạch chân răng và túi
nha chu bằng dụng cụ cầm tay hay máy siêu âm có thể gây ảnh
hưởng xấu đến tủy răng.
Tụt nướu kết hợp với các thủ thuật điều trị nha chu (loại
bỏ đi lớp cemet chân răng và phần ngà hoại tử) sẽ làm tăng số
lượng ống ngà bị lộ ra trong môi trường miệng gây gia tăng
nhạy cảm ngà và kích thích tủy răng.
Những ống ngà bị lộ ra môi trường miệng tạo điều kiện
cho vi khuẩn từ môi trường miệng âm nhập vào hệ thống tủy
gây hoại tử
Các thủ thuật điều trị nha
chu và xử lý mặt gốc răng
đều có thể gây nhưng ảnh
hưởng xấu đến tủy răng do
lấy đi phần cement chân
răng và làm lộ các ống ngà
ra môi trường miệng
 Trong các phẫu thuật làm dài thân răng lâm sàng để
hỗ trợ cho phục hình cố định ( phẫu thuật cắt nướu, vạt di
chuyển về phía chóp, làm tồi răng bằng chỉnh nha)
• Làm tăng nguy cơ ống ngà lộ ra trong môi trường miệng
gây kích thích tủy răng
• Sử dụng các hóa chất làm sạch chân răng để tạo bám dính
mới cũng có thể ảnh hưởng đến tủy răng.
Phẫu thuật làm dài thân răng là gia tăng nguy
cơ lộ các ống ngà vào môi trường miệng
 XẾP LOẠI BỆNH LÝ TỦY VÀ NHA CHU

1. Bệnh lý tủy răng nguyên phát

2. Bệnh lý tủy răng nguyên phát + bệnh nha chu thứ phát
3. Bệnh nha chu nguyên phát
4. Bệnh nha chu nguyên phát + bệnh lý tủy răng thứ
phát
5. Bệnh lý nội nha và nha chu phối hợp
 BỆNH LÝ TỦY RĂNG NGUYÊN PHÁT

• Nguyên nhân: Sâu răng, chấn thương, do điều trị

• Tiến triển: Tiêu xương và phá hủy mô nha chu vùng chóp, nhưng
đôi khi có thể xảy ra ở mặt bên chân răng và vùng chẽ
• Triệu chứng lâm sàng: đau, nhạy cảm khi gõ, lung lay răng, xuất
hiện lỗ dò
• Thử tủy: Không đáp ứng, nhưng đôi khi có đáp ứng bất thường ở
răng nhiều chân
• Xquang: chụp phim với cone hay trâm nội nha xuyên qua lỗ dò
giúp ta xác định được răng nguyên nhân.
• Điều trị: nội nha răng nguyên nhân.
Bệnh lý tủy nguyên phát ở răng cối
lớn thứ 2 hàm dưới
A. Chẩn đoán răng nguyên nhân
với cone dọc theo đường dò
B. Một năm sau điều trị nội nha,
vùng chẽ chân răng đã lành
thương
 BỆNH LÝ TỦY RĂNG NGUYÊN PHÁT

Primary endodontic lesion. Mandibular molar showing endodontic filling

material extending into the furcation and along the lateral root surface
because of inadequate canal preparation. Furcation could be probed.
 BỆNH LÝ TỦY NGUYÊN PHÁT + BỆNH NHA CHU THỨ PHÁT

• Nguyên nhân: Sang thương nội nha không được điều trị
• Tiến triển: sang thương nội nha gây không được điều trị gây tiêu
xương và phá hủy mô nha chu bao quanh chân răng
• Triệu chứng lâm sàng: triệu chứng của răng hoại tử tủy cùng với
sang thương nha chu: lỗ dò tại rãnh nướu, túi nha chu, sự di
chuyển của mô bám dính về phía chóp.
• Xquang: có thể thấy sang thương tủy răng ở răng nguyên nhân đi
kèm với hình ảnh tiêu xương
• Điều trị: nội nha răng nguyên nhân + điều trị nha chu
Primary endodontic lesion on mandibular first molar.
A. Abscess was noted on the buccal surface of the
tooth.
B. Apical radiolucency was evident on the distal root.
C. Six months after root canal treatment, there is
evidence of osseous healing at both the apex and
furcation area.
Primary endodontic lesion with secondary periodontal involvement. A, Mesial aspect of mandibular
second premolar had deep periodontal pocketing (periodontal probe in place demonstrated 6 mm
probing depth) even after periodontal therapy. B, Pulp tests were performed on the premolar; the
tooth was nonresponsive. After endodontic treatment, the periodontal pocket resolved (filling of a
lateral accessory canal after obturation is demonstrated).
Primary endodontic disease with radiographic
appearance of a periodontal lesion.
A, Preoperative radiograph indicates bone loss from
the crest of the ridge around the apices of the tooth.
Periodontal probing demonstrates that the gingival
sulcus is intact. There is no response to pulp tests.
B, Root canal treatment completed.
C, Four-year recall shows resolution of the
radiolucency
 BỆNH LÝ NHA CHU NGUYÊN PHÁT
• Nguyên nhân: là một tiến trình tự nhiên, do vi khuẩn, mảng bám vôi
răng…
• Tiến triển: tiêu xương ổ và mô liên kết, mất bám dính
• Triệu chứng lâm sàng: tiêu xương ổ răng và vùng chẻ, túi nha chu,
răng lung lay.
• Thử tủy: tủy đáp ứng bình thường
• Xquang: Tiêu xương ổ răng, đôi khi kèm theo tiêu xương vùng chẽ,
sự tiêu xương thường trầm trọng hơn các sang thương có nguồn gốc
nội nha
• Điều trị: điều trị nha chu, tuy nhiên kết quả điều trị phụ thuộc nhiều
vào sự hợp tác của bệnh nhân.
 BỆNH LÝ NHA CHU NGUYÊN PHÁT

Primary periodontal lesion. A. Mandibular cuspid exhibits extensive periodontal

destruction; the tooth responded normally to pulp tests. B. Extracted tooth depicts
extensive calculus accumulation and root concavity.
 BỆNH NHA CHU NGUYÊN PHÁT + BỆNH LÝ TỦY THỨ PHÁT

• Nguyên nhân: bệnh lý nha chu không được điều trị tiến triển
• Tiền sử: bệnh lý nha chu hay đã điều trị nha chu trước đây
• Tiến triển: vi khuẩn, độc chất xâm nhập tủy răng gây hoại tử
tủy
• Triệu chứng lâm sàng: Bệnh nha chu + tủy hoại tử
• Thử tủy: không đáp ứng
• Xquang: hình ảnh đặc điểm của bệnh lý nha chu
• Điều trị: điều trị tủy trước, sau đó điều trị nha chu. Trước khi
tiến hành điều trị cần tiên lượng khả năng bảo tồn của răng.
BỆNH NHA CHU NGUYÊN PHÁT + BỆNH LÝ TỦY THỨ PHÁT

Các con đường xâm nhập

của vi khuẩn từ túi nha chu
vào hệ thống ống tủy:
• Ống tủy phụ, ống tủy bên
• Lỗ chóp chân răng
• Các ống ngà
BỆNH LÝ NỘI NHA VÀ NHA CHU PHỐI HỢP

Bệnh lý nha chu và

nội nha phối hợp xảy ra cùng
một thời điểm trên răng
nguyên nhân.
Răng nguyên nhân có
nhứng đặc điểm bệnh lý của
bệnh nha chu và hoại tử tủy.
Điều trị phối hợp: nội
nha + nha chu
BỆNH LÝ NỘI NHA VÀ NHA CHU PHỐI HỢP

Sang thương phối hợp nội nha và nha chu

A. Sang thương nội nha – nha chu phối hợp ở răng 31. Răng thử tủy không đáp
ứng, túi nha chu sâu, lung lay, xquang: tiêu xương quanh chân răng
B. Điều trị nội nha + nha chu giúp lành thương và giảm triệu chứng lâm sàng